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서 론
베리아트릭 수술은 미국을 비롯한 서양에서는 이미 20여 년 전부터 그 수술 방법들이 체계화되어 고도비만 환자의 중요한 치료법으로 정착되어 왔다. 그러나 대한민국에서는 아직 고도비만에 대한 바른 인식 자체가 미흡한 실정이며 고도비만의 과학적인 치료방법 중에 하나인 베리아트릭 수 술법에 대한 인식도 부족한 실정이다. 이렇듯 고도비만의 치료법이 제대로 정립되어 있지 않은 현실에도 불구하고 대한민국 비만 환자는 2002년 통계에 의하면 체질량지수가 30∼34.9인 경우: 2.92%, 35 이상인 경우: 0.28%인 것으로 보고되고 있다.(1) 뿐만 아니라 비만 형태는 비만에 따른 합 병증을 높이는 복부 비만의 형태를 나타내고 있다. 많은 환 자들이 전신 비만도는 심하지 않은 반면 내장 비만과 복부 비만이 심한 형태를 나타내기 때문에 서양과 비교하여 적 은 비만도에서도 상대적으로 많은 합병증을 가지고 있 다.(2,3) 그럼에도 불구하고 고도비만 환자들을 단순 비만이 나 과체중 환자들과 별반 다르지 않은 방법으로 치료 접근 을 하고 있으며 더욱이 이마저 체계화되어 있지 않아 많은 환자들이 비과학적이고 검증되지 않은 치료로 인해 더욱 극심한 부작용에 시달리고 있는 실정이다.(4)
베리아트릭 수술이 비만도를 낮춤에 따라 비만에 따르는 합병증을 치료한다는 점에서 더 이상 고도비만 환자를 방 치할 수 없는 실정이다. 대한민국 고도비만 환자들의 식습 관이 지방식은 적고 불규칙하며 오히려 대부분 탄수화물
대한민국 고도비만 환자의 치료에 있어서 십이지장 치환술을 배제한 복강경하 위소매절제술의 조기 결과
포천중문의대 강남차병원 외과학교실 한 상 문․김 원 우
책임저자：김원우, 서울시 강남구 역삼 1동 650-9
ꂕ 135-913, 포천중문의대 강남차병원 외과학교실 Tel: 02-3468-3369, Fax: 02-558-1119
E-mail: [email protected].
접수일：2004년 12월 28일, 게재승인일：2005년 3월 25일
Early Results of Laparoscopic Isolated Sleeve Gastrectom y without Duodenal Switch in the Treatm ent of Korean Morbid Obesity
Sang Moon Han, M.D. and Won Woo Kim, M.D.
Purpose: In Korea due to cultural background (food, life
style) and environmental factors, type of obesity and previ- ously defined operative indication is different from western country. Therefore, surgical procedure also must be applied differently under pattern of obesity. In this report we are trying to introduce our early results of laparoscopic sleeve gastrectomy without duodenal switch in Korean morbid obesity.Methods: We retrospectively reviewed 60 consecutive
patients who underwent laparoscopic sleeve gastrectomy between January 2003 and May 2004. Four 12mm ports and one 15mm port are placed. The sleeve gastrectomy was done as routine fashion using ligasure and endo-GIA stapler to create a lesser curve gastric tube over 48 French bougie.Results: Excess weight loss was achieved in 71.6% during
first six months postoperatively and 83.3% within 12 months.Body mass index (kg/cm2) was decreased average 9.2 during first 12 months postoperatively. Median weight loss at 12 months was 24.6 kg. Postoperative dyslipidemia was improved in 75% of patient within 12 months of operation.
Diabetes as a co-morbidity was disappeared 100% of patient within 6 months postoperatively. Hypertension was disap- peared in 92.9%, improved in 100% of patients within 12 months postoperatively. Arthritis and joint pain were improved 100% of patient within 12 months postoperatively. Weight loss plateaued at 12 months for the majority of patients.
