총상으로 인한 안와 내 이물 1예

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DOI : 10.3341/jkos.2009.50.4.649

= 증례보고 = 접수번호 : 09-13

총상으로 인한 안와 내 이물 1예

김성택⋅김대현 조선대학교 의과대학 안과학교실

목적: 총상으로 인해 안와 내 이물이 발생하였으나 제거하지 않고 잔존시킨 증례를 보고하는 바이다.

증례요약: 2007년 2월 타인에 의해 공기총으로 좌측 관골 부위를 저격 당한 환자가 내원하였다. 다른 부위의 외상이나 신경학적 이상 소견은 관찰되지 않았다. 안과적으로 시력검사, 세극등현미경검사, 동공대광반사, 안저검사, 전산화단층촬영을 시행하였다. 시력은 안 전수동이었고 좌안 구심성 동공운동장애를 보였으며 결막부종, 안검부종 등이 관찰되었지만 망막소견은 정상이었다. 전산화단층촬영 상 금속성 이물이 안구 후측 안와 내에서 보였고 시신경의 부분절단소견이 관찰되었다. 수술적으로 제거하지 않고 항생제 치료를 시행 하였으며 1년 이상 경과를 관찰 후 크림스키 프리즘검사에서 12 프리즘 디옵터 정도의 좌안 외사시를 보이는 것 이외에 합병증은 관찰 되지 않았고 시력은 정면주시시 안전수동이었지만 좌측주시를 통해서는 0.1까지 나타내었다.

결론: 안와 후부에 총탄이 들어간 환자에서 이를 제거하지 않았지만 시기능의 악화나 합병증 등이 관찰되지 않은 증례를 보고한다.

<대한안과학회지 2009;50(4):649-655>

￭ 접 수 일: 2008년 9월 18일 ￭ 심사통과일: 2008년 11월 24일

￭ 통 신 저 자: 김 대 현

광주시 동구 서석동 588 조선대학교병원 안과

Tel: 062-220-3190, Fax: 062-225-9839 E-mail: [email protected]

안와 내 이물은 비교적 드물지만 경우에 따라서는 시력 손상이나 생명을 위협할 정도의 합병증을 유발할 수도 있 다.¹ 보통 안구 내 이물은 신속히 제거하는 것이 원칙이지 만 안와 내 이물의 경우에는 제거여부에 논란이 있어왔다.

안와 내 이물의 제거여부는 이물의 종류와 위치, 합병증 발 생여부 등의 요인에 의해 좌우된다.^2-7

안와 내 이물이 해부학적으로 중요한 구조물들이 모여 있는 안구후부에 위치하면 이의 제거를 위한 수술이 오히 려 여러 합병증 등을 유발할 수 있다.^2-7 따라서 이러한 경 우 이물제거의 여부는 신중하게 결정하여야 하는데 이물이 금속성인 경우 이물반응이 비교적 덜 발생하므로 기타 합 병증 등이 발생하지 않으면 제거하지 않고 잔존시킬 수 있 지만 유기성 이물인 경우에는 심한 염증반응 등을 일으키 므로 반드시 제거하는 것이 바람직하다.^2-7

아직 국내에는 총기휴대가 미국 등에 비해 자유스럽지 못해 총상사고는 드물다. 특히 총상에 의한 안와 내 이물이 발생한 경우는 더욱 드물다. Park et al⁸은 총상으로 인해 시신경손상을 일으킨 환자에서 이를 제거했던 경우를 보고 하였다. 저자들은 총탄으로 인한 안와 내 이물을 제거하지 않고 잔존시킨 환자의 증례를 보고하고자 한다.

