Journal of East-West Nursing Research 2020; 26(1): 1-16 https://doi.org/10.14370/jewnr.2020.26.1.1
ewnri.or.kr
국내 비특이적 만성 요통 환자에게 적용한 비약물적 중재의 효과: 체계적 문헌고찰 및 메타분석
정미정
1
⋅이해인2
1
광주여자대학교 간호학과, 조교수,2
대구가톨릭대학교 간호대학, 간호과학연구소, 조교수1)
The Effectiveness of Non-pharmacologic Interventions for Chronic Nonspecific Low Back Pain:
A Systematic Review and Meta-analysis
Jung, Mijung 1
ㆍLee, Haein 2
1 Assistant Professor, Kwangju Women's University, Gwangju, Republic of Korea; 2 Assistant Professor, College of Nursing, Research Institute of Nursing Science, Daegu Catholic University, Daegu, Republic of Korea
Purpose: The purpose of this study was to evaluate the effectiveness of non-pharmacologic interventions for chronic nonspecific low back pain (CLBP) in adults aged 18-64 years. Methods: We searched for potentially relevant randomized controlled trials and non- randomized controlled trials through five Korean electronic databases (i.e., Korean Studies Information Service System, Research Infor- mation Sharing Service, Korean Medical Database, KoreaMed, and National Assembly Library) published from January 2010 to May 2019. Two investigators independently selected the studies based on the criteria and assessed risk of bias in the included studies. We estimated the effect size of interventions using Comprehensive Meta Analysis 3.3. Results: Of 10,151 studies, 26 studies met the inclusion criteria and 15 studies were included in the meta-analysis. Exercise reduced low back pain (Hedges’s g=-1.53, 95% CI: -2.22 to -0.85) and pain-related disabilities (Hedges’s g=-0.92, 95% CI: -1.40 to -0.45). We found that taping was effective in decreasing low back pain (Hedges’s g=-1.12, 95% CI: -1.51 to -0.73) and pain-related disabilities (Hedges’s g=-0.50, 95% CI: -0.93 to -0.07). Manual therapy yielded a marginally significant reduction in low back pain (Hedges’s g=-2.32, 95% CI: -4.64 to 0.00), the therapy was not effective in decreasing pain-related disabilities. Conclusion: Although there was little evidence for the effectiveness of manual therapy in adults with CLBP, exercise and taping were effective to relieve pain and pain-related disabilities. Based on these findings, we suggest the development of non-pharmacologic interventions or a nursing intervention protocol for the CLBP management. Also, nurses should consider implementation of effective non-pharmacologic interventions for CLBP.
Key Words: Adult, Low Back Pain, Meta-Analysis, Complementary Therapies
주요어: 성인, 요통, 메타분석, 보완요법
* 본 연구는 광주여자대학교 교내연구비 지원사업에 의해 수행되었습니다.
IRB 승인기관 및 번호: 광주여자대학교 [IRB No: 1041485-201905-HR-002-63]
Corresponding author: Lee, Haein (https://orcid.org/0000-0003-1918-4148)
College of Nursing, Research Institute of Nursing Science, Daegu Catholic University 33 Duryugongwon-ro 17-gil, Nam-gu, Daegu, Republic of Korea
Tel: +82-53-650-3624 Fax:+82-53-650-4392 E-mail:[email protected] Received: 16 December 2019 Revised: 31 March 2020 Accepted: 31 March 2020
1
서 론
요통은 흔하게 경험할 수 있는 근골격계 질환 중 하나로, 우리나 라 전체 인구 중 평생 동안 요통을 한 번 이상 경험한 비율은 약
80%였고
[1],
영국, 캐나다 및 덴마크 등의 연구에서도 평생 요통 경험률은 약 11∼84%인 것으로 나타났다
[2].
요통은 통증 지속 기간 에 따라 3개월 미만 지속되는 급성 요통과 3개월 이상 지속되는 만성 요통으로 구분된다[3].
요통의 느린 회복속도, 완치의 어려움 및 높은 재발률로 인해[3],
일상생활에 지장을 주는 요통을 경험한 경우 대부분 만성 요통으로 진행되는 경향을 보이고[4],
실제로 요 통 중 만성 요통의 비율이 상당히 높은 것으로 알려져 있다[5]. 제
5기 국민건강영양조사자료를 분석한 연구결과, 만성통증에 대한 질문에 응답한 성인의 18.5%가 만성 요통을 경험하는 것으로 나타났고
[6],
전세계 54개 국가의 요통 유병률을 체계적으로 고찰한 연구에서는 만성 요통의 유병률이 20.1%로 보고되었다
[5].
만성 요통은 상해, 골절 및 감염과 같은 특이적 요인에 의해 발생되기도 하지만, 대부분은 비특이적으로 나타난다
[7].
또한 만성 요통 환자의 조절되지 않은 통증은 일상적 신체 활동 장 애 뿐 아니라, 삶의 질 저하, 우울, 불안과 같은 심리적 문제와 관련이 있다[3,4].
이로 인해 만성 요통 관리를 위한 직접적 의 료 비용 및 장애, 결근과 같은 생산성 감소로 인한 간접적 비용 부담이 상당한 실정이다[3]. 만성 요통의 비특이적 특성과 만성
요통으로 유발되는 신체적ㆍ정신적ㆍ사회적 문제의 심각성을 고려할 때, 비특이적 만성 요통을 관리하기 위해 과학적 근거 에 기반한 효과적인 중재를 파악하고 제공하는 것이 중요하다.만성 요통 관리를 위한 중재 방법은 약물 중재와 비약물적 중재로 구분된다
[3].
약물 중재로는 마약ㆍ비마약성 진통제, 근 육이완제, 항경련제나 스테로이드 주사 등이 포함된다[3,7].
그 러나 만성 요통 관리를 위한 약물요법은 장기간 약물 사용에 따른 높은 비용, 잘못된 약물 용량이나 약물간 상호작용으로 인한 잠재적 위험성 및 효과성의 감소 측면에서 제한적이다[8].
또한, 만성 요통의 치료나 중재의 목적은 치료를 통한 완치보 다 증상 조절, 신체 기능의 유지 및 일상생활에서의 장애 완화 라는 점에서
[3,7],
요부 통증이 만성이거나 비특이적인 경우에 약물 중재보다 비약물적 중재에 대한 고려가 중요하다[8].
