대한치과교정학회 임상저널

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대한치과교정학회 임상저널

대한치과교정학회

Volume 9 Number 4 October·November·December 2019 Kao.or.kr/cjkao eISSN 2384-1230

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편집위원회

편집이사

채 종 문 (원광대학교)

편집위원

배 기 선 (선부부치과) 최 동 순 (강릉대학교) 홍 미 희 (경북대학교) 안 효 원 (경희대학교) 이 상 민 (단국대학교) 김 성 식 (부산대학교) 임 원 희 (서울대학교) 최 성 환 (연세대학교) 장 나 영 (원광대학교)

이 미 영 (관악서울대학교치과병원)

이 경 민 (전남대학교) 이 승 엽 (전북대학교) 임 성 훈 (조선대학교)

Editorial Board

Editor

Jong-Moon Chae (Wonkwang University)

Editorial Board

Gi-Sun Bae (Sun Orthodontic Clinic)

Dong-Soon Choi (Gangneung-Wonju National University) Mihee Hong (Kyungpook National University)

Hyo-Won Ahn (Kyung Hee University) Sang-Min Lee (Dankook University) Seong-Sik Kim (Pusan National University) Won-Hee Lim (Seoul National University) Sung-Hwan Choi (Yonsei University) Na-young Chang (Wonkwang University)

Mi-Young Lee (Seoul National University Gwanak Dental Hospital) Kyung-Min Lee (Chonnam National University)

Seung-Youb Lee (Chonbuk National University) Sung-Hoon Lim (Chosun University)

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2019년 10•11•12월호 CASE REPORT

교정용 미니 임플랜트를 이용한 과개교합을 동반한 II급 부정교합 환자의 치험례

길수민, 이지예, 김상철, 강경화 ··· 217

수직조절을 통한 골격성 성장기 II급 부정교합자의 치험례

이바울 ··· 226

매복 하악 제2대구치를 동반한 2급 1류 부정교합 환자에서 Microimplant를 이용한 안모개선 치험례

이선미, 배성렬, 경희문, 홍미희, 박효상 ··· 238

교정용 미니 임플랜트를 이용한 치성 III급 과발산형 성인 환자의 치험례

이미영 ··· 249

선천성 치아결손 및 매복을 동반한 성장기 환자의 간접 골격성 고정원을 이용한 구치 전방 견인 치험례

김수영, 김민지, 전윤식 ··· 259

CLINICAL ARTICLE

미니 임플랜트를 이용한 상악골 확장 시 성공을 위한 임상 팁

조진형 ··· 270

SPECIAL ARTICLE - Digital Orthodontics-Part 2

Introduction of In-Office Three-Dimensional Virtual Setup of Digital Orthodontic Models

Jang Won Sung, Hee-Moon Kyung, Jae-Hyun Sung, Seung-Hak Baek ^··· 280

투고안내 ··· 290

221 Total distalization of the maxillary dentition

234 Camouflage treatment of Class II malocclusion

267 Molar protraction using indirect skeletal anchorage

273 Additional mini-implants to MSE

243 Indirect skeletal anchorage

253 Mini-implant in bifurcation area

284 Alignment of the lower arch

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Clinical Journal of Korean Association of Orthodontists

October•November•December, 2019 CASE REPORT

Treatment of a Class II Deep Bite Malocclusion Using Orthodontic Mini-Implants: Case Report

Soo-Min Gil, Ji-Yea Lee, Sang-Cheol Kim, Kyung-Hwa Kang ··· 217

The Treatment of Growing Class II Malocclusion Patient with Vertical Control

Ba-Wool Lee ··· 226

Treatment of Class II Division 1 with Impacted Mandibular Right Second Molar Using Microimplant

Sun-mi Lee, Seong-Ryeol Bae, Hee-Moon Kyung,

Mi-hee Hong, Hyo-Sang Park ··· 238

Treatment of a Dental Class III Adult Patient with

Hyperdivergent Pattern Using Orthodontic Mini-Implant:

Case Report

Mi-Young Lee ··· 249

Molar Protraction Using Mini-Implant Indirect Skeletal Anchorage in a Growing Patient with Congenital Missing and Impaction

Sooyoung Kim, Min Ji Kim, Youn Sic Chun ··· 259

CLINICAL ARTICLE

Clinical Tips of Successful Maxillary Expansion with Mini Implants

Jin-Hyoung Cho ··· 270

SPECIAL ARTICLE - Digital Orthodontics-Part 2

Introduction of In-Office Three-Dimensional Virtual Setup of Digital Orthodontic Models

Jang Won Sung, Hee-Moon Kyung, Jae-Hyun Sung, Seung-Hak Baek^··· 280

Information for Authors ··· 290

221 Total distalization of the maxillary dentition

234 Camouflage treatment of Class II malocclusion

267 Molar protraction using indirect skeletal anchorage

273 Additional mini-implants to MSE

243 Indirect skeletal anchorage

253 Mini-implant in bifurcation area

284 Alignment of the lower arch

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eISSN 2384-1230 Clin J Korean Assoc Orthod 2019;9(4):217-225 http://dx.doi.org/10.33777/cjkao.2019.9.4.217

Dr. 강 경 화 Dr. 김 상 철

Dr. 이 지 예 Dr. 길 수 민

Corresponding author: Kyung-Hwa Kang Department of Orthodontics, School of Dentistry, Wonkwang University,

460 Iksan-daero, Iksan 54538, Korea Tel: +82-63-859-2961 E-mail: [email protected] Received: August 19, 2019 / Revised: September 8, 2019 / Accepted: September 8, 2019

ABSTRACT

Deep bite is due to various dental and skeletal etiologies. The treatment of deep bite includes growth modification, orthodontic treatment (intrusion of the anterior teeth or extrusion of the posterior teeth or combination of the two) and orthognathic surgery. During treatment planning, the orthodontists should consider patient’s growth potential, skeletal pattern, vertical positions of the maxillary incisors relative to the upper lip, occlusal plane, and gummy smile, etc. In the case of Class II patient with mandible deficiency, counterclockwise rotation of the mandible by intrusion of the posterior teeth could improve the facial profile. However, in a Class II deep bite patient, the counterclockwise rotation of the mandible could worsen the deep bite. This clinical case report presents the vertical control of a Class II deep bite malocclusion by distalization of the whole maxillary dentition and intrusion of the anterior teeth using orthodontic mini-implants (OMIs). (Clin J Korean Assoc Orthod 2019;9(4):217-225)

