접수일: 2018년 6월 5일, 게재승인일: 2018년 6월 14일
책임저자: 이호준, 경기도 고양시 일산동구 동국로27
10326, 동국대일산병원 재활의학과
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초음파 유도하 경추부 시술에서 중요한 임상적 요소
동국대일산병원 재활의학과
이 호 준
Essential Clinical Tips about Ultrasound Guided Cervical Intervention
Ho Jun Lee, M.D., Ph.D.
Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Dongguk University Ilsan Hospital, Goyang, Korea
This report suggests indications, detailed procedures, clin- ical efficacy and safety of ultrasound (US) guided cervical interventions, such as selective nerve root block (SNRB), medical branch block (MBB), facet joint intra-articular (FJIA) injection, third occipital nerve (TON) block and greater occi- pital nerve (GON) block. Comparing with fluoroscopy guided transforaminal and interlaminar epidural blocks, US guided cervical interventions have similar clinical effects and supe- rior safety. For cervical axial pain and cervicogenic head- ache US guided MBB or FJIA injection can be performed.
Usual targets of injection are upper cervical (C2-3) for cervi- cogenic headache and lower cervical (C5-6) for axial neck pain. Clinical effect of US guided MBB is reported to be similar to fluoroscopy guided MBB. Instead of upper cervical (C2-3) facet joint injection, TON block is usually performed.
The accuracy of US guided TON block and MBB is reported as high with confirmation of fluoroscopy. GON block can be performed for occipital neuralgia, migraine, chronic daily headache, etc. US guided GON block is much safe and supposed to be highly accurate compared with blind technique. Ultrasonography guided cervical interventions are effective to reduce pain and most of all safe procedure.
We need to use ultrasonography guided intervention ac- tively in the field of clinic. (Clinical Pain 2018;17:26-35) Key Words: Cervical, Nerve Block, Ultrasonography, Zygapo-
physeal Joint
서 론
경추부 질환에 대하여 약물치료, 물리치료, 운동치료, 주
사치료 등 많은 중재방법들을 사용하게 되며 특히 경막외 차단술, 신경근 차단술, 후관절 관절강내 주사, 내측지 차단 술 등의 주사 요법을 많이 사용하게 된다. 이러한 주사요법 은 오래전부터 맹목법(blind technique)으로 사용되어 왔으 며 또한 실시간 방사선 영상을 통해 해부학적 지표 및 목표 점을 보다 정확히 확인하는 방사선 유도하 주사(fluoroscopy guided injection)을 많이 시행하고 있다.1
최근 초음파가 팔, 다리의 근골격계 질환에 이어 척추질 환에 대한 주사치료에도 많이 활용되기 시작하였다. 초음 파 유도하 주사는 방서선 유도하 주사에 비하여 장점이 있 다. 첫번째는 안전성을 생각할 수 있다. 방사선 조사가 없으 며 주요 혈관을 실시간으로 확인하며 피할 수 있으므로 이 상반응 및 합병증 발생 감소를 예상할 수 있어 보다 안전할 것으로 생각한다. 두번째는 주사의 목표 지점 확인이 쉽다.