비약 물적 중재는 성인 만성 요통 환자들이 흔히 선택하는 통증 완 화방법으로, 운동, 물리치료, 침, 도수, 마사지 등이 사용된다[7].
최근 요통 환자에게 적용한 비약물적 중재의 효과를 체계적으 로 고찰한 국외 선행 연구에 따르면 물리치료, 도수, 마사지, 운동 요법이나 침 치료 등의 다양한 비약물적 중재가 만성 요통 환자 의 통증 완화나 요통 관련 신체장애 감소에 영향을 미치는 것으
로 나타났다
[9].
반면, 국내 요통 환자에게 적용한 비약물적 중재 의 효과에 대한 체계적 고찰연구에서는 급ㆍ만성 요통 대상자를 구분하지 않았거나 경혈요법, 도인치료나 운동요법 등과 같은 특 정 비약물적 중재만의 효과를 확인하는데 국한되어 있다[10-12].
그러나 오늘날 환자의 개인적 요구 및 특성에 적합한 근거 중심 실무의 중요성
[8]
과 비약물적 중재의 다양성을 고려할 때, 만성 요통 완화를 위한 비약물적 중재의 효과를 통합적으로 비 교 및 분석함으로써 중재 적용에 대한 근거를 확보하는 것이 필요하다. 특히, Hoy와 Bain[5]은 요통을 예방 혹은 관리하기
위해서 문화적 맥락에 따라 적합한 중재를 제공하는 것이 필요 하다고 제언한다. 국내에서는 2009년 의료법이 개정됨에 따라 병원급 이상의 의료기관에서 외과-재활의학과나 한의과-의과 가 협진하는 경우가 있고[13], 이에 약물 치료뿐만 아니라 비약 물 치료가 일반적인 중재로 인식되고 있다. 또한, 2010년 이후 국내ㆍ외에서 다양한 요통 진료 지침이 제시되었다는 점을 고려할 때
[14,15],
최근 출판된 문헌을 근거로 한 체계적 고찰이필요하다. 따라서 본 연구에서는 최근 10년간 국내 비특이적 만 성 요통 성인 환자를 대상으로 시행된 비약물적 중재의 효과를 체계적으로 고찰하고, 메타분석을 사용하여 비약물적 중재의 효과를 파악하고자 한다. 이를 통해 비특이적 만성 요통의 효 율적 완화를 위한 중재 적용의 근거자료 제공이 가능할 것이다.
연구 방법
1. 연구설계
본 연구는 비특이적 만성 요통 환자를 대상으로 시행된 비약 물적 중재 프로그램의 효과를 통합적으로 고찰하고 검증하기 위 한 체계적 문헌 고찰 및 메타 분석 연구이다.
2. 자료 선정 기준 및 배제 기준
본 연구는 코크란 연합이 제시한 PRISMA(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses)에 따라 체계적 문 헌고찰 및 메타분석을 수행하였다
[16].
1) 선정 기준
연구대상(participants)은 3개월 이상 비특이적 만성 요통을 경험 한 18세 이상 65세 미만의 성인이고, 중재(interventions)는 만성 요 통 관리를 위한 비약물적 중재로 마사지, 물리치료, 운동, 인지행 동치료, 보완대체요법, 침 치료 등을 의미하며, 복합 중재도 포함 하였다. 비교대상(comparisons)은 비약물적 중재를 시행하지 않은 무처치 대조군이나, 위중재군 및 대체 중재군을 포함하였다. 중재
결과(outcomes)는 비약물적 중재가 영향을 미치는 결과변수의 측 정치로, 결과변수 중 요통은 비특이적 만성 요통을 의미한다. 또 한 연구 설계(study design)는 무작위 대조군 연구(randomized con- trolled trial [RCT])와 비무작위 대조군 연구(non-randomized con- trolled trial [NRCT])만 포함하였다.
2) 배제 기준
2010년 이전 출판된 문헌 및 대상자가 부적합한 문헌(청소년, 65세 이상의 노인, 월경이나 임신과 관련된 요통 환자, 유병기간 이 제시되지 않거나 3개월 미만인 요통 환자, 요추간판 탈출증, 염증, 종양과 같은 특이적 요인이나 특정 직업과 관련된 요통 환 자)은 제외하였다. 또한 만성 요통 치료를 위해 비약물적 중재가 아닌 약물이나 건강보조식품, 수술적 치료를 중재로 한 연구는 제외하였다. 비실험 연구, 예비 연구, 사례연구, 학위논문, 연구보 고서, 학술대회자료 및 전문잡지와 같이 문헌종류나 연구설계가 연구 선정기준에 부합하지 않거나, 대조군의 부재, 실험군과 대 조군에 서로 다른 비약물적 중재 제공, 사전 결과 미측정의 이유 로 효과크기 확인이 어려운 연구를 분석에서 제외하였다. 추가 적으로 이중게재한 연구의 경우 중복되는 연구를 제외하였다.
3. 문헌 검색 및 선정 1) 문헌 검색
본 연구 수행 전, K대학교 생명윤리위원회로부터 심의 면제 승인을 받았다(IRB No. 1041485-201905-HR-002-63). 문헌 검색은 2010년 이후에 국내 학술지에 한국어나 영어로 출판된 논문을 대 상으로 하였고, 2019년 6월부터 2019년 7월까지 자료를 검색하였 다. 본 연구에서 문헌 검색을 위해 사용된 전자 데이터베이스는 한국학술정보원(KISS), 학술연구정보서비스(RISS), 한국의학논 문데이터베이스(Kmbase), 대한의학학술지편집인협의회(Korea- Med), 국회도서관(Nanet)이었다. 추가적으로 주요 간호학회지 홈페 이지에서 수기 검색을 통해 분석 대상 문헌을 보완하였다. 문헌 검색에 사용된 핵심어는 연구 대상자와 중재 관련 검색어로 구 분하였다. 연구대상자 관련 용어로는 ‘요통’ OR ‘허리 통증’ OR
‘요부 통증’을 포함하였고, 중재 관련 용어는 ‘비약물적’ OR ‘마사 지’ OR ‘물리’ OR ‘운동’ OR ‘인지’ OR ‘테이핑’ OR ‘추나’ OR ‘도수’
OR ‘재활’ OR ‘전기자극’ OR ‘초음파’ OR ‘바이오피드백’ OR ‘생체 되먹임’ OR ‘대체’ OR ‘보완’을 포함하였다. 연구 대상자 관련 검 색어와 중재 관련 검색어는 ‘AND’로 연결하여 검색하였다.
