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근치적 방광적출술과의 비교
Short Term Outcomes of Laparoscopic Radical Cystectomy with an Extracorporeal Ileal Conduit:
Comparative Analysis with the Open Method
Jae Jin Kwak, Tae Hyo Kim, Gyung Tak Sung
From the Department of Urology, College of Medicine, Donga University, Busan, Korea
Purpose: We analyzed the perioperative and early oncological outcomes following radical cystectomy with using the laparoscopic method, and we compared these findings with those of the conventional open method.
Materials and Methods: Between January 2003 and December 2006, we performed laparoscopic radical cystectomy (LRC) with an extracorporeal ileal conduit for treating bladder cancer in 22 patients, and the results of the LRC were compared with those of open radical cystectomy (ORC) in 20 cases. The surgical results such as the operation time, the estimated blood loss (EBL), the transfusion rate, the hospital stay, the complications and the oncological results were reviewed retrospectively and then analyzed via the Mann-Whitney U test.
Results: There were no significant differences of demographic data bet- ween the two groups. The pathologic reports showed a transitional cell type in all cases. For the LRC and ORC groups, the mean operation time for cystectomy was 186.5 min (150-240) vs 192.4 min (150-240), respectively (p=0.276), the EBL was 228.18ml (150-380) vs 995.0ml (400-1,200), respecti- vely (p＜0.01), the transfusion rate was 15.7% vs 85.0%, respectively, the hospital stay was 11.2 days vs 12.4 days, respectively (p=0.67), the intrao- perative complications was 3/22 cases (13.6%) vs 9/20 cases (45.0%), res- pectively. The pathologic surgical margins were all negative. The surgical and pathologic parameters of the LRC group showed no significant differences compared to those of the ORC group, except for the EBL and transfusion rate.
Conclusions: LRC resulted in less blood loss, a lower transfusion rate and earlier, more rapid recovery than did ORC. In our opinion, lararoscopic surgery is a feasible treatment for bladder cancer. (Korean J Urol 2007;
48:938-944)
Key Words: Bladder cancer, Laparoscopy, Cystectomy
대한비뇨기과학회지 제 48 권 제 9 호 2007
동아대학교 의과대학 비뇨기과학교실
곽재진ㆍ김태효ㆍ성경탁
접수일자：2007년 5월 2일 채택일자：2007년 7월 18일
교신저자: 성경탁
동아대학교병원 비뇨기과 부산시 서구 동대신동 3가
602-715
TEL: 051-240-5446 FAX: 051-253-0719 E-mail: sunggt@daunet.
donga.ac.kr
서 론
방광암은 진단 시 이미 25%에서 침윤성 진행을 보이며 저자들에 따라서는 90%까지 근 침윤성을 보고하고 있다.
또한 침윤성 방광암으로 진단된 경우 이미 50%에서 원격전 이가 있으며 대부분 2년 이내 사망하는 것으로 보고되고
있다.1,2 방광적출술은 전이가 없는 침윤성 방광암의 생존율 을 향상시키는 것으로 널리 알려져 있으며 최근에는 원격 전이가 있는 침윤성 방광암의 치료에도 그 효과를 인정받 고 있다.3 수술의 적응증은 침윤성 방광암과 국소 방광암, 그 외 고위험군의 표재성 방광암이나 방광 내 약물치료에 저항하는 표재성 방광암과 carcinoma in situ가 있는 경우, 그리고 반복적인 경요도 절제술 후에 다발성으로 재발하는
Table 1. Patient characteristics
LRC ORC p-value*
No. of patients 22 20
Age (years) 62.5±9.07 65.5±7.58 0.331
Male/Female 19/3 16/4
BMI (kg/m2) 23.5±2.43 24.1±2.19 0.635
ASA score 2.2±0.41 2.3±0.83 0.721
TNM stage (cases) T1, high grade (9) T1, high grade (6)
T2N0M0 (9) T2N0M0 (9)
T3N0M0 (3) T3bN0M0 (5)
Each idex is expressed in mean±SD. BMI: body mass index, LRC:
laparoscopic radical cystectomy, ORC: open radical cystectomy, ASA: American society of anesthesiologist. *Mann-Whitney U test.
