실리콘 링 지혈대 사용은 대퇴골 원위부 골절의 최소 침습적 잠김 금속판 고정술 시 출혈을 줄이는 데 도움이 되는가
박기봉 ㆍ진홍기*ㆍ황일영ㆍ장성호ㆍ나성천
울산대학교 의과대학 울산대학교병원 정형외과학교실, 좋은삼선병원 정형외과*
Does the Use of a Silicone Ring Tourniquet Help Reduce Bleeding in the Minimally Invasive Internal Fixation with Locking Plate for
Distal Femoral Fractures?
Ki-Bong Park, M.D. , Hong-Ki Jin, M.D.*, Il-Yeong Hwang, M.D., Sung-Who Chang, M.D., Sung-Cheon Na, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Ulsan University Hospital, University of Ulsan College of Medicine, Ulsan, Department of Orthopedic Surgery, Good Samsun Hospital*, Busan, Korea
Received April 7, 2020 Revised May 20, 2020 Accepted June 16, 2020 Correspondence to:
Ki-Bong Park, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Ulsan University Hospital, University of Ulsan College of Medicine, 877 Bangeojinsunhwando-ro, Dong-gu, Ulsan 44033, Korea
Tel: +82-52-250-7129 Fax: +82-52-235-2823 E-mail: [email protected] Financial support: None.
Conflict of interests: None.
Purpose: This study evaluated the usefulness of a silicone ring tourniquet by analyzing the changes in the perioperative hemoglobin (Hb) levels or amount of perioperative bleeding compared to those of a pneumatic tourniquet or no usage during minimally invasive plate fixation for distal femoral fractures.
Materials and Methods: From January 2017 to December 2019, 30 patients who underwent minimally invasive plate fixation using a locking compression plate for distal femoral fractures were evaluated and classified as a silicone ring tourniquet (Group 1), a pneumatic tourniquet (Group 2), and no usage (Group 3). The variables for analysis were age, sex, preoperative Hb (preHb), postoperative 72-hour Hb (postHb), differences between preHb and postHb (preHb-postHb), amount of intraoperative and over- all transfusion, estimated unit of transfusion corrected by preHb-postHb and total transfusion (Hb-lost), amount of intraoperative and postoperative and total bleeding. One-way ANOVA was used to identify the differences between the groups.
Results: The age, sex, operation time, preHb, preHb-postHb, amount of intraoperative and overall transfusion and Hb-lost were similar in the two groups. The amount of intraoperative bleeding was significantly lower in Group 1 than Group 3 (p=0.004), but there was no difference in the amount of postoperative and total bleeding between the two groups.
Conclusion: The use of a silicone ring tourniquet in the minimally invasive plate fixation for distal femo- ral fractures decreased the amount of intraoperative bleeding compared to no use of a tourniquet.
Key Words: Femoral fractures, Internal fracture fixation, Tourniquets, Hemorrhage, Hemoglobins
Copyright © 2020 The Korean Fracture Society. All rights reserved.
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서 론
지혈대(tourniquet)는 무혈의 수술 시야를 제공함으로써
신경과 혈관 등 주요 구조물의 식별을 용이하게 하고, 수술 시간 및 수술 중 출혈을 줄여주기 때문에 골절 수술 분야에 서 흔하게 사용된다. 하지만 지혈대의 사용은 피부 물집, 피
부 괴사, 신경 손상, 횡문근융해증, 구획증후군 및 심부정맥 혈전증과 같은 합병증을 유발하기도 한다.1)
정형외과 수술 시 지혈대의 사용 여부는 집도의의 개인적 인 선호도에 따라 결정된다고 알려져 있지만2) 최근에는 지혈 대 사용 여부에 따른 임상 결과를 객관적으로 분석한 다양한 연구가 보고되고 있다.3,4)
대퇴골 원위부 골절에서 금속판 고정을 시도할 경우 일반 적인 공기압 지혈대(pneumatic tourniquet)를 사용하거나 지 혈대 자체를 사용하지 않고 수술을 시행할 수 있다. 하지만 기존의 공기압 지혈대를 근위 대퇴부에 장착하고 수술을 진 행할 때, 지혈대가 차지하는 부위로 인해 수술적 접근이 어렵 다는 단점이 있다. 지혈대를 사용하지 않고 수술을 하는 경우 에는 피부 절개 후 수술 시야의 확보에 제한이 있고, 출혈 부 위를 지혈하는 데 시간이 소요되는 등의 단점이 존재한다. 근 위 대퇴부에서 차지하는 너비(width)가 상대적으로 작은 일 회용 실리콘 링 지혈대(silicone ring tourniquet)는 서혜부까 지 말아 올리기(roll up)가 가능하기 때문에 기존의 공기압 지 혈대와 비교하여 보다 넓은 수술 면적을 제공하면서도 수술 중 출혈을 줄일 수 있다는 장점이 있다(Fig. 1, 2).5)
이에 저자들은 대퇴골 원위부 골절에 대해 최소 침습적 금 속판 고정술을 시행하는 경우, 실리콘 링 지혈대의 사용이 일 반적인 공기압 지혈대의 사용 또는 지혈대의 미사용과 비교 하여 수술 중 및 전체 출혈량에 미치는 영향을 분석하여 그 유용성을 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
1. 연구 대상
2017년 1월부터 2019년 12월까지 울산대학교병원에서 대 퇴골 원위부 골절로 진단 받고 수술적 치료를 받은 41명(41 예)을 대상으로 후향적 연구를 시행하였으며, 울산대학교병 원 의학윤리심의위원회(Institutional Review Board)의 심의 및 승인 후 진행되었다(UUH 2020-04-008).