2) 자료 선정
검색된 문헌 중 중복 자료는 서지관리 데이터베이스를 사용해
제거한 후 1차적으로 논문 제목 및 초록을 검토하여 연구 선정 기준에 적합한 연구를 추출하였다. 2차적으로 논문 전문 검토를 통해 최종 분석 대상 논문 목록을 작성하였다. 자료 선정과 분석 은 체계적 문헌고찰이나 메타분석 연구 경험이 있는 2인의 연구 자에 의해 독립적으로 수행되었고, 배제한 문헌은 이유를 표기 하였다. 이러한 과정에서 두 연구자의 의견이 일치하지 않는 부 분은 원문을 함께 검토하여 최종 연구를 선정하였다. 최종 연구 로부터의 자료 추출 양식은 두 연구자가 선정된 연구 특성을 검 토한 후 자료 추출 항목에 대한 논의를 거쳐 결정하였다. 두 연 구자는 합의된 자료 추출 양식의 엑셀파일을 공유하고 독립적으 로 최종 선정된 연구의 저자, 발표연도, 연구 설계, 표본 수 및 평균 연령, 중재 방법, 중재 기간, 주요 결과변수 및 측정도구를 추출하였다. 일부 코딩된 추출 자료가 일치하지 않을 경우, 원문 을 함께 검토하여 최종 자료 추출 표를 완성하였다.
4. 분석도구 및 자료분석 1) 연구의 비뚤림 위험 평가
연구의 비뚤림 위험 평가를 위해 RCT 연구는 Cochrane’s Risk of Bias (RoB)를
[17], NCRT 연구는 Risk of Bias Assessment tool for
Non-Randomized Study (RoBANS)를 사용하였다[18].
연구 내용에 근거해 각 항목에 대한 비뚤림 위험을 낮음, 높음 및 불확실로 평가하였다. 전체 연구의 비뚤림 위험 평가를 시행하기 전, 두 연 구자는 RCT 및 NRCT 각 3편의 연구에 대한 비뚤림 위험 수준을 독립적으로 평가하고 결과를 비교함으로써 평가 기준을 표준화 하였다. 2인의 저자가 각각 시행한 전체 분석 대상 연구의 비뚤 림 위험 평가 결과 중 불일치한 부분은 원문 확인을 통해 추가적 인 논의 과정을 거쳤다.2) 출판편향 (publication bias)의 검증
출판편향 검증은 X축을 각 중재의 효과크기, Y축을 표준오차로 하는 funnel plot을 이용하였고, 출판편향이 없을 경우 삼각형 모 양 안의 중앙선을 기준으로 대칭적인 형태로 나타난다
[19]. 출판
편향을 재검증하기 위해 trim and fill 방법[20]을 이용하였다.
Trim and fill 방법은 funnel plot 내의 대칭적이지 않은 연구들을 제거하고 대칭적인 가상의 연구들을 채워 넣은 후 최종 효과크 기를 추정함으로써 결과를 보정한다
[20].
3) 메타분석
메타분석은 분석 가능한 결과변수 및 결과변수에 대한 사전, 사 후의 통계적 수치가 제시된 연구를 대상으로 시행하였다. 전체 효과크기 산출은 결과변수별 3편 이상의 연구가 있을 때 시행함
으로써 분석의 신뢰도를 높이고자 하였고
[21],
하위그룹분석은 그 룹별로 2편 이상의 연구가 있을 때 시행하였다. 본 연구에서 효과 크기 산출 및 이질성 검정을 위해 Comprehensive Meta Analysis 3.3 (Biostat, Englewood, NJ, USA)을 사용하였다. 효과크기 산출은 Cohen’s d 값이 소규모 표본에서 효과크기를 과대 추정하는 경향 을 고려해 d값에 [1-3/(4N-9)]를 곱한 Hedges’s g 값을 사용하였다[22]. Forest plot을 통해 각 연구들의 효과크기 및 방향을 파악하
였고, 효과크기의 통계적 의미는 95% 신뢰구간을 사용하여 분석 하였다. 본 연구에서 사용된 결과변수는 통증과 요통장애지수로 효과크기 산출시 중재 후 값에서 중재 전 값을 뺀 값을 사용하였 기 때문에 효과크기의 음의 부호는 중재의 긍정적 효과가 있음을 의미한다. 효과크기의 음의 부호는 비약물적 중재 적용 후 대조 군에 비해 실험군이 긍정적 효과를 보였음을 의미하고, 절대값이 0.2 이상 0.5 미만이면 작은 효과, 0.5 이상 0.8 미만이면 중간 효 과, 0.8 이상이면 큰 효과로 해석하였다[23].
결과변수 측정을 2회 이상 시행한 경우 중재 제공 여부에 따른 즉각적 효과 비교를 위 해 중재 종료 직후의 결과값을 이용하였고, 실험군이 두 개인 경 우에는 단일 비약물적 중재의 효과가 명확하게 구분되는 실험군 의 결과값을 선택하였다[24].
개별 연구 간 효과크기의 통계적 이 질성은 I2
검정으로 평가하였고, I2
가 25%이면 적은 정도, 50%는 중 간 정도, 75%는 큰 정도의 이질성으로 해석한다[19]. 본 연구에서
는 I2
가 50% 이하로 연구 간 이질성이 낮은 경우 고정효과모형 (fixed effect model), I2
가 50% 초과로 이질성이 높은 경우 임의효 과모형(random effect model)으로 결과를 산출하였다[24].
연구결과
1. 문헌 선정
최종 선정된 비약물적 중재 연구는 26편이었다. 데이터베이스 및 수기로 학회지 논문을 검색한 결과 10,151편의 연구가 검색되 었고, 중복된 연구 제거 후 남은 연구 2,867편의 제목 및 초록 검 토를 통해 두 명의 연구자가 1차 선별을 시행하였다. 2010년 이전 출판된 문헌 1,596편, 대상자가 부적합한 문헌 397편, 비약물적 중재가 아닌 문헌 49편, 논문이 아닌 문헌 14편, 연구 설계가 적 합하지 않은 문헌 590편 및 이중 게재 문헌 6편을 제외한 215편 을 1차적으로 선정하였다. 선별한 문헌은 논문 전문을 확인하여 대상자가 적합하지 않은 문헌 109편, 비약물적 중재가 아닌 문헌 6편, 연구 설계가 맞지 않는 문헌 4편, 대조군이 없는 문헌 15편, 실험군과 대조군에 서로 다른 비약물적 중재를 제공해 효과크기 비교가 어려운 연구 54편, 사전 측정을 하지 않은 연구 1편을 2차 제거하여 최종 26편의 문헌을 분석하였다(Figure 1, Appendix 1).
