견관절 석회화 건염의 수술적 치료

견관절 석회화 건염의 치료 방법은 다양하다. 급성 통 증기에는 안정, 약물, 물리치료, 흡인 등 비수술적 방법

들을 우선적으로 사용하지만¹⁶⁾이러한 치료에 증상이 호 전되지 않거나 악화된 경우, 반복되는 통증으로 일상생

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목 적: 수술적 치료를 받은 견관절 석회화 건염 환자의 치료 결과를 수술 방법에 따라 비교 분석하고자 하였다.

대상 및 방법: 1996년 1월부터 2002년 12월까지 수술한 32명의 만성 극상건 석회화 건염 환자를 대상으로 후향적 조사를 하였다. 개방적 수술군(16예)과 관절경적 수술군(16예)은 각각 평균연령 43세, 46세, 평균추시기간 9개월, 11개월이었다.

치료 결과를 임상적, 방사선학적으로 분석하였으며 기능 평가는 Constant-Murley score를 이용하였다.

결 과: 통증 소실, 운동 범위 증가, 외전력 유지에서는 두 군간 차이를 발견할 수 없었다. 두 군 모두에서 회전 운동 범위의 제한이 컸으며 30% 이상의 환자가 수술 후 12주 이상 통증을 호소하였다. Constant-Murley score의 평균값은 개방적, 관 절경적 수술군에서 수술 전 각각 33, 32, 최종 추시에서는 각각 80, 78로 향상되었다.

결 론: 견관절 석회화 건염에서 개방적 및 관절경적 수술법은 우수한 치료 방법이며 전체적인 결과에서 두 방법간 차이를 보이지 않았다.

색인 단어: 견관절, 석회화 건염, 수술적 치료

Purpose: We evaluated the results of surgical treatments for calcific tendinitis of the shoulder accord- ing to operative methods.

Materials and Methods: Retrospective review was done on 32 patients surgically treated for calcific ten- dinitis from January 1996 through December 2002. Mean age of two groups, open (16 cases) and arthro- scopic (16 cases), was 43 years and 46 years, respectively, and mean follow-up after the operation, 9 months and 11 months, respectively. The results of the operation were clinically and radiologically evaluated. The Constant-Murley score was used for the shoulder function.

Results: There was no significant difference in pain relief, improvement of range of motion and mainte- nance of abduction power between the two groups. In both groups, range of rotation was markedly lim- ited and more than 30% of the patients in each group suffered postoperative pain for more than 12 weeks.

Preoperatively, the Constant-Murley score was 33 and 32, respectively and at the final follow-up, 80 and 78, respectively.

Conclusion: Open and arthroscopic surgery for calcific tendinitis of the shoulder were successful and there was no significant difference in the overall results between the two groups.

Key Words: Shoulder, Calcific tendinitis, Operative treatment

Department of Orthopaedic Surgery, Kangbuk Samsung Hospital, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea

Bon-Seop Koo, M.D., Kyung-Chul Kim, M.D., and Ho-Jin Lee, M.D.

Operative Treatment of Calcific Tendinitis of the Shoulder

403

견관절 석회화 건염의 수술적 치료

구본섭ㆍ김경철ㆍ이호진

성균관대학교 의과대학 강북삼성병원 정형외과학교실

403 403 통신저자 : 김 경 철

서울시 종로구 평동 108 강북삼성병원 정형외과학교실

TEL: 02-2001-2168∙FAX: 02-2001-2176 E-mail: [email protected]

Address reprint requests to Kyung-Chul Kim, M.D.

Department of Orthopaedic Surgery, Kangbuk Samsung Hospital, 108 Pyung-dong, Jongro-gu, Seoul 110-746, Korea

Tel: +82.2-2001-2168, Fax: +82.2-2001-2176 E-mail: [email protected]

활에 지장을 초래하는 경우에는 수술적 방법을 고려할

수 있다^15,18,25). 전통적 방법인 개방적 수술법은 삼각근과

주변 연부조직을 크게 절개함으로 수술 후 회복이 지연 되고 후유증을 남길 위험이 있다^5,14). 관절경이 견관절 석회화 건염의 치료에 사용되면서부터^1,7,8,16) 수술에 따 른 견관절의 연부조직 손상을 크게 줄일 수가 있었고 빠 른 회복과 우수한 결과를 얻을 수 있다고 생각하였다.

관절경적 수술에 대한 기대와는 달리 Ark 등¹⁾은 관절 경적 수술을 받은 견관절 석회화 건염 환자의 41%에서 수술 후 2년 이상 간헐적인 통증이 있었다고 보고하였 다. 저자들도 관절경적 방법으로 수술한 견관절 석회화 건염 환자에서 예상 밖으로 오래 지속되는 수술 후 통증 과 운동 범위 제한 등을 경험하면서 수술 방법의 차이가 견관절 석회화 건염의 수술적 치료결과에 어떠한 영향을 미칠 수 있었는지 관심을 가지게 되었다. 이에 본 연구 에서는 개방적 및 관절경적 방법으로 수술한 견관절 석 회화 건염의 치료 결과를 수술 방법에 따라 비교 분석하 여 보고자 하였다.