관절을 침범하지 않은 견열 골절, 개방적 정복술이 필요 한 관절 침범 골절, 타 관절 수술이 동시에 시행된 다발성 손 상 및 골절, 골절 부위의 세척술 및 변연 절제술이 필요한 개 방성 골절, 전방 혹은 내외측 접근법으로 이중 금속판 고정이 필요한 내측 피질골의 결손이 동반된 골절은 제외하였다.
최종적으로 총 30명의 환자가 포함되었으며 남자는 7명, 여자는 23명이었다. 평균 연령은 71.1세(범위 25-86세)였다.
사용한 지혈대의 종류와 지혈대 사용 여부에 따라 3군으로 나누었으며, 실리콘 링 지혈대 사용군(10명, 1군), 일반적인 공기압 지혈대 사용군(10명, 2군), 지혈대 미사용군(10명, 3 군)으로 분류하였다. 울산대학교병원에서 실리콘 링 지혈대 사용이 가능했던 시점 이후 원위 대퇴골 골절에 대해 수술 받 은 환자들은 모두 실리콘 링 지혈대를 사용하였으며, 이전에 수술 받은 환자들은 일반적인 공기압 지혈대를 사용하거나 또는 지혈대를 사용하지 않고 수술을 시행하였기에 위와 같 이 각 군으로 할당하여 분류하였다.
A
B
Fig. 2. The length from the superior margin of the patella to the distal margin of the tourniquet was 9.4 cm in pneumatic tourniquet (A) and 15.3 cm in silicon ring tourniquet (B).
A
B
Fig. 1. Clinical photographs of a 51-year-old male patient who under- went surgery for distal femoral fracture of the left knee. Pneumatic tourniquet (A) and silicon ring tourniquet (B).
2. 수술 방법 및 술 후 관리
수술적 치료는 단일 집도의에 의해 시행되었고, 모든 예에 서 원위 간단부의 골절 부위는 노출시키지 않으면서 원위 대 퇴부의 외측에 피부 절개를 가한 후 외측 광근(vastus lateralis muscle)을 조심스럽게 절개한 후 외측 광근 하방으로 LCP- DF (Synthesis, Oberdorf, Switzeland)를 삽입하여 고정하는 최소 침습적 금속판 고정술을 시행하였다. 수술 후 3일간 장 하지 부목을 적용하였고, 수술 후 72시간째 배액관을 제거하 였다.
3. 평가 방법
분석 항목으로는 나이, 성별 등의 환자 정보와 수술 시간, 술 전 24시간 이내에 측정된 혈색소 수치, 술 후 72시간에 측 정된 혈색소 수치, 술 전후 혈색소 수치의 차이 값을 확인하 였다. 수술 중 시행된 수혈량과 술 후 72시간까지 시행된 수 혈량을 확인하였으며, 술 전후 혈색소 수치의 차이와 술 후 3 일까지의 전체 수혈량으로 사용하여 실질적인 출혈량을 계산 하였다. 술 후 72시간까지 전혈 수혈(allogenic whole blood transfusion)을 받은 환자의 경우 1 unit의 수혈이 혈색소 수치 1 g/dl와 같다고 가정하고, 술 전 24시간 혈색소 수치에서 술 후 72시간 혈색소 수치를 빼고, 여기에 전혈 수혈량을 더하여 혈색소 소실(Hb-lost)을 계산하였다.6) 그리고 수술 중 출혈 량, 술 후 3일까지 배액관으로 수집된 출혈량 및 이를 합한 전 체 출혈량을 확인하였다.