2. 문헌의 일반적 특성
연구의 설계에 따라 RCT 연구는 21편(80.8%), NRCT 연구는 5편 (19.2%)이었고, 2010∼2014년과 2015∼2019년에 출판된 연구는 각 13편(50.0%)이었다. 연구 대상자수는 실험군 362명, 대조군 322명 이었다. 대상자의 평균 연령이 제시되지 않은 한 개의 연구를 제 외한 연구 대상자의 평균 연령은 실험군 35.1세, 대조군 35.5세였 다. 중재의 종류는 운동 16편(61.6%), 테이핑 3편(11.6%), 도수 3편 (11.6%)이 있었고, 그 외 침 1편(3.8%), 마사지 1편(3.8%), 진동 자 극 1편(3.8%), 수지요법과 운동요법을 함께 적용한 복합중재 1편 (3.8%)이었다. 운동요법으로는 호흡운동, 요부안정화 운동, 요부 강화운동, 승마와 요가 같은 복합적 운동이 있었고, 요부강화운 동과 요부안정화운동의 효과를 본 연구가 각 7편, 6편으로 많았 다. 연구의 중재 적용 주수는 8주 이상이 6편(23.1%), 8주 미만이 20편(76.9%)이었다. 결과변수로 요부 통증을 측정한 연구가 17편 (65.4%), 요통장애지수를 보고한 연구가 10편(38.5%)으로 많았다.
요부 통증을 측정한 모든 연구에서 Visual Analogue Scale(VAS)을 사용해 통증을 측정하였고, 요통장애지수는 Oswestry Disability Index(ODI)와 한국판 ODI를 사용하였다. ODI는 요통으로 인한 개 인의 일상생활 장애 정도를 측정하는 도구로 통증 강도, 개인위 생, 들기, 걷기, 앉아있기, 서 있기, 수면, 성생활, 사회생활 및 여 행을 하는데 제약이 있는지에 대한 10문항이 포함되고, 한국판 ODI는 성생활을 제외한 9문항이 포함된다. 그 외에도 근력이나 근 두께를 결과변수로 보고한 연구가 각각 3편이었다. 삶의 질을 결과변수로 보고한 연구는 1편이었다(Table 1).
3. 문헌의 비뚤림 위험평가
RCT 연구 21편의 비뚤림 위험을 평가한 결과, 무작위 배정시 난수표, 동전던지기, 엑셀 프로그램의 무작위 함수 등의 사용을 구체적으로 기술하여 비뚤림 위험이 낮았던 연구는 5편(23.8%)이 었고, 16편(76.2%)은 무작위 배정 순서에 대해 구체적으로 기술하 지 않았다. 배정순서를 은폐하고 연구자와 참여자의 눈가림을 시 행한 연구는 2편(9.5%)이었으며. 19편(90.5%)의 연구에서는 배정순 서 은폐방법이나 눈가림 여부를 구체적으로 기술하지 않아 관련 비뚤림 정도를 알기 어려웠다. 결과 평가자가 참여자에게 배정된 중재를 앎으로써 평가에 영향을 줄 수 있으나 눈가림을 하지 않 은 연구는 11편(52.4%)이었다. 그 외 모든 연구에서 대상자 탈락, 선택적 보고 및 기타 비뚤림 위험은 낮았다(Appendix 2-A).
NRCT 연구 5편의 비뚤림 위험 평가 결과, 모든 연구에서 대상 자는 비교 가능한 집단을 선정하여 비뚤림 위험이 낮았다. 1편 (20.0%)의 연구에서만 교란변수의 효과를 통제하여 비뚤림 위험 이 낮았던 반면, 4편(80.0%)의 연구에서는 교란변수의 효과에 대
한 고려가 부적절하여 비뚤림 위험이 높았다. 중재의 결과변수 측정에서 자가보고식 설문지를 사용하여 비뚤림 위험이 높았던 연구가 1편(20.0%)이었고 근전도나 체열과 같은 객관적 지표 측정 에 해당 측정장비를 이용하여 비뚤림 위험이 낮았던 연구가 4편 (80.0%)이었다. 눈가림 방법이 정확히 제시되지 않은 연구가 2편 이었고, 눈가림의 여부가 결과 측정에 영향을 미치지 않을 것이 라고 판단한 연구가 3편(60.0%)이었다. 자료의 완전성의 경우, 대 상자 탈락 이유를 제시하지 않아 비뚤림 위험을 알 수 없는 연구 가 1편(20.0%)이었고, 그 외 4편(80.0%)의 연구에서는 탈락자가 없 었다. 모든 연구에서 선택적 결과 보고에 따른 비뚤림 위험은 낮
았다(Appendix 2-B).
4. 연구의 출판편향
비약물적 중재가 통증이나 요통장애지수에 미치는 효과크기 를 분석한 논문의 출판편향 검정을 위해 결과변수별 funnel plot 을 이용해 대칭 정도를 확인한 결과, 중앙선을 중심으로 대체적 으로 대칭 분포되어 있어 출판편향이 없다고 판단하였다. 또한 trim and fill 방법을 이용하여 출판편향을 재검증한 결과 점추정 값은 funnel plot에서 제시하는 효과크기 값과 동일하여 대체적으 로 출판편향의 영향은 받지 않는다고 판단하였다.
Figure 1. Flow Diagram of Study Search and Selection
Author
(Yr) Design Sample size
(n) Mean age
(yr)
Intervention
Main outcome (scale) Experimental group Control group
Exercise Bang
(2015) NRCT Exp.=10
Cont.=10 Exp.=40.7
Cont.=41.2 Lumbar stabilization exercise and general physical therapy
No. of session: 2 times/wk * 8wks
General physical
therapy 1) Muscle activity (EMG) 2) Isokinetic performance
(isokinetic dynamometry) Bong et al.
