Laparoscopic Partial Splenectomy for Splenic Pseudocyst

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(1)대한외과학회지：제 66 권 제2호 Vol. 66, No. 2, February, 2004. □ 증 례 □. 비장 가성낭종에서 시행된 복강경 비장 부분 절제술 분당서울대학교병원 외과, 1병리과, 2진단방사선과. 김형호․김성원․강성범․이태승․한호성․이혜승1․이경호2 발생하는 낭종에 비하여는 매우 드물다. 비장낭종은 낭종 벽(epithelial lining)의 유무에 따라 진성낭종(true cyst)과 가 성낭종(pseudocyst)으로 나눠지며 진성낭종의 대부분은 기 생충 감염에 의한 표충낭종(hydatid cyst)이다. 그 외 비기생 충성 진성낭종은 상피양낭종(epidermoid cyst), 진피양낭종 (dermoid cyst), cystic-appearing tumor인 혈관종(hemangioma) 및 림프관종(lymphangioma) 등으로 분류하였는데 이들은 비기생충낭종의 10% 정도로 매우 드물다. 비기생충낭종의 대부분은 외상 등에 의해 이차적으로 발생하는 가성낭종으 로 비기생충낭종의 70∼80%를 차지한다.(1) 과거 비장의 기능이 뚜렷이 밝혀지지 않았던 시기에는 비장이 생명을 유지하는 데 필수적인 장기가 아니며 비장 을 절제하여도 인체에 아무런 영향이 없고 혈관의 분포가 다양하며 다량의 혈액을 포함하는 등의 해부학적 특성 때 문에 이를 보존하는 술식이 기술적으로 어렵고 지연파열 등의 심각한 수술합병증이 있을 수 있다는 잘못된 인식으 로 거의 모든 비장질환에 대하여 비장 전절제술이 가장 안 전한 방법으로 여겨지고 시행되어 왔다.(2) 그러나 비장의 중요한 기능이 밝혀지고 비장 전절제 후 사망률이 높은 패 혈증이 발생할 수도 있으며 비장의 인체면역 및 감염에 대 한 방어기능의 중요성이 강조되면서 외상성 비장 손상과 양성 비장 질환에서 가능하면 비장의 기능을 보존하려는 치료가 최근의 경향이다.(3,4) 이러한 노력은 복강경비장수 술(5)에도 예외는 아니어서 구미에서는 이미 복강경 비장 부분절제술이 5예 정도 보고되어 있으나 국내에는 아직 그 보고가 없다. 저자들은 2003년 5월 좌상복부 팽만감을 호소한 50대 남 자 환자에서 발생한 비장가성낭종을 복강경비장부분절제 술로 성공적으로 치료하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.. Laparoscopic Partial Splenectomy for Splenic Pseudocyst Hyung Ho Kim, M.D., Seong Won Kim, M.D., Seong Beom Kang, M.D., Tae Seung Lee, M.D., Ho Seong Han, M.D., Hae Seung Lee, M.D.1 and Gyoung Ho Lee, M.D.2 Splenic preservation and conservative management are now accepted norms when dealing with splenic pathologic conditions. Recently, we managed one case of splenic pseudocyst by successfully performing partial splenectomy via a laparoscopic approach. This case report possibly the first case report of its kind in Korea, describes laparoscopic partial splenectomy for an undiagnosed and suspected benign splenic lesion. A thorough understanding of splenic anatomy permits laparoscopic partial splenectomy with the resultant benefits, including a decreased risk of postsplenectomy sepsis by preserving splenic function, short hospital stay, smooth convalescence, superior cosmesis, and nonrecurrence. The success and relative ease of performing this procedure will pave the way for its future use in other selective cases involving splenic pathology. (J Korean Surg Soc 2004;66:163-167) Key Words: Splenic pseudocyst, Laparoscopic partial splenectomy 중심 단어: 비장가성낭종, 복강경비장부분절제술 ꠏ. 1. Departments of Surgery, Pathology, National University Bundang Hospital. 서. 2. Radiology, Seoul. 론. 증. 비장의 낭종성 병변은 CT와 초음파 기술의 발전에 따라 그 발견 빈도가 증가하고 있으나 췌장, 간, 신장, 난소 등에. 례. 환 자: 장OO, 53세 남자 주 소: 수개월 전부터 시작된 좌상복부 팽창감 및 불쾌감 병 력: 비교적 건강하던 환자는 내원 수개월 전부터 좌상 복부 불쾌감 및 팽만감이 있어 개인의원에서 초음파검사 후 복강내 낭종이 의심되어 내원하였으며 과거력상 외상 등의 병력은 없었다.. 책임저자：김형호, 경기도 성남시 분당구 구미동 300 ꂕ 463-707 분당서울대학교병원 외과 Tel: 031-787-7095, Fax: 031-787-4055 E-mail: [email protected] 접수일：2003년 7월 14일, 게재승인일：2003년 9월 1일. 163.

