Full mouth rehabilitation of a patient with occlusal plane discrepancy with milling machine for clinic
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(2) 진료실용 밀링머신을 이용한 교합평면 부조화 환자의 완전 구강 회복술. 69. 진료실용 밀링머신은 스위스 취리히 대학의 Mörmann과 Brandestini에 의해 1980년에 개념이 생기고, 1985년에 첫 환자를 본 이후 계속적으로 계량되어 왔다. 처음에는 디스크 형태의 절삭툴이 사용되었으나, 이후 가공시간을 단축하 기 위하여 좌우측에서 버 형태의 툴이 동시에 교합면과 조직면을 가공하는 방식으로 변천하였다. 최근에는 직사각형 의 소형 블록의 한계에서 벗어나 다양한 재료로 제작된 디스크 형태의 블록을 사용하는 것이 추세가 되었다. 이러한 변화로 인해 가공시간이 약간 증가되기는 하였으나 진료실 내에서 바로 적용할 수 있는 디지털 수복의 활용 범위는 많 이 넓어졌다. 광범위한 수복이 필요한 환자 증례의 데이터를 획득한 후, 진료실에서 바로 디자인하여 임시치아를 제작 하는 등 다양한 활용예가 가능하다.1 마모나 다른 원인들로 인해 교합고경이 상실되고, 반복된 수복치료로 인해 교합평면이 틀어진 환자를 대상으로 완 전구강회복술 증례들이 다수 보고된 바가 있다.2-5 본 증례보고에서는 디지털 기술을 활용하여 교합고경 상실과 교합 평면 부조화가 초래된 환자를 대상으로 전악 수복을 함으로써 좋은 결과를 얻었기에 이를 정리하였다. 또한 이러한 수 복 과정 중에 진료실용 밀링머신을 활용하여 몇 가지 임상적 도움을 얻었기에 이를 함께 보고하고자 한다.. 증례보고 및 고찰 55세 여환이 하악 전치 형태가 어색하고, 상악 전치부 설면의 마모, 상악 좌측 구치부 상실로 인한 저작 시 불편감, 그리고 전반적인 씹는 높이가 낮으며 이를 간다는 주소로 내원하였다 (Fig. 1). 구강내 소견은 하악에 광범위한 구강 수복으로 전체 치아가 도재 교합면을 가지고 있었고, 교합평면이 우측에서 좌측으로 가면서 올라가는 부조화를 보였 다. 하악 전치부는 모두 연결되어 치은 건강이 좋지 않았으며, 치근 노출 및 변연부위에 어두운 그림자가 두드러졌다. 특히 상악 우측 대구치부와 하악 좌측 대구치 부위에 고르지 못한 배열을 보였으며, 이러한 결과로 인해 상악 전치부. Fig. 1. 초진 임상사진. 하악의 광범위한 도재 교합면과 상악 전치부의 마모가 관찰되었고, 교합평면이 우측에서 좌 측으로 가면서 올라가는 부조화를 보였다.. Journal of the Korean Academy of Esthetic Dentistry.
(3) 70. 2016, Vol. 25, Issue 2. Fig. 2. 구강 내 및 방사선 임상소견. 교합평면의 부조화, 전치 설면의 마모가 보이고, 파노라마 방사선 사진 상에 교합평면의 부조화가 관찰되었다.. Fig. 3. 구강형성 및 임시치아 장착 사진.