경우에서도 근치적 방광 적출술을 시행한다. 최근의 자료 에 따르면 여러 가지 치료방법보다 생존율과 국소 질환 조 절에서 더 나은 것으로 보고하고 있다.4 방광적출술은 1800 년대 후반부터 시도되었으며 초기에는 성공률도 낮고 사망 률이 높아 1939년 Hinman은 방광적출술 250례에서 사망률 을 34.5%로 보고하였다. 그러나 이후 술기의 개발과 환자관 리 방법의 개선 등에 의해 1980년 이후에는 사망률을 1%
로 보고하고 있으며,5,6 다른 치료 방법에 비해 생존율과 국 소 질환 조절이 더 효과적인 것으로 보고되고 있다.4 그럼에도 불구하고 개복 근치적 방광 적출술은 술 중 과 다출혈과 장과 관련된 심각한 수술 합병증으로 인해 여전 히 어려운 수술로 남아 있는데, 근래 개복 수술에 비해 통증 감소, 재원일수 감소 및 술 중 출혈 감소 등의 장점이 있는 복강경 수술이 시도되고 있다.7-9 이러한 복강경 방광적출술 은 1992년 사지마비 환자에서 발생한 난치성 요실금 (intrac- table urinary incontinence)의 치료에 최초로 시행되었는데,7 당시 수술 시간은 130분이 소요되었고, 환자는 합병증 없이 5일 후에 퇴원하였다. 복강경 근치적 방광적출술은 1995년 Sanchez de Badajoz 등10에 의해 64세의 침윤성 방광암을 가 진 여자 환자에서 최초로 시행된 이래 점차 많은 병원에서 복강경 근치적 방광 적출술이 시행되고 있다. Puppo 등11은 여성환자에서 방광을 질을 통해 제거하는 방법을 고안하였 고, Gill 등8은 최초로 복강경 근치적 방광적출술과 체내 회 장도관술을 보고하였다. 국내에서는 2003년 Sung 등12이 최 초로 2명의 환자에서 복강경 근치적 방광적출술을 시행하 였다. 최근 Cathelineau 등13은 복강경 근치적 방광적출술이 출혈을 줄이고, 술 후 통증이나 장 운동의 회복에서 더욱 안전하고 유용한 수술방법이며, 체외 요로전환술이 수술시 간을 줄이고 장과 관련된 합병증을 줄일 수 있어 복강경 수술에 적합한 방법이라고 주장하였다. 저자들은 같은 기 간 시행한 복강경 근치적 방광적출술과 개복 근치적 방광 적출술을 비교하여 복강경 근치적 방광적출술의 안전성과 효용성을 평가해 보고자 한다.
대상 및 방법
1. 대상
2003년 1월부터 2006년 12월까지 본원에서 침윤성 방광 암으로 근치적 방광적출술을 시행받은 환자를 대상으로 하 였다. 복강경 근치적 방광적출술 및 체외 회장도관술은 22 명에서 시행되었고, 같은 기간 동안 개복 근치적 방광적출 술을 시행받은 환자는 30명이었다. 복강경 수술과 개복 수 술은 각각 다른 의사에 의해 시행되었다. 개복 근치적 방광 적출술을 시행받은 30명 중 심각한 합병증으로 요로전환술
만 시행한 경우와 같은 고식적 치료를 시행한 10례를 제외 한 20례와 복강경을 이용한 22례를 비교분석하였다. 복강 경군에서는 남자 19명, 여자 3명이었고, 개복군은 남자 16 명, 여자 4명이었다. 평균연령은 복강경군과 개복군이 각각 62.5세와 65.5세였고, 신체질량지수는 각각 23.5±2.43m2/kg 과 24.1±2.19m2/kg이었다 (p=0.635). 술 전 미국마취학회의 평균신체등급은 복강경군 2.2±0.41, 개복군 2.3±0.83이었다 (p=0.721) (Table 1). 전 예에서 방광 전산화단층촬영과 방광 경 및 조직검사를 시행하였다. 술 전 병기는 복강경군이 T1N0M0 9명, T2N0M0 9명, T3N0M0 4명이었고, 개복군이 T1 고등급 (high grade) 6명, T2N0M0 9명, T3bN0M0 5명이었 다. 병기가 T1인 경우는 술 전 경요도 방광암 제거술을 통 해 조직학적 검사에서 고등급 (high grade)으로 나온 경우이 다. 통계학적 분석은 Mann-Whitney U test를 사용하였다. 두 군 간의 술 전 검사결과에서 통계학적인 의미는 없었다.