Conclusion: Additional studies and further follow up are
needed to determine the best surgical treatment for Koreanmorbid obesity patient. However sleeve gastrectomy without duodenal switch operation can be an effective single weight loss procedure especially in Korea (J Korean Surg Soc
2005;68:471-478)
Key Words: Laparoscopy, Sleeve gastrectomy, Morbid obesity
중심 단어: 복강경, 위소매절제술, 고도비만 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Department of Surgery, Kangnam CHA Hospital, College of Medicine, Pochon CHA University, Seoul, Koreaꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 위주의 폭식과 반복된 과식이라는 점을 감안하였을 때 서
양과는 분명히 차별화된 베리아트릭 수술이 적용되어야 하 겠다.(5)
이에 저자들은 국내에서 시행한 위소매절제술의 조기 결 과를 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.
방 법
1) 대상
2003년 1월부터 2004년 5월까지 수술한 130명 중 추적 기 간이 짧은 50명을 제외하고, 수술 시점으로부터 1년 이상 지난 80명의 환자 중 1년 이상 추적이 가능했던 환자 60명 의 결과를 후향적으로 분석하였다. 이 중 2003년 1월부터 2003년 4월까지는 가톨릭의대 성모병원에서 수술한 환자의 결과이며 2003년 5월부터 2004년 5월까지는 MIS 고도비만 센터에서 수술한 환자의 결과이다. 남녀의 비는 남자 8, 여 자 52로 성비는 1：6.5, 평균 연령은 30 (16∼62)세, 평균체 질량지수(kg/m2)는 37.2 (30∼56.1)였다.
2) 수술 전 처치와 평가
환자들은 자세한 문진과 식사일기를 통해 식사습관을 분 석하고 수술 전 체중, 키, 체지방률, 복부지방률, 내장지방 정도, 허리둘레, 엉덩이둘레 등을 측정하였다. 이런 조사를 통해 환자는 아시아-태평양 비만 치료 기준(6)에 의해 수술 대상을 선택하였다. 수술 전 혈액검사, 소변검사, 방사선검 사, 위내시경검사, 복부초음파검사, 비만유전자검사, 폐기 능검사, 심장초음파검사 등을 실시하였다. 모든 환자는 수 술 전 수술 후의 식이에 대한 교육을 실시하였으며 수술의 결과, 위험성, 합병증 등을 설명하고 동의서를 받았다. 또한 수술 후 장기간의 외래 추적에 참여할 것과 식사 습관에 대한 변화를 강조하였다.
3) 수술 방법
지방이 많지 않은 한국인의 식사 습관을 고려하여 베리 아트릭 수술의 제한적인 수술(restrictive surgery)방법인 위 소매절제술(vertical sleeve gastrectomy)을 우선적으로 시행 하고 1년간의 추적 관리 후 필요시 소장우회술이나 재소매 절제술을 시행하는 단계적 수술(staged operation)을 하는 것 을 원칙으로 하였다(Fig. 1). 위소매절제술은 복강경술식을 이용하여 시술되었으며, 4개의 12 mm 투과침(port)과 1개의 15 mm 투과침(port)을 사용하였다. 위 절제 시는 복강경 자 동문합기(Endo-GIA: Ethicon Endo-Surgery, Cincinatti, Ohio) 를 이용하여 위 절제 전 삽입한 48Fr bougie를 따라 절제하 여 50∼60 cc의 위를 남기는 것을 원칙으로 하였다. 기저부 (fundic portion)에서는 거의 위식도연결부위(esophageal-gas- tric junction)에 근접하게 절제하여 위주머니(gastric tube)를
만들었으며 절제 후 수용성 조영제(methylene blue)를 이용 해 누출 검사(leakage test)를 하였다. 절제 후에 남은 위의 용적은 수술 중 유문부를 결찰하고 비위관을 통해 생리 식 염수를 넣어 측정하였다.