(4) 진료실용 밀링머신을 이용한 교합평면 부조화 환자의 완전 구강 회복술. 71. 설면의 마모가 상당량 진행되었고, 전방에서 관찰하였을 때에도 전치가 얇아서 비쳐보이는 상태이었다. 상악 좌측 구 치부에는 편측 국소의치를 사용하고 있었으나, 식사할 때 어금니가 걸려서 불편하였다고 하였다. 파노라마 방사선 사 진 상에서 교합평면의 부조화가 재확인되었으며, 하악 우측 구치부에 임플란트와 자연치아가 묶여져 있는 긴 수복물 이 관찰되었다 (Fig. 2). 본 증례의 치료계획으로 교합평면의 부조화를 해결하기 위하여 상하악 전체 치아를 이상적인 교합평면을 갖도록 다시 수복하기로 하였다. 또한 상악 좌측 대구치부에 임플란트 두 개를 식립하여 편측 국소의치 사용을 중지하며, 하악 우측 제2소구치 부위에 임플란트를 식립하여 임플란트와 자연치아의 연결을 끊고 독립적인 기능을 할 수 있도록 계획하였다. 초진 진단모형을 복제하여 반조절성 교합기 (PROTAR evo 7, KaVo, Biberach, Germany) 상에서 진단왁스업을 시 행하였다. 과도하게 마모된 상악 전치부의 형태를 개선하고, 좌우측 구치부의 교합면 굴곡을 수정하여 교합평면을 평 편하게 재형성하였다. 하악의 전악 보철물을 포함한 기존 수복물을 철거하고 진단납형을 기반으로 제작한 임시치아 를 장착하였다 (Fig. 3). 상악 좌측 제1, 2 대구치에 내측연결형 임플란트 (Straumann Bonelevel 4.8 x 10 mm, and 4.8 x 8 mm)를, 하악 우측 제2소구치에 임플란트 (Straumann Bonelevel 4.1 x 8 mm)를 식립하였다. 임시수복 이후 증대된 교합고경으로 인해 턱관절에 무리가 가해지지 않는지 1개월간 경과 관찰을 하면서 교합조정을 시행하였다. 1개월 후 교합양상을 재평가 후 전방부에서 보았을 때 수평선이 동공간선 기준으로 소량 기울어 있는 것을 개선하 기 위해 2차 임시치아를 제작하기로 하였다. 지대치와 임시수복물 상태에서의 구강인상을 각각 채득하고, 안궁이전 과 동공간선과의 관계 정보를 이용하여 반조절성 교합기에 올렸다. 이상적인 교합평면을 형상화한 틀 (Calotte, KaVo) 을 이용하여 하악모형상에서 부족한 부분을 왁스업하여 교합평면을 재형성하였다 (Fig. 4). 치과용 탁상형 스캐너 (Identica Hybrid, Medit, Seoul, South Korea) 상에서 상하악 모형 스캔 및 교합기 채로 바이트 스캔하여 반조절성 교. Fig. 4. 1개월 증대된 교합고경에 적응 후 평가 결과 임시치아의 수평선이 동공간선과 차이가 있어서 2차 임시치아 제작. 교합평면 재형성을 위하여 Calotte를 사용하여 진단왁스업 추가 한 모습. 대합치와의 간격이 부족해진 것을 관찰할 수 있음. Journal of the Korean Academy of Esthetic Dentistry.
(5) 72. 2016, Vol. 25, Issue 2. Fig. 5. 진료실에서 사용한 탁상형 스캐너. 다이를 한꺼번에 다량으로 스캔하였으며, 반조절성 교합기를 탑재하여 교합관계를 인기할 수 있었다.. Fig. 6. 교합평면을 재형성한 하악 임시수복물 모형을 대합치로 삼아 상악 디자인을 하였다. 상악 우측 구치부와 대합치 간의 간격이 부족하여 모형 상에서 지대치 삭제를 하였으며, 상악 모형을 다시 스캔하여 업데이트한 다음 디자인을 하였다. 상악 수복물 디자인이 완료된 후 하악 다이모형을 불러 들여 하악 치아 디자인을 완성하였다..