2. 수술 방법
수술 전 3일간 생리식염수 및 콜로라이트를 사용하여 장 세척을 시행하였고, 수술 당일 아침 광범위 항생제의 정주 및 5,000U 헤파린을 피하 주사하였다. 양측 하지에 압박을 위한 스타킹을 착용시키고 변형된 쇄석위 (abducted-thighs) 를 취한 후 도뇨관을 유치하고 Trendelenburg 위치를 취하 였다. 경복막으로 5개의 투관침 (10mm 3개, 5mm 2개)을 제 대하, 양측 복직근의 외연 및 양측 하복부에 부채꼴 모양으 로 유치하였다. 바깥엉덩혈관 (external iliac lymph node)을 확인한 후 주위의 림프절과 방광 측면의 폐쇄림프절 (ob- turator lymph node)을 박리하여 조직검사를 시행한 후 바깥 엉덩혈관림프절에서 종양세포가 확인되면, 온엉덩림프절 (common iliac lymph node)까지 확대하여 림프절 절제술을 시행하였다. 이후 방광적출은 다음과 같은 순서로 진행하 였다. 곧창자방광오목 (rectovesical cul-de-sac)의 복막을 횡
Fig. 4. After the incision of the endopelvic fascia, the lateral pedicle of the prostate up to the apex was controlled and dissected.
Fig. 1. Dissection of Denonvillier's fascia between the prostate and rectum.
Fig. 2. Control of the lateral vascular pedicle of the bladder using EndoGIA.
Fig. 3. Dissection of the ureter up to the ureterovesical junction, and then the ureter was clipped.
으로 절개하여 양측 정관을 박리하여 절단하였다. Denon- villier 근막 방향으로 박리를 진행하여 이를 수평으로 절개 하여 전직장 지방층을 확인한 후 직장과 전립선 사이를 정 확히 박리하였다 (Fig. 1). 양측 원위부 요관을 박리한 후 (Fig. 2) 요관을 경계로 하여 외측 및 후측 혈관경 (vascular pedicle)을 순서대로 혈관용 35mm Endo-GIA stapler (U.S.
Surgical Corporation, USA)로 처리하였다 (Fig. 3). 양측 요 관을 장골동맥부위까지 박리한 후 원위부 요관끝을 절단 하였다. 원위부 일부는 동결절편 조직검사를 보내고 근위 부 요관은 수신증을 만들기 위하여 클립으로 결찰하였다.
전방광 (prevesical) 및 치골후 공간으로 진입하기 위하여 방광을 200cc 정도 채우고 우측 내측 배꼽 인대 (medial umbilical ligament) 외측으로부터 시작하여 제대방향으로 요막관과 우측 내측 배꼽 인대까지 둥글게 복막을 절개하
였다. 이때 요막관은 제대 근처에서 처리하였다. 방광의 전 면을 Retzius space까지 박리하여 공간을 확보한 후 방광을 비우고 양측 내골반근막을 절개하며 표재성 배부정맥총을 양극성 전기소작기 또는 LigaSure (Vallylab, USA)로 소작 하였다. 양측 내골반근막을 전립선 첨부 가까이 박리하고 (Fig. 4) 치골전립선 인대를 외측에서 일부 절개하며 혈관 용 Endo-GIA stapler 또는 LigaSure를 이용하여 심부 배부정 맥총을 결찰하여 절개하였다 (Fig. 5). 남아있는 전립선부 의 요도 및 부착조직을 처리 후 절제된 방광은 Endocatch II back (U.S Surgical Corporation, USA)에 삽입하여 제대 상 부에 약 3.5cm의 새로운 절개를 통하여 제거하였다. 여성 의 경우는 질을 통해 제거하였는데, 좌측 요관은 S-결장의 장간막의 기저부를 통하여 우측으로 통과시킨 다음 제대 부위의 투관침을 통하여 노출시켰다 (Fig. 6). 제대상부의
Table 3. Follow up and oncological data
LRC (n=22) ORC (n=20) p-value*
Follow up (months) 16.77±15.18 23.95±7.39 0.07 Lung (1) Lung (1) Metastasis (cases)
LN (1) Bone (1)
Local recurrence (cases) 0 1
Disease progression
2/21 (9.5) 3/19 (15.8) ns rate (%)
Overall survival rate (%) 21/22 (95.5) 18/20 (90.0) ns Disease specific survival
19/21 (90.5) 17/19 (89.5) ns rate (%)
Each idex is expressed in mean±SD. LRC: laparoscopic radical cystectomy, ORC: open radical cystectomy, LN: lymph node. ns:
not significant. *Mann-Whitney U test.
