Barium Peritonitis due to Inadvertent Vaginal Insertion rather than a Colonic Insertion: 1 Case Report

대한내시경복강경외과학회지

□ 증 례 □

Vol. 14. No. 1, 2011

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바륨 복막염 치료 경험 1예 보고: 대장 조영술 중 부주의한 질내 도관 삽입에 의한 경우

대전한국병원 외과, ¹남양주 현대병원, 대전한국병원 ²영상의학과, ³산부인과

김용훈ㆍ이희봉ㆍ도영우

Barium Peritonitis due to Inadvertent Vaginal Insertion rather than a Colonic Insertion: 1 Case Report

Yong Hun Kim, M.D., Hee Bong Lee, M.D., Young Woo Doh, M.D.

Bong Gak Jeong, M.D.

Department of Surgery, Daejeon Hankook Hospital, Daejeon,

Department of Surgery, Hyundae Hospital, Namyangju, Departments of

Radiology,

Obstetrics and Gynecology, Daejeon Hankook Hospital, Daejeon, Korea

Inadvertent vaginal insertion of barium sulfate is an uncommon complication of a barium enema examination. In the few reported cases, venous embolizaton of barium occurred and this usually resulted in death. We present here a case of vaginal insertion of the enema catheter in a young woman, resulting in barium in the uterus, fallopian tubes and

abdominal cavity, but not in the veins. After an emergency laparoscopic operation, the patient had been doing well for 6 months without evidence of complication.

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Key word: Barium peritonitis

※ 통신저자：이희봉, 대전시 동구 성남동 496-15 우편번호：300-709

대전한국병원 외과

Tel：042-606-1050, Fax：042-606-1900 E-mail：[email protected]

서 론

바륨을 이용한 대장 조영술은 대장내시경이 흔히 이용되 는 현재까지도 대장질환을 진단하는데 유용한 진단법의 하 나이다. 하지만 대장 조영술 중 대장 내로 투여된 바륨이 복강 내로 유출됨으로써 바륨 복막염이라는 드물지만 심각 한 합병증을 일으킬 수 있다. 또한 대장 조영술시 부주의한 질내 도관 삽입으로 인하여 자궁 및 난관 그리고 복강 내로 의 바륨 유출에 의한 바륨 복막염은 국내에서는 보고된 바 없이 외국에서 몇몇 보고되었으며 일부에서는 정맥 색전으 로 인한 치명적인 결과를 보고하였다.^1,2 저자들은 최근 대 장 조영술시 부주의한 질내 삽관으로 인한 바륨 복막염 1예 를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례

36세 여자 환자가 하복부 통증으로 응급실을 방문하였 다. 환자는 내원 직전 건강검진에서 대장내시경 시행 도중 내시경의 진입이 어려워 대장조영술을 시행 받았으며, 대

장조영술 도중 도관의 질내 삽입이 발견되어 검사 중단 후 에 응급실로 이송되었다. 이동 중에 갑작스럽게 복통이 발 생하였으며, 통증이 점점 악화되는 양상이었다. 과거력에서 특이 소견은 없었다. 응급실 내원 당시 활력 징후는 혈압은 90/60 mmHg, 호흡수 18회/분, 맥박수 70회/분, 체온 36.2^oC 였다. 신체 검사에서는 하복부 전반에 걸쳐서 압통과 반동 압통이 있었으며, 복부 경직 소견도 관찰되었다. 응급실에 서 시행한 혈액 검사 소견에서 혈색소 12.7 g/dl, 백혈구 6,070/μl (호중구 65.7%), 혈소판 237,000/μl였고, 생화학적 검사 및 전해질 검사에서는 특이소견 없었다. 흉부 X선 검 사 소견상 특이소견은 없었고, 심전도 소견은 정상이었다.

복부 단순 촬영에서 골반강 내 자궁, 난관, 난관간막 및 장 벽에 바륨이 관찰되었고, 장간막 및 하행결장 벽을 따라서 바륨이 관찰되었다(Fig. 1). 대장 조영술에서도 바륨이 질강 내를 통해 자궁 경부, 자궁, 난관에 조영되고 있고, 일부 바 륨은 골반 및 복강 내로 빠져나가고 있음이 관찰되었다 (Fig. 2). 바륨에 의한 급성 복막염으로 진단하고 응급 수술 을 시행하였다.

수술은 전신 마취 하에 복강경 접근을 통하여 시행하였 다. 수술 소견에서는 바륨이 복강내로 유출되어 골반강의 벽측 복막과 직장 및 에스 결장, 좌측 대장 및 우측 대장과 소장 및 장간막에 넓게 침착되어 있었다(Fig. 3). 다량의 식 염수로 복강을 세척하여 침착된 바륨을 제거하였으며, 세 척 후에도 남아있는 바륨은 거즈 등을 이용하여 제거하였

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Fig. 1. Simple abdomen shows the

Fig. 2. Barium enema examination shows the presence of barium

Fig. 3. Operative finding. The barium adhered to the left fallopian

다. 골반강 및 비장와에 각각 하나씩의 배액관을 거치한 후 수술을 종료하였다. 수술 후 환자는 큰 불편감 호소하지 않 았으며, 2일 째 식이 시작하였다. 수술 후 4일째 백혈구 수 치 및 C 반응성 단백 수치가 정상화 되었다. 수술 후 시행한 복부 단순 촬영에서는 수술 전에 보였던 바륨은 보이지 않 았다(Fig. 4). 부인과 초음파에서는 특이소견 보이지 않았으 며, 질경 검사에서는 약간의 질 점막 손상이 관찰되었으나, 위축성 질염 등의 소견은 관찰되지 않았다. 수술 후 13일째 퇴원하였으며, 퇴원 후 6개월 추적관찰기간 동안 합병증의 증거는 보이지 않고 있다.