(2016) † RCT Exp.=7
Cont.=7 Exp.=54.4
Cont.=55.6 PNF abdominal muscle exercise
No. of session: 5 times/wk * 6wks Abdominal
muscle exercises 1) Back pain (VAS) 2) Disability index (ODI) 3) Pulmonary function(Spirometry) Chai et al.
(2014) RCT Exp.=8
Cont.=8 Exp.=23.4
Cont.=25.2 Abdominal bracing combined with ankle dorsiflexion (co-contraction exercise)
No. of session: 3 times/wk * 3wks
Abdominal
bracing 1) Muscle thickness (Ultrasound system)
2) Muscle strength (Lumbar Extension Restraint System) Chen et al.
(2016) † RCT Exp.=10
Cont.=9 19-30 years
old Horse riding simulator with core strengthening exercise
No. of session: 3 times/wk * 4wks
Core strengthening exercise
1) Back pain (VAS) 2) Disability index (ODI) 3) Body balance (dynamic
balance measurement) Goo et al.
(2010) † RCT Exp.=10
Cont.=10 Exp.=37.9
Cont.=39.8 General physical therapy and 8 direction incline and rotation exercise No. of session: 3 times/wk * 6wks
General physical
therapy 1) Back pain (VAS)
2) Body balance (Star Excursion Balance Test)
Kim et al.
(2012) † RCT Exp.1=10 Exp.2=10 Cont.=10
Exp.1=35.2 Exp.2=36.6 Cont.=34.8
Exp.1: General physical therapy and general stabilization exercise Exp.2: General physical therapy and stabilization exercise with propriocep- tive neuromuscular facilitation (PNF) technique
No. of session: 5 times/wk * 4wks
General physical
therapy 1) Back pain (VAS) 2) Disability index (ODI) 3) Muscle thickness
(Ultrasound system)
Kim et al.
(2010a) † RCT Exp.=7
Cont.=7 Exp.=36.5
Cont.=38.6 Chiropractic treatment and exercise
No. of session: 5 times/wk * 4wks Chiropractic
treatment 1) Back pain (VAS) 2) Isokinetic performance
(isokinetic dynamometry) Kim et al.
(2010b) RCT Exp.=7
Cont.=7 Exp.=36.5
Cont.=38.6 Chiropractic treatment and low back exercise
No. of session: 5 times/wk * 4wks
Chiropractic
treatment 1) Trunk flexibility: Trunk flexion test (Sit & reach test) 2) Trunk flexibility (Trunk
extension test)
3) Angles of cervical curvature Lim et al.
(2012) NRCT Exp.=20
Cont.=20 Exp.=46.3
Cont.=44.2 Chuna therapy and spinal stabilization exercise
No. of session: 2 times/wk * 16wks
Chuna therapy 1) Area of lumbar muscle (MRI) 2) Body stability (Tetrax portable
multiple system) Ryu et al.
(2018a) RCT Exp.=15
Cont.=15 Exp.=21.1
Cont.=20.7 Gluteus Medius Strengthening Exercise
No. of session: 3 time/wk * 4wks None 1) Back pain (VAS)
2) Body balance (Computerized balance measurement:
Sensamove Balance) Ryu et al.
(2018b) RCT Exp.=15
Cont.=15 Exp.=21.1
Cont.=20.7 Gluteus Medius Strengthening Exercise
No. of session: 3 times/wk * 4wks None 1) Isokinetic lumbar muscle function
Seo et al.
(2016) RCT Exp.=16
Cont.=16 Exp.=30.6
Cont.=28.9 Hip abduction with lumbar stabilization
No. of session: 1 session Preferred hip
abduction 1) Muscle thickness (Ultrasound system)
2) Muscle activity (Surface EMG measurement system) Shin et al.
(2015a) † RCT Exp.1=10 Exp.2=10 Cont.=10
Exp.1=48.5 Exp.2=46.0 Cont.=47.0
Exp.1: Yoga at room temperature Exp.2: Yoga in hot and humid environment (hot yoga)
No. of session: 5 times/wk * 12wks
Unclear 1) Back pain (VAS)
2) Levels of stress hormones (serum analysis)
3) Serum cholesterol levels (serum analysis) Shin et al.
(2015b) RCT Exp.1=10 Exp.2=10 Cont.=10
Exp.1=48.5 Exp.2=46.0 Cont.=47.0
Exp.1: Regular yoga at room temperature Exp.2: Yoga in heated and humid environment
No. of session: 5 times/wk * 12wks
Unclear 1) Abdominis thickness (MRI/CT) 2) Difference of width and height
between right and left ilium (X-ray)
Son (2015) † RCT Exp.=9
Cont.=9 Exp.=26.3
Cont.=22.0 Stabilization exercise and abdominal breath
No. of session: 5 times/wk * 8wks
Stabilization
exercise only 1) Body balance (Romberg test using Bio-rescue)
2) Disability index (ODI)
Table 1. Characteristics of the Included Studies
Author
(Yr) Design Sample size
(n) Mean age
(yr)
Intervention
Main outcome (scale) Experimental group Control group
Son et al.
(2012) RCT Exp.1=10
Exp.2=10 Cont.=10
Exp.1=20.7 Exp.2=20.9 Cont.=20.5
Exp.1: Suspension exercise at -30 ◦ Exp.2: Suspension exercise at -60 ◦ No. of session: 3 times/wk * 4wks
Suspension exercise at o ◦ (supine position)
1) Back pain (VAS)
2) Isokinetic strength of lumbar muscles (isokinetic dynamometer) 3) Body compositions (Inbody) Taping
Han et al.
(2013) † RCT Exp.=13
Cont.=14 Exp.=43.0
Cont.=44.4 Kinesio taping and rehabilitative exercise training
No. of session: 2 times/wk * 8wks
Rehabilitative
exercise training 1) Back pain(VAS)
2) Muscle strength (lumbar extension strength testing) 3) Trunk flexibility
(trunk forward flexion) Hwang et
al. (2013) † RCT Exp.=15
Cont.=16 Exp.=38.1
Cont.=42.6 Non elastic taping and lumbar stabilizing exercise
No. of session: 2 times/wk * 4wks
lumbar stabilizing
exercise 1) Back pain (VAS) 2) Disability index (KODI) Kwon et
al. (2011) † RCT Exp.=27
Cont.=27 Exp.=40.2
Cont.=42.2 Microcurrent taping therapy
No. of session: 2 times/wk * 4wks General kinesio
taping therapy 1) Back pain (VAS)
2) Range of Motion (Goniometer) 3) Disability index (ODI) 4) Depression (Beck’s depression
inventory) Manual therapy
Cha et al.
