종 설
Korean Circulation J 2003;33(7):553-558
심방 세동의 약물 치료와 침습적 치료
고려대학교 의과대학 안암병원 순환기내과학교실
김 영 훈
Rhythm Control Versus Rate Control of Atrial Fibrillation：
Pharmacologic and Non-Pharmacologic Therapy
Young-Hoon Kim, MD
Department of Internal Medicine, Korea University, Medicine College, Seoul, Korea
ABSTRACT
Considerable controversy exists as to whether rhythm or rate control is the more appropriate management for the patients with persistent atrial fibrillation (AF). Until recently, it was our belief that the initial approach to rhythm management should give primary consideration to the restoration and maintenance of the sinus rhythm (SR), which provides the potential benefits of reducing the risk of thromboembolism and the need for anticoagulants, and improved the hemodynamics and quality of life. However, there are negative aspects of rhythm control, including the poor efficacy of the antiarrhythmic drugs and the potential of adverse effects. Five recent clinical trials；AFFIRM (The Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management), RACE (Rate Control versus Electrical Cardioversion), PIAF (Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation), HOT CAFE (How to Treat patients with Chronic Atrial Fibrillation) and STAF (The Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation), have looked specifically at the issue of the balance between the benefits and risks of restoration and maintenance of the SR, primarily with drug therapy. The conclusions of these trials were consistent, although the study subjects were heterogeneous；1) Rhythm control, with anti-arrhythmics, does not lead to an improvement in the symptom control, quality of life or a reduction in the short to median term clinical events, in fact, in the longer term the mortality may increase. 2) Maintenance of the SR remains poor, even with an aggressive strategy. Hence, long term anticoagulation is needed for most patients treated with rhythm control, even if the SR is restored in the short term. A number of non-pharmacological therapies have emerged, such as catheter ablation and pacing, for patients remaining highly symptomatic, despite the use of several anti-arrhythmics and serial electrical cardioversion. In conclusions, rate control should be considered as the initial strategy in the majority of the patients with persistent AF. For the minority that remain highly symptomatic, aggressive rhythm control, with invasive treatments, such as pulmonary vein isolation or rate control, with atrioventricular nodal ablation and ventricular pacing, should be considered.
(Korean Circulation J 2003;33 (7):553-558
KEY WORDS
：Atrial fibrillation；Antiarrhythmia agents；Catheter ablation.서 론
심방 세동은 임상에서 접하는 지속성 빈맥 중에서 가
장 흔한 것으로 전체 인구의 약 0.5% 유병률을 보이고 있으며 연령 증가에 따라 유병률이 현저히 증가하여 심 방 세동 환자의 70%이상은 65세와 85세사이의 연령 층에서 발생된다.1) 심방 세동이 임상적으로 문제가 되 는 이유는 심부전과 뇌졸중과 밀접한 연관이 있기 때문 인데 정상인에 비해 심방 세동 환자는 약 2배 이상 높은 심혈관계 질환으로의 이환률과 사망률을 보이며 50세
교신저자：김영훈, 136-705 서울 성북구 안암동5가 126-1
고려대학교 의과대학 안암병원 순환기내과학교실
전화：(02) 920-5445·전송：(02) 927-1478
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이상이 되면 뇌졸중의 위험률이 매 연령층마다 2~3배 올 라가 50대에는 1.5%이던 것이 80대로 가면 23.5%로 올라가게 된다.2) 따라서 지속성 심방 세동 환자를 가능 한 한 정상 동조율로 전환시키고 유지할 수 있는 치료 법은 가장 이상적인 것이라고 할 수 있겠으나 때로는 얻는 것 보다 잃는 것이 더 많은 경우가 있어 환자마다 올바른 치료 방침을 정하기가 쉽지 않을 때가 있다.
율동 치료(Rhythm Control)와 심실 반응 수 조절(Rate Control)의 비교
최근 심방 세동의 치료 방침을 결정하는 데에 중요한 자료가 될 만한 연구 결과가 연이어 보고 되었다. 대규 모 환자를 대상으로 심실 반응수의 조절(rate control) 법과 율동 치료요법(rhythm control)의 효과를 판정한 AFFIRM3)과 RACE4)연구가 그것이며 이보다 규모가 적은 연구인 PIAF,5) HOT CAFE6) 및 STAF7)연구들 도 최근에 발표된 것이다.
이상의 연구 결과가 보고되기 이전에는 정상 율동으 로의 전환 및 유지요법이 심실 반응수의 조절에 비해 분명히 이로울 것이라고 판단되어 온 것이 사실이다.
