대 한 수 부 외 과 학 회 지 제 12 권 제 2 호 The Journal of the Korean Society for Surgery of the Hand VOLUME 12, NUMBER 2, June 2007
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Compressive Neuropathy of Posterior Interosseous Nerve Caused by Parosteal Lipoma of the Proximal Radius
- A Case Report -
Bong-Cheol Kwon, M.D., Byung-Taek Lee, M.D., Sang-Wook Park, M.D., Nam-Kyou Rhee, M.D., Soo-Joong Choi, M.D.
1, Sun-Young Jun, M.D.
2Department of Orthopedic Surgery, Hallym University Sacred Heart Hospital, Hallym University, Gyeonggi- do, Korea
Department of Orthopedic Surgery, Hangang Sacred Heart Hospital, Hallym University, Seoul, Korea1 Department of Pathology, Hallym University Sacred Heart Hospital, Hallym University, Gyeonggi-do, Korea2
Parosteal lipoma is a benign tumor of adipose tissue near the cortex of long bones with uncertain origin, and comprises only about 0.3% of all cases of lipoma. This entity is unique in that it is highly likely to cause paraly- sis of posterior interosseous nerve by compression once occurred in proximal radius. A 62-year old female patient, who has been suffering from palpable mass in volar aspect of a left proximal forearm, visited this hos- pital after having trouble with extending her wrist and fingers for last 3 weeks. From the results of MRI and EMG, she was diagnosed with posterior interosseous nerve paralysis caused by parosteal lipoma of the proxi-
mal radius. Marginal excision was carried out. 12 months after the operation, motor power was almost fully recovered without any evidence of recurrence.
Key Words: Proximal radius, Parosteal lipoma, Posterior interosseous nerve
서 론
지방종은 가장 흔한 연부조직 종양이며, 대부분은 피하조직에 발생하나 근육간 및 근육 내, 골막 주위 등 심부에 발생하는 경우도 있다. 방골성 지방종은 골 막 주위에 발생하는 지방종으로, 전체 지방종의 약 0.3%를 차지하는 드문 질환으로1, 국내에는 경골, 대 퇴골, 수부 및 요골에 생긴 6예만이 보고되고 있다.
이러한 지방조직 종양은 대개 증상이 없는 종괴를 주 소로 내원한다. 그러나 근위부 요골에 발생한 경우, 요 골 신경의 분지인 후골간신경(Posterior interosseous nerve)을 압박하여 신경 마비 증상을 잘 유발할 수 있 는 것으로 알려져 있으나 이런 증례에 대한 보고는 아 직 국내에 없는 실정이다.
저자들은 요골 근위부에 발생한 방골성 지방종에 의 한 후골간신경의 압박신경병증 1예를 경험하였기에 문 헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.
증 례
62세 여자 환자가 좌측 상지의 허약감을 주소로 본 원에 방문하였다. 환자는 약 3년 전부터 좌측 전완부 근위부에 무통성 종괴를 인지하였으나 별다른 치료는 하지 않았다. 허약감은 3주 전부터 시작되었으며, 점 차 진행하는 양상을 띄었다. 진찰 소견상 좌측 전완부 근위부 배외측에 약 5×4 cm 크기의 주변조직에 비교
요
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후골 골간 간신 신경 경의 의 압 압박 박신 신경 경병 병증 증 - - 1 1예 예 보 보고 고 - -
한림대학교 의과대학 한림대성심병원 정형외과학교실, 한림대학교 의과대학 한강성심병원 정형외과학교실1, 한림대학교 의과대학 해부병리학교실2
권봉철∙이병택∙박상욱∙이남규∙최수중1∙전선영2
통신저자: 이이 병병 택택
경기도 안양시 동안구 평촌동 896
한림대학교 의과대학 한림대성심병원 정형외과학교실 TEL: 031-380-1814, FAX: 031-382-1814 E-mail: [email protected]
적 고정된 무통성 연부조직 종괴가 관찰되었다. 감각 기능 검사상 병변 원위부로 이상 감각이나 감각 저하 등은 관찰되지 않았다. 운동 기능 검사상 좌측의 요수 근 신근의 근력은 정상이었으나 척수근 신근의 근력은
Grade II로 떨어져 있었다. 제 1, 3, 4, 5 중수수지 관절 신전력은 Grade II, 제 2 중수수지관절 신전력 은 Grade I 그리고 제 1 수지관절 신전력은 Grade II로 건측에 비해 감소된 소견을 보였다. 그 외 수지관절 의 근력 및 감각 기능 검사는 정상이었다(Fig. 1). 단 순 방사선 전후 및 측면 사진에서, 요골 근위부 접해 있으며 주위 연부조직과 구분이 되는 약 4×3 cm 크 기의 타원형의 음영 감소 영역이 관찰되었다(Fig.
