대한내과학회지 : 제 74 권 제 2 호 2008
- 228 - 의학강좌-개원의를 위한 모범처방(Current Clinical Practice)
과민성 장증후군
고신대학교 의과대학 내과학교실
박 무 인
Irritable bowel syndrome
Moo-In Park, M.D.
Department of Internal Medicine, Kosin University College of Medicine, Busan, Korea
서 론
과민성 장증후군은 기질적 병변이 없이 만성적으로 반복 되는 배변 양상의 변화와 동반된 복통이나 복부 불편감을 특징으로 하는 만성 기능성 위장 질환이다. 이 질환은 매우 흔한데, 서구의 경우 전체 인구의 10～20%가 과민성 장증후 군의 진단기준에 합당한 증상을 가진다. 대개 20～45세 경 에 가장 높은 유병률을 나타내고 여성에서 남성보다 더 흔 하다. 우리 나라에서도 로마 기준‐II에 의한 유병률은 2.2～
6.6%로 보고되고 있다.
아직까지 과민성 장증후군의 병태생리는 정확하게 모르 며, 여러 다양한 인자들이 거론되고 있다. 장관의 운동이상, 내장 과민성(visceral hypersensitivity), 염증, 자율신경이상, 정신사회학적 요인 등이다. 소장과 대장의 운동 및 감각 기 능은 고위 중추에 의해서 조절되고 있으므로 과민성 장증후 군 환자들의 증상은 장관의 기능 이상과 정신사회요인의 상 호작용에 의해서 영향을 받게 된다.
과민성 장증후군은 다양한 증상군을 포함하고 있어서 병 태생리도 각 환자마다 다양하게 나타날 것으로 여겨진다.
과민성 장증후군 환자에 대한 치료 방법은 확립되어 있지 않다. 다양한 치료 방법이 시도되고 있는데 각 치료법은 일 부 환자에서만 효과가 있다. 적절히 치료하기 위해서는 각 환자에서 어떤 병태생리가 우세한 지를 알아보고 이에 대한 치료를 하는 것이 추천된다.
치 료
과민성 장증후군의 치료법은 반드시 안전해야 하며 적절
하여야 한다. 일부 환자에서는 삶의 질을 심하게 저하시키 기는 하나 생명을 위협하는 심각한 질환이 아니기 때문에 치료의 안정성은 무엇보다도 중요하다. 치료에서 첫 번째로 중요한 점은 환자를 정신적으로 안심시켜 주는 것이다.
1. 식이 요법 1) 식이섬유의 섭취
과일과 채소에는 수용성 식이섬유(pectins, hemicellulose) 와 불수용성 식이섬유(cellulose,lignin)를 다량 함유하고 있 다. 일반적으로 과민성 장증후군 환자에게 식이섬유의 섭취 를 권장하고 있으나 근거는 미약한 실정이다. 불수용성 식이 섬유는 오히려 과민성 장증후군의 증상을 악화시킬 수 있다.
2) 식품 알레르기(food allergy)의 역할
과민성 장증후군 환자의 일부에서는 어떤 특정 음식을 먹고 난 뒤에 증상이 발생 혹은 악화된다고 호소한다. 그 기 전은 정확히 밝혀지지 않았으나 일부 환자에서는 식이 제한 요법을 통하여 증상이 호전된다. 그렇지만, 식이 제한을 일상 생활에서 지속적으로 한다는 것은 영양 불균형 등의 심각한 문제가 초래될 수 있으므로 실효성이 떨어진다고 하겠다.