통계분석은 IBM SPSS Statistics 프로그램(ver. 20.0; IBM, Armonk, NY, USA)을 이용하여 일원배치 분산분석을 시행 하였으며, 사후검정을 통해 각 군 간 다중 비교를 시행하였 다. 모든 분석에서 p값이 0.05 이하일 때 통계적으로 유의한 것으로 판정하였다.
결 과
각 군의 평균 나이는 74.9세, 71.4세, 70세로 통계적 차이 가 없었으며(p=0.676), 성별 분포와 평균 수술 시간에서도 유 의한 차이는 확인되지 않았다(Table 1).
술 전 혈색소 수치는 1군 12.3 dl, 2군 11 dl, 3군 12.2 dl 로 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p=0.082). 술 후 72시 간 혈색소 수치는 1군 10.9 dl, 2군 9.6 dl, 3군 10.4 dl로 일원 배치 분산분석 유의확률이 0.018이었으며, Duncan 사후분 석을 통해 1, 3군 대비 2군의 술 후 72시간 혈색소 수치가 낮 음을 확인하였다. 술 전후 혈색소 수치 차이 값은 통계적으로 유의한 차이는 확인되지 않았다(p=0.794; Fig. 3).
수술 중 출혈량은 1군 365 ml, 2군 412.8 ml, 3군 508.2 ml로 일원배치 분산분석 유의확률 0.004를 보였으며, Dun- can 사후 분석 결과에서 1, 2군보다 3군의 수술 중 출혈량이 유의하게 많았다. 1군의 수술 중 출혈량은 2군과 비교했을 때 통계적으로 유의한 차이가 없었으나(p=0.462), 3군과 비교했 을 때 통계적으로 유의한 차이가 있었다(p=0.003). 술 후 72 시간 동안 배액관으로 수집된 출혈량과 전체 출혈량은 세 군 간 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p=0.557, 0.766; Fig.
4).
수술 중 수혈량은 세 군 모두 0.3 units으로 차이가 없었으 며, 술 후 72시간 동안의 수혈량도 1군에서 0.4 units, 2군에 서 0.8 units, 3군에서 0.6 units으로 통계적으로 유의한 차이 는 없었다(p=0.504). 수술 중 수혈량과 술 후 72시간 동안의 수혈량을 합한 전체 수혈량도 1군에서 0.7 units, 2군에서 1.1
Table 1. Demographic Information and Clinical Features of Patients
Variable SRT PT NPT p-value
Age (yr) 74.9 71.4 70 0.676
Sex (female:male) 9:1 7:3 7:3 0.503
Operative time (min) 85.2 84.4 83.1 0.805
Values are presented as mean or number only. SRT: silicone ring tourni- quet, PT: pneumatic tourniquet, NPT: no usage of tourniquet.
Fig. 3. Volume of hemoglobin (Hb) in each group. Pre: preoperative, 72 h: during 72 hours after surgery, Dif: difference with Pre- and 72 h-Hb, SRT: silicone ring tourniquet, PT: pneumatic tourniquet, NPT: no usage of tourniquet. *p<0.05.
units, 3군에서 0.9 units으로 세 군 간 통계적으로 유의한 차 이는 없었다(p=0.815; Fig. 5).
술 전후 혈색소 수치의 차이와 술 후 3일까지의 수혈량으 로 보정된 혈색소 소실(Hb-lost)은 1군 2.1 units, 2군 2.4 units, 3군 2.7 units으로 통계적으로 유의한 차이는 없었다 (p=0.636).
고 찰
본 연구는 대퇴골 원위부 골절 수술 시 기존의 공기압 지 혈대의 한계와 지혈대 미사용에 따른 부작용을 해결하기 위 해 실리콘 링 지혈대가 대안이 될 수 있는지 알아보고자 각각 의 치료 방법에 따른 술 전후 혈역학적 수치를 비교하였으며, 분석 결과 실리콘 링 지혈대 사용은 기존의 공기압 지혈대와 비교하여 수술 중 출혈량을 증가시키지 않았으며, 지혈대 미 사용과 비교하여 수술 중 출혈량을 유의하게 감소시킴을 알 수 있었다.