Key words Deep bite, Class II malocclusion, Orthodontic mini-implant

교정용 미니 임플랜트를 이용한 과개교합을 동반한 II급 부정교합 환자의 치험례

길수민, 이지예, 김상철, 강경화 원광대학교 치과대학 치과교정학교실

Treatment of a Class II Deep Bite Malocclusion Using Orthodontic Mini-Implants: Case Report

Soo-Min Gil, Ji-Yea Lee, Sang-Cheol Kim, Kyung-Hwa Kang Department of Orthodontics, School of Dentistry, Wonkwang University, Iksan, Korea

CASE REPORT

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서론

수직피개란 하악 전치에 대해 상악 전치가 피개하는 정도로, 정상 수직피개량보다 큰 교합관계를 과개교합 이라 한다. 과개교합은 다양한 치성, 골격성 부조화에 기인한다. 치성 과개교합은 전치의 과맹출, 구치의 저맹 출, 또는 2가지 조합의 양상을 보인다. 반면 골격성 과 개교합은 수평 성장 패턴, 하악골의 전상방 회전, 짧은 전안면 고경의 특징을 보인다.^1,2

과개교합의 치료로는 구치부의 정출 또는 전치부의 압하가 있으며, 치료계획 수립에 있어서 환자의 잔여 성 장량, 골격 패턴, 인접 연조직에 대한 치아와의 관계, 교합 평면 등에 대해 면밀히 고려해야 한다.^3,4 잔여 성 장이 남은 성장기 환자의 경우 상·하악 구치의 정출을 통한 전치의 상대적 압하를 유도하는 것으로 하악지의 수직성장과 균형을 이루는 하악골의 후하방 회전을 통 해 치료할 수 있다. 잔여 성장이 없는 성인의 경우에는 구치의 정출보다는 전치의 압하에 의한 개선이 안정적 이며, 심도의 골격성 부조화를 보이는 경우 악교정 수 술도 고려된다. 최근에는 골격성 고정원을 이용한 치아 의 절대적 압하를 통해 비수술적인 방법으로 개선할 수 있는 과개교합의 범위가 확대되었으며, 특히 과개교합 을 동반한 II급 부정교합 환자의 수직적 조절에 있어서 효과적이다.⁵

본 증례 보고는 교정용 미니 임플랜트를 이용하여 과 개교합을 동반한 II급 부정교합 환자를 치료한 사례이다.

진단

19세 7개월 여자 환자가 웃을 때 잇몸이 많이 보이고 (gummy smile) 입술이 돌출되었다는 주소로 본과에 내원하였다. 임상 검사 시 환자는 긴장이 없는 상태에 서 입술을 다물지 못했으며(lip incompetency), 약간 과한 상악 전치 노출도(5.0 mm)를 가지고 있었다. 구

내 검사 시 II급 구치부 관계 및 큰 수평피개(6.0 mm) 와 깊은 수직피개(5.5 mm)를 보였으며, 상·하악 치열 궁 공간부족(상악 –4.2 mm, 하악 –2.5 mm)이 있었 다. 특징적으로 하악 좌측 제1대구치 결손과 이로 인한 상악 좌측 제1대구치 정출이 있었으며, 좌·우측 제2대 구치에 양측성 가위교합이 존재하였다(Figure 1).

측면 두부계측방사선사진 분석 시 하악이 후퇴된 골 격성 II급 부정교합(ANB 9.0°) 및 수직적으로 과발산 된 형태를 보였으며, 하악골이 시계 방향 회전되어 있 었다(Bj¨ork sum 397.5°, SN-GoGn 38.1°). 또한 상 악 전치부의 설측 경사(U1-FH 104.4°), 하악 전치부 의 순측 경사(IMPA 100.3°)를 보였으며, 상·하순의 돌 출이 보였다(upper lip to E-line 4.7 mm, lower lip to E-line 4.9 mm). 파노라마방사선사진에서 매복된 제3대구치가 관찰되었으며, 과두의 형태는 정상이었다 (Figure 2, Table 1). 이러한 문제 목록을 바탕으로 수 직적인 골격 패턴과 과개교합을 동반한 골격성 및 치성 II급 부정교합으로 진단하였다.

치료계획

개인 병원에서 악교정 수술을 위해 의뢰되었지만 환 자가 비수술적 치료를 원하여 이는 치료계획에서 배제 하였다. 과개교합의 수정을 위해서는 구치부의 정출보 다는 전치부의 압하를 계획했으며, II급 교합 관계의 수 정을 위해서는 상악 전체 치열의 후방 이동을 계획하였 다. 즉, 수직적으로 과한 상악 전치 노출도를 고려하여 상악 전치부 미니 임플랜트를 이용한 절대적 압하와 함 께, II급 구치 관계 개선을 위해 상악 구치부에 식립된 미니 임플랜트를 이용한 전체 치열의 후방 이동과 더불 어 압하력을 적용하여 하악골의 반시계 방향 회전을 계 획하였다. 이때 과개교합이 심화될 것을 예상하여 하악 전치부의 압하도 추가적으로 계획하였다.

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Treatment of a Class II Deep Bite Malocclusion Using Orthodontic Mini-Implants: Case Report ｜ Gil et al.

Figure 1. Pretreatment facial and intraoral photographs.

Figure 2. Pretreatment lateral cephalogram and panoramic radiograph.

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치료경과 및 결과

상·하악 제3대구치 발거를 시행하고, 022-inch Roth bracket (Formula-R, Tomy, Tokyo, Japan) 을 부착하여 배열 및 레벨링을 시작하였다. 배열 및 레 벨링 초반부터 상·하악 제1, 2대구치 협측 치간 골, 그 리고 상악 좌측 제1, 2대구치 구개측 치간 골에 1.6 × 6 mm 교정용 미니 임플랜트(JA type, Jeil Medical, Seoul, Korea)를 식립하여 상악 견치에 후방 견인력 을 작용하였으며, 상악 좌측 제1대구치 압하와 가위교 합 수정을 위한 고무실(elastic thread)을 적용하였다.