3) 탄수화물 불내성
유당, 과당 또는 소르비톨 등의 섭취가 설사와 가스 혹은 팽만 증상을 일으킨다고 호소하는 경우가 많다. 유당 불내 성(lactose intolerance)은 우리나라에서 드물지 않으며 수소 호기검사로 확진할 수 있다. 이러한 검사시설이 없는 기관 에서는 시험치료로 유당을 제거한 음식물만 먹도록 하여 증
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Intervention Quality of evidence Benefit/harm Comments
Antispamodics
Mebeverine Low Net benefit
Alverine citrate Very low Uncertain trade-offs
Dicyclomine Very low Uncertain trade-offs
Fiber supplements
Ispaghula High Net benefit
Bran High No net benefit Half are made worse
Opioids
Loperamide High Net benefit Helps diarrhea but less effect on
pain/discomfort Tricyclic antidepressants
Desimipramine Moderate Trade-offs Ineffective on intention to treat analysis Poorly tolerated at full dose
Amitriptyline Low Trade-offs Poorly tolerated at full dose
Nortriptyline SSRIs
Paroxetine High Net benefit Better tolerated than TCAs
Global benefit
Fluoxetine High Net benefit Global benefit
5-HT4 agonists
Tegaserod High Net benefit Prokinetic; benefit IBS-C NNT = 14
5-HT3 antagonists
Alosetron High Trade-offs Antidiarrheal; benefit IBS-D NNT = 7 Ischemic
colitis, 1/700
Probiotics Moderate Trade-offs
Antibiotics Low Trade-offs Controversial; need replicating
IBS-C, constipation predominant irritable bowel syndrome; IBS-D, diarrhea predominant irritable bowel syndrome; NNT, number needed to treat; TCA, tricyclic antidepressant
Table 1. Pharmacological treatment of irritable bowel syndrome (modifed from ref. 1)
상의 호전 여부를 본다.
일부 과민성 장증후군 환자에서는 지방식에 대한 불내성을 호소하는 경우가 종종 있다. 아마도 지방식을 섭취하면 가스 의 생성이 증가하거나 내장 과민성이 조장되기 때문일 것이 다. 환자의 식이력을 자세히 파악하여 불수용성 식이섬유, 유 당 혹은 밀 등을 과다하게 섭취하고 있는 경우에는 이들의 섭 취를 조절하여 경험적으로 치료를 시작해 볼 수 있다.
2. 정신과적 치료
정신과적 요인들이 장관신경계나 중추신경계에 작용하여 과민성 장증후군의 발생과 악화에 관여할 것으로 여겨지지 만 그 근거는 아직 미약하다. 과민성 장증후군 환자에서 불 안(anxiety), panic attacks, 우울증이 주요 증상이라면 정신과 적 치료를 우선적으로 시행하여야 한다. 인지‐행동요법
－ The Korean Journal of Medicine : Vol. 74, No. 2, 2008 －
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3. 약물 요법
여러가지 다양한 약제가 과민성 장증후군의 치료에 시도 되어 오고 있지만, 주요 증상인 복통과 팽만감에 대한 효과 는 제한적이다. 이 증상들을 치료하기 위해서 처음에는 장관 근육을 이완시키는 약제를 주로 시도하였다. 최근에는 장관 통과시간을 변화시키거나 중추신경계에서 통증을 인지하는 과정을 변화시키고자 하는 약제가 개발되어 시도되고 있다.
과민성 장증후군은 단기간의 임상시험에서 위약효과가 40
～50% 정도로 보고될 정도로 높기 때문에 약제에 대한 임 상시험의 연구 결과를 해석할 때 주의하여야 한다(표 1).
1) 평활근 이완제
설사우세형 과민성 장증후군 환자에서 식전과 식후의 장 관의 수축력이 증가되어 있는데, 이런 경우에 평활근 이완 제는 환자에게 도움을 줄 수 있다. 여러가지 평활근 이완제 에 대한 메타분석을 살펴보면 과민성 장증후군 환자의 복통 에 대한 반응이 68% (23～87%)로 위약의 31% (22～66%)에 비해 유의하게 높았다. 전반적인 평가에서도 평활근 이완제 의 효과는 73% (39～89%)로 위약의 41% (13～69%)에 비해 뚜렷한 효과를 보였다. 평활근 이완제는 위약에 비해 약간 더 효과적인 것으로 보이는데, 복통과 팽만감을 호소하는 환자에서 일차적으로 투여해 볼 수 있다. 우리나라에도 많 은 종류의 평활근 이완제가 사용되고 있다.