(2010) † RCT Exp.=11
Cont.=11 Exp.=37.1
Cont.=39.0 General physical therapy and sciatic nerve mobilization technique No. of session: 1 session
General physical
therapy 1) Back pain (VAS) 2) Straight leg raise test 3) Strength of knee extensor
(Biodex System 3 Isokinetic Dynamometer)
Jeong
(2018) † RCT Exp.=15
Cont.=15 Exp.=34.5
Cont.=38.1 General physical therapy and hip mobilization
No. of session: 3 times/wk * 4wks
General physical
therapy 1) Back pain (VAS) 2) Disability index (KODI) 3) Trunk flexibility
(fingertip-to-floor test) Oh et al.
(2017) † NRCT Exp.=10
Cont.=10 Exp.=49.4
Cont.=51.1 Spinal decompression therapy and general physical therapy
No. of session: 3times/wk * 4wks
General physical
therapy 1) Back pain (VAS) 2) Disability index (ODI) Acupuncture
Yoo et al.
(2015) † RCT Exp.=15
Cont.=15 Exp.=37.9
Cont.=37.9 Needle embedding acupuncture treatments
No. of session: 2 sessions
Placebo
acupuncture 1) Back pain (VAS) 2) Disability index (ODI)
3) Asymmetry index (Surface EMG measurement system)
Massage Yun et al.
(2012) NRCT Exp.=8
Cont.=8 Exp.=44.0
Cont.=42.0 Back Meridian Massage
No. of session: 3 times/wk * 6wks Unclear 1) Muscle tone (EMG measurement system) 2) Blood circulation (Body heat,
Digital infrared thermographic imaging)
Vibration stimulation Son et al.
(2019) RCT Exp.=15
Cont.=15 Exp.=38.9
Cont.=39.0 General physical therapy and stabilization exercise with vibration stimulation
No. of session: 3 times/wk * 6wks
General physical therapy and stabilization exercise
1) Back pain (VAS) 2) Disability index (KODI) 3) Body balance
(Biodex medical systems) Complex therapy
Jeon
(2013) † NRCT Exp.=19
Cont.=18 Exp.=21.1
Cont.=21.9 Hand acupressure and lumbar strengthening exercise
No. of session: 5 days/wk * 4wks
None 1) Back pain (VAS)
2) Muscle strength (back muscle dynamometer)
3) Trunk flexibility (Sit & reach test) 4) Quality of life (Short-Form
Health Survey-36-K) RCT=Randomized controlled trial; NRCT=Non-Randomized controlled trial; Exp.=Experimental group; Cont.=Control group; EMG=Electromyography;
VAS=Visual analog scale; ODI=Oswestry disability index; MRI=Magnetic resonance image; CT=Computerized Tomography; KODI=Korean version of Oswestry disability index
† Research included in meta-analysis
5. 비약물적 중재의 효과
중재의 효과크기 분석은 결과변수별 3편 이상의 연구가 존재하 고 결과변수의 사전ㆍ사후 정량적 수치가 제시된 연구를 대상으 로 하였다. 조건을 충족하는 연구의 결과변수는 통증, 요통장애지 수, 근력 및 근 두께였으나, 근력 및 근 두께의 경우 요부 근력을 측정할 때의 자세나 두께 변화를 측정한 근육의 종류가 연구별로 상이하여 메타 분석에서 제외하였다. 총 26개의 연구 중 메타분석 이 가능한 연구는 15편으로, 중재의 효과크기는 통증 및 요통장애 지수로 구분하여 산출하였다.
1) 비약물적 중재가 통증에 미친 효과
메타분석이 가능한 연구 중 비약물적 중재가 통증에 미친 효 과를 제시한 연구는 14편이었고, 연구는 이질적인 것으로 나타나 (I
2
=76.40%) 임의효과모형으로 효과크기를 산출하였다. 전체 효과 크기는 -1.33(95% Confidence Interval[CI]: -1.81∼-0.85, p<.001)으로 효과크기는 높은 것으로 나타났다. 중재방법에 따른 하위그룹분 석에서는 운동(6편), 테이핑(3편), 도수(3편)를 중재로 한 연구 12 편을 분석에 포함시켰다. 운동(I2
=61.12%)과 도수(I2
=93.19%) 중재 의 효과를 확인한 연구는 이질성이 높아 임의효과모형을, 테이 핑(I2
<0.01%) 중재의 효과를 확인한 연구는 이질성이 낮은 것으로 나타나 고정효과모형을 사용하였다. 중재의 효과크기 분석 결과, 운동은 -1.53(95% CI: -2.22∼-0.85, p<.001), 테이핑은 -1.12(95% CI:-1.51∼-0.73, p<.001)로 유의한 효과를 나타냈고, 도수의 효과크기 는 -2.32(95% CI: -4.64∼0.00, p=.050)였고, p 값이 .0497로 유의수준 .050에 매우 근접하여 약한 유의성을 보였다(Figure 2).
2) 비약물적 중재가 요통장애지수에 미친 효과
비약물적 중재가 요통장애지수에 미친 효과를 제시한 연구 9 편은 이질적인 것으로 나타나(I
2
=67.00%), 임의효과모형으로 효 과크기를 산출하였다. 전체 효과크기는 -0.94(95% CI: -1.42∼-0.46, p<.001)로 높은 효과크기를 나타냈다. 이질성 탐구를 위한 중재 방법에 따른 하위그룹분석에서는 운동(4편), 테이핑(2편), 도수(2 편)를 중재로 하는 연구 8편을 포함하였다. 운동(I2
=25.63%)과 테 이핑(I2
=47.01%) 중재의 효과를 확인한 연구는 이질성이 낮아 고 정효과모형을, 도수(I2
=93.52%) 중재의 효과를 확인한 연구는 이 질성이 높은 것으로 나타나 임의효과모형을 사용하였다. 운동의 효과크기는 -0.92(95% CI: -1.40∼-0.45, p<.001), 테이핑의 효과크기 는 -0.50(95% CI: -0.93∼-0.07, p=.021)로 유의하게 높았고, 도수의 효과크기는 -1.94(95% CI: -4.99∼1.11, p=.213)로 유의하지 않은 것 으로 나타났다(Figure 3).논 의
본 연구는 비특이적 만성 요통 환자에 대한 비약물적 중재의 효과를 파악하고자 체계적 문헌고찰 및 메타분석을 시행하였다.