4) 수술 후 관리
환자들은 수술 후 다음날 미음식으로 식사를 시작하고, 평균 2일간의 입원 치료 후 퇴원하는 것을 원칙으로 하였 다. 수술 1주일 후부터는 죽식을 시작하였고 수술 후 1달까 지 지속하였다. 그 후로는 고형식을 하면서 수술 후 6개월 까지는 매달 추적 진료를 하였다. 이후에는 9개월과 12개월 에 외래 추적을 실시하였다. 외래 진료일 때마다 환자의 신 체 계측을 시행하고 수술 후 3, 6, 9, 12개월에는 생체전기저 항분석법(Bioelectric Impedence Analysis. Inbody 4.0 Bios- pace. Korea)을 이용하여 체지방률과 내장지방을 측정하였다.
수술 전과 수술 후 3, 6, 9, 12개월에 환자의 주관적인 식 욕, 식사량, 만족도의 변화를 설문 조사를 통하여 추적 검사 하였다. 식욕에 대한 문항은 수술 전의 식욕을 100%로 하였 을 때 현재 느끼는 식욕 정도를 표시하도록 하였으며 이 경우 50%라고 답하였을 시, 이는 자신이 전에 느끼던 식욕 의 반 정도의 식욕을 느끼는 것으로, 0%라면 전혀 식욕이 없는 것으로 하였다. 식사량도 마찬가지로 수술 전의 식사 량을 100%라고 하였을 때 현재의 식사량을 표시하게 하였 으며, 수술에 대한 주관적인 만족도 정도는 100%를 수술 전 기대했던 정도로 만족한다. 50%는 수술 전 기대했던 수 준의 반 정도 만족한다. 200%는 수술 전 기대했던 것의 두 배정도 만족한다로 하였을 때 현재 만족하고 있는 수준을 표시하게 하였다.
Fig. 1. Isolated vertical sleeve gastrectomy without duodenal switch.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
결 과
2003년 1월부터 2004년 5월까지 130명의 환자가 고도비 만으로 위소매절제술을 받았으며 이 중 추적 기간이 짧은 50명을 제외한 80명 중 외래에서 경과 관찰 및 전화 추적이 가능했던 60명의 결과를 분석하였다.
1) 식습관 분석
식습관 분석은 평균 18.87끼(6.3일)의 식사 일기를 토대로 분석하였다. 고도비만 환자들은 한 끼 식사시 평균 1.6인분 (1∼5인분)의 식사를 하고 있었으며 평균 3일에 한번은 폭 식을 하고 있었다. 밥, 면, 빵 등 탄수화물 위주의 식사와 소, 돼지, 닭고기 등의 고지방 육류는 1.5회/주, 패스트푸드 는 0.63회/주하고 있었다. 또한 야식의 경우 0.6회/주하고 있 었다. 전체적으로 식사의 경우 93.7%에서 불규칙한 식사 횟
수와, 식사시간, 식사량을 보이고 있었다.
2) 체중 및 체질량지수의 변화
환자들의 초과 체중은 수술 후 3개월에 초과 체중의 54.8%
가 감소하였으며 6개월에 71.6%, 9개월에 78.3%, 1년에 83.3%가 감소하였다(Fig. 2). 수술 전 평균 체질량 지수가 37.2 (30∼56.1)로 고도비만이었던 것이 3개월에 31.3, 6개월 에 29.4, 9개월에 28.6, 1년에 28.0으로 단순비만까지 감소하 는 모습을 보였다(Fig. 3). 또한 Reinhold’s classification(7)에 의한 초과 체중 감소율의 분포를 볼 때 총 환자 60명 중 초 과 체중 감소가 75% 이상: 37명(61.7%), 50∼75%: 14명 (23.3%). 25∼50%: 8명(13.3%), 25% 이하: 1명(1.7%)이었다.