치료 10개월째, 상악 중절치 사이에 1.6 × 6 mm (JA type, Jeil Medical, Seoul, Korea)의 교정용 미니 임 플랜트를 추가적으로 식립하여, 상악 전치부의 압하를 도모하였다. 동시에 하악에서는 심한 스피 만곡(curve of Spee)의 해소를 위하여 하악 구치부를 교정용 미니 임플랜트에 고정(holding) 후 0.016 × 0.022-inch 스 테인리스강 호선(stainless steel archwire)에 역 스 피 만곡을 부여하였다. 치료 16개월째, 상악 0.016 ×

0.022-inch 스테인리스강 호선상에서 코일 스프링(coil spring)을 이용하여 상악 전체 치열에 후상방력을 적 용하였으며, 이때 구치부에 함입력이 적용되도록 전체 치열의 저항 중심 하방으로 힘 벡터를 설정하였다. 이후 고무줄을 이용하여 마무리 치료를 진행하였다(Figures 3, 4). 치료 26개월째에 교정 장치를 제거하였으며, 상·

하악 설측에 고정식 보정장치를 부착하였다. 확대된 악 궁의 폭경을 유지하기 위하여 상·하악에 환상보정장치 (circumferential retainer)를 제작하여 24시간 착용 을 지시하였으며, 이때 과개교합의 재발을 최소화하기 위해 상악에는 전치부 교합판(anterior bite plate) 형 태의 유지장치를 적용하였다(Figure 5).

치료 종료 시 I급 교합 관계로의 개선과 적절한 수평 피개 및 수직피개를 얻었으며, 상·하악 폭경의 증가와 함께 악궁 형태의 개선을 보였다. 또한 적절한 전치 노 출도 보였고, 잇몸이 많이 보이는 미소가 개선되었다.

또한 상순 돌출도 감소와 함께 긴장이 없는 상태에서 입술이 잘 다물어졌다. 파노라마방사선사진에서 전체적 으로 양호한 치근의 평행을 볼 수 있으며, 상악 전치부 Table 1. Comparison of cephalometric measurements

Measurement Mean Pretreatment Posttreatment

SNA (°) 81.6 84.6 84.1

SNB (°) 79.1 75.6 76.8

ANB (°) 2.4 9.0 7.3

Wits (mm) -2.7 4.0 3.1

APDI 85.7 70.4 73.8

Lower gonial angle (°) 73.8 76.8 77.1

Sum (°) 393.3 397.5 396.7

Facial height ratio 0.65 0.66 0.65

FMA (°) 24.2 30.8 29.3

SN-GoGn (°) 33.3 38.1 36.7

ODI 72.1 84.9 80.7

U1 to FH (°) 116.0 104.4 110.2

IMPA (°) 95.9 100.3 100.5

Interincisal angle (°) 124.0 124.6 120.8

Upper lip EL (mm) -1.0 4.7 1.4

Lower lip EL (mm) 2.0 4.9 0.1

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치근단의 외흡수 소견 관찰되었다(Figures 5, 6).

치료 전·후 측면 두부방사선계측사진 중첩 및 분석 결과, 상악에서는 구치부의 1.0 mm 압하와 2.5 mm 후방 이동이 일어났으며, 전치부의 3.3 mm 압하와 2.0 mm 후방 이동이 일어났다. 하악에서는 구치부의 0.7 mm 압하와 전치부의 1.5 mm 압하가 일어났다. 또한

구치부의 압하를 통해 미약한 하악골의 반시계 방향 회 전이 관찰되어 FMA는 약 1.5° 감소하였다(Figure 7, Table 1).

유지 후 10개월째 구내사진으로 하악 좌측 제1대구치 부위에 최종 임플랜트 보철물이 보이며, 비교적 안정적 인 유지 상태가 관찰되었다(Figure 8).

Figure 3. Schematic figure on the total distalization of the maxillary dentition considering center of resistance.

Figure 4. Progress intraoral photographs; initial (A), 10 months (B), 16 months (C).

A

B

C

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Figure 5. Posttreatment facial and intraoral photographs.

Figure 6. Posttreatment lateral cephalogram and panoramic radiograph.

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고찰

성공적인 과개교합의 개선을 위해서는 치료계획 수립 시 잔여 성장 유무, 골격 패턴, 인접 연조직에 대한 치 아 관계, 교합 평면 등을 고려하여 각 환자에 적용시켜 야 한다.^3,4 특히 수직적 패턴을 지니며, 하악이 후퇴된 성인 II급 부정교합 환자에서의 과개교합 치료는 더욱 어렵다. 구치부의 압하는 하악골의 반시계 방향 회전을

유도하여 하악이 후퇴된 II급 부정교합 환자에서 전후 방적으로는 유리하지만, 수직피개량이 증가하여 과개교 합의 수정에는 불리하다.⁶ 이러한 부작용을 막기 위해 서는 전치부의 압하가 추가적으로 더 필요하다.⁵

본 증례에서는 교정용 미니 임플랜트를 이용하여 상 악 전체 치열의 후상방 이동과 함께 전치부의 압하를 통해 목표하였던 I급 교합 관계와 적절한 수평피개 및 수직피개를 가질 수 있었다. 치아에 발생하는 모멘트를 Figure 7. Superimposition of the lateral cephalograms at pretreatment (black) and posttreatment (red).

Figure 8. Intraoral photographs 10 months after debonding.

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예측하기 위해서는 저항 중심의 위치를 파악하여야 하 며, Jeong 등⁷의 연구에 따르면, 상악 전체 치열의 저항 중심은 제2소구치 치근 중심부이다. 이에 따라 본 증 례에서는 상악 구치부와 더불어 중절치 사이에도 교정 용 미니 임플랜트를 식립하여 상악 전체 치열의 저항중 심을 지나는 후상방 힘 벡터를 설정하여, 하악골의 반 시계 방향으로의 회전을 도모하였다.⁸ 상악 구치부에만 압하력을 가하였을 때 하악 구치부가 정출하려는 경향 이 있기 때문에,⁹ 하악 구치부의 교정용 미니 임플랜트 를 이용하여 정출을 방지하였다. 또한 하악골의 반시계 방향 회전이 유도되면서 수직피개가 깊어질 것으로 예 상되어,¹⁰ 하악 전치부 압하도 추가하였다.