고 찰

바륨 복막염은 드물게 발생하는 합병증으로 사망률이 50%가 넘는 치명적인 질환이었으나 최근에는 항생제의 개 발, 수분 및 전해질 교정방법의 향상 및 진단방법의 발달 등으로 사망률이 35%까지 감소하였다.^3-6

바륨 복막염의 임상증상은 국소 및 전반적인 복통이다.

또한 바륨에 의한 복막의 자극으로 세포 외액이 third space 로 이동하여 빈맥, 저혈압, 저혈량증 등이 나타난다. 즉 세 포 외액이 복강 내 또는 장관벽 등의 third space로 이동하여 축적되는데 이것은 바륨 입자의 복막에 대한 이차적 자극 에 의하여 일어나며 Westfall 등⁷은 세포 외액의 손실 정도 가 사망률과 직접적인 연관이 있다고 하였다. 바륨은 복막 에도 조직학적 변화를 초래하여 즉각적으로 복막에 염증성

김용훈 외 5인: 질내 도관 삽입에 의한 바륨 복막염 1예

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Fig. 4. Postoperative simple abdo-

변화가 나타나며 시간이 지나면 바륨 덩어리에 염증세포의 침윤이 가장 강하게 나타나고 또 섬유원성 유착 및 새로운 혈관의 증식을 보이고 나중에는 섬유성 증식으로 복강내 유착을 일으킨다.^4,7 또한 Zheutlin 등⁴은 복강내에서 바륨에 의한 완전 혹은 부분적인 식세포 증식이 나타나서 복강내 유착을 유발한다고 하였다. Cochran 등⁸은 바륨과 분변에 의한 복막염일때에는 이들이 단독보다는 복합적으로 작용 함으로 더욱 위험하다고 보고하였다.

바륨 복막염의 치료는 즉각적인 수술을 통하여 외과적 바륨 제거 및 광범위 조직제거술을 시행하고, 감염 방지을 위한 항생제 사용, 저혈량증의 교정을 위한 비경구적 수액 투여등의 내과적 치료가 동반되어야 한다.⁵ Zheutlin 등⁴은 대장 천공으로 인한 바륨 복막염 53예에서 발생 후 3시간 이내에 수술을 시행하였던 경우가 가장 생존율이 높았다고 하였다. Song 등⁹도 수술이 지연된 경우에 사망률이 높았다 고 보고하였다. 본 예의 경우에도 발생 후 2시간 경과 후 수술이 진행되었으며 특별한 합병증 없이 환자가 퇴원하였 다.

수술시에는 침착된 바륨의 제거가 상당히 문제가 된다.

복강내 바륨은 다량의 생리식염수로 씻어내며 때로는 장간 막을 절제하여 제거하나 완전 제거가 힘든 경우가 많다. 복 막 표면에 전반적으로 작게 깔려있는 바륨을 무리하게 제 거하면 오히려 유착을 유발할 가능성이 있음도 고려해야 한다.¹⁰ Westfall 등⁷은 동물실험에서 바륨을 충분히 제거했 을 때 유착형성이 감소되었다고 보고하였으며, 충분한 복 강내 세척으로 유착을 줄일 수 있다고 하였다. 본 예에서는 복강경 수술로 진행되었고, 다량의 생리식염수를 이용한 복강 세척을 통하여 바륨을 제거하였으며, 장 및 장간막에 침착된 바륨을 거즈 및 기구로 제거하여 유착의 가능성을 최소화 하였다.

질을 통한 자궁 및 난관으로 유출된 바륨은 질 손상 및 정맥 색전을 일으켜 치명적인 결과를 초래할 수 있다.^1,2 정 맥 색전은 삽입된 도관에 의한 질 점막 및 근육의 손상과 풍선 팽창으로 인한 압력 증가의 영향으로 발생할 수 있다.¹ 본 예에서는 호흡곤란이나, 가슴통증, 객혈 등의 폐 색전증 을 의심할 만한 증상은 나타나지 않았다. Carsen 등²과 Thurmond 등¹¹은 토끼 모델 실험에서 난관에 바륨을 주입한 지 24시간 안에 급성 염증성 난관염이 발생하였으나, 2주 뒤에는 완전히 좋아졌으며, 다른 수용성 조영제의 경우에 도 비슷한 결과를 보였다고 보고하였다. 하지만 바륨에 의 한 염증은 난관 전체에 걸쳐 발생하였으나, 다른 수용성 조 영제는 난관 입구 부분에서만 발생하였고, 또한 염증이 가 라앉은 뒤에도 바륨에 의한 경우는 유착이 관찰되었으나 수용성 조영제에 의한 경우에는 관찰 되지 않았다고 보고 하였다. 하지만 이 결과를 사람의 경우에 똑같이 대입시키 는 것은 불가능하며 앞으로 더 많은 연구가 필요할 것으로 사료된다.

바륨 복막염은 치료에 어려운 점이 많으므로 예방이 중 요할 것으로 사료된다. 대장내시경의 진입이 어려운 경우 나, 대장에서 병변의 정확한 위치 및 대장의 모양을 파악하 기 위하여 대장 조영술을 시행할 때, 특히 여자환자의 경우 에 관장 도관을 삽입하기 전에 꼭 삽입부위를 확인하는 습 관이 필요할 것이다. 또한 치료에 있어서 복강경 하 복강세 척 및 바륨 제거도 가능함을 알 수 있었고, 환자의 상태에 따라 복강경 술식을 선택적으로 적용하는 것을 고려해 볼 수 있을 것으로 사료된다. 난관에 대한 바륨의 영향은 더 많은 연구가 필요할 것으로 사료된다.

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참고문헌

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