3) 체지방률과 내장 지방의 변화
체지방률(%)은 수술 전: 44.8%, 수술 후 3개월: 40.4%, 6개월: 38.1%, 9개월: 36.5%, 12개월: 35.0%까지 감소하였으
Fig. 2. The excess body weight loss after laparoscopic vertical sleeve gastrectomy without duodenal switch. EWL: exces- sive weight loss.
Table 1. Outcome of co-morbidities (follow up=1 year)
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
POD 6M POD 12M
Co-morbidity (F/U case) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Resolved(%) Improved(%) Resolved(%) Improved(%)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Fatty liver (40) 100
Arthritis/joint pain (21) 76.2 23.8 100
Dyslipidemia (20) 45 30 65 10
Hypertension (14) 92.9 7.1 92.9 7.1
Sleep apnea (14) 100
Diabetes mellitus (8) 100
Reflux esophagitis (5) 80 20 100
Amenorrhea (4) 75 25 100
Asthma (1) 100
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Fig. 3. The body mass index change after laparoscopic vertical
sleeve gastrctomy without duodenal switch. BMI: body mass index.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 며 내장 지방(cm2)은 수술 전: 149.4, 수술 후 3개월: 123.2,
6개월: 110.6, 9개월: 90.7, 12개월: 80.3으로 감소하였다.
4) 수술 후 비만에 따른 합병증의 변화
비만에 따른 합병증 변화는 Table 1에 제시하였다. 전체 환자 60명 중 55명에서 합병증을 동반하고 있었으며 수술 후 6개월 내에 합병증이 호전됨을 알 수 있었다.
5) 수술 합병증
수술의 합병증은 전체 환자 130명을 대상으로 1달 이내에 발생하고 수술과 관계 있는 조기 합병증을 분석하였다. 총 130명의 환자 중 합병증은 총 6명에서 발생을 하였으며 (Table 2) 큰 합병증(major complication)으로는 수술 부위 누 출(leakage)이 있었던 환자가 1명(0.7%) 있었으며 수술 후 지연성 출혈(delayed bleeding)이 1명(0.7%)으로 다시 복강경 하에서 세척과 배액술을 시행하였다. 작은 합병증(minor complication)으로는 2명(1.5%)에서 무기폐가 있었는데, 그 중 1명은 수술 중 개복 수술로 전환하였던 환자였다. 또 1명의 환자가 수술 후 21일까지 오심과 구토를 호소하여 내 시경 검사, 상부위장관 조영술, 24시간 식도 하부 괄약근 PH 검사(24 Hr PH monitoring of the LES), 식도 하부 괄약근 톤 검사(manometry)를 시행하였으나 모든 검사에서 정상 소견을 보였고. 환자는 금식 상태로 수액 영양 상태를 유지
하며 점차 증상이 호전되어 수술 후 21일경에 증상이 없어 졌다. 1명(0.7%)의 환자가 수술 중 Short gastric artery의 출 혈로 복강경하에서 지혈이 되지 않아 개복술로 전환하였 다. 개복 수술로 전환하였던 1명의 환자를 제외하고 환자들 은 평균 70분(range 45∼100분)의 수술 시간이 걸렸으며, 수 술 중 측정된 실혈양(estimated blood loss)은 수술 중 출혈로 개복을 하였던 1명을 제외한 경우 50 cc 미만이었다.
6) 수술 후 식욕, 식사량, 만족도 분석
수술 후 식욕의 변화는 Fig. 4, 식사량의 변화는 Fig. 5, 수 술에 대한 만족도의 변화는 Fig. 6에 제시되었다. 식욕은 수 술 후 점차적으로 증가하는 양상을 보였으나 그 변화폭이 적 어 수술 후 12개월에 평균적으로 수술 전 식욕의 54.6% 정도 를 보이고 있었다. 식사량은 수술 후 12개월에 수술 전의 40.6%를 보이고 있었으며, 수술 후 만족도는 105.7%에서 112.3% 정도로 기대 이상의 만족도를 보이는 것으로 나타났다.