좁은 치근단 부위에 힘이 집중되는 전치부의 압하력 은 약하고 지속적인 힘이 바람직하며, 과도한 힘은 치근 의 외흡수를 유발한다.¹¹ 이외에 치근 외흡수를 유발하 는 요소로는 치료 전 비정상적인 치근의 형태, 치근과 피질골 간의 근접도, 치근단의 수평적 이동량 등을 들 수 있다.^12-14 본 증례에서도 치료 후에 상악 전치부의 치근 흡수가 관찰되었으며, 이는 치료 전 짧고 뾰족한 치근단 형태의 진단학적 요소와 더불어 상악 전치부 압 하 및 후방 이동의 치료적 요소의 결과로 생각된다. 일 반적으로 치아당 10-20 gm의 지속적이고 약한 압하력 이 추천되며,¹¹ 치료 중 주기적인 방사선촬영을 통한 확 인이 필수적이다.

교정용 미니 임플랜트를 이용한 전치부 압하의 재발 률은 30%라고 보고되었지만,¹⁵ 장기적 안정성에 관한 연구는 아직 부족한 실정이다. 이에 대한 유지 방법으 로는 본 증례에서처럼 전치부 교합판 형태의 환상보정 장치를 착용하는 방법과 전치부의 교정용 미니 임플랜 트를 남겨놓고 고무줄을 거는 방법 등이 있다.¹⁶

결론

과개교합의 치료로는 구치부의 정출 또는 전치부의 압하가 있으며, 치료계획 수립에 있어서 환자의 잔여 성 장량, 골격 패턴, 인접 연조직에 대한 치아 관계, 교합 평면 등에 대해 면밀히 고려해야 한다. 본 증례에서는 이러한 고려사항을 바탕으로 적절한 치료계획을 수립 하였으며, 교정용 미니 임플랜트를 이용하여 상악 전체 치열의 후상방 이동과 이를 통한 하악골의 반시계 방향 회전의 도모, 그리고 전치부의 압하를 통해 안정적인 교합 관계 및 안모의 개선을 이룰 수 있었다.

REFERENCES

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Dr. 이 바 울 Corresponding author: Ba-Wool Lee St. Benedict Dental Hospital Orthodontics, 501 Suyeong-ro, Suyeong-gu, Busan 48264, Korea Tel: +82-51-752-9022 Fax: +82-51-752-9063 E-mail: [email protected] Received: September 9, 2019 / Revised: October 7, 2019 / Accepted: October 11, 2019

ABSTRACT

This case report is about a female growing patient with Class II malocclusion, showing 13 mm overjet, hyperdivergent skeletal pattern and mandibular retrusion. Treatment was planned in two stages. In the first stage, cervical headgear and twin block was used for maxillary growth restriction and mandibular forward positioning, followed by the second stage of fixed preadjusted edgewise orthodontic appliance for camouflaging the remaining skeletal and dental discrepancy using orthodontic mini-implant. We achieved satisfying results with harmonious face, Class I molar relationship with proper interdigitation, overbite, overjet, and midline coincidence. (Clin J Korean Assoc Orthod 2019;9(4):226-237)

Key words Growing patient, Class II malocclusion, Growth modification, Orthodontic mini-implant, Vertical control

수직조절을 통한 골격성 성장기 II급 부정교합자의 치험례

이바울 성분도치과병원 교정과

The Treatment of Growing Class II Malocclusion Patient with Vertical Control

Ba-Wool Lee

St. Benedict Dental Hospital Orthodontics, Busan, Korea

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The Treatment of Growing Class II Malocclusion Patient with Vertical Control ｜ Lee

서론

최근 들어 교정 치료를 받는 환자들의 심미에 대한 요구도가 점점 더 증가하고 있다. 안모의 개선을 최대한 으로 얻기 위해서는 전후방적인 골격적 부조화의 개선 뿐 아니라 수직적인 개선이 함께 이루어져야 한다. 특히 골격성 II급 성장기 환자들의 경우 하악의 후퇴와 상악 의 수직 과잉성장이 동반된 경우가 많기 때문에 치아와 악골의 수직 조절이 중요하다. II급 부정교합에서 주요 요소(key component)의 발생빈도를 조사한 Moyer 등¹ 과 McNamara²의 연구를 보면, 약 80%의 II급 부정 교합 환자에서 하악이 후퇴되어 있다고 한다. 따라서 II 급 부정교합 환자에서 악골의 부조화를 개선하는 가장 좋은 방법은 하악의 성장을 극대화하는 방법일 것이다.

만약 성장이 완성되지 않은 시기에 환자가 내원하였다 면 성장 조절을 시행하여 골격 부조화를 개선하는 것이 중요하다. 성장 조절 치료의 시기, 장치, 효과에 따라서 는 술자마다 이견이 있을 수 있으나 일반적인 성장기 II 급 부정교합에 대한 치료법은 다음과 같다. 상악 과성 장인 경우는 헤드기어를 이용해 상악의 성장을 억제하 고, 정상적인 성장 동안 하악의 따라잡기 성장(catch- up growth)을 통해 정상적 교합을 유도한다.³ 헤드기 어에 의한 악정형력은 상악 구치를 원심 이동시킬 수 있 으며, 상악의 봉합부 성장을 억제할 수 있다. 헤드기어 에 의해 생성되는 힘이 두개안면 성장에 영향을 주게 되고, 그 결과 II급 교합상태가 개선될 수 있다. 악골의 차등 성장을 유도하는 악정형 장치 역시 좋은 치료방법 이 될 수 있다. 특히 하악 열성장인 경우에는 기능성 교 정장치를 이용하면 하악의 전방위가 유도되며 이로 인

해 과두의 성장을 도모할 수 있다. 하악 열성장을 보이 는 골격성 II급 부정교합을 치료하는 데 있어 사용할 수 있는 기능성 교정 장치로는 액티베이터, 바이오네이터, 트윈블럭 등이 있다.

이번 증례에서는 성장기 골격성 II급 부정교합 환자에 서 성장 조절 후 교정용 미니 임플랜트를 이용한 수직 조절을 통해 안모 및 교합개선을 이룬 증례에 대해 보 고하고자 한다.