(6) 진료실용 밀링머신을 이용한 교합평면 부조화 환자의 완전 구강 회복술. 73. Fig. 7. 본 증례에서 사용한 진료실용 밀링머신. 습식가공 방식의 동시 5축가공 시스템이며, 서 보모터로 정밀한 움직임으로 글라스세라믹 기준 단일치아 약25분의 가공속도로 작업이 되었다. 툴 부러짐과 가공 오류를 검출할 수 있고, 글라스세라믹, PMMA레진, 지르코니아 재료를 가공할 수 있 었으며, 본 증례에서는 PMMA 레진과 지르코니아 재료를 가공하는 데에 사용하였다.. Fig. 8. 디자인된 2차 임시치아를 PMMA 블록으로 가공한 모습. 교합평면이 바르게 재형성된 것을 볼 수 있다. 합기에 마운팅된 상태 그대로 디지털 데이터로 변환하였다(Fig. 5). 스캔 데이터를 치과용 CAD 소프트웨어 (exocad, Darmstadt, Germany) 상에서 불러들여 디자인하였다. 우선 교합평면이 왁스업으로 재구성된 하악을 대합치로 하여 상악 지대치 데이터를 불러들였다. 하지만 하악 우측 구치부가 상당량 거상되었기 때문에 상악 우측 구치부가 하악 치아와 접촉할 정도로 가깝게 위치하였다. 진료실에서 디자인을 하였기 때문에 환자 내원을 줄이고자 상악 지대치아 석고모형 상에서 우측 제1,2 대구치, 제2 소구치의 교합면을 삭제한 후 다시 스캔하여 CAD 상에 불러들였다. 이후 이 상적인 교합평면을 갖는 하악과의 관계에 맞추어 상악 수복물을 디자인하였다. 상악 디자인이 완료된 다음, 이를 대 합치로 삼아 하악의 지대치 스캔 데이터를 불러들여 하악 수복물을 디자인하였다. 이 때 하악 좌우측 견치도 지대치 Journal of the Korean Academy of Esthetic Dentistry.
(7) 74. 2016, Vol. 25, Issue 2. Fig. 9. 모형상에서 임의 삭제한 부위를 구강 내에 정밀하게 옮겨 추가 치아삭제를 돕기 위한 치아 삭제 틀 (preparation jig). 임시치아 를 추가 가공한 후 해당 부위를 가공하여 제작할 수 있었다.. Fig. 10. 임시치아의 구강 내 장착 모습. 수평선이 동공간선과 일치하며, 교합평면이 조화로운 형태를 재현 하였다.. 높이를 석고모형 상에서 삭제하여 낮춘 후 재스캔하여 진행하였다 (Fig. 6). 이로서 환자의 동공간선과 평행하면서 이 상적인 교합평면의 만곡을 갖는 상하악 임시치아 디자인을 완료하였다. 이를 진료실용 밀링머신 (rainbowTM Mill for Clinic, Dentium, Seoul, South Korea)을 이용하여 임시치아 블록 (VIPI BLOCK MONOCOLOR, VIPI, São Paulo, Brazil) 으로 제작하였다 (Fig. 7 and 8). 추가적으로 상악 우측 구치부와 하악 전치부 임시치아를 한 벌 더 제작한 후 석고모형 상에서 지대치 높이를 조정한 부위에 올린 채로 창을 형성하여 치아 삭제 틀 (preparation jig)를 제작하였다.