목표 구조물이 깊지 않으며 관절 밖에 위치한 경우 초음파 로 쉽게 확인할 수 있어서 보다 효율적인 주사가 가능할 수 있다. 세번째는 준비과정이 간단하며 공간적 제약이 적 다는 점이다.2-9
초음파 유도하 주사 및 중재술은 초음파 탐색자로 구조 물을 실시간으로 확인하면서 시행하는 것으로, 목표 지점 을 향해 바늘의 장축이 초음파 탐색자 장축과 평행하게 접 근하여 바늘의 장축과 끝의 움직임을 볼 수 있는 in-Plane 접근법과 주변 구조물로 시야가 가리는 경우 바늘의 장축 이 탐색자의 장축에 대해 수직 방향으로 움직이는 바늘의 끝의 움직임만 확인할 수 있는 out-of-plane 접근법으로 진 행하게 된다. In-plane 접근법에서 정확한 초음파 유도하 주 사를 위하여 주사 바늘의 장축과 끝이 잘 보여야 하며 이를 위하여 장축이 초음파 빔 방향과 최대한 직각이 되어야 한 다. 이를 위하여 우선 주사 바늘은 20 G∼23 G 정도의 보 다 딱딱한(stiff) 것을 사용하는데 얇은 바늘일수록 잘 구부 러지며 초음파 유도하에서는 바늘 장축이 잘 안 보일 수 있다. 또한 바늘 끝 위치를 확인하는 것이 중요한데, 탐색자 로 바늘 주행 따라 움직일 때 바늘을 흔들어 주어(jiggling) 바늘 끝의 움직임을 확인하거나, 바늘을 제자리에서 회전 시켜 바늘 끝 침의 각도(bevel)의 방향 전환을 통해 음영 (echogenicity)을 높이거나, 어깨나 무릎 관절처럼 표면이 곡선(curved surface)인 경우 바늘을 보다 먼 곳에서 삽입하 여 바늘의 장축이 탐색자 장축과 보다 평행이 되도록 하거
Fig. 1. Characteristic features of cervical transverse process of C5-7. (A) Anterior tubercle and posterior tubercle of C5 makes two humped camel sign and C5 spinal root is located between two tubercles. White arrows indicate insertion pathway of needle toward C5 spinal root. (B) Shape of Anterior tubercle of C6 is called as sharp anterior tubercle and posterior tubercle can be seen in more horizontal plane. White arrows indicate insertion pathway of needle toward C6 spinal root. (C) Anterior tubercle is absent and posterior tubercle is more prominent horizontally (prominent posterior tubercle). Vertebral artery is seen at medial side of C7 spinal root. White arrows indicate insertion pathway of needle toward C7 spinal root and the needle tip must not pass the C7 root because of vertebral artery.
본 론
1. 초음파 유도하 경추부 신경근 차단술(US guided Cervical SNRB)
신경근 차단술을 위하여 차단하는 신경의 위치를 정확하 게 확인하는 것이 중요하다. 우선 겉에서 해부학적 지표 (landmark)를 통해 초음파 탐색자의 위치 선정을 하게 되는 데, 경추 단순 방사선 사진 또는 CT 영상을 통해 확인한 연구 결과로는 평균적으로 꼭지돌기(mastoid process)는 경 추 2번 척추체, 갑상연골(thyroid cartilage)은 남성은 경추 5번 척추체와 여성은 경추 4번 척추체이며, 반지연골 (cricoid cartilage)은 남성은 경추 6번 척추체와 여성은 경 추 5번 척추체이며, 갑상샘(thyroid gland) 위엽(upper lobe) 은 경추 6번 척추체, 총경동맥(common carotid artery) 분기 점은 경추 3번 척추체 등이다.12,13 초음파 영상에서는 경추
tubercle), 앞결절이 없으므로 척추동맥이 관찰된다(Fig.
1C).14,15 환자의 자세는 누운 자세(supine position)에서 30∼
40도 반대측으로 고개를 돌리거나,2,15 옆으로 돌아누운 자 세(oblique supine decubitus)를 취할 수도 있다(Fig. 2).14 자 세를 취한 후 해부학적 표지를 참고하며 탐색자를 위아래 로 움직여 찾고 주변조직 및 혈관이 잘 보이게 조절하며, 혈관이 잘 안 보일 경우 도플러 모드를 이용하여 척추동맥 및 뿌리동맥(radicular artery)을 확인하여 피하도록 한다.
일부 연구에서는 방사선 유도 시 확인할 수 없는 뿌리 동맥 을 38%에서 관찰하였으며 방사선 촬영 확인 시 혈관내 침 투(arterial uptake)는 한 건도 없었다고 보고하였다.2
주사할 목표 및 위험구조물을 확인한 후 바늘을 삽입하 여 신경근 진행방향과 되도록 평행하게 하여 뒤결절을 향 하여 진행한다. 이상적인 접근은 뒤결절의 앞면을 접촉한 후 2∼3 mm 더 진행하는 것이지만, 탐색자와 바늘이 이루
Fig. 2. The position of patient. (A) Supine position and head rotation to contralateral side at 30∼40 degree. (B) Decubitus position.
는 각도가 커서 바늘의 끝을 정확히 확인하기 어렵다. 따라 서 바늘 끌을 뒤결절 통과한후 신경근 주변에 위치하여 시 행하게 된다. 따라서 주사액이 신경근 주변으로 퍼져 경막 외강(epidural space)까지 퍼지지 않게 되며 경막외 차단술 보다 효과가 적을 수도 있다.