진단

9세 11개월의 여자 환자가 “이가 뻐드렁니처럼 나는 것 같아요”를 주소로 내원하였다. 초진 시 얼굴 사진에 서 구순 돌출감이 있고 안정 시 상순과 하순이 접촉하 지 않았으며, 폐구 시에는 구순 주변의 과긴장을 보였 다. 구내 사진에서 순측 경사된 상악 전치, V자 형태 의 상악 치열궁, 좌·우측 II급 구치관계, 13.0 mm의 큰 수평피개가 관찰되었다(Figure 1). 파노라마방사선 사진상 제2소구치와 제2대구치가 맹출 중이었다. 측면 두부계측방사선사진에서의 계측치는 Table 1에서와 같 았으며, SNA 79.7°, SNB 71.8°, ANB 7.9°로 골격성 II 급 양상 보였고, 수직적으로는 FMA 32.1°로 과발산 양 상을 보였다. U1 to SN 116.0°, IMPA 110.0°로 상·하 악 전치부의 순측 경사를 보였다(Figure 2). 정면 두부 계측방사선사진에서 비대칭 소견은 없었다. 초경 전이 며 경추의 골성숙도(cervical vertebral maturation) 가 2단계였다. 이상의 정보들을 바탕으로 골격성 II급 1 류 부정교합 환자로 진단하였다.

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Figure 1. Pre-treatment facial and intraoral photographs.

Table 1. Comparison of cephalometric measurements

Mean Intial

SNA (°) 81.4 79.7

SNB (°) 78.7 71.8

ANB (°) 2.7 7.9

FMA (°) 25.0 32.1

U1 to SN (°) 106.9 116.0

U1 to FH (°) 119.9 125.3

IMPA (°) 96.9 110.0

Interincisal angle (°) 121.9 92.8

Upper lip to esthetic line (mm) 1.2 6.1

Lower lip to esthetic line (mm) 2.3 2.5

Overbite 2.3 1.2

Overjet 3.2 13.0

(19)

치료계획

우선 상악의 성장을 억제함으로써 악골의 차등 성장 을 유도하는 것을 일차 치료 목표로 하였다. 남은 성장 기간 동안에 상악의 추가적인 성장은 억제하고 그 기 간 동안 하악의 성장을 기대하였다. 이를 위해 상악 제1 대구치에 밴드를 장착하고 경부 헤드기어를 적용하기로 하였다. 이후 열성장된 하악의 성장을 위해 트윈블럭 사용을 계획하였다. 성장 조절 치료 후 구순 돌출감 및 폐구 시 구순 주변근의 과긴장 여부를 재평가하여 상·

하악 소구치 발치 여부를 최종 결정하기로 하였다. 과발 산형 안모에 대한 개선을 위해 수직 조절은 필수적으로 계획하였다.

치료경과

하루 10시간 이상, 편측당 350 g 이상의 힘으로 경 부 견인 헤드기어를 사용하였다(Figure 3). 치료 2개

월째 외상으로 인해 상악 좌측 중절치가 변색되어 근 관 치료를 시행하였다. 매월 내원 시마다 구치 관계 평 가 및 장치조정 시행하였다. 치료 13개월 후 상악 제1대 구치가 후방으로 이동되어, 우측은 I급 구치관계가 확 립되었다(Figure 4). 좌측은 여전히 II급 구치관계를 보 였다. 헤드기어 사용 후 수평피개는 13.0 mm에서 11.9 mm로 감소하였다(Table 2). 이후 하악의 전방유도를 위해 트윈블럭으로 장치 변경하여 치료를 계속 진행하 였다(Figure 5). 7 mm 이상의 수평피개를 가진 환자 라면 중심위와 절단교합 간 거리의 1/2만큼 전진시키 고, 2~4개월 지난 후 절단 교합이 될 때까지 하악을 순 차적으로 위치시키는 것이 추천된다.⁴ 본 증례의 경우 하악을 6 mm가량 전방유도하여 구성교합을 채득하였 다. 식사 시를 제외한 24시간 장치 착용을 지시하였으 며, 상악 장치의 스크루를 매주 2번 활성화시켜 상악 궁의 폭경을 확장시켰다. 트윈블럭 장착 8개월째 우측 은 III급 구치관계, 좌측은 I급 구치관계가 되었으며 수 평피개도 7.0 mm로 감소하였다(Table 3). 여전히 구순 폐쇄부전이 있으며, 하악은 정상보다 후방에 위치하였 Figure 2. Pre-treatment panoramic and lateral cephalometric radiographs.

(20)

Figure 4. Mid-treatment intraoral photographs (after headgear).

Initial Mid (after headgear)

SNA (°) 79.7 80.1

SNB (°) 71.8 72.5

ANB (°) 7.9 7.6

FMA (°) 32.1 32.5

U1 to SN (°) 116.0 114.6

U1 to FH (°) 125.3 124.9

IMPA (°) 110.0 106.3

Interincisal angle (°) 92.8 96.3

Upper lip to esthetic line (mm) 6.1 4.0

Lower lip to esthetic line (mm) 2.5 2.2

Overbite 1.2 2.7

Overjet 13.0 11.9

Figure 3. Cervical headgear.

(21)

다(Figure 6). 그러나 상악의 전후방적 위치가 양호하 며 상악 치열의 전반적인 치간 공극 존재하고 하악 크 리우딩도 미미하였기 때문에 비발치로 상·하악 전치열 후상방 견인과 하악 전치의 직립 및 상·하악 구치의 수 직 조절 통한 교합 및 안모 개선을 목표로 치료 진행하 였다. 치료 21개월째 상·하악 치열에 브라켓을 부착하 고, 상·하악 제2소구치와 제1대구치 사이에 교정용 미 니 임플랜트를 식립하여 상악치열 공간폐쇄 및 상·하

악 전치열 후상방 견인 진행하였다(Figure 7). 치료 38 개월 후 구순 돌출감 및 구순폐쇄부전이 개선되었으며, 상·하악 치열 정중선 일치, 적절한 수평피개 및 수직피 개, 좌·우측 I급 구치관계를 달성하여 장치를 제거하였 다. 유지장치로 상·하악에 설측 고정식 유지장치를 부 착하고, 상·하악 모두 환상유지장치를 장착하도록 하였 다(Figure 8).

Figure 5. Twin Block delivery.

Initial Mid (after headgear) Mid (after twin block)

SNA (°) 79.7 80.1 80.5

SNB (°) 71.8 72.5 74.9

ANB (°) 7.9 7.6 5.6

FMA (°) 32.1 32.5 33.5

U1 to SN (°) 116.0 114.6 108.8

U1 to FH (°) 125.3 124.9 116.4

IMPA (°) 110.0 106.3 110.8

Interincisal angle (°) 92.8 96.3 100.3

Upper lip to esthetic line (mm) 6.1 4.0 2.1

Lower lip to esthetic line (mm) 2.5 2.2 0.1

Overbite 1.2 2.7 1.6

Overjet 13.0 11.9 7.0

(22)

Figure 6. Mid-treatment facial and intraoral photographs (after twinblock).