Table 2. Perioperative data
LRC (n=22) ORC (n=20) p-value*
EBL (ml) 228.2±95.75 995.0±228.21 0.002
Transfusion rate (%) 15.7 85.0 0.006
OP time to
186.50±22.21 192.40±22.52 0.276 cystectomy (min)
Time to oral
2.8±0.99 6.45±2.14 0.008 intake (days)
Time to
2.45±0.51 4.9±1.39 0.037 ambulation (days)
Postoperative hospital
11.14±2.08 12.40±2.60 0.067 stay (days)
Complications (%) 3/22 (15.8) 9/20 (45.0)
Ileus 2/22 (10.0) 6/20 (30.0)
Death due to sepsis 1/22 (5.0) 1/20 (5.0) Urine leakage 0/22 (0) 2/20 (10.0)
Each idex is expressed in mean±SD. OP: operative, LRC:
laparoscopic radical cystectomy, ORC: open radical cystectomy, EBL: estimated blood loss. *Mann-Whitney U test.
Fig. 6. After dissecting beneath the sigmoid colon, we transported the left ureter from left to right through the sigmoid colon.
Fig. 5. Ligation of the deep dorsal vein of the prostate using LigaSure.
절개창을 통하여 회장을 체외로 꺼내어 체외에서 통상적 인 회장도관술을 시행하였다. 요관회장문합 후 요관회장 부목을 유치하고 우측 복직근 외연의 투관침 위치에 요루 를 만들었다. 좌우측 하복부의 투관침 위치에 배액관을 유 치하고 절개부위를 봉합한 후 수술을 마쳤다. 초반 7례에 서는 양측요관을 상부까지 충분히 박리한 후 좌측 요관회 장문합 시 Cleveland Clinic Foundation에서 소개한 “Novel ureteroileal anastomosis” 방법으로 문합하였다.12
결 과
전 예에서 조직학적 결과는 이행상피암으로 진단되었 다. 방광적출에 소요된 시간은 개복군이 192.4분 (150-240), 복강경군이 186.5분 (150-240)이었고, 술 중 출혈량은 개복
군이 995cc (400-1,200), 복강경군이 228.2cc (100-380)였다 (p= 0.002). 술 후 수혈을 시행한 경우가 개복군에서 17명 (85.0%), 복강경군이 3명 (15.7%)이었다 (p=0.006). 술 후 식 이재개는 개복군에서 6.5일, 복강경군에서 2.8일이었고 (p=0.008), 재원기간은 개복군에서 12.4일, 복강경군에서 11.1일이었다 (p=0.67). 술 후 합병증은 일시적인 장폐색이 개복군에서 6례, 복강경군에서 2례 있었고, 요누출이 개복 군에서 2례 발생하였으며, 개복군과 복강경군에서 각각 1 명이 술 후 패혈증과 다장기부전으로 사망하였다. 술 후 병리조직검사에서 개복군은 T1N0M0 8명, T2N0M0 2명, T3aN0M0 2명, T3aN1M0 2명, T3bN1M0 1명, T4N0M0 4명, T4N1M0 1명이었고, 복강경군은 T1N0M0 12명, T2N0M0 7
명, T3aN0M0 1명, T3aN1M0 1명, T3bN1M0 1명이었다 (Table 2). 추적관찰기간은 개복군이 평균 23.9개월 (15-38), 복강경군이 16.8개월 (3-50)이었고, 추적관찰기간 동안 개 복군에서 전신전이가 2명, 국소재발이 1명 발생하였으며, 각각 26개월, 28개월 및 16개월에 발생하여 항암치료를 시 행 중이고 전신전이가 발생한 1명은 술 후 병리검사 결과 가 T3aN1M0였던 환자로 항암치료 중 사망하였다. 복강경 군에서는 골전이가 발생한 환자는 병리검사에서 T3aN1M0 였으며, 13개월에 전신 골전이가 발생하여 항암치료 및 방 사선 치료를 시행하였고, 림프절 전이가 발생한 환자는 병 리검사에서 T1, 고등급 (High grade)이었으며 18개월에 복 부 전산화단층촬영에서 양측 폐쇄 림프절 (obturator lymph node)에 전이가 발견되어 항암치료를 시행하였고, 현재까 지 추적관찰 중이다 (Table 3).