신경근 차단술의 적응증은 추간판 탈출증 또는 척추 관 절증에 의한 상지 방사통이 발생할 경우 시행할 수 있는데, 초음파 유도하 시술의 경우 주사액이 퍼지는 범위가 쟁점 이 된다. Yamauchi 등16은 사체 10구 대상으로 초음파 유도 하에 blue dye 2 ml를 투여한 후 해부한 결과 모두 blue dye 가 신경구멍(neural foramen) 바깥의 신경근 주변에 퍼져 있으며 경막외 공간에 퍼진 경우는 없었다고 보고하였다.
하지만 환자에게 주사 후 통증 감소는 30일간 지속되었다 고 하였다. 이후 다른 연구자들은 주사양이 많으면 경막외 까지 퍼지는 결과를 제시하였는데, 환자 대상 연구에서는 주사 후 방사선 촬영 시 1 ml 주사할 때는 모두 신경구멍 외부에 분포하였지만 4 ml 투여 시 53명 중 12명에서 경막 외 공간까지 퍼짐을 확인하였으며,17 사체에 시행 시 후근 신경절(dorsal root ganglion)까지 퍼지는 경우는 90.6%로 평균 용량은 0.84±0.42 ml이고, 경막외 공간까지 퍼지는 경 우는 31.3%이며 평균 용량은 1.30±0.54 ml로 보고하였 다.18 다른 연구는 초음파 유도하 주사(조영제 1 ml, 주사제 2 ml)후 방사선 촬영으로 조영제 분포 범위를 관절기둥 (articular pillar) 기준으로 분류하였을 때, lateral foramen (관절기둥의 외측 1/2) 53%, medial foremen (관절기동의 내측 1/2) 34%, extraforaminal (관절기둥보다 외측) 13%으 로 보고하여 다른 연구들보다 신경구멍까지 더 분포하였다 고 보고하였다.
초음파 유도하 주사는 경막외 차단술보다 신경근 차단술 이 더 적합한 상황으로 임상적 효과는 방사선 유도하 경막
외 차단술과 비교 시 시술후 3개월까지 통증 감소와 장애의 개선이 비슷하게 관찰되었으며,2 시술후 1년후까지 장기간 관찰에서도 비슷한 정도로 호전되었다는 보고가 있다.3
초음파 유도하 신경근 차단술 수행 시 주사액이 퍼지는 양상에 따라 분석한 연구에서는 crescent pattern (주사액이 신경근의 신경다발막(perineurium) 주변에 반달모양으로 퍼짐)과 perineural protruding pattern (주사액이 신경근의 신경다발막에서 돌출되어 퍼져나가는 양상)인 경우 시술 3 개월후 관찰 시 유의한 통증 감소가 관찰되었으며, intra- muscular pattern (주사액이 신경근의 신경다발막 주위 분 포 없이 근육으로 퍼지는 경우)에서는 통증의 감소가 통계 적으로 유의하지 않았다.19 따라서 저자들이 정의한 cres- cent pattern 또는 perineural protruding pattern 양상을 확인 하는 것이 더 좋은 효과를 기대할 수 있을 것으로 생각한다.
정리하자면 초음파 유도하 주사는 신경근 차단술 범위가 되는 경우가 많지만 주사 용량이 충분한 경우 주사 끝 위치 가 신경근에 인접하게 되어 cresent 또는 perineural pro- truding pattern으로 퍼지게 되면 일부의 경우 경막외 공간 까지 주사액이 퍼지는 것을 기대할 수 있고, 통증 및 장애에 대한 효과는 경막외 차단술과 비슷한 정도로 보고되고 있 으며, 이상 반응 및 합병증은 거의 나타나지 않았다. 따라서 기존의 초음파 장점과 더불어 임상적 유효성과 안전성 면 에서 장점이 있으므로 임상 현장에서 적극적으로 활용할 필요가 있다고 생각한다.