Ehlinger 등7)은 골절 부위 근위부로 최소 5개 이상의 나사 구멍이 위치할 수 있을 정도의 길이를 가지는 금속판을 선택 하고, 나사의 개수는 근위 골편에 최소 3개 이상의 고정이 필 요하다고 보고한 바 있다. 하지만 대퇴골 원위부 골절에서 기 존의 공기압 지혈대를 사용하는 경우, 대퇴 근위부의 충분한 노출이 불가능하기 때문에 상기 원칙을 준수하면서 최소 침 습적 금속판 고정술을 시행하는 것은 쉽지 않다. 반면, 지혈 대를 사용하지 않고 수술을 시행하는 경우 길이가 긴 금속판 의 사용은 가능하나, 수술 부위의 출혈이 동반된다는 한계가 있다. 멸균 소독된 지혈대가 대안이 될 수 있겠으나 수술을
진행하다가 근위 골편의 나사 고정을 위해 수술 중 지혈대의 압력을 풀고 지혈대를 제거해야 하기 때문에 지혈대 제거 이 후의 출혈 가능성이 여전히 남아 있다. 이에 반해, 실리콘 링 지혈대는 좁은 면적에서도 압박이 가능하기 때문에 공기압 지혈대를 사용할 수 없는 부위에서의 관혈적 정복술과 내고 정술에서 사용 가능하며, 환자의 대퇴부 둘레에 따라 미리 정 해진 압력이 가해지는 pre-set pressure model이기 때문에 사 용이 쉽고, 소독된 제품이라는 장점이 있다.8)
술 후 72시간 혈색소 수치는 공기압 지혈대를 사용한 군에 서 다른 군 대비 유의하게 낮았다. 술 전 혈색소 수치와 술 전 후 혈색소 수치 차이 값에서 세 군 간 통계적 차이는 관찰되 지 않았으나 1, 3군의 술 전 혈색소 수치가 12점대인 반면, 2 군의 술 전 혈색소만 11점대였다는 점과 술 전 혈색소 1 dl당 수술 후 출혈량과 전체 출혈량이 2군에서 가장 컸다는 점 때 문에 2군의 술 후 72시간 혈색소 수치가 다른 군과 비교하여 유의하게 낮은 결과가 관찰되었다고 추정하였다. 하지만, 본 연구에서는 환자들의 체격 조건이나 술 전후 투여된 수액량 등에 대해 분석하지 못하였기 때문에, 술 후 72시간째 혈색소 수치의 차이를 설명할 수 있는 요인에 대한 추가 연구가 필요 하리라 생각된다.
대퇴골 원위부 골절에서 수술 방법에 따른 출혈량에 대해 서는 다양한 연구가 보고된 바 있으나,9-12) 지혈대의 사용 여 부나 사용한 지혈대의 종류에 따른 출혈량의 차이에 대한 연 구는 많지 않다. Imam 등13)은 관절을 침범한 대퇴골 원위부 골절에서 지혈대 사용 없이 전방 접근법을 사용한 이중 금속 판 고정술을 시행하였는데, 수술 중 출혈량은 평균 566 ml였 다고 보고하였다. Bai 등14)도 대퇴골 원위부 골절에서 지혈대
Fig. 4. Volume of blood loss in each group. IO: intraoperative, PO: dur- ing 72 hours after surgery, SRT: silicone ring tourniquet, PT: pneumatic tourniquet, NPT: no usage of tourniquet. **p<0.01.
Fig. 5. Units of transfusion in each group. IO: intraoperative, 72 h: dur- ing 72 hours after surgery, SRT: silicone ring tourniquet, PT: pneumatic tourniquet, NPT: no usage of tourniquet.
의 사용 없이 외측 금속판 고정술을 시행한 경우, 평균 513 ml의 수술 중 출혈이 있었다고 보고하였다. 본 연구에서 지혈 대를 사용하지 않은 3군의 수술 중 출혈량은 평균 508 ml였 으며, 이는 지혈대를 사용하지 않고 금속판 고정술을 시행한 기존의 연구와 비슷한 수준이었다. 실리콘 링 지혈대를 사용 한 1군과 기존의 공기압 지혈대를 사용한 2군에서의 수술 중 출혈량은 유의한 차이가 없어(p=0.462) 실리콘 링 지혈대의 지혈 능력이 기존의 공기압 지혈대와 비교하여 적지 않음을 알 수 있었다.
대퇴골 원위 골절에서 지혈대의 사용 없이 역행성 골수강 내 정을 사용한 Bisaccia 등15)은 평균 2.8 units의 수혈이 필요 했다고 보고했으며, 대퇴골 간부 골절에서 골수강 내 정을 사 용한 Kajja 등6)은 평균 3.3 units의 수혈이 이루어졌다고 보고 하였다. 본 연구에서는 대퇴골 원위 골절에 대해 최소 침습적 금속판 고정술을 시행하였으며, 세 군에서의 수술 중, 술 후, 그리고 전체 수혈량은 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않 았다.