Figure 7. Mid-treatment intraoral photographs.

(23)

치료결과

치료 종료 시 안모사진에서 구순 돌출이 감소되고, 폐구 시 상·하순이 자연스럽게 접촉하는 것을 확인할 수 있었다(Figure 9). 구내 사진에서 치료 후 적절한 수평, 수직피개가 형성되었으며, 상악 치간 공극 폐쇄 및 하악 크리우딩이 개선되어 양호한 치아배열을 보였 다. 좌·우측 I급 구치관계를 볼 수 있고, 상·하악 치열 정중선이 일치하였다. 측면 두부방사선사진 계측치를 비교하면 헤드기어와 트윈블럭을 사용한 성장조절 결과 SNA는 79.7°에서 80.5°로 약간 증가하는 동안, SNB는 71.8°에서 74.9°로 많이 증가하여 상악 성장은 억제되 고, 하악의 전방 유도가 이루어졌다. 반면 FMA는 32.1°

에서 33.5°로 증가하였다. 이후 고정식 장치 부착 후 치 료한 결과 SNB는 74.9°에서 75.6°로, FMA는 33.5°에

서 30.7°로 변화하였다.

치료 전·후 ANB는 7.9°에서 4.9°로, FMA는 32.1°에 서 30.7°로 감소하였다. 이를 통해 상·하악골의 전후방 및 수직적 위치개선이 이루어진 것을 확인할 수 있었다 (Figure 10, Table 4). U1 to SN은 116.0°에서 98.9°, IMPA는 110.0°에서 98.8°로 개선되었다. E-line에 대 해 상순은 6.1 mm에서 0.5 mm로, 하순은 2.5 mm 에서 –1.0 mm로 개선되었다. 파노라마방사선사진상 에서 양호한 치근 평행을 이룬 것을 확인할 수 있었다 (Figure 11). 치료 후 상악 좌측 중절치 변색으로 인한 미백치료 고려하였으나, 당장 미백치료 원하지 않아 성 장 종료 시까지 경과를 관찰하기로 하였다. 성장 종료 후 상악 좌측 중절치의 보철치료 가능성을 고지하였다.

Figure 8. Post-treatment facial and intraoral photographs.

(24)

Figure 9. Post-treatment facial photographs and lateral cephalometric radiographs.

Figure 10. Superimposition of pre-treatment (black) and post-treatment (red) cephalometric tracings.

(25)

고찰

출생 후 인간의 두개안면골 성장은 연령 증가에 따라 동일한 시기에 동일한 비율로 성장되지 않는다고 알려져 있다. 두개골은 신경 성장 곡선(neural growth curve) 의 성장 양상을 나타내기 때문에 유년기에 성장이 거의 완료되어 그 이후에 크기 증가가 별로 없는 반면에, 안 면골은 전신 성장 곡선(general growth curve)의 성 장 양상을 나타내기 때문에 지속적으로 성장하며 사춘 기 이후까지 그 크기가 계속 증가한다. 5세가 되면 상악

은 45%, 하악은 40%의 성장량이 달성되며, 5세에서 10 세 사이에는 상악은 20%, 하악은 25%의 추가 성장량 이 달성된다. 10세 이후에는 상·하악 모두 동일한 성장 량을 나타낸다. 이러한 성장양상을 고려하면 효과적으 로 상·하악의 차등 성장을 유도할 수 있다.⁵

이번 증례에서는 환자의 연령 및 성장 단계를 고려하 여 상악의 추가 성장을 억제하기 위해 헤드기어를 적 용하였다. 수직 성장 경향이 있는 성장기 환자에게 헤 드기어를 적용하는 경우 통상적으로 상방 견인 헤드기 어가 사용되어 왔다. 실제로 Teuscher,⁶ Williams와 Figure 11. Post-treatment panoramic radiograph.

Initial Mid (after headgear) Mid (after twinblock) Debond

SNA (°) 79.7 80.1 80.5 80.5

SNB (°) 71.8 72.5 74.9 75.6

ANB (°) 7.9 7.6 5.6 4.9

FMA (°) 32.1 32.5 33.5 30.7

U1 to SN (°) 116.0 114.6 108.8 98.9

U1 to FH (°) 125.3 124.9 116.4 107.5

IMPA (°) 110.0 106.3 110.8 98.8

Interincisal angle (°) 92.8 96.3 100.3 123.0

Upper lip to esthetic line (mm) 6.1 4.0 2.1 0.5

Lower lip to esthetic line (mm) 2.5 2.2 0.1 -1.0

Overbite 1.2 2.7 1.6 1.3

Overjet 13.0 11.9 7.0 3.4

(26)

Melsen⁷ 등은 II급 부정교합 치료에 있어서 수직 조절 의 중요성을 강조하며 상방 견인 헤드기어의 사용을 추 천하였다. 그러나 Zervas 등⁸에 의하면, 수직 성장을 보이는 성장기 골격성 II급 환자의 1단계 치료동안 경부 헤드기어 그룹에서 치료 후 수직 고경이 감소하였고 교 합 평면이 평탄화 되어 안면 돌출도(facial convexity) 가 감소하여 안모 개선을 얻을 수 있다고 보고하였다.

따라서 수직 성장 경향을 보이는 성장기 환자에서 경부 헤드기어 대신 상방 견인 헤드기어만을 선택하는 것은 정당화될 수 없다고 하였다. Sambataro 등⁹도 경부 헤 드기어 치료군에서 상악 제1대구치의 후방 이동 및 정 출이 나타났지만, 과발산 환자에서 수직 고경은 악화되 지 않았으며, 하악골 이부의 수직 위치 및 II급 부정 교 합의 개선이 나타났다고 하였다. 또한 Godt 등^10,11도 수 직 성장 경향을 가진 환자에서 경부 헤드기어로 치료한 결과 교합이 열리지 않았으며, 수직 성장패턴을 보이는 환자에서 경부 헤드기어가 금기증이 되지 않는다고 하 였다. 이를 바탕으로 이번 증례에서는 상악골의 성장을 억제하는 동시에 가파른 교합 평면을 평탄화시키기 위 해 경부 헤드기어를 사용하였다. 치료에 대한 협조도가 좋아 상악의 추가적인 전방 성장을 억제하는 효과가 있 었다. 그 기간 동안 하악의 전하방 성장이 계속 일어났 으며, 이후 하악골의 전방 변위를 좀 더 적극적으로 유 도하기 위해 트윈블럭을 사용하였다. 하악골의 전방 재 위치를 수용하기 위해 상악골의 폭경을 확장하였다.¹²