2A, B). 요골 및 척골의 골 변형이나 골막 반응은 없 었으며, 타원의 투과성 영역 내에 석회화 등의 음영이 증가된 소견은 없었다. 자기 공명 영상 촬영상, 요골 경부를 둘러싸고 있는 종괴는 3.3×4×4 cm 크기의 주변조직과 잘 구분되며, T2 강조영상에서 고신호를 보이며 인접한 신경 및 혈관을 압박하고 있었다(Fig.
2C, D). 근전도 검사상 요수근 신근, 척수근 신근, 고유인지 신근에서 비정상 자발전위가 관찰되고 최대 근수축 유도시 운동단위 활동전위(Motor unit action potential-MUAP) 감소 소견을 보였다.
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요골 근위부에 발생한 방골성 지방종에 의한 후골간신경의 압박신경병증 - 1예 보고 -
Fig. 1. A preoperative photo showed a typical presentation of PIN palsy.
Fig. 4. Grossly, 6×4×2 cm sized yellow encapsulated mass was observed.
Fig. 5. Microscopically, the tumor was composed of variable- sized fat vacuoles (×200, H&E).
Fig. 3. After incising ECRB and superficial layer of supinator, PIN was exposed and appeared severely compressed by the mass (A).
En bloc excision of the parosteal lipoma was performed (B).
요골 근위부에 발생한 방골성 지방종에 의한 후골간 신경의 압박신경병증 진단 하에 수술이 시행되었다.
종괴를 중심으로 피부에 약 8 cm의 종적 절개를 가하 고 상완 요근과 장 요수근 신근 사이로 접근하여 단 요수근 신근를 종으로 가른 후 회외근을 확인하고 우 선 후골간신경의 기시 부위를 찾아 nerve sling을 걸 었다. 회외근의 표재근막을 후골간신경을 따라 종적 절개하여 후골간신경을 노출시켰다. 신경은 오랜 압박 으로 퇴행성 변화와 함께 매우 얇아져 있었다. 후골간 신경 바로 옆에서 회외근의 심부근막에 종적 절개를 가하여 지방종을 노출시킨 후 피막이 손상받지 않도록 조심하여 박리를 수장측으로 진행하였다. 이때 전완부 를 회외-회내를 반복하여 지방종이 요골의 골막에 붙 는 부분까지 박리한 후 골막 하 박리를 통해 일괄 절 제술(en-bloc excision)을 시행하였다(Fig. 3, 4).
충분히 세척 후 절개부를 층별 봉합 후 압박 dressing 을 하였다.
병리조직 검사에서는 육안 소견상 6×3.5×2 cm 크 기의 경계가 좋은 둥근 모양의 종괴가 관찰되었으며 단면 소견은 정상 지방조직과 같았다. 출혈이나 괴사 는 관찰되지 않았다. 현미경 소견상 종양은 다양한 크
기의 성숙지방세포들로 구성되어 있었다(Fig. 5).
환자는 수술 후 4주째부터 신경 마비 증상이 호전되 기 시작하였으며, 술 후 12개월 째 제 2 중수수지관절 신전력이 Grade II로 떨어져 있는 것을 제외하고는 수지 및 수근의 신전 기능은 모두 Grade V 소견을 보였으며, 환자는 일상 생활 및 직업 활동에 전혀 문 제를 호소하지 않았다. 합병증이나 재발은 관찰되지 않았다.
고 찰
방골성 지방종에 관한 최초 기술은 1836년 Seerig 에 의해“Periosteal lipoma”였지만, 이후 Power에 의해“Parosteal lipoma”로 다시 기술되었다1. 방골 성 지방종은 골막에 부착되어 있는 소견을 보이지만, 골막에는 지방세포가 존재하지 않기 때문에 골막이 기 원인지는 아직 확실하지 않다. 그래서 아직까지는
“Parosteal lipoma”가 좀 더 적절한 표현으로 여겨 지고 있다.
방골성 지방종은 발생 위치가 골막 부위라는 것만 제외하고는 다른 부위에서 발생하는 지방종과 임상적
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권봉철∙이병택∙박상욱∙이남규∙최수중∙전선영
Fig. 2. Preoperative plain posteroanterior (B) and lat- eral (A) roentgenograms of the left elbow revealed a oval-shaped radiolucent lesion around proximal radius. T2-weighted (C;
TR/TE: 3409/100) axial MR images, and T2- weighted coronal (D; TR/TE:2449/100) MR images showed a mass consistent with lipoma fully circumscribing the proximal radius, which is a characteristic of parosteal lipo- ma.