정형외과 수술 분야에서의 실리콘 링 지혈대 사용 경험을 보고한 Drosos 등8)은 실리콘 링 지혈대가 가장 많이 사용된 부위는 대퇴부였으며 기존의 공기압 지혈대를 사용할 수 없 는 상완골 간부 또는 대퇴골 상과 골절에서 유용할 것이라고 언급하였다. Pereira 등16)은 수근관 증후군 수술에서 공기압 지혈대와 실리콘 링 지혈대를 사용한 결과, 지혈 정도에는 차 이가 없었으나 실리콘 링 지혈대 군에서 수술 시간이 상대적 으로 감소하였다고 보고하였다. 대퇴골 원위부 골절에서 실 리콘 링 지혈대를 사용한 본 연구에서는 기존의 공기압 지혈 대와 비교했을 때 수술 중 출혈량에 유의한 차이는 없었고 (p=0.462), 수술 시간의 단축에서도 유의한 차이가 없었다 (p=0.805).
본 연구는 후향적 연구이며 각 군의 표본 수가 비교적 많 지 않아 통계분석의 결과를 해석함에 있어 유의해야 한다는 한계가 있었다. 또한, 수술 후 통증이나 부종, 입원 기간, 지혈 대 착용 부위에서의 합병증 등의 임상적 결과를 분석하지 못 하였고, 골절의 유합 기간, 지연 유합 및 불유합 등의 합병증 을 포함한 방사선학적 결과도 분석하지 못하였다. 또한 수술 후의 장기 추시 결과에 대한 분석도 시행하지 않았다.
그러나 대퇴골 원위부 골절의 최소 침습적 금속판 고정술 시 실리콘 링 지혈대 사용의 혈역학적 영향을 공기압 지혈대 사용군 및 지혈대 미사용군과 비교 분석한 연구가 현재까지 없었기 때문에 본 연구가 임상적으로 유의한 의의가 있을 것 으로 생각한다.
결 론
대퇴골 원위부 골절 환자의 최소 침습적 금속판 고정술 시 실리콘 링 지혈대의 사용은 기존의 공기압 지혈대 사용과 유 사한 수준의 수술 중 출혈량과 전체 출혈량을 보였으나, 지혈 대 미사용과 비교 시에는 수술 중 출혈량이 감소하는 소견을 보였다. 기존의 공기압 지혈대의 사용에 제한이 있는 대퇴골 원위부 골절에서 실리콘 링 지혈대는 유용한 대안이 될 것으 로 생각된다.
요 약
목적: 대퇴골 원위부 골절에 대해 최소 침습적 금속판 고정술
을 시행하는 경우, 실리콘 링 지혈대의 사용이 혈색소 변화나 출혈량에 영향을 주는지 알아보고자 하였다.대상 및 방법: 2017년 1월부터 2019년 12월까지 대퇴골 원위
부 골절로 최소 침습적 잠김 압박 금속판을 이용한 고정술을 받은 30명의 환자를 실리콘 링 지혈대(1군), 공기압 지혈대(2 군), 지혈대 미사용(3군)으로 분류하였다. 나이, 성별, 수술 시 간, 혈색소 수치, 수혈량, 술 전후 혈색소와 수혈량으로 보정 된 출혈량, 실제 출혈량을 분석하였고, 일원배치 분산분석을 이용하여 각 군의 차이를 알아보았다.결과: 세 군의 나이, 성별, 수술 시간, 술 전 혈색소, 술 전후 혈
색소 차이, 수혈량, 술 전후 혈색소와 수혈량으로 보정된 출혈 량은 차이가 없었다. 술 중 출혈량은 3군 대비 1군에서 유의 하게 낮았지만(p=0.004), 술 후 및 전체 출혈량은 세 군 간 차 이가 없었다.결론: 대퇴골 원위부 골절의 최소 침습적 금속판 고정술 시
실리콘 링 지혈대의 사용은 지혈대 미사용에 비해 수술 중 출 혈량을 감소시켰으나, 술 전후 혈색소 차이나 수혈량, 전체 출 혈량에서 유의한 차이는 없었다.색인 단어: 대퇴골 골절, 내고정술, 지혈대, 출혈, 혈색소
ORCID
박기봉, https://orcid.org/0000-0002-2978-8300 진홍기, https://orcid.org/0000-0002-4638-2185 황일영, https://orcid.org/0000-0002-6143-4633 장성호, https://orcid.org/0000-0003-0717-0013 나성천, https://orcid.org/0000-0002-1794-7079
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