2. 초음하 유도하 경추부 후관절 관절강내 주사, 내측
지 차단술 및 제3 후두부신경 차단술(US guided Cervical FJIA injection, MBB and TON block) 척추 후관절(facet joint)은 척추체의 후방에 위치한 활액 막 관절로서, 임상적으로 축성 목통증(axial neck pain) 및
절부터 이하 부위까지의 내측지 차단술은 관절의 상방, 하 방 내측지에 대하여 주사를 시행하며 목표점은 외측면에서 관절기둥을 다이아몬드 모양으로 생각할 때 가운데 부분으 로 설정한다. 경추 2번/3번 후관절은 제3후두부신경의 단 독지배를 받는다. 따라서 경추 2번/3번 후관절에 대한 주사 는 제3후두부 신경에 대한 차단술을 시행한다. 경추 1번/2 번 후관절에 대한 주사는 관절강내 주사를 시행하게 된다.20 초음파를 이용한 척추 후관절 및 내측지 차단술의 유용 성에 대한 연구들이 소개되어 임상에서 많이 활용하고 있 다.5-9 특히 Siegenthaler 등6은 초음파 유도하 내측지 차단 술 후 방사선 촬영으로 정확도를 확인하였는데 경추 3, 4, 5, 6번 내측지에 대한 주사 바늘 끝 위치의 정확도가 높았 으며 7번 내측지는 가로돌기의 돌출로 위치 선정에 어려움 이 있어 정확도가 떨어진다고 보고하였다.
초음파 유도하 주사를 시행할 때 주사 목표가 되는 후관 절 또는 내측지의 위치(level) 확인과 주사 바늘 삽입 방향 선정을 해야 한다. 환자의 자세는 옆으로 누운 자세(lateral decubitus position) 또는 엎드린 자세(prone position)를 취 할 수 있지만 위치 선정 및 바늘 삽입 시 보다 쉬운 옆으로 누운 자세를 더 선호하는 경향이다.
목표 지점의 위치 선정을 위하여 2가지 방법을 사용할 수 있다. 첫번째 방법은 short-axis 영상에서 경추부 신경차 단술에서 확인하는 해부학적 표지(특징적인 가로돌기 모양 및 척추동맥의 유무)를 확인한 후 이를 기준 삼아 위쪽 경 추의 위치를 확인할 수 있다. 예를 들어 가로돌기의 앞결절 이 없으며 척추동맥이 관찰되는 제7경추부를 확인하고 탐 색자를 가로면 유지하며 후방으로 이동하면 관절기둥 또는 후관절을 확인할 수 있다. 이후 후관절을 세면서 탐색자를 그대로 위로 이동하면 목표 지점에 도달할 수 있다.15 두번 째 방법은 long-axis 영상에서 경추부 위쪽에서 확인후 아 래로 이동하는 방법으로 상부 경추부 시술에 유용하다.
Long-axis 방향으로 턱 뒤 귀 아래의 꼭지돌기(mastoid process)를 확인하고 아래로 탐색자를 이동하면 깊은 곳에
모양으로 보이며 후관절은 상대적으로 저음영의 둥그런 (round) 모양으로 보인다(Fig. 3). 제3후두신경은 경추2번/3 번 후관절의 외측을 전방에서 후방으로 통과하면서 후관절 의 후방에서는 근위부(후두부)로 올라가는 경로로 주행하 므로, long-axis에서는 2번/3번 후관절의 외측에서 횡단면 (직경 2∼3 ml 점 모양)을 관찰할 수 있으며 short-axis에서 2번/3번 후관절의 외측과 후방에서 근위부로 올라가는 신 경의 횡단면(직경 2∼3 ml 점 모양)을 확인할 수 있 다.5-7,15,21
내측지 차단술의 주사 바늘 삽입 방향은 short-axis in-plane접근, long-axis out-of-plane 접근, long-axis in-plane 접근 등이 있다. Shor-axis in-plane 접근은 후방에서 접근 (posterior approach)를 하게 되는데, 목표하는 내측지의 위 치를 short-axis에서 확인한 후 바늘을 환자의 후방에서 삽 입 후 in-plane영상에서 내측가지가 지나가는 관절기둥의 외측면을 향해 진행한다. 바늘의 끝은 관절기둥을 지나가 지 않도록 한다. 고주파 응고술 때의 바늘 접근법과 동일하 다. Long-axis out-of-plane에서의 시술은 꼭지돌기에서부 터 내려오며 목표지점을 확인한 후 out-of-plane상태로 전 방에서 후방 방향으로 바늘 삽입 후 바늘의 끝인 점 모양 (dot)이 관절기둥의 계곡 가운데로 가도록 하는 방법으로, 바늘의 끝이 정확하게 관절기둥으로 접촉하는지 확인이 어 렵다. 숙련되지 않은 시술자가 할 경우 신경근, 혈관 등 주 변 구조물로 가거나 후방 근육으로 도달할 수 있으므로 정 확하지 않다. Long-axis in-plane의 경우 bi-planar 방법으로 서 long axis에서 목표 위치 확인후 out-of-plane으로 전방 에서 후방으로 바늘 삽입 후, 탐색자를 90도 회전하여 short-axis in-plane으로 위치시킨 후 바늘 끝이 목표지점에 도달하는 것을 확인한다.21-23