(8) 진료실용 밀링머신을 이용한 교합평면 부조화 환자의 완전 구강 회복술. 75. Fig. 11. 이후 적응기간 동안 임시치아의 교합조정으로 전방, 측방유도가 제대로 될 수 있도록 상악 전방부 설측면을 조정해 주었다.. (Fig. 9). 환자 내원 시 이전 임시치아를 제거 후 치아 삭제 틀을 장착한 채로 모형 상에서 수정한 지대치의 부분을 맞추 어 삭제하였다. 이후 CAD/CAM 제작한 상하악 임시수복물을 장착하였다 (Fig. 10). 이후 1개월간 임시치아를 사용하면서 교합조정을 통하여 불편한 부분을 개선하고, 전방 및 측방유도를 형성하였다 (Fig. 11). 최종 인상채득을 시행한 후, 그 동안 적응된 임시수복물의 형태를 참고하기 위하여 임시치아의 형태도 알지 네이트 인상으로 복제하였으며, 반조절성 교합기 상에서 바꿔 끼며 비교할 수 있도록 cross-mounting하기 위한 바이 트를 채득하였다. 안궁 이전을 통해 주모형을 반조절성 교합기에 장착하였으며, cross-mounting을 통하여 임시수복물 상태의 모형도 함께 교합기에 올렸다. 반조정성 교합기가 장착될 수 있는 탁상형 스캐너 (Identica Hybrid)를 통하여 최종 인상모형과 그 동안 적응된 임시치아 모형을 이중으로 스캔 (double scan)하였다. 치과용 CAD (exocad) 상에서 두 쌍의 데이터를 불러들인 후, 참조점을 선택하여 두 쌍의 모형의 위치를 동일하게 정합 (registration) 하였다. 상하악 치아 디자인을 하였으며, 전치부 순면은 cut-back을 하였고, 구치부는 전부지르코니아를 위한 디자인을 하였다 (Fig. 12). 이후 진료실용 밀링머신 (rainbowTM Mill for Clinic) 상에서 지르코니아 블록으로 최종 수복물을 가공하였으며, 전치부는 도재 축성을 통하여 심미적인 보철물을 완성하였다. 환자 내원 시 2차 임시치아를 철거 후 최종 수복물을 장 착하였으며, 기능과 심미성이 모두 증대되었으며, 안모 또한 교합고경 거상으로 인해 개선되었다 (Fig. 13). 본 증례에서는 교합거상 및 교합평면 개선을 보고한 이전 증례논문들과 달리 진료실 내에서 탁상형 스캐너, CAD 소프트웨어, 진료실용 밀링머신 등을 직접 사용하였으며, 진료실에서 필요한 요구를 적시적소에 맞출 수 있었던 점이 차별되는 점이었다. 전통적으로 완전구강회복술 (full mouth rehabilitation)을 하는 증례에서는 수개월간 사용하여 적. Journal of the Korean Academy of Esthetic Dentistry.
(9) 76. 2016, Vol. 25, Issue 2. Fig. 12. 적응된 임시치아를 최종 수복물 디자인에 옮기는 과정. 지대치 모형과 임시수복물 모형 을 이중스캔한 후 이를 정합하였으며, 최종 수복물의 디자인을 임시수복물 실루엣에 맞추는 명령어 를 내린 다음 마진부와 접촉부의 미세조정으로 임시치아의 형태를 그대로 복제하였으며, 전방 및 측 방유도에 따른 상악 설측 형태 또한 복제가 되었다.. Fig. 13. 완성된 최종 수복물의 모습. 임시치아에서의 전방 및 측방유도 시 양상을 그대로 재현하였다..
(10) 진료실용 밀링머신을 이용한 교합평면 부조화 환자의 완전 구강 회복술. 77. 응된 임시수복물을 그대로 복제하는 것은 불가능하고 단지 참고만 할 뿐이며, 임시수복물에 인기된 전방 및 측방유도 를 맞춤형 절단부 가이드판 (customized incisal guide table)을 통해 복제하는 정도로만 활용하였다. 하지만 디지털 기 술을 활용하게 되면, 컴퓨터로 디자인한 임시수복물을 구강 내에서 적응을 완료한 이후에 그 형태를 그대로 복제하는 이중스캔술식 (double scan technique)을 통하여 구강악운동에 적합한 최종 수복물을 제작할 수 있다. 본 증례보고에서는 디지털 기술을 활용하여 여러가지 잇점을 누릴 수 있었는데, 우선 CAD/CAM 제작 임시치아를 제작함에 있어 CAD 디자인 툴을 통해 쉽게 상하악 전악 보철물을 디자인하고, 지대치 수정을 도중에 하여야 하는 경 우에도 추가 스캔을 통하여 업데이트가 가능하였다. 