흉요추부 및 요추 불안정 방출성
골절에서 시행한 전방 자가 장골 삼중 피질골 이식술 및 단분절 고정술
가톨릭대학교 의과대학 부천성모병원 정형외과
문찬웅∙김형민∙이기행∙정창훈∙박일중∙박@인∙김윤수
목 적: 흉요추부 및 요추 불안정 방출성 골절에서 시행한 전방 자가 장골 삼중 피질골 이식술 및 단분절 고정술 의 치료 효과를 알아보고자 하였다.
대상 및 방법: 2001년 5월부터 2010년 10월 사이에 흉요추부 및 요추 불안정 방출성 골절로 전방 자가 장골 삼 중 피질골 이식술 및 단분절 고정술을 시행받은 환자 중 1년 이상의 추시가 가능하였던 20예를 대상으로 하였다.
전방 자가 장골 삼중 피질골 이식술 후 단분절 고정을 하였으며, 전방 고정술이 13예, 후방 고정술이 7예였다. 단 순방사선 검사상 후만각을 수술 전, 수술 직후, 골유합시 및 최종 추시시에 측정하였고 최종 추시시에 임상 결과 를 함께 확인하였다.
결 과: 후만각은 수술 전 16.3도에서 수술 직후 5.6도로 교정되었으며 골유합시에 7.6도로 약 2.0도의 교정소실 이 발생하였으나 최종 추시시 평균 7.6도로 골유합 이후에 교정소실은 발생하지 않았다. 최종 추시시 자가 장골 공여부의 증상을 제외한 평균 통증 점수는 0.8점이었으며, 많은 예에서 공여부의 불편감 혹은 동통을 호소하였으 나, 이로 인해 일상 생활에 지장은 없었다.
결 론: 흉요추부 및 요추의 불안정 방출성 골절에서 전방 자가 장골 삼중 피질골 이식술 및 단분절 고정술은 골 유합 이후 중장기 추시에서 발생하는 척추 후만 변형을 예방할 수 있을 것으로 생각된다.
색인 단어: 흉요추, 요추, 불안정 방출성 골절, 단분절 고정술, 전방 자가 장골 삼중 피질골
Anterior Tricortical Iliac Bone Graft for Unstable Thoracolumbar or Lumbar Bursting Fracture with Short Segment Fixation
Chan-Woong Moon, M.D., Hyoung-Min Kim, M.D., Gi-Haeng Lee, M.D., Chang-Hoon Jeong, M.D., Il-Jung Park, M.D., In Park, M.D., Youn Soo Kim, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Bucheon St. Mary’s Hospital, The Catholic University of Korea, Bucheon, Korea
Purpose: To evaluate the effect of anterior tricortical autogenous iliac bone graft with short
� Address for Correspondence: Youn Soo Kim, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Bucheon St. Mary’s Hospital, The Catholic University of Korea 2, Sosa-dong, Wonmi-gu, Bucheon, Gyounggi-do 420-717, Korea
Tel : 82-32-340-7036, Fax : 82-32-340-2671, E-mail : [email protected]
서 론
흉요추 및 요추 불안정 방출성 골절의 수술적 치 료 방법에 대해서는 다양한 방법이 있다. 1980년대 초반, 척추경 나사못이 도입되면서 이를 이용한 후 방 고정술이 널리 시행되었으며, 고정 후 안정성을 유지하기 위해 골절 추체의 위, 아래로 2분절씩을 고정하는 장분절 후방 고정술이 시행되었다.1)하지 만 장분절 후방 고정술시 요추부 운동의 제한과 인 접 분절 병변이 문제점으로 제기되었으며,2,3) 이에 골절 추체의 위, 아래로 1분절씩 만을 고정하는 단 분절 후방 고정술이 제안되었다. Bruno 등4)은 단분 절 후방 고정술시의 생역학을 연구한 논문에서 척추 경 나사못만을 이용할 경우 장분절 후방 고정술에 비해 안정성이 상당히 감소한다고 하였으며 따라서 단분절 후방 고정술시 안정성 및 유합율을 높이기 위한 방법으로 단분절 후방 고정술과 함께 골절 추 체부 나사못 고정술 혹은 골절 추체부 성형술 등을 시행하기도 한다.5,6) 하지만 이러한 여러 방법에도 불구하고 단분절 후방 고정술 후 장기 추시 결과를 발표한 여러 연구에 따르면 수술 후 후만각의 교정 은 지속적으로 소실되는 양상을 보인다 하였다.