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요골 근위부에 발생한 방골성 지방종에 의한 후골간신경의 압박신경병증 - 1예 보고 -
조직학적으로 거의 유사하다2. 방골성 지방종은 사지의 장관 골, 특히 대퇴골 및 근위부 요골이 호발 부위로 알려져 있다1. 호발 연령은 다른 부위의 지방종과 같이 40~60대로 알려져 있다1,3. 성별 빈도는 여성에서 좀 더 빈발하는 것으로 보고되고 있다2.
증상 또한 다른 부위의 지방종과 마찬가지로 증상을 잘 일으키지 않는다. 그러나 근위 요골에 발생하는 경 우 약 1/3 가량에서 후골간신경의 마비를 일으키는 것 으로 알려져 있고 이 때문에 근위 요골의 지방종은 하 나의 독립된 질환으로 취급된다4.
후골간신경은 잘 알려진 바와 같이 요 상완 관절 부 위에서 요골 신경으로부터 분지하여 단 요수근 신근에 운동 신경 가지를 내고 회외근의 표재근막과 심부근막 사이로 주행한다. 회외근의 근위부는 Frohse 근막을 형성하며, 이 근막은 후골간신경이 가장 잘 압박되는 부위이다5,6. 이 부위에 발생하는 종양은 따라서 쉽게 후골간신경의 마비를 일으킬 수 있다. 방골성 지방종 은 후골간신경의 마비를 일으키는 종양 중 가장 흔한 것으로 알려져 있다5. 만일 부분적인 후골간신경의 마 비로 인해 수지의 일부에만 신전 기능의 제한이 있는 경우 건 파열로 오진되기 쉬으므로 반드시 감별 진단 이 필요하다.
진단은 단순 방사선 촬영, MRI, 근전도를 이용할 수 있다. 단순 방사선 사진에서 장관골에 인접하여 주 변조직과 잘 구분되어지며, 타원 혹은 원형의 음영이 감소된 영역이 관찰될 수 있다. 악성이 아니지만 인접 골에 반응성으로 미란, 골막 반응, 과골 형성 및 피질 골이 얇아진 소견이 동반될 수도 있다1-3. MRI 검사에 서 방골성 지방종은 T1-강조영상에서 고신호, T2-강 조영상에서 중등도 혹은 고신호를 보이며, 종양의 피 질골 부착부가 조영 증가되거나, 지방종 내에 저신호 의 중격이 보이는 경우도 있다3,7. MRI는 인접 신경, 혈관, 골 피질 및 연부조직과의 관계도 알 수 있어, 진단 및 치료 방침 설정에 도움이 된다. 근전도 검사 상 후골간신경이 지배하는 근육에서 비정상 자발 전위 관찰되고 최대 근수축 유도시 운동단위 활동전위 (Motor unit action potential-MUAP) 감소 소견 이 보일 수 있다.
병리학적으로는 방골성 지방종은 정상 지방조직과 유사한 형태의 성숙지방세포들로 구성되어 있으며, 주 변조직과 비교적 명확한 경계를 보이나 인접 골막과 매우 밀접한 관련을 가진다고 알려져 있다. 일부 저자 들은 종양의 지방세포가 골막 내에도 존재함을 보고 하고 있으나 본 증례에서는 분명하게 관찰되지는 않았 다. 또한 인접 골에는 과다 증식 등 여러 변화가 수반 될 수 있는 것으로 알려져 있다1.
방골성 지방종의 치료는 골막 부착부를 포함한 지방 종의 절제와 반응성 골막 및 과골증의 제거가 원칙이 며, 예후는 매우 좋아서 단 1예의 재발을1 제외하면 아 직까지 종양 절제 후 보고된 재발 및 악성 변화는 없 다. 신경 증상이 동반되었을 경우 이환 기간이 길수록 회복 가능성이 낮아지는 경향이 있으므로 빠른 진단과 치료가 선호된다8.
참고문헌
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AJR. 1962; 87:1075-84.
02) Krajewska I, Vernon-Roberts B, SorbyAdams G. Parosteal (periosteal) lipoma. Pathology. 1988;20:179-83.
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Skeletal Radiol. 1993;22:138-45.
04) Moon N, Marmor L. Parosteal lipoma of the proximal part of the radius. J Bone Joint Surg Br. 1964;46:606-14.
05) Werner C-O. Paralysis of the posterior interosseous nerve caused by tumor. J Bone Joint Br. 1987;69:670-1.
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07) Murphey MD, Johnson DL, Bhatia PS, Neff JR, Rosenthal HG, Walker CW. Parosteal lipoma: MR imaging charac- teristics. AJR. 1994;162:105-10.
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1998;27:375-9.