후관절 관절강내 주사의 바늘 삽입 방향은 short-axis in-plane 방법과 long-axis out-of-plane 방법이 있으며, short-axis in-plane방법은 내측지 차단술과 비슷하게 목표 지점을 확인하고 목표지점을 향해 후방에서 전방 방향으로
Fig. 3. US findings of cervical facet joint and medial branch. (A) Patient position is lateral decubitus and first step is positioning of probe on the first landmark, mastoid process. (B) After check of mastoid process, the probe is passed downward to check vertebral artery between C1 and C2. And then drop off sign in C2 vertebral body and then C2-3 facet joint (arrow line) is seen. (C) In long axis of middle cervical spine joint, we can find medial branch on the articular pillar and facet joint. Dash line indicates long-axis in-plane injection of medial branch or facet joint. Arrow line indicates long-axis out-of-plane injection of MB or FJ. (D) Short-axis view after checking target level. (E) FJ in short-axis (F) Articular pillar with extension of lamina can be seen with the position of probe parallel to lamina (oblique). Dash line indicates short-axis in-plane injection. MB: medial branch, FJ: facet joint.
바늘을 삽입하여 후관절을 향해 진행한다. Long-axis out-of-plane은 내측지 차단술과 동일한 방법으로 목표 후 관절을 확인한 후 전방에서 후방 방향으로 바늘 삽입 후 바늘 끝의 단면(dot)이 후관절에 도달하도록 하는 방법이다 (Fig. 3).24 후관절 관절강내 주사는 내측지 차단술과 비교 하면 후관절 주변 손상의 위험이 있으므로 내측지 차단술 이 보다 안전한 시술로 생각되며, 경추 1번/2번 후관절은 깊은 곳에 위치하여 초음파로 정확하게 확인이 어려우므 로, 경추 2번/3번 후관절부터 시행할 수 있다. 제3후두부신 경 차단술은 내측지 차단술과 같은 방법으로 시행할 수 있 으며 long-axis 또는 short-axis로 2번/3번 후관절 외측 또는 후방에서 위치를 확인한 후 in-plane 접근으로 주사를 삽입 하여 진행한다(Fig. 4). 방사선 촬영으로 확인하였을 때 90% 이상 정확성이 보고되었다.7
앞에 언급하였듯이, 내측지 차단술과 후관절 관절강내 주사는 경추성 두통 및 축성 경부통에 대하여 시행하게 된 다.20,25
경추성 두통에 대한 접근은 임상적 진단을 토대로 한 접 근과 중재적 시술 결과를 토대로 한 접근 2가지로 나눌 수 있다.25 임상적 진단을 통한 접근은 오래전부터 다양한 명 칭으로 사용되던 개념을 1983년 Sjaastad 등이 정립한 후 1988년 두통에 대한 국제적 기준인 ICHD (International Classification of Headache Disorder) version 1.0에 포함되 어 사용되기 시작하였다. 증상과 신체 검진 소견을 통한 임 상적 진단을 하게 되는데, 전형적인 특징은 경추부 질환의 전이통(referred pain)인 2차적 두통으로 편측성 두통과 경 부에 관련된 증상과 징후가 있으며, 경부 움직임에 따라 악 화되며, 어색한 머리 위치(awkward head position) 또는 증