Shin 등7)은 척추경 나사못 고정술 후 중장기 추시
결과 후만각의 교정은 지속적으로 소실되는 양상이 었으며, 상부 및 하부 추간판 높이의 감소를 주 원인 으로 분석하였다. 또한 Wang 등8)은 골절 추체 상부 및 하부 추간판 높이의 감소로 인한 후만각의 증가 는 피할 수 없다고 하였다. 이에 저자들은 흉요추부 및 요추 불안정 방출성 골절 환자에서 전방 자가 장 골 삼중 피질골 이식술 및 단분절 고정술을 시행하 였으며, 이에 대한 후만각의 변화 및 임상 결과를 알 아보고자 하였다.
대상 및 방법
1. 연구 대상 및 수술 방법
본원에서 동일 술자에 의해 2001년 5월부터 2010 년 10월 사이에 흉요추 및 요추 불안정 방출성 골절 로 전방 자가 장골 삼중 피질골 이식술 및 단분절 고 정술을 시행하고 1년 이상의 추시가 가능하였던 20 명의 환자를 대상으로 하였다. 수술 당시 평균 연령 은 48.3세(22~72세)였고, 남자가 12예, 여자가 8예 이었다. 추시 기간은 평균 29.1개월(12~60개월)이 었다. 20예 모두 불안정 방출성 골절이었으며 손상 부위는 제12흉추 5예, 제1요추 6예, 제2요추 4예,
segment fixation in thoracolumbar or lumbar unstable burst fracture.
Materials and Methods: Twenty patients, who had undergone anterior tricortical iliac bone graft with short segment fixation in thoracolumbar or lumbar unstable burst fracture between May 2001 and October 2010 and followed-up for more than one year, were enrolled in this study.
The evaluation was performed by measuring the kyphotic angle at pre-operation, post-operation, graft union and last follow-up. We also investigated the clinical outcome at last follow-up.
Results: The kyphotic angle was preoperatively 16.3。, immediate postoperatively 5.6。, and at graft union period 7.6。, so about 2.0。of correction loss was checked. None of patients showed further progression of kyphotic deformity after graft union. At last follow-up, average VAS score was 0.8 and most patients complained bone graft site discomfort or minimal pain.
Conclusion: Anterior tricortical autogenous iliac bone graft with short segment fixation could be useful for prevention of kyphotic deformity during long term follow-up in thoracolumbar or lumbar unstable burst fracture.
Key Words: Thoracolumbar, Lumbar, Unstable burst fracture, Short segment fixation, Anterior
tricortical iliac bone graft
제3요추 3예, 제4요추 1예, 제5요추 1예였다. 골절 시기는 신선 골절이 14예였고, 수상 후 3개월 이상 이 경과한 경우가 6예였으며 그 평균 기간은 약 13 개월(5~36개월)이었다. 모든 예에서 전방 자가 장 골 삼중 피질골 이식술 및 단분절 고정술을 시행하 였으며 전방 고정이 13예(Fig. 1), 후방 고정이 7예 (Fig. 2)였다. 전방 고정술은 신선 골절이 아닌 예와 동반손상 혹은 전신 상태의 불량으로 인하여 수술이 1주일 이상 지연된 예에서 시행하였고, 후방 고정슬 은 수상일로부터 1주일 이내에 수술이 가능하였던
예에서 시행하였으며 후방 고정술시에 수술의 순서 는 후방 정복 및 단분절 고정술을 먼저 시행한 이후 에 전방 감압술 및 골이식술을 시행하였다. 자가 장 골 삼중 피질골 의 채취는 전방 감압술 시행 후에 필 요한 골편의 길이와 너비를 측정한 후에 장골능을 따라 절개를 하고 장골능에 부착한 건을 박리하고 장골의 내 외측에 골막하 박리를 한 후 측정된 크기 만큼 삼중 피질골을 얻었다. 사용한 기기는 Z plate 기기 9예, Antarex system 기기 4예, Diapason system 기기 3예, Sextant system 기기 2예,
Fig. 1. Change of kyphotic angle over time: The patient was 43 years old female with unstable burst fracture.
Anterior tricortical iliac bone graft with posterior fixation using Sextant system was done at post-accident 3 days. Kyphotic angle was 17.4 degree at pre-operation, 4.0 degree at immediate post-operation, 4.3 degree at graft union (post-operation 8 months) and 4.3 degree at last follow-up (post-operation 56 months). So, loss of kyphotic angle was 0.3 degree.
A B
C D E
Initial X-ray Initial CT scan
Immediate post-operation Graft union Last follow-up
GSS system 기기 2예였다.