증례보고

2007년 2월 5일 71세 남자 환자가 타인에 의해 공기총 으로 좌측 관골 부위를 저격당해 본원 응급실로 내원하였 다. 내원 당시 전신적 활력징후나 신경학적 문제는 보이지 않았고 다른 부위의 외상도 관찰되지 않았다. 안과적 검사상 좌안 시력은 안전수동, 우안은 교정시력 1.0이었고 안압은 우안 16 mmHg, 좌안 31 mmHg이었다. 좌안 결막하 출혈, 결막부종, 안와부종 및 돌출소견 등이 관찰되었고 좌안 구 심성 동공운동장애를 보였다. 안운동은 안와 부종 등으로 정확하게 측정할 수 없었지만 상측 주시시 제한소견이 관 찰되었고 안저는 정상소견을 보였다. 사고 당시 사용되었던 공기총의 종류를 추적한 결과 당시 사용되었던 공기총의 탄환은 연지탄으로 그 성분은 납으로 확인되었다. 전산화단 층촬영에서 금속성 이물과 파편이 좌안 안구후부 근원추 내에 위치하여 있었고, 안와 내 출혈, 안와 외벽 골절 및 관골 골절, 시신경외측의 부분열상소견이 관찰되고 있었다 (Fig. 1).

외안근의 손상소견은 관찰되지 않았고 안구도 잘 보존되 어 있었다. 이물의 제거 시 시신경의 추가손상이 우려되어 제거하지 않고 항생제의 전신적 치료를 시행하였고 안압 하강제를 점안하였다. 외상성 시신경병증이 의심되었지만 고용량 스테로이드투여는 시행하지 않았다. 그 후 정기적 외래검사를 시행하였고 2008년 7월까지 17개월의 경과 관찰 후 안과검사상 좌안 시력은 안전수동이었지만 외측 주시시에는 시력이 0.1까지 향상되었다. 시야검사상 좌안 에 중심부에서 귀 쪽으로 일부 남아있었다(Fig. 2).

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A B

C

Figure 1. Orbital CT findings at the initial visit. (A) Metallic foreign bodies were detected in the posterior orbit. (B) Zygoma fracture and outer orbital wall fracture were seen. (C) Partial laceration of the optic nerve was seen (arrow).

안운동의 제한은 관찰되지 않았지만 제일안위에서 크림 스키검사상 약 12프리즘 정도의 외사시가 관찰되었고 시축 을 가리지 않는 경도의 안검하수가 관찰되었다. 동공대광반 사에서 좌안 구심성동공운동장애가 지속되었고 안저 검사 상 창백한 시신경유두소견이 관찰되었다(Fig. 3). 그밖에 안구통증 등의 주관적 증상은 없었고 염증소견이나 기타 합병증 등은 관찰되지 않았다. 혈중 철 성분 및 납 성분 농 도를 조사한 결과 철은 44.4 µg/dL, 납은 3.4 µg/dL로 정상 범위였다. 전산화단층촬영상 금속성 이물이 시신경외측부 위에 박혀있는 소견이 관찰되었으며 그밖에 다른 이상소견 은 관찰되지 않았다(Fig. 4).

고 찰

총상으로 인한 안와 이물은 국내에서는 거의 보고되지 않은 질환으로 총기휴대가 간편한 미국 등의 서방국에서는 드물지 않게 보고되고 있다.^5-7,9,10현재 국내에서는 총기휴 대를 법으로서 규제하고 있어 이로 인한 외상은 비교적 드 물고 특히 안와에 총탄이 박히는 경우는 극히 드물고 국내 에서는 Park et al⁸만이 보고하였다.

공기총에서 발사된 총탄은 고속으로 날아오므로 안와에 박히면 안구를 포함한 중요한 구조물들과 주위의 조직들 및 뼈 등에 심각한 손상을 초래할 수 있다. 이로 인해 안구

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Figure 2. Goldmann perimetry 17 months later showing a small central temporal field remains.

OD OS

Figure 3. Fundus photograph findings 17 months later showing pale optic disc of the left eye.

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A B

C

Figure 4.Orbital CT findings 17 months later (A) Axial view. A metallic foreign body was impacted on the optic nerve. (B) Coronal view. (C) Sagittal view.