7) 1차 위소매절제술 후 체중조절의 실패율
수술의 성공 여부는 Reinhold’s classification(7)을 이용하
Table 2. Postoperative complication
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Complications N (%)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Leakage. 1 (0.7)
Delayed bleeding 2 (1.5)
Conversion 1 (0.7)
Atelectasis 2 (1.5)
Prolonged vomitting 1 (0.7)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Fig. 4. Appetite change after operation.
Fig. 5. Intake amount change after operation.
Fig. 6. Degree of postoperative satisfaction.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 여 평가하였다. 60명의 환자 중 1차 수술로 충분한 체중 감
량의 효과를 얻지 못한 경우는 1명(1.7%)에서 볼 수 있었다.
1년 후 초과체중의 21.3%의 감소를 보였으며 이 환자의 수 술 전 초과체중은 60.9 kg, 체질량지수는 56.1이였고 수술 1년 후 체질량지수는 50.5로 2차 수술(staged operation)이 필 요한 상태였다.
고 찰
베리아트릭 수술에는 대표적으로 위의 용적을 줄이는 제 한적인 술식과 소장에서 지방의 흡수를 저하시켜주는 흡수 제한술식이 있다. 수술 방법을 선택함에 있어 환자의 수술 전 비만도, 식사 습관, 사회 관습적인 인자, 수술 후 관리 가능성 등 여러 가지 인자들을 고려하여 적절한 수술법을 선택해야 그 효과를 극대화할 수 있다. 그 중에서도 환자의 식습관이 고려해야 할 가장 중요한 인자라 할 수 있다.(5,8) 저자들이 시행하고 있는 베리아트릭 수술에 있어 단계적 수술(Staged operation)은 Gagner(9)에 의해 2000년 말부터 초 고도비만 환자를 대상으로 복강경하에서 시술되기 시작한 방법으로 제한적인 술식인 위소매절제술을 1차적으로 시 행 후 6개월에서 1년 동안의 환자 추적 후 필요 시 2차적인 흡수억제 술식을 추가하는 방법이다. Regan 등(10)은 체질 량 지수가 60이 넘는 초고도비만 환자에서 단계적 수술을 실시하였을 때 환자의 사망률과 합병증을 줄일 수 있고, 수 술 후 영양에 대한 문제점을 줄일 수 있으며, 몸 안에 이 물질이 없고, 위소매절제술 후 2차 수술 선택 시 어떤 종류 의 베리아트릭 수술도 선택 가능하며, 1차 수술 실패 시 선 택할 수 있는 외과적 치료의 방법을 남겨놓는다는 점 등을 그 장점으로 보고하고 있다. 또한 Lee 등(11)도 gastric bypass 를 실시한 그룹과 위소매절제술을 실시한 그룹을 비교 분 석하였을 때 9개월 간의 초과체중감소율에 대한 차이가 없 으며 위소매절제술을 실시한 그룹에서 더욱 더 합병증과 재수술률이 적었다고 보고하고 있다. 이러한 장점들과 더 불어 서양과는 다른 우리의 식습관, 비만도, 수술 후에 발생 할 수 있는 합병증에 대한 환자 및 보호자들의 인식 부족, 선진화되지 못한 의료 환경 등을 고려하여 저자들은 단계적 수술을 전제로 한 비교적 수술 방법이 복잡하지 않은 위소매 절제술을 베리아트릭 수술의 한 방법으로 시행하였다.