2. 연구 방법
저자들은 교정 손실의 정도를 알아보기 위해 수술 전, 수술 직후, 골유합시 및 최종 추시시의 측면 단 순 방사선 사진에서 후만각을 측정하여 비교하였고, 후만각은 골절된 척추체의 상부 척추체의 상연을 잇 는 선과 골절된 척추체의 하부 척추체의 하연을 잇 는 선이 이루는 각도를 측정하였다. 골유합은 단순 방사선 사진을 이용하여 이식 피질골과 척추체의 연
결과 굴곡-신전 측면 방사선 사진상 운동성, 고정기 기 나사못 주위의 음영소실이 없는 것으로 판단하였 다. 또한 최종 추시시의 환자의 임상적 증상을 확인 하였고, 통계는 Wilcoxon signed ranks test로 하였다.
결 과
1. 골유합 및 후만각의 변화
이식골의 크기는 평균 44.3 mm(최소 27 mm, 최
Fig. 2. Change of kyphotic angle over time: The patient was 54 years old female with unstable burst fracture.
Anterior tricortical iliac bone graft with anterior fixation using Z-plate system was done at post-accident 9 months. Kyphotic angle was 27.7 degree at pre-operation, 17.5 degree at immediate post-operation, 17.7 degree at graft union (post-operation 7 months) and 17.7 degree at last follow-up (post-operation 13 months).
So, loss of kyphotic angle was 0.2 degree.
A B
C D E
Initial X-ray Initial MRI
Immediate post-operation Graft union Last follow-up
대 55 mm) 였으며, 모든 예에서 골유합이 진행되었 고 골유합 시기는 평균 6.3개월(3~18개월)이었으 며 고정 기기의 파손이나 고정 실패가 일어난 경우 는 없었다. 후만각은 수술 전 16.3도(2.1~35.5도)에 서 수술 직후 5.6도(-7.2~17.5도)로 교정되었으며, 골유합시에 평균 7.6도(-6.2~17.7도)로 평균 2.0도 (0.2~5도)의 교정소실이 발생하였으나 이는 통계학 적 차이가 없었고(p=0.115), 최종 추시시 평균 7.6 도(-6.2~17.7도)로 골유합 이후 교정소실이 발생 한 예는 없었다(Fig. 3).
2. 고정 방법에 따른 비교
전방 고정술을 시행하였던 13예에서의 후만각은 수술 전 평균 18.3도에서 수술 직후 평균 7.8도로 교 정되었으며 골유합시에 평균 10.2도로 약 2.4도의 교정소실이 발생하였고 최종 추시시에는 평균 10.2 도였다. 후방 고정술을 시행하였던 7예에서의 후만 각은 수술 전 평균 12.7도에서 수술 직후 평균 1.8도 로 교정되었고 골유합시에 평균 3.0도로 약 1.2도의 교정소실을 보였으나 이는 통계학적인 의의는 없었 다. 최종 추시시 평균 3.0도를 보여 골유합 이후 교 정 소실은 고정방법에 따른 차이를 보이지 않았다.
골유합 시기 또한 전방 고정술시 6.1개월, 후방 고정 술시 6.6개월로 유의한 차이는 보이지 않았다.
3. 임상적 평가 및 합병증
최종 추시시 자가 장골 공여부의 증상을 제외한 평균 통증 점수(VAS)는 0.8점(0~5점)이었다. 이
중 4예는 골절부의 동통을 호소하였고, 3예는 하지 의 통증을 호소하였으나 나머지 13예에서는 통증을 호소하지 않았다. 16예에서 자가 이식골 공여부에 증상(불편감, 통증 혹은 압통)을 호소하였으나 이로 인하여 일상 생활에 지장을 초래하는 예는 없었다.
4예에서 수상시의 신경증상이 남아있었고, 수술 이 후 신경학적 증상이 악화된 예는 없었으며, 기기의 파손이나 고정 실패가 나타난 예는 없었다. 표재성 혹은 심부 감염의 예는 없었다.