또한 장기간 사용하여 적응한 임시치아의 모형을 반조절성 교합 기에 cross-mounting하게 되면, 교합기가 장착되는 탁상형 스캐너로 최종 지대치와 임시수복물 모형의 데이터를 이중 스캔술식을 통해 획득하고, 정합 후에는 임시수복물의 형태를 최종 수복물로 가져올 수 있는 장점이 있었다. 마지막으 로 진료실 내에 밀링머신을 가지고 자유자재로 활용할 수 있었기 때문에 임시수복물을 추가로 가공한 후 치아 삭제 틀 로 유용하게 사용할 수 있었다.. 결론 디지털 기술을 활용한 완전구강회복술 증례를 통해서 환자의 내원 횟수를 줄이고, 좀 더 간편하고 재현성 있는 임 시수복물을 제작할 수 있었으며, 최종수복물 제작 시에도 적응과정을 거친 임시수복물의 형태를 그대로 가져옴으로 써 임시치아에서 최종수복물로의 이행과정에서 전통적인 술식에 비해 직관적인 치료가 가능하였다. 아울러 디자인한 데이터를 장기간 보관할 수 있기 때문에 사용 중에 수복물의 파절 등으로 교체가 필요한 상황이나, 향후 전반적으로 재치료가 필요한 시점에서 이전 치아의 형태를 참고할 수 있을 것으로 기대된다. 마지막으로 진료실에서 사용 가능한 밀링머신을 교합기 탑재 가능 모형스캐너 및 직관적인 치과용 캐드 소프트웨어와 함께 활용함으로써, 치아 삭제 틀 등 진료실에서 필요한 응용이 즉각적으로 가능하였으며, 가까운 미래에 진료실용 밀링머신이나 3D 프린터가 치과에 보 급이 된다면 임시수복물을 치과 내에서 직접 출력하여 사용할 수 있는 가능성을 살펴볼 수 있었다.. Acknowledgments This work was supported by the Basic Science Research Program through the National Research Foundation of Korea (NRF), funded by the Ministry of Science, ICT, and Future Planning (NRF-2013R1A1A1076022). The author thanks Mr. Hyun-Sam Kim for his excellent lab work and the enthusiastic support in the clinic.. References 1. Kachalia PR, Geissberger MJ. Dentistry a la carte: in-office CAD/CAM technology. J Calif Dent Assoc 2010;38:323330. 2. 김민정, 김형섭, 우이형. 심한 마모로 인하여 교합 고경이 감소된 환자의 완전 구강 회복술. 대한치과보철학회지 2013;51(1):39-46. 3. 원 선, 안기용, 박찬진, 조리라, 허윤혁. 치열궁 부조화로 인한 불안정한 교합을 보이는 환자의 수복 증례. 대한치과 보철학회지 2015;53(4):377-391. 4. 서재민. 심하게 마모된 치열을 가진 환자의 완전구강회복. 구강회복응용과학지 2010:26(4):463~476. 5. Song MY, Park JM, Park EJ. Full mouth rehabilitation of the patient with severely worn dentition: a case report. J Adv Prosthodont 2010;2(3):106-10.. Journal of the Korean Academy of Esthetic Dentistry.
(11) 78. 2016, Vol. 25, Issue 2. 진료실용 밀링머신을 이용한 교합평면 부조화 환자의 완전 구강 회복술 최근 디지털 기술이 치과진료실 안으로 점차 파급되고 있다. 진료실용 밀링머신을 활용하여 진료실 내에서 임시치아를 제작할 수 있으며, 이는 반조절성 교합기 탑재 가능 모형스캐너와 직관성이 우수한 치과용 캐드 소프트웨어의 도움으로 규모가 큰 증례에까지 활용 가능할 전망이다. 본 증례보고에서는 반복된 수복치료로 인해 교합평면이 틀어지고, 대합치 마모로 교합고경이 상실된 55세 여환을 대상으로 디지털 기술을 활용하여 완전구강회복술을 시행하였으며, 임시치아 디 자인 및 진료실 내 밀링가공, 이중스캔을 통한 임시수복물 형태 복제 등을 통하여 양호한 구강회복 결과를 얻었기에 이를 보고하고자 한다. 키워드: 완전구강회복술, 진료실용 밀링머신, CAD/CAM, 이중스캔.
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