파열을 비롯하여 안와 내 출혈, 시신경손상, 외안근 손상, 안와골절, 안구돌출 등을 동반할 수 있으며 총탄이 두개강 등에까지 들어가면 생명을 위협할 수도 있다.^7,10,11안와 내 이물의 발생 시 시력은 대개 일차적 안구손상 정도와 시신경 손상의 동반여부에 따라 다를 수 있으며, 안구가 보존되고 시신경에 손상이 없으면 시력은 정상시력을 나타낼 수도 있는 것으로 알려졌다.^1,5,11Ho et al⁵은 총탄으로 인한 안와 내 이물 중 안구손상이 없는 20명에서 17명은 시력이 20/30 이상이었고 시신경손상이 있는 3명에서 무광각을 보였다고 하였다. Finkelstein et al⁷은 안와 전부에 이물이 위치하고 안구손상이 없으면 시력예후는 좋다고 하였고 안와 후부에

이물이 위치하면서 시신경손상이 있으면 시력예후는 나쁘 다고 하였다. 본 증례의 환자의 시력은 사고 당시 안전수동 이었지만17개월 후에는 귀 쪽 시야를 통해 0.1까지 관찰되 고 있었다. 이는 이물이 시신경외측에 부분열상을 일으켰기 때문일 것으로 생각되고 사고 당시에도 세심하게 시력을 측정했다면 귀 쪽 시야를 통해서는 안전수동 이상이었을 것으로 생각된다. 즉 실제로 시력이 안전수동에서 0.1로 회 복된 것이 아니라 사고 당시 시력을 정확히 측정하지 못했 던 것으로 추측된다. 또한 안와 이물 발생 시 안구운동장애 및 복시 등이 나타날 수 있는데 이는 안와 골절이 동반되었 거나 외안근 자체 및 지배신경 등의 손상에 의해 나타날 수

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있고 이는 6개월 내에 좋아지는 경우가 많아 최소 6개월 정 도는 기다려 본 후 수술여부를 결정해야 하는 것으로 보고 되었다.¹³본 환자는 사고 당시 안검부종 등이 심해 정확한 안구운동상태를 확인할 수 없었지만 현재에는 안구운동장 애는 관찰되지 않고 있고 경도의 외사시와 안검하수만 관 찰되고 있다. 외사시는 시력저하로 인한 감각성 사시로 보 이고 안검하수는 상안 검거근이나 지배신경의 부분 손상 때문일 것으로 생각된다.

안와 내 이물의 발생 시 이의 제거는 이물의 위치, 성분, 크기, 합병증 등의 요인에 의해 결정된다.^2-7이물이 수술적 으로 접근하기 쉬운 안와 앞부분에 위치하면 수술적 제거 로 인한 위험은 비교적 덜하므로 다른 요인에 상관없이 제 거를 쉽게 결정할 수 있으나 수술적 접근이 어렵고 해부학 적으로 복잡하고 중요한 구조물들이 위치한 안구후부에 위 치하면 제거에 신중해야 한다. 특히 시력이 좋은 경우 이물 을 무리하게 제거하다가 시신경의 기계적 손상이나 혈관손 상으로 허혈을 일으켜 시력이 오히려 더 나빠질 수 있고 신 경이나 근육의 손상으로 안구운동장애 등이 나타날 수 있 기 때문이다. Ho et al⁵은 안와 후부에 금속성 이물이 박힌 환자 20명에서 평균 2년 관찰 후 18명이 합병증 등이 관찰 되지 않았다고 하였다. Fuicher et al⁶은 안와 내 이물 환자 40명 중 안구후부에 국한된 금속성이물을 가진 6명은 이물 을 제거하지 않았다 하였고 오히려 이물을 제거한 후 시력 이 20/30에서 안전수동으로 나빠진 환자를 보고하였다. 본 증례의 환자에서 시력은 비록 안전수동이었지만 이물이 이 미 시신경에 부분열상을 일으켰으므로 이물을 제거한다고 해도 시력이 회복될 가능성은 낮았고 오히려 제거 시 시신 경의 추가적 손상과 허혈로 시력이 더 나빠질 가능성이 있 었으므로 제거하지 않았다.