성장 조절 후 상악의 전후방적 위치는 정상이었으나 여전히 수직적으로 과잉이었고, 하악은 후퇴된 위치였 기 때문에 구순 돌출감 및 구순 폐쇄부전이 관찰되었 다. 따라서 고정식 장치를 부착하여 치료진행 시 수직 조절을 통해 안모 및 교합관계 개선을 도모하였다. 상 악에 교정용 미니 임플랜트를 식립하여 후상방 견인하 였으며, 상악 구치부가 압하되는 동안 하악 구치의 보상 성 정출을 방지하고 하악골 전체의 자가 회전을 도모하 기 위해 하악에도 교정용 미니 임플랜트를 식립하였다.

이러한 역학을 사용하여 상·하악 치열의 후상방 견인 및 하악 전치의 직립을 통해 교합 및 안모 개선을 얻을 수 있었다.^13-18 이는 양호한 I급 골격 성장의 방향과 동 일한 방향이다.

흔히 수직적 성장 경향을 보이는 환자에게는 경부 견 인 헤드기어 및 트윈블럭이 금기증으로 알려져 있지만 이에 대해 상반된 결론을 보이는 문헌도 많다. 성장기 아동의 안면골 성장에 대한 이해를 바탕으로 적절한 시 기에 개입하여 상·하악의 차등 성장을 유도하고, 고정 식 교정장치 부착 시 교정용 미니 임플랜트를 이용하여 상·하악 치열에 대한 수직 조절을 시행한다면 성장기 II급 환자에서도 비교적 양호한 결과를 얻을 수 있을 것 으로 생각된다.

결론

성장기 II급 부정교합의 치료에서 II급 구치부 교합 이 I급으로 이행되도록 가철성 교정장치를 사용한 후에 고정식 교정장치를 사용하여 치료를 하였다. 성장 조절 후 상·하악 전치열의 후상방 견인과 하악 전치의 설측 이동, 상·하악 구치의 수직 조절을 통하여 교합관계 및 안모의 개선을 얻을 수 있었다. 하안면 고경은 감소하였 고, 폐구 시 구순주변 근육의 과활성이 없어졌으며, 심 미적인 안모를 가져올 수 있었다.

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(28)

Dr. 박 효 상 Corresponding author: Hyo-Sang Park Department of Orthodontics, Kyungpook National University Dental Hospital,

2175 Dalgubeol-daero, Jung-gu, Daegu 41940, Korea Tel: +82-53-600-7351 Fax: +82-53-421-4925 E-mail: [email protected] Received: October 31, 2019 / Revised: November 12, 2019 / Accepted: November 12, 2019

ABSTRACT

The purpose of this case report was to describe the treatment of a female adolescent patient with Class II division 1 malocclusion and impacted right second molar. Using mini-implants in the mechanics of en masse retraction of six anterior teeth, treatment time was reduced effectively. In addition, this report presented that indirect skeletal anchorage for impacted molars was one of the solutions for predictable alignment with minimal side effects. (Clin J Korean Assoc Orthod 2019;9(4):238-248)

Key words Microimplant, Indirect anchorage system, Skeletal Class II malocclusion, Bialveolar protrusion

매복 하악 제2대구치를 동반한 2급 1류 부정교합 환자에서 Microimplant를 이용한 안모개선 치험례

이선미, 배성렬, 경희문, 홍미희, 박효상 경북대학교 치과대학 치과교정과학교실

Treatment of Class II Division 1 with Impacted Mandibular Right Second Molar Using Microimplant

Sun-mi Lee, Seong-Ryeol Bae, Hee-Moon Kyung, Mi-hee Hong, Hyo-Sang Park Department of Orthodontics, Kyungpook National University Dental Hospital, Daegu, Korea

Dr. 홍 미 희 Dr. 경 희 문

Dr. 배 성 렬 Dr. 이 선 미

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Treatment of Class II Division 1 with Impacted Mandibular Right Second Molar Using Microimplant ｜ Lee et al.

서론

하악 제2대구치의 매복 유병률은 1,000명당 0.6-3명 으로 제3대구치 혹은 상악 견치 등의 매복 빈도에 비해 서는 낮은 편이다.¹ 양측성보다는 편측성으로, 좌측에 비해 우측의 매복 빈도가 높으며, 여성보다는 남성에서 호발하는 것으로 알려져 있다. 매복이 방치되거나 연장 될 경우 인접한 제1대구치 치근의 외흡수, 관련 치아들 의 우식 혹은 치주질환, 낭성 병소 등이 발생할 수 있 을 뿐만 아니라 치료의 접근법도 더욱 침습적이고 복잡 해진다. 따라서 이에 대한 조기 진단 및 적절한 치료를 통하여 바른 맹출을 유도하는 것이 바람직하다. 최근에 는 제2대구치의 외과적 노출과 함께 골성 고정원을 이 용한 교정적 견인이 함께 적용되어 성공적인 결과를 얻 을 수 있음이 여러 문헌을 통해 보고되고 있다. 하지만 협소한 부착 치은, 협측 소대, 치근 사이 치조골이 좁은 경우 마이크로 임플랜트를 매복치 근처에 위치시키는 것이 어렵게 되고 이런 경우 마이크로 임플랜트와 고정 원으로 작용하는 인접치아로 구성된 간접 고정원 시스 템의 적용을 고려해 보아야 한다.

II급 부정교합의 치료에서 통상적인 에지와이즈 역학 의 경우 II급 고무를 사용하게 되는데 그 결과 상악 전 치는 설측 경사되면서 정출되고 하악 구치는 정출 및 전방 경사가 일어나게 된다. 이러한 이동은 결과적으로 교합평면과 하악골의 시계 방향 회전을 일으키고 II급 부정교합 환자의 안모를 악화시키는 결과를 초래한다.