상 있는 쪽의 후두부나 윗목에서 압력에 의해 지속되는 통 증 등이다.26 이러한 증상과 징후를 통한 진단은 2가지 진단 기준을 사용한다. Sjaastad 등이 주도하는 Cervicogenic Headache International Study Group에서 1998년 2차 버전 의 진단기준(CHISG 진단기준)을 발표하였는데 3가지의 주 요 기준(major criteria)과 두통 양상, 중요한 특징, 덜 중요 한 특징 등으로 구성되어 있다.27 국제 두통질환 분류에서 의 진단기준은 2013년 3차 버전(ICHD-3)에서 제시하고 있 으며 경추 및 목 연부조직의 질환에 대한 임상적 또는 영상 의학적 근거가 있으면서 경추 질환의 악화와 완화에 따라 비슷하게 발현되는 특징 등의 내용을 담고 있다.28 중재술 결과 토대의 접근은 경추성 두통은 상부 경추후 후관절에 의한 통증이라는 개념으로 안면부에 분포하는 삼차 신경과 후두부 및 뒷목에 분포하는 후두부 신경을 포함한 경추 1, 2, 3번 신경은 뇌간에 신경핵이 연결되어 삼차신경부복합 체(trigeminocervical nucleus)로 수렴(convergence)된다는 이론을 바탕으로 하여, 경추후 후관절에 이중차단술을 시 행했을 때, 상부 경추부의 경우 안면부, 정수리, 측두부, 후 두부의 통증이 완화되어 이러한 개념을 뒷받침 하였다.25 축성 경부통은 원인이 경추 후관절, 디스크, 근육, 편타 성 손상 등에 의한 인대 손상 등 여러가지 원인을 생각할 수 있다. 중재술 결과를 바탕으로 축성 경부통의 원인 중 36∼60%가 경추 후관절이 원인인 것으로 알려져 있으며, 가장 흔한 부위는 경추 2번/3번과 경추 5번/6번이며 편타성 손상 등의 외상 이후 발생한 두통의 경우 경추 2번/3번 후 관절에 의한 경추성 통증이 53∼70%정도로 보고되어 있
다.20,25 또한 Dwyer 등은 일반인 대상으로 경추 후관절에
자극을 가했을 때 발생하는 전이통 분포가 축성 경부통의 부위에 나타남을 보고하였다.29 따라서 초음파를 이용한 중 재술은 경추성 두통이 의심될 경우 경추 2번/3번 후관절 또 는 제3후두부신경 차단술을 고려할 수 있으며, 만성 축성 경부통에 대하여 경추 5번/6번 후관절 또는 경추 2번/3번
후관절에 대한 관절강내 주사 또는 내측지 차단술을 고려 할 수 있다.
이러한 경추성 두통과 축성 경부통에 대하여 흔히 방사 선 유도하 내측지 차단술, 후관절 관절강내 주사를 시행한 다. 초음파 유도하 내측치 차단술의 임상적 효과는 방사선 유도하 내측지 차단술과 주사 후 6개월동안 비교할 때 통증 감소와 장애(neck disability index) 개선 효과는 비슷한 것 으로 나타났고 방사선 유도하 시술보다 시술 시간이 더 짧 고 주사 바늘 통과 횟수도 더 적은 것으로 보고하였다.9 Manchikanti 등30은 방사선 유도하 내측지 차단술 시행 시 국소마취제만 사용한 경우와 국소마취제와 스테로이드 혼 합 약제를 사용한 경우를 2년간 관찰하여 비교를 하였는데 양측 모두 비슷한 정도로 통증 감소 효과가 있다고 보고하 였다. 따라서 초음파 유도하 내측지 차단술 시행할 때 사용 약제도 국소마취제만 쓸 것인지 국소마취제와 스테로이드 혼합을 할 것인지에 대한 공감대 형성이 차후 필요할 것으 로 생각한다.
초음파 유도하 내측지 차단술과 후관절 관절강내 주사의 안전성을 생각할 때 주변 구조물 실시간 확인이 가능한 in-plane 접근이 out-of-plane보다는 안전할 것으로 생각할 수 있다. 기존의 방사선 유도하 내측지 차단술 및 후관절 관절강내 주사에 대한 중대한 이상반응 또는 합병증은 거 의 없고 사소한 부작용(주사부위 출혈, 혈종 등)만 보고되 어 비교적 안전한 시술이다.31 하지만 저자는 방사선 유도 하 내측지 차단술 및 초음파 유도하 내측지 차단술을 시행 하면서 각각 1건과 경추부 경막외 차단술 시 2건의 혈관 미주쇼크(vasovagal shock)를 경험한 적이 있다. Kennedy 등32은 경추부 내측지 차단술시행 시 5.1%, Trentman 등33 은 경추부 경막외 차단술시행 시 8%, Carr 등34은 다기관 조사에서 경추, 요추 시술 전체 26,061건 중 1.1%에서 혈관 미주반응(vasovagal reaction: 어지러움, 빈맥, 기운없음, 발 한, 일시적 시력 저하, 오심, 오한, 창백, 동공 산동, 실신)을
Fig. 5. Ultrasound findings of greater occipital nerve (GON).