2) 항우울제
삼환계 항우울제(tricyclic antidepressants)는 serotonin과 norepinephrine reuptake를 차단하여 걱정을 줄여주고 우울증 을 개선시키는 약물이다. 또한 통증을 완화시키는 작용도 가지고 있다. 서구에서는 과민성 장증후군 환자의 10% 정도 에서 이 약제가 투여되고 있다. 최근의 메타분석에 의하면 저용량의 삼환계 항우울제는 위약에 비해 과민성 장증후군 환자에 효과가 있다. Amitriptyline, trimipramine, desipramine, clomipramine, doxepine 등의 삼환계 항우울제와 항세로토닌 제제인 mianserin이 임상시험에서 이용되었고, 이들 약제의
효과는 주로 통증을 조절함으로써 생기는 것 같고 특히 설 사 우세형 과민성 장증후군 환자에서 가장 효과적이었다.
약제의 부작용을 최소화하고 순응도를 높이기 위하여 모든 삼환계 항우울제는 소량으로 시작하여 점차적으로 용량을 증량시켜야 한다(10 mg/d 25‐100 mg/d). 충분한 치료적 용량에 도달하기 위해 적어도 3～4주 동안 투약이 지속적으 로 이루어져야 하고 만약 효과적이라면 6개월 내지 12개월 동안 지속적으로 투약한 후에 감량을 시도한다. 이러한 약 물은 환자가 복용하기를 꺼려하는 경우가 있고 부작용 때문 에 내과의가 처방하지 않는 경향이 있다. 부작용은 항콜린 작용에 의한 구강건조, 기립 고혈압, 부정맥 등이며 변비를 동반한 환자에서는 변비가 심해질 수 있다.
선택적 세로토닌 재흡수 억제제(selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI)는 불안, 우울, 신체화 질환 등에 널리 사용 되고 있는 약제이다. 항콜린 부작용이 적지만 과민성 장증 후군 환자에 대한 연구는 아직 많지 않아서 통증을 완화 시 킨다는 근거가 부족하다.
3) 섬유와 완화제
과민성 장증후군 환자는 흔히 변비를 호소한다. 이런 경 우에 섬유제제와 완화제를 흔히 처방한다. 밀기울(bran), 차 전자씨(psyllium, ispaghula husk, plant seed mucilage), 카라야 (karaya, plant gums, sterculia), 메틸셀룰로우스(methylcellulose) 등의 섬유제제는 대변양을 증가시키고 장통과시간을 단축 시킨다. 그러나 단지 10%의 환자에서만 증상이 개선되며, 불수용성 섬유제제인 밀기울은 위약에 비하여 통증에 대한 효과는 차이가 없었으며 오히려 팽만감을 악화시켰다.
삼투성 하제인 polyethylene glycol은 세균에 의해 대사되 지 않고 변비 완화에 효과가 있으므로 팽만감이 적으나 과 민성 장증후군에 대한 임상시험은 보고된 바가 없다. 자극 성 하제는 경련 통증을 유발시킬 수 있고, 과내성(tachy- phylaxis)이나 의존성이 생기므로 장기간 사용은 바람직하지 않다.
4) 비특이 지사제
Loperamide (경구로 2～4 mg, 하루 4회까지 가능)와 diphenoxylate는 장관신경계의 억제성 연접전 신경수용체를 자극하여 연동운동과 분비를 억제시킨다. Loperamide는 과 민성 장증후군 환자에서 설사를 감소시키지만 통증에 대한 효과는 없다. 장기간 투여해도 과내성 (tachyphylaxis)가 발생 하지 않으나 일부 환자에서는 심한 변비를 일으킬 수 있으
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5) 세로토닌 수용체 작용제
세로토닌(serotonin, 5‐HT)은 5‐HT4와 5‐HT3 수용체에 작용 하여 위장관의 운동, 감각과 분비를 조절한다. 5‐HT4 수용체 에 작용하게 되면 연동운동 반사에 작용하여 위장관의 운동 을 항진시키게 되고 5‐HT3 수용체에 대한 길항제를 투여하게 되면 위장관 통과를 지연시키고 내장 감각을 저하시킨다.
Tegaserod는 5‐HT4 수용체에 대한 부분 작용제로서 변비 우세형 과민성 장증후군이나 기능성 변비 환자에서 치료 효 과가 입증되어 미국에서는 2002년부터 사용되어 왔다. 우리 나라에도 도입되었으나, 심혈관계질환에 의한 사망률이 증 가하는 것으로 판명되어서 최근에 시장에서 전격적으로 철 수되었다.