베리아트릭 수술에 있어서는 수술 후 초과 체중의 변화 가 성공여부를 측정하는 주된 기준이 된다. 그 중 가장 널리 공통적으로 사용하고있는 측정 방법은 Reinhold’s classifica- tion이다.(7) Reinhold’s classification(7)에 의하면 초과 체중 감소율이 75% 이상이면 excellent, 50∼75%면 good, 25∼
50%면 fair, 25% 미만이면 poor라고 말하고 있다. 이 기준에 의하면 저자들의 위소매절제술 후 1년 이상 외래 추적 조사 및 전화 추적이 가능했던 60명의 6개월 간의 초과 체중 감 소율은 71.6%, 12개월의 감소율은 83.3%로 매우 좋은(excel-
lent) 결과를 보여주며 초과 체중 감소가 75%이상: 37명 (61.7%), 50∼75%: 14명(23.3%). 25∼50%: 8명(13.3%), 25%
이하: 1명(1.7%)이었다. 이 결과 51명(85%)에서 50%이상의 초과 체중 감소율을 보여 만족할 만한 결과를 보여 준다.
1명(1.7%)에서 21.3%의 초과 체중 감소율을 보여 이 환자의 경우 추가적인 2차 수술(staged operation)이 필요할 것으로 생각된다. Lee 등(11)은 위소매절제술만을 시행한 환자의 6 개월간 초과 체중 감소율이 47%였으며 Almogy 등(12)은 위 소매절제술을 실시했던 21명 중 19명의 환자에서 1년 동안 의 평균 초과 체중 감소율이 45.1%였다고 한다. 이 그룹에 서 환자의 평균적인 체질량 지수가 56이며 저자들의 평균 체질량 지수가 37.2인 점을 감안하면 단순한 비교가 어렵다 고 하더라도 저자들의 그룹에서 아주 좋은 결과를 보여 준 다고 볼 수 있다.
또 다른 제한적인 술식의 하나인 gastric banding이 가역적 이고 간단하며 수술 시간이 짧다는 이유 등으로 유럽 등지 에서 많이 이용되는 술식이기는 하나 평균적인 초과 체중 감소율은 Belachew 등(13)은 5년 동안 약 50∼60%, Martika- inen 등(14)은 1년에 평균 초과 체중 감소율이 약 36% 정도 였다고 보고하고 있어 위소매절제술과 비교하면 만족스럽 지 못한 결과를 나타내고 있다. 이렇듯 저자들의 고도비만 환자 수술 결과가 서양의 gastric banding에 의한 체중 감량 보다 훨씬 좋은 결과를 보이며, 더욱이 gastric bypass와 거 의 상의한 좋은 결과(15,16)를 보이는 것은 한국인의 식사 습관의 차이와 수술 전의 비만도(체질량 지수)가 서양의 환 자들 보다 낮았기 때문인 것으로 생각된다.
여기에 또한 위절제술의 경우에서는 그렐린(Ghrelin) 호 르몬의 역할도 조기의 체중 감량에 중요한 것으로 생각된 다. 그렐린 호르몬은 위, 십이지장. 대장에서 분비되며 대부 분 위의 기저부에서 분비된다.(17) 그렐린 수치는 식사 전 에 빠르게 증가하여 식사 후에 빨리 감소하는 양상을 보이 며 식사를 시작하는 것에 아주 중요한 역할을 하고 있다.
저자들의 수술과 같이 위의 본문부와 기저부를 절제하는 소매절제술을 시행했을 경우 그렐린 수치를 감소시킬 수 있으며 이로 인해 식욕을 감소시킬 수 있다고 생각한 다.(18)
수술 후 체중이 감량됨에 따라 환자가 수술 전에 가지고 있던 비만에 따른 합병증이 좋아지는 모습을 보이고 있다.
특히 비만의 대표적인 합병증이라 할 수 있는 당뇨병은 모 든 환자에서 완치되는 모습을 보였다. Dixon과 O'Brien(19) 에 의하면 당뇨병은 67%에서 호전되고 혈당 조절은 100%
의 환자에서 가능하였다고 한다. 김 등(20)은 흡수제한술식 인 십이지장 치환술로 수술한 환자에서 1년 후 약 71%의 당뇨병의 호전을 보였고 또 다른 그룹에서는 이런 합병증 등이 거의 80∼100% 가까이 호전되었다고 보고하고 있 다.(21) 특히 당뇨병에 있어서 수술 후 음식물의 섭취 제한 에 의한 혈당의 호전 효과와 체중의 감소로 인한 인슐린
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지만 저열량 식사로만 체중 조절 시 이러한 당뇨병의 호전 이 수술로 인한 그룹보다 효과가 적다고 보고하고 있 다.(22) 이는 아마도 Cummings 등(23)의 보고와 같이 Gluca- gon-like peptide-1 (GLP-1) 등 위장관 호르몬의 활성화에 의 한 조기 효과로 볼 수 있으며 초과 체중이 다 감소하기 전, 즉 수술 직후에서부터 혈당이 조절되는 것은 수술의 특징 적인 결과라 할 수 있다.