안와 내 이물은 유기성, 비유기성, 혼합물 등으로 나눌 수 있고 유기성에는 나무, 식물 등이 있고 비유기성에는 금속, 유리, 플라스틱, 돌 등이 포함되며 혼합물은 이들이 섞어져 있다. 대개 비유기성 이물은 인체 내에서 비활성이므로 감 염이나 염증반응이 심하지 않으면 제거하지 않고 잔존시킬 수 있는 것으로 보고되어졌다.^1,2,5,12유기성 이물은 급성 화 농성염증반응이나 만성적인 염증반응이 지속될 수 있고 염 증반응이 심하지 않더라도 추후 지연성 육아종 형성 등의 합병증을 일으킬 가능성이 높으므로 바로 제거하는 것이 원칙인 것으로 알려져 있다.^14-16총탄은 금속성이므로 안와 내에서 비교적 비활성일 것으로 예측되지만 금속성이라도 금속의 성분에 따라 생물학적 내성이 다른 것으로 보고되

어졌다.^1,2,12 대부분의 금속은 안와 내에 염증반응을 일으

키지 않고 잔존할 수 있지만, 철(Iron), 납(Lead), 구리 (Copper)의 금속은 염증반응을 일으킬 수 있는 것으로 보

고되어졌다.^1,2,5,12

철은 안구 내에 오래 잔존 시 안구철증(Siderosis)을 일 으킬 수 있는데 이의 임상증상으로 각막색소침착, 대광반사 소실, 홍채확장, 백내장, 유리체 액화, 망막변성 및 망막색 소침착 등이 나타날 수 있다.^17-19특히 철이 안구후부인 유 리체나 망막에 있으면 임상증상의 정도가 심하고 예후가 좋지 않은 것으로 알려졌다.^17,20또한 철이 안구가 아닌 안 와 내에 있어도 안구 내로 철성분이 퍼질 수 있는 것으로 알려졌는데 이는 철이 공막에 접촉하면서 접촉 면적이 크 고 철의 양이 많을 때 안구 내로 침투해서 공막, 포도막, 망 막, 섬모체, 각막 등의 조직에 많이 축적될 수 있다고 하였

다.^21,22납성분도 전신적 독성을 일으킬 수 있는데 임상증상

으로 복부산통, 위염, 다발성 신경염, 뇌병변, 빈혈 등을 일 으킬 수 있고 안구합병증으로 시신경유두부종, 망막출혈, 홍채확장, 외안근 마비 등을 일으킬 수 있는 것으로 보고되

어졌다.^9,23,24 이러한 독성증은 납표면에 코팅 처리를 하지

못하고 순수한 납만을 사용한 1800년대에서 1900년대 초 반에 빈발하였다고 한다.²⁵ 하지만 현재까지 납이 안와에 들어가 전신적으로 독성증을 일으킨 사례는 보고된 바가 없는데 이는 납이 안와와 같은 조직 내에서는 단단한 섬유 성막으로 둘러싸이게 되어 주위조직으로 확산되지 않기 때 문일 것이라 하였다.²⁵Bowen and Magauran²⁶은 안와 내 총 탄이 박힌 4명의 환자에서 최대 6년 후에 측정한 혈중 납농 도가 정상범위였다고 하였다. Jacobs and Morgan⁹은 현재 공기총에 쓰이는 탄환에는 안티몬 합금처리가 되어있어서 안와 내 공기총탄이 들어가더라도 혈중 납농도는 오르지 않 는다고 하였다. 이 증례의 환자도 혈중 납농도는 3.4 μg/dL 로 정상범위였고 납독성을 의심할만한 증상은 관찰되진 않 고 있다. 그러나 납이 관절강에 들어가면 독성을 일으킬 수 도 있다고 보고되어졌는데 Dillman et al²⁷은 20년 전 납으 로 된 총탄이 고관절에 박힌 환자에서 납독성을 일으킨 예 를 보고하였고 이는 관절강내의 활액에 납이 노출되면 납이 점진적으로 녹게 되어 혈액 내로 퍼지기 때문이라고 하였다.