Alosetron은 5‐HT3 수용체에 대해서 길항제로 작용하여 대장운동을 억제하고, 감각능을 개선시킨다. 여성 설사 우 세형 과민성 장 증후군 환자에서 효과가 있다는 것이 입증 되었다. 미국의 식약청에서 허가되었다가 부작용으로 사용 이 금지되었다가 2002년부터 사용이 제한적으로 허가되었 다. 이 약제의 부작용은 허혈성 장염과 심한 변비이다. 우리 나라에는 도입되지 않은 약물이다.
그외, 5‐HT4 작용제인 procalopride, 5‐HT3 길항작용과 5‐
HT4 작용을 가진 renzapride와 5‐HT3 길항제인 cilansetron 등 이 임상시험 중에 있다.
6) probiotics와 항생제(antibiotics)
팽만감을 호소하는 과민성 장증후군 환자의 일부에서 장 내 세균 이상 증식이 병태생리일 가능성이 제시되면서 pro- biotics나 항생제에 대한 긍정적인 임상시험이 보고된 바 있 지만 임상시험 계획과 연구방법에 문제가 많아서 효과를 입 증하기 위해 앞으로 많은 연구가 필요하다.
7) Chloride channel activators
장액의 분비는 장세포에서 염소이온 (Cl‐)의 활동성 이동 에 의해서 일차적으로 조절된다. 염소이온의 활동성 이동을 항진시키는 약제인 lubiprostone은 선택적인 chloride channel activator로서 소장액을 증가시키고 소장액내의 염소 이온 농도를 증가시킨다. 대규모 연구에서 lubiprostone은 만성변 비에 효과가 있다는 것이 입증되어 2006년에 미국 식약청에 서 사용허가가 나왔다. 또한, 변비 우세형 과민성 장증후군
환자에 대한 연구에서도 복부 불쾌감, 통증, 배변 횟수 등의 개선 효과가 입증되었다. 향후에 우리나라에도 곧 도입되리 라 기대한다.
결 론
과민성 장증후군의 치료의 첫 걸음은 우선 환자에게 본 질환에 대해서 이해를 시키는 것이다. 대장암과 같은 기질 적 병변이 없다는 확신을 심어 주고 장관의 운동 이상, 내장 과민성과 정신사회학적 요인 등에 의해서 증상이 발현될 수 있다는 충분한 설명이 필요하다. 식이요법, 정신요법과 약 물요법 등은 과민성 장증후군 환자의 일부에만 효과가 있 다. 과민성 장증후군을 완치할 수 있는 치료법은 아직 없기 때문에 여러가지 요법들을 병합하여 각 환자에게 가장 적절 한 치료법을 선택하여야 한다. 과민성 장증후군의 병태생리 를 밝히는 연구가 진행 중에 있으며 이러한 연구 결과를 바 탕으로 새로운 약제의 개발도 이루어 지고 있다. 향후에 보 다 효과적이고 안전한 약제가 개발되기를 기대한다.
Key Words : Irritable bowel syndrome; Treatment 중심 단어 : 과민성 장증후군; 치료
REFERENCES
1) Spiller R, Aziz Q, Creed F, Emmanuel A, Houghton L, Hungin P, Jones R, Kumar D, Rubin G, Trudgill N, Whorwell P; Clinical Services Committee of The British Society of Gastroenterology. Guidelines on the irritable bowel syndrome: mechanisms and practical management. Gut 56:1770‐ 1798, 2007
2) Bradesi S, Mayer EA. Novel therapeutic approaches in IBS.
Curr Opin Pharmacol 7:598‐604, 2007
3) Drossman DA, Camilleri M, Mayer EA, Whitie WE. AGA technical review on irritable bowel syndrome. Gastroenterology 123:2108‐2131, 2002
4) 최명규. 과민성 장증후군의 치료. 대한소화기학회지 47:125‐ 130, 2006
게재예정목록 2008년 3월 : 성인에서의 예방접종 2008년 4월 : 이상 지혈증의 진단 및 진료