성인 비특이적 만성 요통 환자에게 적용한 비약물적 중재의 효과 를 파악한 연구는 26편이었고 2010∼2014년과 2015∼2019년에 출 판된 연구가 각각 13편으로 확인되었다. 개별 비약물적 중재의 효 과에 대한 연구가 지속적으로 이루어져 왔음에도 비약물적 중재 의 효과를 통합적으로 분석한 연구가 부족하다는 점을 고려할 때, 본 연구는 만성 요통 환자 대상의 비약물적 중재 적용에 대한 근 거자료를 제시했다는데 의의가 있다. 분석에 포함된 26편의 연구 중 RCT 연구는 21편으로, 그 중 과반수의 RCT연구에서 무작위 배 정 및 맹검 과정에 대한 명확한 기술이 부족하였고, NRCT 연구에 서는 결과변수에 영향을 미칠 수 있는 교란변수에 대한 고려가 부족하였다. 이는 추후 연구에서 만성 요통에 대한 비약물적 중 재의 효과를 파악하고자 할 때 비뚤림 위험을 배제하고자 하는 연구자들의 노력이 필요함을 시사한다.
만성 요통 완화를 위한 비약물적 중재로는 운동을 적용한 연구 가 16편으로 가장 많았고, 그 다음으로 도수와 테이핑 적용 연구 가 각각 3편으로 많이 시행되었다. 만성 요통 환자 대상의 다양한 비약물적 중재를 체계적으로 고찰하고 메타분석한 연구가 드물 기 때문에 빈번하게 사용되는 중재에 대한 논의가 제한적이지만 운동 중재는 요통에 널리 사용되는 치료법으로 알려져 있다
[25].
또한 요통 환자 대상의 비약물적 중재 중 운동이 가장 많이 시행 되었고 척추 도수치료가 그 다음으로 많이 시행된 것으로 나타난 체계적 고찰 연구 결과와 유사하다
[9].
본 연구에서 메타분석이 가능했던 15편의 연구를 분석한 결과, 비약물적 중재에 대한 결과변수로 요통이나 요통장애지수를 사 용한 연구가 각각 14편과 9편이었으며 비약물적 중재가 요통이나 요통장애지수 감소에 높은 효과가 있는 것으로 나타났다. 각 결 과변수에 미친 효과를 제시한 연구들은 이질적인 것으로 나타나 중재별 하위그룹분석을 실시하였다. 먼저 운동 중재는 만성 요통 환자의 통증과 요통장애지수 감소에 효과가 있었고 요통으로 인 한 일상 기능 장애 감소보다 통증 감소에 더 큰 효과크기를 보였 으며, 이러한 결과는 선행 메타분석 연구들과 일치한다
[25,26].
예 를 들어, van Tulder와 Malmivaara [25]의 연구 결과에 따르면, 운동 중재 직후 측정한 결과에서 기능적 효과에 비해 통증 완화에 대 한 긍정적인 효과가 큰 것으로 나타났다. 이는 만성 요통이 체간 과 사지 근육의 약화나 피로도 상승과 관련이 있으므로[27],
운동 을 통한 표재성 및 심부 근력 강화, 척추안정화가 통증 완화에 영 향을 미친 것으로 생각된다.a) Overall Effects
b) Exercise
c) Taping
d) Manual Therapy
Figure 2. Effects of Non-pharmachologic Intervention on Pain
추가적으로, 본 연구에서 요부 안정화 운동이나 요부 강화 운 동을 적용한 연구가 많았다. 안정화 운동으로는 복횡근(transverse abdominus)이나 다열근(lumbar multifidus)과 같은 코어 근육을 강 화시키는 운동이 시행되었다
[28,29].
이는 안정화 운동이 기능적 활동 시 운동 조절기능 향상을 통한 통증감소에 기여한 것으로보인다
[26].
또한 요부 강화 운동은 요부 굴근, 신근이나 복근을강화시킴으로써 통증 완화 및 요통장애지수 감소에 영향을 미친 것으로 생각된다. 이는 다양한 근육군을 함께 강화시키는 요부 강화 운동이 통증 완화 및 기능적 능력 향상에 큰 효과크기를 보 인다는 메타 연구 결과에 의해 뒷받침된다
[26]. 2011년 개발된 요
통 임상 진료 지침에서는 이러한 운동 중재 적용의 목적은 대상 자의 통증 완화, 기능 향상 및 독립적 운동 수행 증진이라고 하였a) Overall Effects
b) Exercise
c) Taping
d) Manual Therapy
Figure 3. Effects of Non-pharmachologic Intervention on Pain-Related Disability
다
[14].
이에 만성 요통 환자 대상의 요부 안정화 또는 강화 운동 프로그램 제공은 대상자의 요통 및 생활기능 장애 완화를 통한 삶의 질 개선에 기여할 수 있을 것이다. 또한, 물리치료사의 도움 이 필요한 요부 안정화 운동과는 달리 요부 강화 운동은 가정에 서 쉽게 할 수 있다는 점에서[30],
비특이적 만성 요통 환자의 자 가 통증 관리를 위한 임상이나 지역사회 간호사의 적극적 운동 중재 교육 프로그램 개발 및 적용이 필요하다.본 연구 분석에 포함된 만성 요통 환자 대상의 테이핑 중재는 키네시오 테이핑과 같은 탄력 테이핑, 비탄력 테이핑 및 미세전 류 테이핑이 있었고, 통증 및 요통장애지수 감소에 유의한 효과 가 있었다. 그러나 테이핑이 만성 요통 환자의 통증 및 요통 관련 장애 감소에 미치는 효과에 대한 선행 메타분석연구 결과는 혼재 되어 있다. 예를 들어, 한 연구에서는 키네시오 테이핑이 피부 아 래, 표피층과 진피층 사이 공간을 넓혀 혈류나 림프액 환류를 증 가시키기 때문에 만성 요통 및 요통 관련 장애 완화에 유의한 효 과를 보인다고 설명했다
[31].