그 밖에 순수한 구리는 특히 인체 내에서 염증 반응 등이 심 하게 일어날 수 있는 것으로 알려졌고 안와 내에 들어가면 될 수 있는 대로 제거하는 것이 좋다고 알려졌다.²⁸

본 증례의 환자는 납 성분의 금속성 이물이 안와 후부 근 원추 내에 1년 이상 잔존해 있지만 지금까지 제거가 필요한 합병증 등은 나타나지 않고 있다. 하지만 금속성 이물이라 도 추후에 염증반응을 일으킬 수 있으므로 지속적인 경과 관찰이 필요하다. Ho et al⁵은 총탄이 25년 동안 안와 내에 잔존해 있다가 안와염과 낭종이 발생한 환자를 보고하였다.

또한 지금까지 안와 내에 납성분이 전신독성을 일으킨 예 는 보고되지 않았지만 이에 대한 주의도 필요하다. 그 밖에

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주의사항으로 추후에 뇌안면부 자기공명영상(MRI)검사를 시행할 때 주의를 기울여야 하는데 이는 금속성이물이 자 기장과 반응하여 안와 내에서 움직여 시신경 등에 추가적 손상을 유발할 수 있기 때문이다. 실제로 1986년에 안와 내 금속이물이 있던 환자에서 뇌 MRI검사를 시행하다 시력을 상실한 경우가 보고되기도 하였다.²⁹따라서 이러한 환자에 게는 추후 MRI 검사시 주치의나 검사자에게 사전에 안와 내 금속이물의 존재를 알릴 것을 주지시켜야겠다.

이상으로 공기총탄이 안와 후부에 박힌 환자에서 제거 하지 않고 1년 이상 경과를 관찰했지만 더 이상의 시력손 상이나 합병증이 발생하지 않은 증례를 보고하고자 한다.

참고문헌

1) Spoor TC. Management of Ocular, Orbital, and Adnexal Trauma, 1st ed. Vol. 1. New York: Raven, 1988;271-92.

2) Orcutt JC. Oculoplastic and Orbital Emergencies. 1st ed. Vol. 1.

Norwalk: Appleton & Lange; 1990;183-97.

3) Neubauer H, Frowein RA, Schmidt JG, Ruessmann W. Intra- orbital foreign bodies. Mod Probl Ophthalmol 1975;14:482-8.

4) Weisman RA, Savino PJ, Schut L, et al. Computed tomography in penetrating wounds of the orbit with retained foreign bodies.

Arch Otolarygol 1983;109:265-8.

5) Ho VH, Wilson MW, Fleming JC, et al. Retained intraorbital metallic foreign bodies. Ophthalmic Plast Reconstr Surg 2004;

20:232-6.

6) Fuicher TP, McNab AA, Sullivan TJ. Clinical features and management of intraorbital foreign bodies. Ophthalmology 2002;

109:494-500.

7) Finkelstein M, Legmann A, Rubin PA. Projectile metallic foreign bodies in the orbit. A retrospective study of epidemiologic factors, management, and outcomes. Ophthalmology 1997;104:96-103.

8) Park JH, Chang SD, Lee SY. A case of traumatic optic nerve injury due to gunshot. J Korean Ophthalmol Soc 2008;49:177-82.

9) Jacobs NA, Morgan LH. On the management of retained airgun pellet: a survey of 11 orbital cases. Br J Ophthalmol 1988;72:

97-100.

10) Michon J, Liu D. Intraorbital foreign bodies. Semin Ophthalmol 1994;9:193-9.

11) Holt GR, Holt JE. Management of orbital trauma and foreign bodies. Otolaryngol Clin North Am 1988;21:35-52.

12) Cooper W, Haik BG, Brazzo BG. Smith’s Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery. 1st ed. Vol. 1. St. Louis: Mosby, 1998;

260-9.

13) Roden D, Cleary P, Eustace P. A five-year survey of ocular shotgun injuries in Ireland. Br J Ophthalmol 1987;71:449-53.

14) Bullock JD, Warwar RE, Bartley GB, et al. Unusual orbital foreign bodies. Ophthalmic Plast Reconstr Surg 1999;15:44-51.

15) Cartwright MJ, Kurumety UR, Frueh BR. Intraorbital wood foreign body. Ophthalmic Plast Reconstr Surg 1995;11:44-8.

16) Sullivan TJ, Patel BC, Aylward GW, Wright JE. Anaerobic orbital abscess secondary to intraorbital wood. Aust N Z J Ophthalmol 1993;21:49-52.