(2) 164. 대한외과학회지：제 66 권 제 2 호 2004. ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ. B. A. Fig. 1. 54-year old male with splenic pseudocyst. (A) left intercostal oblique ultrasonography and (B) transverse T2-weighted magnetic resonance image show a cystic mass (arrows) of splenic (S) origin.. Cyst. B A. Fig. 2. The cyst was located in the lower pole of spleen without adhesion.. 이학적 소견: 전신상태 및 활력증후는 양호하였으며 복부 에서도 종괴는 촉지되지 않았고 압통 및 반발통도 없었다. 검사소견: 술 전 혈액, 뇨 등의 검사실 소견에 이상이 없 었으며 단순흉부 및 복부촬영상 특이 소견은 없었다. 복부 초음파 검사상 좌상복부에 위치한 6 cm 크기의 낭종성 종 괴가 관찰되었고 이는 비장을 누르는 양상이어서 처음에는 장간막 낭종으로 의심되었다. 복부자기공명단층촬영상 섬 유성막(fibrous capsule)을 가지며, 낭종내로 발생한 반복적 출혈에 의해 혈철소(hemosiderin)가 침착한 벽을 가지는 것 처럼 보이는 낭종이 비장의 하연에서 관찰되었다(Fig. 1). 수술방법 및 수술소견: 전신마취 하에 환자를 우측 측와 위(right lateral decubitus)로 위치시키고 좌측 늑골연 3 cm 하방 복직근 바로 바깥쪽에 10 mm의 피부절개창을 가하고 피하조직과 근육층을 직접 박리하여 10 mm port를 투관한 다음 12 mmHg의 압력으로 CO2기복(carbon-dioxide pneumoperitoneum)을 만들었다. 이 port를 통해 10 mm flexible tele-. Fig. 3. (A) There was no bleeding from the resected surface of remnant spleen. (B) The cyst was successfully resected with sufficient surgical margin.. scope (Viscera, Olympus, Japan)을 복강 내에 유도하고 직시 야하에 늑골연을 따라 3 cm 하방에 복강경 비장 전절제술 때의 투관 위치와 동일하게, 두 개의 5 mm 투관과 한 개의 12 mm 투관을 추가로 거취한 후 복강내를 탐색하였다(Fig. 2). 복수, 혈복강이나 심한 유착의 소견은 없었고 6 cm 가량 의 낭종성 종괴가 비장실질내 하극(inferior pole)을 대부분 차지하고 있었다. 16 gaze spinal needle로 낭종을 천자하여 약 50 cc 가량의 옅은 노랑색의 맑은 낭종액을 뽑아 낭종의 크기를 줄인 다음 atraumatic grasper로 낭종을 잡고 견인하 였다. 먼저 비결장인대(splenocolic ligament)를 Harmonic scalpel (Ethicon, U.S.)로 박리하고 비신장인대(splenorenal ligament)와 위비인대(gastrosplenic ligament)로 박리를 연장 하여 낭종으로 가는 혈류를 부분 차단하면서 낭종을 포함 한 비장하극(splenic inferior pole)을 완전히 노출시켰다. 비 문(splenic hilum) 바로 하방에서 낭종과 건강한 비실질의 경.