이는 정상율동으로의 유지가 심박출량의 증강, 생활의 질적 향상, 뇌졸중의 위험 감소 및 장기간 항응고 요법 이 필요 없다는 장점등이 있기 때문이었다. 그러나 율 동 전환 유지를 위해 항 부정맥제를 투여하고 몇번에 걸쳐 전기 충격 요법에 의한 율동 전환을 시도한다고 하 여도 1년 후에는 53%,8) 5년 후에는 오직 25%9)의 환 자가 정상 율동의 상태로 유지되는 결과를 보이고 모든 항 부정맥 약제에서 피할 수 없는 다양한 종류의 부작 용이 있다는 점등으로 인해 과연 율동 치료가 심실 반 응수 조절에 비해 환자에게 실질적인 도움을 줄 수 있 는가에 대한 논란이 제기되기에 이른 것이다.
각 연구의 대상, 방법 및 결과
PIAF5)는 이를 전향적으로 규명하기 위한 첫번째 연 구로서 1년 미만의 지속성 심방 세동 252명을 대상으 로 한 것으로서 1년 후 양군간에 증상의 개선정도에는 유의한 차이가 없었다. 오히려 율동 치료군에서 입원률 이 높았고 약제에 의한 부작용이 흔한 것으로 나타났다.
이 연구는 증상이 현저한 젊은(평균 연령：60세) 연령
층의 환자를 대상으로 한 것이며 비교적 짧은(1년) 추 적 관찰 기간이 제한점이다.
HOT CAFE6)연구도 PIAF에서와 같이 평균 61세의 205명의 환자를 약 1년간 관찰한 것으로 결과도 유사하 였다. 1년 후 율동 치료군에서 운동 능력의 개선이 있 었던 반면 입원률은 심실 반응 조절군에 비해 유의하게 높았다.
STAF 연구7)는 위의 2 연구들에 비해 추적 기간이 19.6개월로 길었으나 대상 환자는 200명으로 많지 않 은 숫자 이었으며 이들의 평균 연령은 66세이었다. 양 군간에 사망률, 심폐소생술, 뇌졸중 및 색전증의 빈도 에 역시 차이를 보이지 않았다. 율동 치료군에서 4번까 지의 전기적 율동 전환요법과 3~4종류의 다른 항 부정 맥제를 이용하여 정상 율동 유지를 시도 하였으나 3년 후에 정상 율동을 보인 환자는 23%에 불과하여 율동 치료의 한계점을 명확하게 확인시켜 준 연구이었다.
AFFIRM3)연구는 4,060명의 환자(평균 연령：69.7세) 를 대상으로 평균 3.5년을 추적 관찰한 것인 반면 RACE 연구4)는 522명(평균 연령：68세)을 대상으로 2.3년 을 관찰한 것이었다. RACE연구는 동율동 전환요법이 요구되는 지속성 심방 세동 환자만을 대상으로 하였으나 AFFIRM연구에서는 발작성 심방세동의 환자도 포함되 어 약 30%의 환자가 심방 세동의 첫번째 에피소드 이 후이었다. 이러한 대상환자의 차이가 AFFIRM 환자군 (5년 후, 62.6 %)에서 RACE(3년 후, 39%)에 비해 정상 리듬으로 유지되는 빈도가 높은 결과의 이유일 것 으로 판단된다. RACE연구에서 사용된 항 부정맥제는 임 상적으로 흔히 쓰이는 방식에 의거, sotalol, class 1C 및 amiodarone을 순차적으로 투여한 반면 AFFIRM에서 는 의사 개개인의 판단에 맡겼으며 대부분의 환자에서 amiodarone(37.5%)이 일차 약제로 투여되었다. 양 연구의 대상환자는 색전증의 위험 인자를 적어도 하나 이상 가지고 있다는 점이 공통된 것이었는데 그 외에는 대상환자의 특징이나 연구 방법이 약간씩 차이가 있었 다. 그러나 연구 결과는 매우 유사하여 심실 반응수의 조절과 율동 치료군 사이에 전체 사망률, 심인성 사망, 뇌졸중, 또는 출혈등의 빈도등이 유의한 차이가 없었다.
AFFIRM에서는 오히려 율동 치료군에서 통계적인 유 의성은 없었으나 심실 반응 조절군에 비해 전체 사망률 이 증가되는 경향을 보였다. 또 AFFIRM연구의 율동 치료군에서 위의 다른 보고에서와 같이 율동 전환 치료
를 위해 병원에 입원한 빈도가 높았으며 torsades de pointes의 빈도가 많았다. 양 연구에서 적절치 못한 항응 고 요법을 받은 환자에서 색전증의 위험률이 증가되었 으며 coumadin 복용 후 INR 3 이상인 환자에서는 출 혈의 빈도가 유의하게 높았다.