고 찰
흉요추부 및 요추 불안정 방출성 골절의 치료에 있어 후방 수술법은 후방 척추경 나사못 기기의 발 달과 술기가 비교적 쉽다는 장점이 있어 주로 사용 되는 방법 중 하나이다.9)하지만, 흉요추부 및 요추 불안정 방출성 골절의 치료에 있어 관심사항 중의 하나인 척추 후만 변형의 교정 및 그 교정의 유지라 는 관점에서 보면 수술 시에 척추 변형의 교정은 용 이하나 시간 경과에 따라 후만 변형이 진행하는 문 제점이 있다. 이러한 후만 변형의 진행을 방지하기 위하여 장분절 후방 고정술이 사용되나 이는 척추의 운동분절을 많이 고정시킨다는 단점이 있어, 최근에 는 단분절 고정술과 함께 후만 변형의 진행을 막으 려는 다양한 방법들(골절 추체부 나사못 고정술, 골 절부 추체 성형술, 후방 척추체간 유합술, 척추체간 기기 삽입술)이 사용되고 있다.5,6,10,11) 하지만 최근 여러 연구들에 따르면, 여러 방법들에도 불구하고 시간 경과에 따라 정도에 차이는 있으나 후만 변형 은 결국 진행하는 양상을 보이며, 이러한 후만 변형
Fig. 3. Change of kyphotic angle after anterior tricortical iliac bone graft with short segment fixation
의 진행은 골절된 척추체의 설상각의 증가로 인한 것이 아니라 골절 추체 상부 및 하부 추간판 높이의 감소로 인한 것이라 하였다.7,12) 따라서 흉요추부 및 요추 불안정 방출성 골절에서 골절된 추체 및 그 상, 하의 추간판을 제거하고 골이식을 한다면 골유합 이 후의 후만 변형의 진행을 막을 수 있을 것이다. 실제 로 본 연구의 결과, 전방 자가 장골 삼중 피질골 이 식술을 시행할 경우 교정 소실은 수술 직후에서 골 유합시까지 평균 2.0도의 교정 소실을 보였으나 골 유합시에서 최종 추시시까지는 교정의 소실이 없었 다. 이러한 결과는 전방 고정술과 후방 고정술간 차 이는 보이지 않았다.
흉요추부 및 요추 골절의 후방 도달법에 의한 치 료는 인대 신연술을 이용한 간접 감압이므로 수상 후 약 2주가 경과하면 효과가 없는 것으로 알려져 있다. 그 반면, 전방 도달법에 의한 치료는 골절부에 직접 도달하여 골절편을 제거할 수 있으므로 수상 후 일정 시간이 경과하여 후방 감압이 불가능한 경 우에도 수술이 가능하다는 장점이 있으며, Bohlman 등13)은 외상 후 평균 4.5년이 지난 환자에서 전방 도 달법을 통한 치료를 통해 외상성 후만으로 생긴 동 통을 95%에서 치유할 수 있었다고 보고하였다. 저 자들의 예에서도 수상 후 3개월 이상이 경과한 경우 가 6예였으며 그 평균 기간은 약 13개월이었고 모든 예에서 만족할만한 결과를 얻었다.
척추 골절의 치료 후 결과에 대한 보고는 방사선 학적 계측에 대한 보고가 대부분이고 임상적 결과에 대한 보고는 비교적 적은 편이다. Min 등6)은 흉요 추부 골절에서 단분절 후방 유합술 만을 시행한 경 우에서는 80%, 골절 추체부에 나사못을 삽입한 경 우에서는 85.7%의 요통의 소실을 관찰하였다고 보 고하였고, Shin 등7)은 다양한 방법으로 치료를 시 행한 흉요추부 골절을 5년 이상 추시한 결과, 최종 추시시 평균 요통 점수는 평균 0.6점이라 하였다. 저 자들의 예에서는 평균 통증 점수(VAS)는 0.8점 (0~5점)이었으며 13예에서는 골절부의 통증을 호 소하지 않았다. 척추의 통증을 일으키는 원인은 매 우 다양하고 그 양상이 복잡하므로 저자들의 결과는 단지 수술방법에 기인한 결과로는 생각되지 않는다.
자가골은 골이식에 사용되는 물질 중 가장 이상적
인 것이지만 공여부의 동통, 신경 손상, 혈종, 반흔, 감염, 수술시의 실혈량의 증가 등의 문제점이 있다 는 것은 널리 알려진 사실이다. 이중 동통은 15%의 환자에서 수술 후 3개월 이상 지속적으로 느낀다고 보고되며 그 동통의 정도는 채취를 위한 절개부위의 양과 비례한다.14)저자들의 예에서도 최종 추시시에 16예에서 자가 이식골 공여부에 증상(불편감, 통증 혹은 압통)을 호소하였으나 이로 인하여 일상 생활 에 지장을 초래하는 예는 없었다.
결 론
흉요추부 및 요추 불안정 방출성 골절에서 전방 자가 장골 삼중 피질골 이식술 및 단분절 고정술을 시행함으로써 골유합 이후 시간 경과에 따른 후만각 의 증가를 막을 수 있는 것으로 판단된다. 그러나 많 은 예에서 일상 생활에 지장을 초래하지는 않지만 골 공여부의 증상이 남아있어 공여부 증상을 최소화 할 수 있는 술기의 개발이 필요할 것으로 보인다.
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