(3) 김형호 외：비장 가성낭종에서 시행된 복강경 비장 부분 절제술. 165. ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ. Fig. 4. Unilocular cyst which was about 6×5×3 cm-sized is located at the edge of the partial splenectomized specimen.. Fig. 6. Postoperative transverse enhanced CT scan shows the mass was completely excised without any procedure-related complication. Arrows indicate segmental infarct around the resection margin. Pathological examination of excised specimen revealed the mass was pseudocyst.. 고. Fig. 5. Microscopic feature of cyst wall (H&E stain, ×100). The fibrous wall is devoid of any epithelial lining and show calcification.. 계부를 확인하고 Hemo-lock-clip (Weck, U.S.)을 사용하여 작은 혈관을 포함한 비장실질을 blunt clipping하면서 electrocautery와 Harmonic scalpel을 이용하여 비장실질을 박리 하였다. 절단된 비장단면의 울혈은 전기소작하거나 argon beam coagulator로 지혈하였다(Fig. 3). 병리학적 소견: 약 6.5×5.5×1.2 cm의 부분 절제된 비장 조직 한쪽 끝에 5.5×4.5×3 cm의 단방성(unilocular) 낭종이 위치하고 있었으며, 낭종의 내강은 회색의 막으로 쌓여 있 었고 대체로 매끄러웠다(Fig. 4). 현미경 소견상 상피세포가 없는 가성낭종의 양상을 보였다(Fig. 5). 수술 후 경과: 수술 후 특이 소견이 없었고 J-P drain을 가 진 채 4일째 퇴원하였다. 퇴원 후 3주째 찍은 복부단층촬영 으로 낭종의 제거와 남아있는 비장을 확인하였다(Fig. 6).. 찰. 비장낭종은 매우 드문 질환으로 1892년 Andral이 부검상 비장의 유피낭종을 처음으로 보고한 것이 그 시초이다. 1958년 Martin(6)은 임상적 소견에 근거를 두어 낭종내벽의 상피세포 유무에 따라 원발성(진성)과 속발성(가성)으로 분 류하였으며, 원발성 낭종은 기생충낭종과 비기생충낭종으 로 세분하였고 이 중 비기생충낭종은 다시 선천성과 종양 성으로 세분하였다. 문헌에 의하면 보고된 비장낭종의 2/3 가 기생충성낭종(hydatid cyst)이며 1/3이 비기생충성낭종이 다.(6,7) 비기생충성낭종은 1997년까지 세계적으로 약 800 예(8)가 보고되었고 국내에서는 장과 유,(9) 허와 김(10)이 가성낭종을 보고한 이후 1991년 이 등(11)이 처음으로 비기 생충성 진성낭종을 보고하였다. 비기생충성진성낭종은 대 게 선천적인 것으로 추정되며 비기생충낭종의 10% 정도를 차지한다. 진단은 복부컴퓨터단층촬영(abdominal CT)이 가 장 좋으며, 가끔 복부낭종벽의 상피세포가 면역조직화학검 사에서 CA 19-9와 암배아성항원(carcinoembryonic antigen: CEA)이 양성을 나타내며, 상피양낭종의 경우 이들 종양관 련항원(tumor-associated antigen)이 혈청에서 증가할 수 있 다.(12) 기생충성 낭종은 이미지 검사에서 낭종벽의 석회화 나 딸낭(daughter cyst)을 볼 수 있으며 수술이나 침습적 검 사 시 낭종 내용물이 복강내로 오염되지 않도록 세심한 주 의를 기우려야 한다. 가성낭종은 비기생충성낭종의 70∼ 80%를 차지하며 대개 외상의 병력이 있다. 방사선학적으로 는 낭종벽의 표면이 매끄럽고 두꺼운 단방성(unilocular)의 양상을 보이며 반수 이상에서 낭종벽의 부분적 석회화를 보인다.(13).

(4) 166. 대한외과학회지：제 66 권 제 2 호 2004. ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ. 임상적 증상은 증상이 없거나 비특이적인 것이 많은데, 가장 흔한 증상은 좌상복부 불쾌감 및 동통이고 이 통증은 좌견관절로 방사되기도 한다.(14) 그 외 조기포만감, 흉막성 흉부통증과 호흡곤란, 또는 좌신장을 압박함으로써 생기는 신장병변과 관련된 신우신염, 빈뇨, 고혈압의 증상이 생기 기도 한다.(15) Tsakayannis 등(16)은 이런 임상적 증상은 낭 종의 크기와 연관성이 있어 8 cm 미만에서는 거의 증상이 없다고 보고하였지만, 드물지만 낭종파열과 출혈,(17) 감염 (18)과 같은 위험한 급성증상도 보고되었다. 이런 연유로 대개 증상이 있고 낭종과 상관된 합병증이 생길 가능성이 있는 5 cm 이상의 낭종은 치료의 적응증이 된다.(19) 감별진단으로는 좌측 상복부 종괴가 모두 포함된다. 비 장의 고형성 종양, 문맥압항진에 의한 비장종대, 혈종, 농 양, 임파선종, 아밀로이드증(amyloidosis), 간좌엽의 종양 및 낭종, 췌장낭종, 난소낭종, 부신낭종, 좌신낭종, 장간막 및 망낭낭종, 후복막종양 등이 포함되며 간혹 복부 동맥류나 위, 대장 종양 등도 감별하여야 한다. 그 외 소아에서는 기 형종, 신경아세포종, 월름씨 종양 등이 포함된다. 비장낭종의 치료 목표는 낭종을 없애고 낭종으로 인해 생길 수 있는 합병증을 예방하며 낭종의 재발을 막는 것이 다. 이런 관점에서 볼 때 경피적배액술이나 이와 함께 시행 될 수 있는 경화요법은 재발이 많아 권장할 만한 치료법이 아니다.