고혈압도 1명을 제외한 13명(92.9%)의 환자에서 수술 후 호전되었다. 고혈압은 Almogy 등(12)의 보고에 의하면 67%
의 환자에서 고혈압을 동반하고 있었으며 위절제술 후 38.1%의 환자에서 호전되었고 gastric banding을 실시한 Dixon과 O'Brien(19)에 의하면 55%의 환자에서 수술로 인 하여 호전되었다고 한다.
고지혈증에 있어서는 Scopinaro 등(21)은 흡수제한술식을 실시한 환자에서 dyslipidemia의 경우 100%에서 호전을 보 였다고 한다. 그러나 gastric banding만을 실시한 경우 고밀 도 콜레스테롤은 증가하고 중성 지방은 감소하는 양상을 보이나 저밀도 콜레스테롤은 호전이 없다고 보고하고 있 다.(24) 저자들의 경우에는 저밀도 콜레스테롤의 경우 환자 의 70%에서 호전의 양상을 보였으며 30%에서는 변화가 없 거나 오히려 증가하는 양상을 보였다. 총 콜레스테롤의 경 우에서도 75%에서 호전의 양상을 보였다. 이런 차이는 제 한적인 술식을 적용한 수술 방법의 차이에서 기인하는 것 으로 생각되며 이로 말미암아 위장관 호르몬의 변화도 이 런 dyslipidemia의 호전에 차이가 있지 않을까 하는 의문이 들며 이에 대한 더 많은 예를 통한 추가적인 연구가 필요 할 것으로 생각된다.
수술 합병증으로 큰 합병증 발생은 3명으로 2.3%에서 발 생하였으며 그중 1명(0.7%)은 수술 부위의 출혈로 인하여 개복 수술을 시행하였다. 그리고 개복 수술로 인하여 수술 후 무기폐를 보였다. 그리고 1명(0.7%)에서는 지연성 출혈 로 지혈을 위하여 재수술을 실시하였다. 이처럼 소매절제 술을 시행하는 경우에 큰 합병증의 발생률은 낮은 것으로 나타나고 있다. 역시 Almogy 등(12)도 위소매절제술의 경우 합병증은 거의 발생하지 않았다고 보고하고 있다. 복강경 의 이용한 gastric banding의 경우 1.5∼12.3%까지 합병증을 보고하고 있으며(13,25,26) 특히 O'Brien과 Dixon(25)은 약 25.3%에서 재수술을 하였다고 보고하고 있다. Martikainen 등(14)은 52%의 환자에서 재수술을 시행하였고 이중 band erosion이 심한 합병증 중에 하나이며 거의 3년 안에 거의 모든 환자에서 발생하였다고 한다. 또한 band의 이탈과 pouch의 확장도 약 5∼8% 정도에서 발생하였다고 한다. 베 리아트릭 수술의 큰 합병증 중의 하나인 문합부위 누출에 있어 복강경하 gastric bypass의 경우 Higa 등(15)은 0.9%에 서 Demaria 등(16)은 5.1%에서 문합부위 누출을 보고하고 있다. 또한 십이지장 치환술의 경우 Anthone 등(27)도 4%의
문합 부위 누출을 보고하고 있다 저자들의 경우 1명(0.7%) 에서 누출의 경험이 있었다. 사망률과 직결될 수 있는 문합 부위의 누출을 줄이며 이에 만족할 만한 체중 감소 결과를 얻을 수 있다면 이러한 큰 합병증이 없는 위소매절제술을 우선 선택하고, 만족할 만한 결과를 얻지 못했다면 차후에 2차 수술을 계획하는 것이 올바른 수술의 선택이라는 것이 저자들의 생각이다.