고 찰
1887년 처음으로 방광적출술이 시행된 이후, 1920년대 방광적출술의 술 후 사망률은 29.4-53.5%로 보고되었고, 1950년대 이후 효과적인 항생제의 개발과 함께 Bricker 등 에 의해 회장도관술이 개발되면서 사망률이 15-20%로 낮아 졌으며, 1980년대에는 마취방법, 수혈 및 수술술기의 발전 으로 사망률을 현저히 낮출 수 있게 되었고, 개인별 상황에 따라 덜 침습적이면서도 생활의 질을 개선시킬 수 있는 변 형된 근치적 방광적출술이 시도되기 시작하였다.1-4 최근에 는 수술 술기의 발달과 다양한 요로전환술의 개발에 힘입 어 다양한 근치적 방광적출술들이 시행되고 있다.14,15 이미 근치적 방광적출술은 전세계적으로 널리 시행되고 있고, 많은 의료기관에서 그 결과를 보고하였는데,16,17 개복 근치적 방광적출술은 절개창이 크고, 술 중 견인을 오래해 야 되며 그로 인해 술 후 진통제 사용량이 증가하고, 또 과 도한 장 접촉으로 인해 장폐색증이 오래 지속되는 등의 합 병증이 흔히 발생하는 것으로 보고되었다. 그 외에도 장의 노출로 인한 과도한 수분의 소실과 장비의 발달에도 불구 하고 많은 출혈 등이 여전히 숙제로 남아있다. Raychaudhuri 등4은 사망률을 포함하는 합병증 발생률을 25%로 보고하였 고, 술 중 출혈량은 평균 1,500-1,800ml, 회복기간은 19-21일 로 보고하였다. Herr 등18은 개복 근치적 방광적출술의 술식 을 표준화하였는데, 10%의 변연부 양성률 (positive surgical margin rate)을 보고하였고, T3와 T4인 환자에서는 15%까지 보고하였다. 또, 림프선 절제술은 10-14개를 적출하는 것이 좋고, 매년 최소 10개의 근치적 방광적출술을 시행하는 것 이 바람직하다고 하였다.
복강경을 이용한 근치적 방광적출술은 1995년 처음으로
시행되었고, 이후로 많은 보고가 있었다. Denewer 등19은 10 례에서 방사선 치료를 시행한 후에 복강경을 이용한 구제 방광적출술을 보고하였고, 최소 개복술 (mini-laparotomy)을 이용하여 요관S상결장문합술을 시행하였다. Gill 등8은 복 강경을 이용한 방광적출술과 회장을 이용한 체내 방광대치 술 2례를 처음으로 보고하였고, Turk 등20은 5례에서 직장과 S 결장을 이용한 체내 방광대치술을 시행한 것을 보고하였 다. 저자는 복강경을 이용한 체내 동소이식술은 수술시간 이 길어져 술 후 이환율이 높고, 경제적인 면에서도 부담이 많아 체외 회장도관술을 권장하였다.