(12,20) 수술적 치료 시 수술방법의 선택은 매우 중 요하다. 과거 오랫동안 비장 전절제술은 모든 비장 질환의 치료원칙으로 여겨져 왔다. 그러나 비장전절제 후 생길 수 있는 합병증, 특히 남은 삶의 언제라도 생길 수 있는 패혈증 발생의 위험성에 대한 인식이 증가하면서 최근 비장수술의 원칙은 가능한 한 비장기능을 보존하는 것이 되었다. 이제 낭종성 비장 질환에서 비장 전절제를 해야 하는 경우는 비 장낭종이 확실하지 않은 경우나 혹은 salvage procedure를 계획한 경우, 그리고 기술적으로 비장보존 술식이 불가능 한 경우(비문을 침범하거나 비장상극에 위치한 경우)에 한 정된다.(21) 그럼에도 불구하고 비장을 전절제해야 할 때에 도 복강경술식을 우선적으로 고려하여야 한다.(22) 해부학 적으로 비장의 혈관분포는 분절형(segmental blood supply) 이며 각 분절 사이에는 측부순환(collateral circulation)이 적 다. 비기생충낭종은 특히 이 분절구조에 잘 부합하며 이런 해부학적 특징 때문에 큰 출혈 없이 비장낭종의 분절 절제 가 가능하다. 여기에 흡수성 mesh를 이용한 비장봉합술(splenorrhaphy), fibrin glue 혹은 oxidized cellulose와 같은 지혈 물질의 국소 도포, 혹은 argon beam coagulator의 사용이나 stapler를 이용한 비장절제 등의 수술기구와 기술의 발전은 비장 보존 술식을 안전하고 가능한 술식으로 만들었다.(23) 그러나 비장부분절제술은 고도의 기술과 경험이 필요하여 대부분의 경우 개복수술을 통하여 이루어져왔는데 최근 4 개의 문헌에서 복강경을 이용한 부분절제술이 보고되었 다.(24-27) 수술 후 적절한 비장 기능을 유지하기 위하여서. 는 적어도 25%의 비장 실질을 남겨두어야 하는데(28) 낭종 이 아주 큰 경우에는 정상 비장 조직이 작아지게 되고 이를 부분 절제하는 것은 매우 힘들다. 이런 경우 Salky 등(29)이 시행한 복강경을 이용한 낭종개방술(cyst wall unroofing)은 적절한 대안일 수 있다. 낭종벽의 절제는 대개 전기소작기 (electrocautery)나 ultrasonic scissors를 사용하는데 endoscopic staple을 사용하기도 한다. 낭종의 재발을 막기 위해 가능한 많이 낭종벽을 절제해야 하고 남아 있는 낭종벽에 망(omentum)을 집어넣기도 한다. 본 증례처럼 낭종이 비장하극에 위치한 경우에는, 복강경을 이용하여 먼저 낭내용물을 천 자한 후 그 크기를 줄여서 조심스럽게 낭종을 포함한 비장 의 부분 절제를 시행하는 것이 수술 후 비장의 기능을 보존 하고 재발을 방지할 수 있는 가장 좋은 수술법이라 생각된 다.. 결. 론. 저자들은 좌상복부 팽창감과 불쾌감을 주소로 내원한 53 세 남자 환자에서 복부 초음파 및 자기공명단층 촬영으로 비장 낭종을 의심하여 복강경 비장 부분절제술을 성공적으 로 시행하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.. REFERENCES 1) Beauchamp RD, Holzman MD, Fabian TC. Spleen. In: Sabistone Harcourt International Edition. Textbook of Surgery: The Biological basis of Modern Surgical Practice, 16th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2001, p.1151. 2) Sherman R. Management of trauma to the spleen. Adv Surg 1984;17:37-71. 3) Leonard AS, Giebink GS, Baesl YJ, Krivit W. The overwhelming postsplenectomy sepsis problem. World J Surg 1980;4:423-32. 4) O'Neal Bj, McDonald JC. The risk of sepsis in the asplenic adult. Ann Aurg 1981;194:775-8. 5) Carroll BJ, Phillips EH, Semel CJ, Fallas M, Morgenstern L. Laparoscopic splenectomy. Surg Endosc 1992;6:183-5. 6) Martin JW. Congenital splenic cyst. Am J Surg 1958;96:302. 7) Robbins FG, Yellin AE, Lingua RW. Splenic epidermoid cyst. Am Surg 1978;187:231. 8) Liew SH, Clements WD, Wilson BG. Splenic conservation in the management of large splenic cysts: case report and literature review. J R Coll Surg Edinb 1997;42:135-7. 9) Chang SK, Yu C. Nonparasitic splenic cyst. J Korean Surg Soc 1976;18:85-9. 10) Hur JH, Kim JC. Huge splenic pseudocyst: report of a case. J Korean Surg Soc 1982;24:204-8. 11) Lee LH, Moon IS, Kim JG, Park WB, Chun JS, Kim NH. True cyst of the spleen: Two cases report. J Korean Surg Soc.