임상적 의의, 제한점 및 결론
AFFIRM과 RACE 연구에서 동일하게 INR 2 이하 의 부적절한 항응고 요법을 하게 되면 색전증의 빈도가 증가된 결과를 보였다. 이는 색전증의 위험 인자를 가 지고 있는 심방 세동 환자의 치료 후 정상 동조율로 유 지되더라도 장기적이고도 적절한 항응고 요법이 반드 시 필요하다는 것을 나타내는 소견이다. 심방 세동 환 자에서 정상 리듬으로 유지되는 것으로 간주되는 환자 중 아무런 증상 없이도 심방 세동이 빈번하게 나타날 수 있다고 알려져 있는데 이때 적절치 못한 항응고 요 법을 하거나 조기에 항응고 요법을 중단하게 되면 색전 증의 위험이 증가될 수 있는 것이다. 심방 세동의 에피 소드 진단을 기존 심전도 모니터링에만 의존할 경우에 는 심방 세동의 출현 양상을 파악하는 데에 적지 않은 문제점이 있다는 것을 염두에 두어야 한다.
양 연구에서의 대상 환자의 평균 연령은 각각 69세, 68세이었는데 젊은 연령층의 심방 세동 환자, 특히 구 조적인 심장 질환이 없는 lone AF환자들 에게도 이 연 구결과를 그대로 적용시켜 치료 방침을 정하는 데에는 무리가 많다고 본다. 이러한 젊은 환자군에서 정상 율 동으로의 유지는 생활의 질을 높여줄 뿐만 아니라 색전 증이나 약제에 대한 중증 부작용이 적으므로 보다 적극 적인 율동 전환 및 유지 요법이 필요할 것이기 때문이 다. 그러므로 기저 심장 질환이 없고 뇌졸중의 위험이 낮은 젊은 연령층의 심방 세동 환자에서는 각 개인별 적절한 약물 요법 또는 침습적인 치료법을 선택하는 것 이 바람직하다고 하겠다.
이상의 5개 연구의 결과를 종합해 보면 다음과 같다.
1) 현재 상용되고 있는 항 부정맥제에 의한 율동 치료 는 심실 반응수의 조절에 비해 증상 및 생활의 질 개선 과 사망률 등을 감소시키는 효과가 우수하지 못하였다.
2) 중장기 추적 관찰시 전기 충격에 의한 율동 전환 요 법을 여러 번 시도하는등 적극적인 방법을 동원하여도 정상 율동이 유지되는 환자의 비율이 매우 낮았다. 3)
율동 치료로 정상 율동이 유지된다고 하여도 항 응고 요법은 장기간 계속하는 것이 바람직 하다. 그러므로 심실 반응 수의 조절 요법은 지속성 심방 세동의 치료 에 가장 우선적으로 고려할 수 있는 효과적인 방법이라 고 하겠다.
약제에 의한 심실 반응수의 조절에 실패한 환자가 심 한 증상을 호소할 때는 다음 단계로 항 부정맥제의 투 여를 고려하고 그래도 증상이 지속될 경우에는 약제뿐 만 아니라 최근 시도되고 있는 고주파 에너지에 의한 폐정맥 분리술 또는 개흉에 의한 maze 수술 또는 심도 자 법에 의한 방실 결절 절제 후 심장 박동 보조기 삽 입술도 다음 단계의 치료법으로 고려해 보아야 한다.
반면 증상이 경미하거나 없는 환자에서는 율동 전환 을 위한 약물 또는 침습적인 치료가 별로 도움이 되지 않는다. 심방 세동으로 인한 증상이 거의 없는 60~70대 연령층의 환자가 율동 전환 요법을 강력히 원하는 경우 에도 이상에서 언급한 연구들의 결과를 토대로 장기간 의 율동 전환 및 유지 요법이 심실 반응수의 조절에 비 해 결코 나을 것이 없다는 점을 환자에게 설명할 필요 가 있겠다.