1. 술 중 척도 (intraoperative data)
Basillote 등21은 최초로 복강경 근치적 방광적출술과 개복 근치적 방광적출술을 비교하였다. 13명에서 복강경 수술을 시행하였고, 11명에서 개복수술을 시행하였다. 수술시간과 출혈량 및 합병증은 두 군 간에 유의한 통계학적 차이가 없었고, 술 후 진통제 사용량과 식이재개 및 재원 기간에서 는 복강경 수술을 시행한 군이 통계학적으로 좋은 것으로 보고하였다. Cathelineau 등22은 84명에서 복강경 근치적 방 광적출술을 시행하고, 그 중 마지막에 시행한 70명을 개복 수술과 비교하였는데, 수술시간은 개복수술이 4시간, 복강 경 수술이 4시간 20분으로 보고하였고, 술 중 출혈량은 개 복 수술이 1,050cc, 복강경 수술이 550cc였으며, 수혈은 개 복수술의 25%, 복강경 수술의 5%에서 시행되었다고 보고 하였다. 술 중 발생한 합병증은 투침관 삽입 시 우측 배벽 동맥 손상이 있었고, 다른 합병증은 없었으며, 술 후 합병증 은 하부요로감염이 8명, 신우신염이 1명, 요로 샛길 (urinary fistula) 1명이 발생하였다고 보고하였다. Simonato 등23은 복 강경 수술에 걸린 수술시간이 일반적으로 개복수술에 비해 길었으며, 10명에서 평균 출혈량은 310cc로 모두 수혈 없이 수술이 진행되었다고 보고하였다. 또, 장 조작이 적어 술 후 2-4일 후에 장운동이 회복되었으며, 5-7일 후 식이가 가능 하였다고 보고하였다. 저자의 경우에서는 방광을 적출하는 데 걸린 시간은 복강경 군과 개복 군에서 각각 186.5분과 192.4분으로 통계학적 차이는 없었다. 복강경 수술 초기에 는 개복수술보다 수술시간이 길었으나, 학습곡선 (learning curve)을 넘으면서 오히려 개복수술보다 수술시간이 단축 되었다. 또 저자는 방광의 측면 및 후면 혈관뿌리를 절단할 때 EndoGIA를 사용하여 수술시간을 단축시킬 수 있었다.
술 후 보행재개 및 재원 기간에서도 두 군 간에 통계학적인 차이가 없었는데, 이는 국내 환자들의 특성과 의료보험과 관련되어 술 후 큰 합병증이 없어도 환자가 퇴원하지 않아 두 군 간에 차이가 없는 것으로 생각한다. 이에 비해 술 중 출혈 발생과 수혈 및 술 후 식이재개에서는 복강경군이 개
복군에 비해 통계학적으로 의미있게 좋은 결과를 보였다.
이는 복강경수술이 복압과 섬세한 수술 및 확대된 시야로 인하여 술 중 출혈이 적고 개복수술에 비해 장의 수분증발 이 적으며, 연동운동의 회복이 빠른 때문으로 생각된다. 요 약하면 복강경 수술이 수술 전 후 합병증의 발생이나 술 후 회복면에서 개복수술보다 더 좋은 것으로 생각한다.
2. 종양학적 자료 (oncologic data)
Stein 등16은 방광암으로 근치적 방광적출술을 시행한 1,054명에서 장기 추적한 종양학적 결과를 보고하였다. 267 명에서 체외 회장도관술을 시행하였고, 372명에서 요관피 부문합술을, 398명에서 방광대치술을 시행하였다. 추적관 찰기간은 평균 10.2년이었고, 표재성 방광암인 경우에서 10 년 생존율은 70% 이상이었으며, 침윤성 방광암으로 림프선 전이가 없는 경우에서도 10년 생존율은 70% 이상으로 보고 하였다. 전립선이나 요관을 침범한 경우에서는 10년 생존 율을 50-60%로 보고하였고, 림프선 전이가 있는 경우에서 는 40% 미만으로 보고하였다. 복강경을 이용한 수술 결과 는 초기에는 수술례의 수가 적고 추적 관찰기간도 짧았으 며, 결과도 좋지 못하였다. Gupta 등24는 2명에서 복강경 근 치적 방광적출술과 함께 체내 동위성 방광대치술을 시행하 였고, 추적 관찰 기간은 5-19개월이었으며, 2명 모두 사망하 였고, 그 중 1명은 전신전이로 인해 사망하였다고 보고하였 다. Gerullis 등25는 5명에서 복강경 근치적 방광적출술 및 체내 회장도관술을 시행하였는데, 2명은 질환과 관련 없는 질병으로 사망하였고, 3명은 24개월 추적 관찰하여 질환의 재발이나 전이 없이 생존한 것으로 보고하였다. 최근에는 복강경을 이용한 수술의 증례가 증가하고, 여러 저자들이 우수한 장기 추적관찰 결과를 보고하였다. Simonato 등23은 10명에서 시행한 복강경 근치적 방광적출술 결과를 보고하 였는데, T1 2명, T2a 1명, T2b 6명, T3a 1명이었고, 평균 추 적 관찰기간은 30.4개월이었다. T1 2명과 T2b 2명에서 술 후 7, 14, 16, 28개월 후에 전신전이가 발생하였고, 각각 20, 18, 22, 31개월 후에 사망하였다. 5명은 방광암의 재발이나 전이 또는 합병증 없이 생존하고 있는 것으로 보고하였다.