동양인에 있어서 위암의 발생은 현존하는 큰 문제점이며 특히 고도비만의 수술 후 이에 대한 대비도 필요할 것으로 생각된다. Khitin 등(28)은 gastric bypass후 문합부위가 아닌 remained blind stomach에서 위암의 발생을 보고하였다. 특 히 gastric bypass의 경우 remained blind stomach에 내시경 검 사를 할 수 없다는 단점으로 인해 위암의 조기 발견 어려움 이 존재하지만 위소매절제술의 경우 정상적인 위장관 pathway를 유지함으로써 내시경을 할 수 없다는 단점을 극 복할 수 있어 위암의 유병률이 높은 한국인의 경우에서는 그 장점이 있지 않은가 생각된다.
베리아트릭 수술 후 환자의 만족도 평가에 BAROS가 많 이 이용되고 있다.(29) BAROS가 쉽고 정형화된 점에서 많 은 장점을 가지고 있어 전 세계에서 많이 사용되고 있다.
Gastric banding을 실시한 경우 Zinzindohoue 등(30)은 500명 의 환자 중 failure; 6%, fair: 18%, good: 49%, excellent: 27%
라고 말하고 있으나. Martikainen 등(12)의 그룹에서는 환자 의 50%에서 실패했다고 응답하였으며 오직 10%에서만 성 공적이라고 응하고 있다. 이런 차이점은 수술 후 합병증의 발생이 많았던 것이 주요한 원인이 되지 않았나 생각된다.
저자들의 경우 환자의 주관적인 설문 조사를 통한 수술 만 족도 조사에서 수술 직후부터 수술 12개월까지 기대 이상 의 만족도를 보이는 것으로 나타났다. 그러나 수술 만족도 의 조사에 있어서는 더욱 더 정형화된 BAROS 등을 사용하 여 구체화해야 하는 노력이 필요하겠다. 수술 후 식사량의 변화에서는 수술 후 6개월까지는 평균적으로 식사량이 조 금씩 늘어나는 양상을 보였으나 그 후로는 수술 후 12개월 까지 수술 전의 식사량의 40.6%정도로 고정되는 양상을 보 였고 식욕에 있어서는 수술 후 12개월 정도에 평균적으로 수술 전의 반 정도(54.6%)의 식욕을 느끼고 있었다. 이는 일 반적으로 위소매절제술 후 일정 시간이 지나면 위가 자라 서 늘어날 것이라는 일반적인 생각과는 차이가 있는 결과 라 하겠다.
한국인에 적합한 수술 방법을 선택하기 위해서는 보다 더 많은 예에서의 다각적인 결과 분석이 필요하겠으며 외과 수술을 하는데 있어서 이미 많은 위험 요소를 가지고 있는 고도비만 환자가 수술의 대상이라는 점에서 수술 방법을 선 택하는데 개개인의 여러 상태와 특성, 차이점들을 충분히 고 려하여 신중히 그 수술 방법이 선택되어져야 하겠다.
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결 론
한국인에 가장 적합한 베리아트릭 수술 방법은 아직 불 분명하다. 그러나 여러 이유에서 서구와는 차별화가 되어 야 하는 것은 분명하다. 많은 예에서의 분석과 더 장기적인 추적 결과가 나와야 하겠지만 2년여 동안 시술한 결과를 보면 동양적인 식사 습관 하에서는 제한적인 술식인 위소 매절제술을 우선 시행하는 단계적 수술도 좋은 베리아트릭 수술 방법 중 하나로 생각된다.
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