17) Grant WM. Toxicology of the Eye; Encyclopedia of Chemicals, Drugs, Plants, Toxins, and Venoms, 3rd ed. Springfield IL: Charles C Thomas, 1986;526-32.

18) Duke-Elder S. System of Ophthalmology. Vol. XIV: Injuries. Pt.

1: Mechanical Injuries, St. Louis: CV Mosby, 1972;525-44.

19) Ballantyne JF. Siderosis bulbi. Br J Ophthalmol 1954;38:727-33.

20) Davidson M. Siderosis bulbi. Am J Ophthalmol 1933;16:331-5.

21) Burch P, Albert DM. Transscleral ocular siderosis. Am J Oph- thalmol 1977;84:90-7.

22) Gerkowicz K, Prost M, Wawrzyniak M. Experimental ocular siderosis after extrabulbar administration of iron. Br J Oph- thalmol 1985;69:149-53.

23) Duke-Elder S. System of Ophthalmology. London: Kimpton, 1972; 1235-8.

24) Greenseid DZ, Liopold IH. Toxic retionpathies. In: Duane TD, ed. Clinical ophthalmology. Philadelphia: Harper and Row, 1982;

v. 1. chap. 33.

25) Selbst SM, Henretig F, Fee MA, et al. Lead poisoning in a child with a gunshot wound. Pediatrics 1986;77:413-6.

26) Bowen DI, Magauran DM. Ocular injuries caused by airgun pellets: an analysis of 105 cases. Br Med J 1973;1:333-7.

27) Dillman RO, Crumb CK, Lidsky MJ. Lead poisoning from an gunshot wound: report of a case and review of the literature. Am J Med 1979;66:509-14.

28) Paton D, Goldberg MF. Mangement of Ocular Injuries, 1st ed.

Vol. 1. Philadelphia: Saunders, 1976:99-162.

29) Kelly WM, Paglen PG, Pearson JA, et al. Ferromagnetism of intraocular foreign body causes unilateral blindness after MR study. AJNR Am J Neuroradiol 1986;7:243-5.

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=ABSTRACT=

A Case of Intraorbital Foreign Body After Gunshot Wounds

Seong Taeck Kim, MD, Dae Hyun Kim, MD, PhD

Department of Ophthalmology, Chosun University College of Medicine, Gwangju, Korea

Purpose: To report a case of an intraorbital foreign body after gunshot wounds. We describe this injury and report the treatment outcomes.

Case summary: A patient who had been previously shot in his left zygomatic bone by an airgun visited our hospital complaining of visual disturbance in February of 2007. No external injuries on any part of the patients’ body or abnormal neurological signs were observed. Ophthalmic examinations including a visual acuity test, slit lamp examination, pupillary light reflex test, fundus examination, skull X-ray, and computed tomography (CT) were performed. Upon initial examination, his visual acuity was hand motion. The pupillary light reflex test revealed an afferent pupillary defect in the left eye. Additionally, chemosis and eyelid edema were observed; however, no abnormal findings for the retina were observed in the fundus examination. Orbital computed tomography revealed metallic foreign bodies in the intraorbital retrobulbar space and partial injury of optic nerve was observed.

Rather than surgical foreign body removal, antibiotic treatment was enforced with no complications other than approximately 12 prism diopters of exodeviation of the left eye in a Krimsky prism test after the course of a year. As for the patient’s vision, the visual acuity of the left eye remained the same as before treatment, but revealed an improvement of 0.1 in left gaze.

Conclusions: We report a case of a gunshot injury in the intraorbital retrobulbar space without aggravation of visual function and complication despite the foreign bodies not being removed.

J Korean Ophthalmol Soc 2009;50(4):649-655 Key Words: Gunshot, Intraorbital foreign body

Address reprint requests to Dae Hyun Kim, MD, PhD

Department of Ophthalmology, Chosun University College of Medicine Hospital

#588 Seoseok-dong, Dong-gu, Gwangju 501-717, Korea

Tel: 82-62-220-3190, Fax: 82-62-225-9839, E-mail: [email protected]