GON is usually located between obliquus capitis inferior (OCI) muscle and semispinalis capitis (SSC) muscle. The origin of OCI is C2 spinous process and insertion is C1 transverse process. Greater occipital artery can be located just lateral side of GON, so identifying of artery with Doppler mode is neces- sary before injection. Dashed line indicates direction of short-axis in-plane injection. C2 sp: spinous process of C3, C1 TrP: transverse process of C1.
보고하였다. 이러한 반응의 위험인자는 시술 전 통증이 심 하지 않은 경우(visual analog scale 5 이하), 남성, 65세 이 하로 보고하였으며,32 다른 보고는 가능한 요인으로 불안, 시술 시 자세(고개 숙이고 엎드린 자세), 얼굴 위로 도포로 덮임, 시술 중 자극 등을 제시하였다.33 저자의 의견은 내측 지 차단술 시 바늘 끝이 관절기둥의 계곡 중앙부로 진행하 면서 골막을 자극하여 유발했을 것으로 생각한다. 따라서 초음파로 수행하면 보다 안전하고 쉬운 시술로 생각하지만 바늘 끝이 내측지 또는 후관절에 도달할 때는 골막을 자극 하지 않도록 신중하게 진행할 필요가 있다.
3. 초음파 유도하 대후두부신경 차단술(US guided
GON block)
대후두부신경의 해부학적 위치는 경추 2번 척추 신경근 뒤쪽 가지에서 분지하여 경추 1번과 2번 사이로 올라오면 서 주행방향은 위쪽을 향하며, 경추 1번 높이에서 아래머리 경사근(obliquus capitis inferior muscle, OCI muscle)과 머 리반가시근(semispinalis capitis muscle) 사이를 상방 내측 으로 올라가며 두개골의 가장 아래 돌출부인 외후두부뼈융 기(external occipital protuberance)의 외측 2.5∼3 cm 위치 를 통과하며 후부두(occipital area)로 진행한다. 대후두부 신경은 후부두 내측 2/3정도 영역의 감각을 지배하는 감각 신경으로, 후두부 신경통(occipital neuralgia)에 대한 통증 감소 목적의 신경차단술의 대상이 된다.
후두부 신경통은 과거 경추성 두통과 혼용되어 사용하기 도 하였다.26 최근 중재술에 의한 경추성 두통 분류를 하는 개념에서는 후두부 신경통은 대후두부 신경의 주행 중 신 경 압박(entrapment)을 줄만 한 구조물이 별로 없어서 경추 성 두통과 다른 오래된 개념이며 대후두부신경 차단술은 경추성 두통에 대한 진단적 가치는 없다고 하였다. 일부 찌 르는 듯한 통증은 제2경추 신경에 의한 신경통이며 깊은 찌르는 듯한 통증은 상부 경추부의 전이통에 의한 것으로 주장하는 경우도 있다.25 최근 한 논문에서는 후부두 신경 통은 제2경추 신경통(C2 neuralgia)와 같은 것이며, ICHD 에서의 정의는 대/소/제3 후부두 신경 분포지역의 발작성 찌름 통증(paroxysmal stabbing pain)이 있으며, 침범된 신 경 분포지역에 압통이 있으며, 신경 차단술 시 일시적 통증 감소 효과가 있는 경우라고 하였다. 전형적 통증은 지속적 이며 발작적으로 악화되는 경추부에서 두개골쪽으로 방사 하는 찌르는 듯한 양상이며, 삼차신경과의 신경핵 수렴 및 제8, 9, 10 뇌신경, 경추부 교감신경계와의 연결 등으로 안 와 후방부(retro-orbital area) 통증과 시력 장애/안구통(67%), 이명(33%), 어지러움(50%), 오심(50%), 코막힘(17%) 등이 동반될 수 있다. 따라서 이러한 후두부 신경통에 대한 진단 및 일시적 통증 감소를 위하여 대후두부신경 차단술을 사
용할 수 있다.35
대후부신경 차단술은 과거에는 경추성 두통에 대한 진단 적 목적 시술로 사용되었지만,27 메타분석에서는 대후두부 신경 차단술은 편두통(migraine), 군발두통(cluster head- ache), 만성매일두통(chronic daily headache)등에 통증 감 소 효과가 좋으며 경추성 두통에는 일시적 통증 감소 효과 가 일시적이라고 보고하였으며,36 편두통에 대하여 최근 2 편의 메타 분석에서 대후두부 신경차단술이 통증 강도 감 소 및 약 복용량의 감소 등에 좋은 효과가 있다고 보고하였 다.37-38 Niraj 등39은 경막천공후 두통(postdural puncture headache, PDPH) 환자에 대하여 dexamethasone을 혼합한 대후두부신경 차단술을 시행할 경우 통증 감소 효과가 좋 았다고 보고하였다.