(5) 김형호 외：비장 가성낭종에서 시행된 복강경 비장 부분 절제술. 167. ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 1991;40:408-13. 12) Sardi A, Ojeda HF, Kin D Jr. Laparoscopic resection of a benign true cyst of the spleen with the harmonic scalpel producing high levels of CA 19-9 and carcinoembryonic antigen. Am Surg 1998;64:1149-54. 13) Garvin DF, King FM. Cyst of the nonlymphomatous tumors of the spleen. Pathol Annu 1981;16:61-80. 14) Ross ME, Ellwood R, Yang SS, Lucas RJ. Epidermoid splenic cysts. Arch Surg 1977;112:596. 15) Qureshi MA, Hafner CD. Clinical manifestations of splenic cysts: study of 75 cases. Am Surg 1965;31:605. 16) Tsakayannis DE, Mitchell K, Kozakewich HP, Shamberger RC. Splenic preservation in the management of splenic epidermoid cyst in children. J Pediatr Surg 1995;30:1468-70. 17) Lippitt WH, Akhavan T, Caplan GE. Epidermoid cyst of the spleen with rupture and inflammation. Arch Surg 1967;95:74. 18) Dibble JB, Weigent CE. Epidermoid cyst of the spleen presenting as an abdominal emergency: Report of a case. JAMA 1965;194:242. 19) Pachter HL, Hofstetter SR, Elkowitz A, Harris L, Liang HG. Traumatic cysts of the spleen-The role of cystectomy and aplenic preservation: Experience with seven consecutive patients. J Trauma 1993;35:430-6. 20) Moir C, Guttman F, Jequier S, Sonnino R, Youssef S. Splenic cysts: Aspiration, sclerosis, or resection. J Pediatr Surg 1989; 24:646-8. 21) Wolters U, Keller HW, Lorenz R, Pichlmaier H. Splenic cysts:. 22). 23). 24). 25). 26). 27). 28). 29). Indications for surgery and surgical procedures. Langenbecks Arch Chir 1990;375:231-4. Rosin D, Brasesco O, Rosenthal RJ. Laparoscopic splenectomy: New techniques and indications. Chirurg 2001;72:36877. Wit J, Flegel A, Golla S, Mau H. Surgical therapy of monstrous splenic cysts in childhood. Chir Gastroenterol 2001;17: 6-10. Poulin EC, Thibault C, DesCoteaux JG, Cote G. Partial laparoscopic splenectomy for trauma: Technique and case report. Surg Laparosc Endosc 1995;5:306-10. Soares RL, Balder DA, Migliori SJ, Amaral JF. Laparoscopic complete excision of a splenic epidermoid cyst. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 1998;8:237-40. Seshadri PA, Poulin EC, Mamazza J, Schlachta CM. Technique for laparoscopic partial splenectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2000;10:106-9. Kaiwa Y, Kurokawa Y, Namiki K, Matsumoto H, Satoni S. Laparoscopic partial splenectomies for true splenic cysts. A report of two cases. Surg Endosc 2000;14:865. Eber Sw, Bolkenius M, Heidemann P, Langedörfer CM, Mex G, Reinhardt D, Riekhof J, Stöhr G. Subtotal splenectomy in hereditary spherocytosis during childhood. Chir Gastroenterol 2001;17:12-7. Salky B, Zimmermann M, Bauer J, Gelernt I, Kreel I. Splenic cyst-Definitive treatment by laparoscopy. Gastrointest Endosc 1985;31:213-5..

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