또, Cathelineau 등22은 84명의 종양학적 결과를 보고하였는 데, 표재성 13명, T2 59명, T3 11명, T4 1명에서 수술을 시행 하였고, 평균 추적 관찰 기간은 18개월 (1-44)이었다. 70명 (83%)에서 재발이나 전이없이 생존하고 있고, 2명의 국소 재발과 8명의 전신전이를 보고하였으며, 3명에서는 국소재 발과 전신전이가 동시에 발생한 것으로 보고하였다. 최근 에 Gerullis 등25는 34명에서 복강경 근치적 방광적출술과 체 외 회장도관술을 시행하여 12개월간의 경과 관찰 결과를 보고하였는데, 방광암의 진행과 연관하여 2명이 사망한 것
으로 보고하였다. 저자의 경우에서는 개복군의 경우 평균 23.9개월 추적관찰하였고, 골전이 1례와 폐전이 1례가 발생 하였으며, 국소재발이 1례 발생하였다. 방광암의 전이로 인 해 사망한 경우가 1례 있었다. 복강경군의 경우는 평균 16.8 개월 추적 관찰하였고, 폐전이 1례와 림프선 전이 1례가 관 찰되었으며, 질병의 진행으로 인한 사망은 없었다. 아직은 단기간의 추적결과라서 생존율이 높게 나타났으나, 침윤성 방광암의 예후를 고려하여 장기간의 추적결과를 예측해 보 면 비슷한 결과가 나올 것으로 생각한다.
결 론
최근에는 체내에서 장을 이용한 방광재건술이 시도되고 있으나, 수술시간이 오래 걸려 환자의 술 후 이환율에서 문 제가 제기되고 있고, 저자가 시행한 체외 회장도관술은 수 술시간도 짧으며, 요관협착이나 요누출 등의 합병증도 없 어 술 후 이환율에서 장점이 있는 수술방법으로 생각한다.
근치적 방광적출술에서도 복강경 수술이 효과적인 수술방 법이 될 것이다.
REFERENCES
1. Messing EM, Young TB, Hunt VB, Gilchrist KW, Newton MA, Bram LL, et al. Comparison of bladder cancer outcome in men undergoing hematuria home screening versus those with standard clinical presentations. Urology 1995;45:387-96 2. Hopkins SC, Ford KS, Soloway MS. Invasive bladder cancer:
support for screening. J Urol 1983;130:61-4
3. Gonzalez Enguita C, Liedana Torres JM, Roncales Badal A, Martinez Bengoechea J, Gil Sanz MJ, Rioja Sanz LA. Radical cystectomy for the treatment of infiltrating bladder carcinoma.