반면, 다른 연구에서는 키네시오 테 이핑과 같은 탄력 테이핑이 만성요통이나 요통 관련 장애 완화에 유의한 효과는 없었으나, 비탄력 테이핑은 중재 적용 직후 요통 감소에만 유의한 효과가 있었고, 요통 관련 장애 완화에는 유의 한 효과가 없었다[32].
테이핑 요법이 유의한 효과를 보였던 본 연 구 결과는 테이핑은 단독 사용보다 다른 중재와 함께 사용될 때 효과가 높다고 보고한 체계적 문헌고찰 연구에 근거할 때[33], 분
석에 포함된 3개 중 2개의 연구에서 테이핑 요법을 운동요법과 함께 적용한 것이 관련 요인으로 일부 설명될 수 있다. 그러나 본 연구에서는 테이핑의 요통 및 요통장애지수 감소에 미치는 효과 분석에 포함된 연구의 수가 적었고 환자에게 적용한 테이프의 종 류가 달랐다. 테이프의 종류별로 유의한 효과를 보이는 시점이 다르다는 점을 고려할 때[32],
추후 연구에서 테이핑 요법의 종류 와 사후 결과 측정 시점에 따른 효과를 규명하여 테이핑을 적용 한 만성요통 관리를 위한 근거마련이 필요하다.특히 테이핑이나 운동요법은 지역사회 방문간호사가 만성 요 통 환자를 대상으로 통증 및 요통 관련 장애 수준의 감소를 위해 독자적으로 수행할 수 있는 비약물적 중재임에도 불구하고, 방문 간호사의 업무는 통증 중재 내용이 일부 포함된 책자를 통한 강 의식 교육 형태에 대부분 제한되어 있다
[34].
따라서 추후 만성요 통 관리를 위한 비약물적 중재와 관련된 근거 수준이 높은 연구 를 축적하고, 이에 근거하여 지역사회 간호사가 다양한 비약물적 중재를 적용할 수 있도록 지역사회 간호사 대상의 실무중심 재교 육이 필요할 것이다.본 연구에서 도수와 일반적 물리치료를 병행한 집단은 일반적 물리치료만 적용한 집단보다 요통은 유의하게 감소하였으나, 요
통장애지수는 유의하게 감소하지 않았다. 그러나 Rubinstein와 de Zoete
[35]
의 메타분석 연구에서는 도수를 운동이나 약물 중재와 함께 적용한 군이 운동이나 약물 중재군에 비해 요통 및 요통 관 련 장애 감소에 유의한 효과를 보였다. 이러한 결과 차이는 대조 군에게 적용한 중재의 종류가 다르고, 대상자의 요통 유병 기간 이 다르다는 점에서 해석에 주의가 필요하다. 본 연구에서는 만 성 요통 환자에게 적용한 도수 중재를 통해 관절 혹은 디스크 내 압력을 감소시켜 해부학적 자세를 조절하고 신경계 자극을 감소 시킴으로써 통증 감소에 유의한 영향을 미친 것으로 생각된다[36,37].
그러나 나라별 요통 치료 지침에 따라 도수를 1차적 치료로 권장하기도 하고, 단기적 효과를 위해서는 권장되지만 그 외에 는 권장하지 않는 등 도수 중재 사용에 대한 지침이 일치하지 않 는 실정이다
[14,15]. Koes와 van Tulder [15]는 도수에 대한 일관되
지 않은 지침이 기존 선행연구들의 근거 수준이 충분히 높지 않 은 것과 관련이 있다고 설명한다. 이에 Rubinstein와 de Zoete[35]
은 도수 중재를 만성 요통 환자에게 적용하기 위해서 환자와 의 료진의 치료에 대한 선호도나 치료비용 등에 대한 고려가 필요하 다고 제언하였다. 덧붙여서 본 연구에서 도수 중재의 효과를 파 악하기 위해 분석에 포함된 연구는 2∼3편으로 적었고 도수 중재 후 결과변수에 대한 사후 측정 시점에 따라 만성 요통 환자의 통 증 감소 및 신체 기능 향상에 미치는 효과가 상이한 점을 고려하
여
[35],
사후 측정 시점에 따른 도수 중재의 효과성에 대한 높은근거 수준의 반복 연구가 필요할 것으로 생각된다.
본 연구의 제한점은 다음과 같다. 첫째, 중재에 대한 결과변수 가 신체적 효과에 집중되어 삶의 질, 우울이나 불안 등과 같은 정 신사회적 효과에 대한 분석은 불가능했다. 둘째, 대부분의 연구에 서 만성 요통 환자에게 약물 사용에 대한 제한이 명확히 명시되 지 않았다. 셋째, 메타분석에 포함된 중재별 연구의 수가 적기 때 문에 연구결과에 대한 해석에 주의가 필요하다. 그러나 본 연구 는 국내 만성 요통 환자에게 적용한 비약물적 중재의 효과를 통 합적으로 분석함으로써 간호중재 활용 시 근거를 마련했다는 점 에서 의의가 있다.
결 론
본 연구에서 비특이적 만성 요통 환자 대상으로 시행된 비약물 적 중재의 효과를 분석한 결과 비약물적 중재는 통증 및 요통 장 애 지수 감소에 유의한 영향을 미쳤으며, 분석에 포함된 연구가 이질적인 것으로 나타나 하위그룹분석을 시행하였다. 연구 중재 별 하위그룹분석 시행 결과, 운동과 테이핑 중재는 통증 및 요통 장애지수 감소에 유의한 효과가 있었고, 도수 중재는 통증 감소
에 유의한 영향을 미쳤으나 요통장애지수 감소에는 유의한 영향 을 미치지 않는 것으로 나타났다. 이러한 결과에 근거해 임상이 나 지역사회의 간호사가 만성 요통 환자의 통증 관리를 위해 운 동이나 테이핑을 활용한 독자적인 비약물적 중재 프로그램을 개 발하고 적용할 필요가 있다. 이를 위해서는 추후 연구를 통해 만 성 요통 환자에게 적용할 수 있는 다양한 비약물적 중재 프로그 램의 효과를 반복적으로 검증하고, 이 때 사후 결과 측정 시점에 따른 중재의 효과를 규명하여 만성 요통 환자의 통증을 효과적으 로 관리하기 위한 지침을 개발하는 것이 필요할 것이다.
ORCID
Jung, Mijung https://orcid.org/0000-0003-1302-7969
Lee, Haein https://orcid.org/0000-0003-1918-4148
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