심실 반응수의 조절은 대부분 약제에 의해 가능하나 RACE연구에서는 심실 반응 조절군의 5% 환자가 약 제에 듣지 않아 직류전기 충격요법으로 율동 전환을 시 행 받거나 고주파에 의해 방실 접합부의 절제 후 영구 심박동 보조기 삽입 수술을 시행 받았다. 또 AFFIRM 연구에서는 심실 반응수 조절군의 14% 환자에서 약제 의 부작용으로 인해 약을 중단하였고 20%에서 사망, 뇌졸중, 출혈, 또는 심장 정지등이 합병되었었다. 이러 한 결과는 현재 이용되고 있는 심실 반응수의 조절요법 도 율동 전환 요법과 마찬가지로 앞으로 개선되어야 할 부분이 많다는 것을 나타낸다.
침습적 치료
심박동기 요법
방실 결절 절제 후 심박동기 삽입 시술과 약제에 의한 심실 반응수의 조절의 비교
방실 결절 절제 후 심박동기 삽입 시술(ablate and pace)은 약물에 의해서 심실 반응 수가 적절히 조절되 지 않고 증상이 심한 심방 세동 환자의 증상과 심실 기
능을 개선하는데에 매우 효과적인 것으로 알려지면서 현재까지 많이 시행되고 있는 방법이다.10)11) 최근에 발표된 AIRCRAFT(The Australian Intervention Ran- domized Control of Rate in Atrial Fibrillation)12)는 심방 세동으로 인한 증상이 비교적 경미한 환자만을 대 상으로 위의 두 치료법을 비교한 것인데 양군간에 심장 수축기 기능이나 운동 능력에는 별 차이를 유발하지 않 았으나 방실 결절 절제 후 심박동기 삽입군에서 생활의 질이 유의하게 개선된 결과를 보였다. 이는 심방동기 요법을 영구적인 심방 세동 환자에서 보다 폭 넓게 적 용할 수 있음을 보여주는 결과이다.
심방세동 억제기능을 가진 심박동기
심한 서맥후 심방 세동이 흔히 나타나는 경우, 즉 미 주 신경 매개성 심방 세동과 빈번한 심방 조기 수축후 심방 세동이 유발되는 경우는 심방 pacing에 의해 조 기 수축 자체를 억제(overdrive suppression)하거나 조기 수축 발생 부위의 반대편 1~2곳에 pacing함으로 써 심방 세동을 예방하는 효과가 있다고 한다.13) 또 심 방내 전도 차단(intraatrial conduction block) 또는 좌 우 심방간 전도 차단 및 지연이 있을때 특히 박동기 요 법이 심방 세동의 발생을 억제하게 된다.14) 우심방내 2 곳을 pacing하거나 좌우 심방(우심방과 관정맥동)의 생 리적 조율(biatrial synchronous pacing)에 의해 심방 세동의 재발뿐만 아니라 항 부정맥제의 복용량도 줄일 수 있는 것으로 알려지고 있다.15)16)
심도자를 이용한 심방 세동의 절제
Maze수술 요법이 심방 세동을 제거하는데 효과적인 것으로 인정되면서 심도자에 의한 maze요법이 응용되 기 시작하였는데 심방에 고주파 에너지를 이용해 여러 개의 차단선을 만들어 심방내 다발성 회귀가 존재할 수 없도록 만드는 것이다. 시술 시간이 길며 정확한 해부 학적인 지표가 없고 병변의 깊이나 넓이의 파악이 쉽지 않은 점들로 인해 이 시술이 보편화되지는 못했으며 효 과와 안전성에 대해서는 앞으로 체계적인 연구를 통해 밝혀지리라 본다.
반면 나이가 젊고 기저 심장 질환이 없으면서 심방 조기 수축이나 심방 빈맥이 선행한 후 심방 세동으로 빈번히 전환되는 발작성 심방 세동은 이때까지 알려져 왔었던 다발성 회귀파형에 의한 심방 세동이 아니라 국
소, 특히 폐정맥의 개구부 또는 폐정맥과 좌심방의 연 결 부위 약 1~2 cm 이내에서 매우 빠르고 불규칙적인 자극이 형성되는 국소성 심방 세동으로 분류되고 있다.
빈번히 심방 조기 수축이 선행되고 이로 인해 심방 세동이 쉽게 유발될 때 폐정맥내 원인 병소만을 국소적 으로 절제한 후에는 중장기 추적 결과 재발이 많은 것 으로 알려져 있는데 이는 동일한 폐정맥내 다른 병소에 의해서 심방 세동이 촉발될 수 있기 때문이다. 따라서 원인 폐정맥의 좌심방과의 연결 부위(ostium)를 좌심 방과 완전 분리하는 것이 보다 효과적인 치료법으로 인 정되고 있다.17-19) 이때 심방 세동 원인 폐정맥만을 분 리하느냐 아니면 4개의 폐정맥 전체를 각각 좌심방으 로부터 분리할 것이냐에 대해서는 아직은 논란이 있는 상태이다. 나이가 젊고 기질적인 심질환이 없으면서 동 일한 폐정맥에서 유래된 심방 조기 수축에 의한 심방 세동이 일관되게 유발 될때는 원인 폐정맥만을 완전 분 리해도 심방 세동을 근치 시킬 수 있으리라 예상되나 이 를 규명하기 위해서는 향 후 많은 환자를 대상으로 전 향적인 연구가 있어야 할 것이다.