Analysis of 15 years. Arch Esp Urol 1991;44:395-402 4. Raychaudhuri B, Khan MS, Challacombe B, Rimington P,
Dasgupta P. Minimally invasive radical cystectomy. BJU Int 2006;98:1064-7
5. Bracken RB, McDonald M, Johnson DE. Complications of single-stage radical cystectomy and ileal conduit. Urology 1981;17:141-6
6. Terry WJ, Bueschen AJ. Complications of radical cystectomy and correlation with nutritional assessment. Urology 1986;27:
229-32
7. Parra RO, Andrus CH, Jones JP, Boullier JA. Laparoscopic cystectomy: initial report on a new treatment for the retained bladder. J Urol 1992;148:1140-4
8. Gill IS, Fergany A, Klein EA, Kaouk JH, Sung GT, Meraney AM, et al. Laparoscopic radical cystoprostatectomy with ileal conduit performed completely intracorporeally: the initial 2 cases. Urology 2000;56:26-30
9. Abdel-Hakim AM, Bassiouny F, Abdel Azim MS, Rady I, Mohey T, Habib I, et al. Laparoscopic radical cystectomy with orthotopic neobladder. J Endourol 2002;16:377-81
10. Sanchez de Badajoz E, Gallego Perales JL, Reche Rosado A, Gutierrez de la Cruz JM, Jimenez Garrido A. Laparoscopic cystectomy and ileal conduit: case report. J Endourol 1995;9:
59-62
11. Puppo P, Perachino M, Ricciotti G, Bozzo W, Gallucci M, Carmignani G. Laparoscopically assisted transvaginal radical cystectomy. Eur Urol 1995;27:80-4
12. Sung GT, Cho WY, Kim DW, Choi DW, Kim SD, Hwang JS, et al. Laparoscopic radical cystectomy with extracorporeal ileal conduit diversion. Korean J Urol 2003;44:826-31 13. Cathelineau X, Jaffe J. Laparoscopic radical cystectomy with
urinary diversion: what is the optimal technique? Curr Opin Urol 2007;17:93-7
14. Cho YL, Cho YH, Yoon MS. Radical cystectomy in elderly patients: a retrospective analysis of postoperative mortality and early complications. Korean J Urol 1996;37:1393-7
15. Lee HB, Lee JY, Kim SW, Cho YH, Yoon MS. Retrospective survival analysis according to prognostic factors after radical cystectomy in bladder cancer. Korean J Urol 1999;40:316-21 16. Stein JP, Lieskovsky G, Cote R, Groshen S, Feng AC, Boyd
S, et al. Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer: long-term results in 1,054 patients. J Clin Oncol 2001;19:666-75
17. Ghoneim MA, el-Mekresh MM, el-Baz Ma, el-Attar IA, Asha- mallah A. Radical cystectomy for carcinoma of the bladder:
critical evaluation of the results in 1,026 cases. J Urol 1997;
158:393-9
18. Herr H, Lee C, Chang S, Lerner S. Standardization of radical cystectomy and pelvic lymph node dissection for bladder cancer: a collaborative group report. J Urol 2004;171:1823-8 19. Denewer A, Kotb S, Hussein O, El-Maadawy M. Laparoscopic assisted cystectomy and lymphadenectomy for bladder cancer:
initial experience. World J Surg 1999;23:608-11
20. Turk I, Deger S, Winkelmann B, Schonberger B, Loening SA.
Laparoscopic radical cystectomy with continent urinary diver- sion (rectal sigmoid pouch) performed completely intracorpo- really: the initial 5 cases. J Urol 2001;165:1863-6
21. Basillote JB, Abdelshehid C, Ahlering TE, Shanberg AM.
Laparoscopic assisted radical cystectomy with ileal neobladder:
a comparison with the open approach. J Urol 2004;172:489-93 22. Cathelineau X, Arroyo C, Rozet F, Barret E, Vallancien G.
Laparoscopic assisted radical cystectomy: the montsouris experience after 84 cases. Eur Urol 2005;47:780-4
23. Simonato A, Gregori A, Lissiani A, Bozzola A, Galli S, Gabo- ardi F. Laparoscopic radical cystoprostatectomy: our experi- ence in a consecutive series of 10 patients with a 3 years follow-up. Eur Urol 2005;47:785-90
24. Gupta NP, Gill IS, Fergany A, Nabi G. Laparoscopic radical cystectomy with intracorporeal ileal conduit diversion: five cases with a 2-year follow-up. BJU Int 2002;90:391-6 25. Gerullis H, Kuemmel C, Popken G. Laparoscopic cystectomy
with extracorporeal-assisted urinary diversion: experience with 34 patients. Eur Urol 2007;51:193-8