전통적인 시술 방법(방사선 또는 초음파 유도 없이 맹목 법으로 시행)은 엎드린 자세에서 외후두부뼈융기(external occipital protuberance)의 외측 2.5∼3 cm 위치의 위목덜미 선(superior nuchal line)에서 시행한다. 대후부두 동맥 (greater occipital artery)는 위목덜미선 위치에서 대후두부 신경의 내측으로 지나가므로, 이 동맥의 박동을 촉지하여 그 부위의 외측으로 주사를 시행한다.39 초음파 유도하 대 후부두신경 차단술은 기존 부위는 머리카락이 있어서 시술
간공 위치에서는 평균 17 mm, 아래머리경사근과 머리반가 시근 사이는 12 mm, 머리반가시근 통과시에는 26 mm)에 서 주행을 같이 하므로 동시에 차단될 수 있다.41,42 Wahezi 등41은 사체를 대상으로 맹목법으로 제3후부두신경 차단술 을 0.3 ml 및 0.5 ml 염색약을 주사하여 퍼지는 범위와 각각 의 신경 위치를 확인하였는데 0.3 ml 주사는 대후두부신경 까지 coating된 경우가 60%이며, 0.5 ml 주사는 100% 2개 신경 모두 염색되었다고 하여 진단을 위한 주사의 경우 적 정주사용량은 0.3 ml로 제시하였다. 한편 Kariya 등42은 초 음파 유도하에 주사를 아래머리경사근과 머리반가시근 근 막 사이 및 머리반가시근의 내측머리(medial head)부위 2 군데에서 정상인과 사체를 대상으로 주사를 시행하였다.
기존의 주사위치인 아래머리경사근과 머리반가시근의 근 막 사이 공간에서 대후두부신경과 제3후두부신경 사이 거 리는 12 mm였지만 염색약 투여 시 머리반가시근 내부의 근막이 두 신경을 분리하여 한 신경만 염색되었으며 머리 반가시근의 내측머리(medial head)에서는 두 신경간 거리 는 26 mm였지만 근막 기존으로 내측머리 내부에 같이 위 치하여 두 신경 동시에 염색되었다고 하였다. 이들은 치료 목적으로 주사할 경우 새로운 지점인 머리반가시근 내측머 리 내부로의 주사가 두 신경을 모두 차단하므로 더 이득이 될 것으로 제시하였다.
기존의 맹목법으로 대후부두신경 차단술을 시행할 때 주 사 용량은 0.5∼10 ml로 다양하나 대부분 3 ml정도 사용하 며, 국소마취제만 사용하는 경우도 있으며 국소마취제와 스테로이드 혼합해서 사용하는 경우가 다양하였으며 tri- amcinolone (5∼40 mg)을 가장 많이 사용하며, 적정 용량 에 대한 분명한 합의점은 없다. 안전성에 대하여 대부분 연 구에서 일부에서만 주사부위 통증 및 혈관미주실신 (vasovagal syncope)이 보고되어 맹목법으로 시행함에도 불구하고 비교적 안전한 시술로 생각할 수 있다.39
할 것으로 생각한다.
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