심도자법에 의한 심방 세동의 치료 성공률은 대개 40~85%정도로 알려지고 있다.20-27) 심방 세동을 촉 발하는 심방 조기 수축의 발생 부위가 2~4개로 다발 성일 경우 성공률이 현저히 감소된다. 또 시술 당시 심 방 세동의 원인이 되는 심방 조기 수축이 충분히 나타 나지 않을 때는 처음부터 4개의 폐정맥과 좌심방의 접 합부위를 분리시키는 방법을 쓰게 되는데 이때 폐정맥 과 관계없는 다른 부위에 원인이 숨어 있는 경우가 있 으면 심방 세동의 완전 제거에 실패하게 된다. 따라서 Isoproterenol(3~10 ug/min)의 주입 후 출현한 심방 조기 수축과 이로 인해 촉발된 심방 세동을 분석함으로 써 원인 부위 색출을 시도하는데 비교적 효과적인 것으 로 알려져 있다.
좌심방과 폐정맥을 효과적으로 분리시키기 위해 폐 정맥 개구부의 전기적 양상과 폐정맥 전위(pulmonary vein potential)를 기록할 수 있는 ring형태의 전극 도 자(Lasso, Spiral)17-19)가 널리 이용되고 있으며 최근 에는 3차원 고해상 시스템(CARTO,24-26) EnSite28-30) 을 이용한 좌심방-폐정맥 분리술이 효과적인 방법으로 다양하게 시도되고 있다.
폐정맥 분리술의 가장 큰 제한점은 폐정맥 협착등의 합 병증인데 폐정맥내 고주파 에너지를 투여 할때는 50℃,
30 watt 이하, 폐정맥 개구부위나 좌심방-폐정맥 접합 부에는 55℃, 40 watt 정도의 제한된 에너지를 선택하 면 폐정맥 협착의 빈도를 현저히 줄일 수 있는 것으로 알려져 있다. 장기적인 추적관찰 결과가 나오면 보다 확립된 에너지양이나 방법등이 제시될 수 있을 것이다.
심방 세동의 수술적 치료
현재까지 심방 세동의 수술적 요법은 변형된 maze 수술(Maze Ⅲ)과 좌심방 분리술이 가장 효과적인 방법 으로 알려져 있다. 심방 세동에서 수술적 치료는 1) 심 방 세동의 제거 2) 동결절 기능의 보전 3) 방실 전도의 유지 및 4) 심방 기능의 회복등을 목표로 한다.
Maze수술은 좌우 심방을 마치 미로와 같이 여러 구 획으로 나누어 한 부위에라도 심방 세동의 유지에 필요 한 파형이 존재하지 못하도록 하는 시술이다. 성공율은 80~95%정도이다. 좌우 심방의 기능 회복에는 2~3개 월이 소요되므로 수술 후 적어도 3~6개월 간은 항응고 요법을 하는 것이 좋다.
좌심방 분리술은 판막 질환등으로 개흉술을 시행할 때 추가로 좌심방, 특히 폐정맥 부위를 절개하여 분리하는 방법으로서 성공율이 85~90%정도이고 추적 관찰시 동율동으로의 유지율도 높은 것으로 알려져 있으나 심 방세동만을 가진 환자를 위해 개흉술을 통한 수술요법 은 국내에서 아직 보편화되어 있지 않다.
결 론
현재까지 심방 세동의 가장 적절한 치료법이 무엇인 가에 대한 정답은 없는 것이 사실이다. 색전증의 위험 이 높은 심방 세동 환자에서 심실 반응수의 조절 요법 은 율동 유지 요법과 비슷한 정도로 효과가 있으나 양 치료법에는 개선되어야 할 여지가 많은 것이 사실이다.
보다 효과적인 항 부정맥제의 개발과 보다 간편하고 안 전하게 심방 세동 근치를 가능케 할 심도자법등의 개발 은 이 분야에서 절실한 연구과제가 되고 있다.
중심 단어
：심방세동；항부정맥제；도자절제술.REFERENCES
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