Tweed-Merrifield의 치료 역학에서처럼 저항 중심 방 향의 지향력(directional force)을 가한다면, II급 고무 줄로 인해 상악 전치가 설측 경사 및 정출되는 부작용 을 방지할 수 있다.²

상악 제2소구치와 제1대구치 사이에 마이크로 임플 랜트를 식립하고 마이크로 임플랜트와 훅 사이에 견인 력을 적용 시 교정력이 상악 6전치 저항 중심보다 낮은 위치를 통과하면 후방 함입력이 전 치열에 가해지면서

구치부는 함입을, 전치부는 정출을 보일 수 있다. 구치 부 함입을 더욱 적극적으로 얻기 위해 상악 구치부 마 이크로 임플랜트에서 상악 주호선에 직접 함입력을 가 할 수 있다. 하악골의 전상방 회전을 많이 얻어야 할 경 우에는 중절치 사이에 마이크로 임플랜트를 식립하여 전치부를 함입시켜야 하며 이 경우 전치부에 후방 견인 력을 지속적으로 가하여 전치부의 순측 경사를 막아야 한다. 하악에서는 전치부 훅과 하악 제1대구치 power arm에 교정력을 가하게 되며 이 방향의 교정력은 전치 부에는 함입력을, 구치부에는 직립하는 모멘트를 부여 한다. 구치부 직립 모멘트로 구치는 정출력을 받게 되는 데 하악 제1, 2대구치 협측에 마이크로 임플랜트를 식 립하여 이를 방지할 수 있다. 구치부가 직립된 상태에서 의 전방이동은 wedge effect의 감소로 하악 평면각이 감소되어 안모개선에 도움이 된다.

본 증례 보고에서는 만 15세 여자 환자에서 매복된 하악 우측 제2대구치를 외과적 노출 및 하악 구치부에 식립된 마이크로 임플랜트를 이용한 간접 골격 고정원 으로 견인한 후 상악 전치 및 구치부에 식립된 마이크 로 임플랜트를 이용하여 상악 전치부의 상당한 양의 후 방 견인 및 치축 조절로 구순 돌출 해소 및 조화로운 안 모 개선을 효과적으로 얻었기에 이를 소개하고자 한다.

진단

구외 및 구내 사진 소견

초진 시 정면 구외 사진에서 좌측으로 경사된 구각선 및 입술을 다물었을 때 이근의 과활성이 관찰된다. 얼 굴의 중심선에 대하여 상악 치열 정중선이 좌측으로 1 mm, 하악 치열 정중선이 우측으로 0.5 mm 편위된 것 이 관찰된다. 측모는 볼록한 안모를 보였으며, 심미선 (esthetic line)으로부터 상순은 2.5 mm 전방, 하순은 3.5 mm 전방에 위치하여 다소 돌출된 상태였다.

수평피개 6 mm, 수직피개 5 mm로 과개교합을 가지

(30)

고 있었다. 치열궁의 공간부족은 상악 치열궁에서 –1.0 mm, 하악 치열궁에서 스피 만곡(curve of Spee)을 포 함하여 –2.0 mm로 미미하였다.

전치부 볼턴비(Bolton ratio)는 76.2%로 상악이 상대 적으로 크게 측정되었고, 좌·우측 견치 및 구치 모두 II 급 관계를 보였다(Figure 1).

방사선사진 소견

측면 두부계측방사선사진 분석을 통하여 SNA 83.6°, SNB 75.3°, ANB 8.3°를 가지는 골격성 II급 부정교 합으로 진단하였다. 상악 전치의 경사(U1 to FH)는 113.8°로 다소 설측 경사되어 있었고, 하악 전치의 경사 도는 106.4°로 전방 경사를 보이고 있었다.

정면 두부계측방사선사진 분석에서 상악골 및 상악 구치의 높이 차이 및 하악지의 좌·우측 길이 차이가 보 였으며 이부의 편위는 관찰되지 않았다.

파노라마방사선사진에서는 우측 하악 제2대구치의 매복 및 발육중인 상·하악 좌우 제3대구치가 관찰되었 다(Figure 2).

3차원 전산화단층촬영(CT) 분석

3차원 전산화단층촬영(computerized tomography) 분석에서 좌측 하악체가 3.7 mm 더 길게 측정되었 으며 좌측 하악지 각도가 1.7° 더 크게 측정되었다 (Figure 3).

Figure 1. Pretreatment facial and intraoral photographs.

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Treatment of Class II Division 1 with Impacted Mandibular Right Second Molar Using Microimplant ｜ Lee et al.

Figure 2. Lateral cephalogram, frontal cephalogram, panoramic radiograph and temporomandibular joint (TMJ) 4 view radiograph before full-fixed treatment.

(32)

치료계획

우측 하악 제2대구치의 교정적 견인을 위해 수술적으 로 노출시킨 후 우측 하악 제2대구치 근심 협측면에 버 튼 부착을 계획하였다. 우측 하악 제2소구치와 제1대구 치 사이에 마이크로 임플랜트를 식립하고 브라켓을 부 착하여 간접 고정원으로 이용하고 우측 하악 제2대구치 의 견인을 시행하기로 하였다. 우측 하악 제2대구치의 교 정적 견인 완료 후 구순 돌출 해소와 큰 IMPA의 수정을 위해 상·하악 제1소구치를 발거하고 상악 구치부의 협 측, 상악 중절치 치근 사이에 마이크로 임플랜트를 식립 하여 상악 전치부 후방견인 및 함입을 계획하였으며, 하 악은 하악 중절치 치근 사이에 마이크로 임플랜트를 식 립하고 하악 전치부 후방견인 및 함입을 계획하였다.

치료경과

수술로 우측 하악 제2대구치를 노출시킨 후 근심 협 측 교두에 묶기 와이어(ligature wire)를 연결시킨 버 튼을 부착시켰다. 우측 하악 제2소구치, 제1대구치에 브 라켓을 부착하고 우측 하악 제1대구치 튜브의 보조 슬 롯에 0.016 × 0.022-inch 베타티타늄(TMA)으로 스 프링을 만들어 튜브에 삽입한 뒤 0.09-inch 스테인리 스강 와이어로 결찰한 뒤 견인력을 가하였다. 견인 시 원치 않는 치아 이동을 최소화하기 위해 우측 하악 제 2소구치와 제1대구치 사이에 마이크로 임플랜트를 식립 하고 이것을 우측 하악 제2소구치와 연결하는 방식의 간접 고정원 시스템을 사용하였다(Figure 4).

Figure 3. Three-dimensional computed tomography analysis of pretreatment. A, Horizontal analysis. B, Vertical analysis. C, Ramus and teeth angulation analysis.

A B

C