대상 및 방법

본원에서 1996년 1월부터 2002년 12월까지 견관절 석회화 건염으로 수술적 치료를 받은 32명 환자(32예 견관절)를 대상으로 후향적 조사를 하였다. 수술 적응증 은 4주 이상의 비수술적 치료에도 통증이 지속되거나 악 화된 경우, 견관절의 기능 장애로 일상 생활에 지장을 초래한 경우였다. 본 연구에서는 자연 회복의 가능성이 있는 환자들을 대상에 포함시키지 않기 위하여 수술 당 시 급성 통증을 가지지 않은 환자 중에서 수술 전 통증 병력이 최소 1년 이상인 환자들을 대상으로 하였다. 석 회 침착물의 위치는 극상건 단독 27예, 극상건-극하건 을 모두 포함 한 경우가 5예였으며 견갑하근 건을 침범 한 경우는 대상에서 제외하였다.

개방적 수술군과 관절경적 수술군은 각각 16예였으며 (Table 1) 모든 수술은 전신 또는 사각근간 마취에서 한 명의 집도의에 의하여 이루어졌다. 개방적 수술은 반좌 위에서 방사선 투시기와 18G 주사 바늘을 사용하여 석 회화 침착물의 위치를 파악한 후 견봉의 외연과 평행하 게 병소의 직상방에서 피부절개를 가한 후 견봉 부착부 에 손상을 주지 않도록 주의하면서 삼각근을 근육 주행 방향에 따라 종으로 분리하였다. 석회 침착물은 회전근

개를 건 주행 방향으로 절개하고 큐렛, 18G 주사 바늘 등을 사용하여 제거하였으며 병소 부위는 건 손상 크기 에 따라 봉합하거나(7예) 변연부를 다듬었다(9예). 모든 예에서 견봉 성형술과 오구 견봉 인대 절제는 하지 않았 으며 견봉하 점액낭 제거는 병소 주위에서만 하였다.

관절경적 수술은 측와위에서 시행하였다. 먼저 관절 내 동반 병변 여부를 검사, 치료한 후 동일한 후방 통로 를 이용하여 관절경을 견봉하 점액낭 내로 삽입하고 외 측 통로를 통하여 대패기(shaver)를 넣고 점액낭을 최 대한 제거하였다. 침착물의 위치 파악은 회전근 개 관절 면의 국소 염증(4예), 견봉하 점액낭에서 직접 관찰(4 예), 탐침(7예), 방사선 투시기 이용(1예) 등으로 하였 다. 18G 주사 바늘 또는 관절경용 가위를 사용하여 병 소에서 건을 종으로 분리하고 대패기, 큐렛, 소식자 등 으로 석회 침착물을 제거하였다. 침착물은 가능한 철저 히 제거하되 회전근 개에 큰 손상을 유발하지 않는 범위 내에서만 하였으며 병소의 가장자리는 대패기, punch 등을 사용하여 깨끗이 다듬었다. 수술로 인하여 회전근 개의 전층을 침범하는 파열이 발생한 예는 없었으며 건 을 봉합한 예도 없었다.

수술 결과를 임상적, 방사선학적으로 평가하였다. 임 상적 평가는 의무 기록 검토를 중심으로 하였으며 필요 시 내원 요청과 전화 면담을 하였다. 견관절의 통증, 외 전력, 운동범위(굴곡, 외전, 내회전, 외회전)를 측정하였 으며 견관절의 기능 평가는 Constant-Murley score⁴⁾ 를 사용하였다. 견관절 외전력은 90° 외전 위치까지 환 자가 들어올릴 수 있는 추의 최대 무게(lb)로 하였으며 의무기록상에 자료가 있거나 자료 수집 시 직접 측정이 가능했던 28예(개방적 수술군 13예, 관절경적 수술군 15예)에서 평가하였다. 방사선학적 평가는 수술 직후 촬 영된 방사선 사진에서 석회 침착물의 제거 정도를 검사 하였다.

Open group Arthroscopic group No. of patients (men/women) 16 (9/7) 16 (8/8) Mean age at 43 years (31-59) 46 years (34-60)

operation (range)

Mean duration of 15 months (12-31) 13 months (12-28) symptoms (range)

Mean follow-up 9 months (6-31) 11 months (5-29) period (range)

Table 1.Demographic data

두 군 간의 결과 비교에서 통계적 처리는 t test를 사 용하였으며 p<0.05일 때 유의한 것으로 보았다.

결 과

통증은 모든 예에서 완전 소실 또는 현저한 감소를 보 였다. 그러나 통증의 완전 소실까지는 두 군 모두 많은 시간이 걸렸으며 수술 방법에 따른 차이는 보이지 않았 다(p>0.05). 11예에서는 수술 후 12주 이후에도 통증을 가지고 있었으며 개방적 수술군 1예와 관절경적 수술군 1예는 24주 이상 최종 추시 때까지도 경도의 통증이 남 아 있었다(Table 2).

견관절 외전력은 개방적 수술군의 77% (10/13), 관절 경적 수술군의 73% (11/15)에서 건측과 같거나 그 이상 이었으며 두 군간에 차이는 없었다(p>0.05). 나머지 7 예의 근력은 건측에 비하여는 다소 낮지만 모두 IV등급 이상이었다. 견관절 운동범위는 모든 방향에서 증가하 였으며 수술 방법에 따른 차이는 없었다(p>0.05). 그러 나 건측과 비교하면 전방 거상과 외전은 평균 21° 이하, 외회전과 내회전은 평균 29° 이상의 감소를 보여 회전운 동범위의 제한이 컸다(Table 3).

석회 침착물은 개방적 수술군의 88% (14/16), 관절경 적 수술군의 75% (12/16)에서 완전 제거 되었다. 통증 이 12주 이상 지속된 11예는 불완전 제거군 3예(50%), 완전 제거군 8예(31%)로 침착물이 불완전 제거된 환자 일수록 통증이 지속될 가능성이 높았다. 최종 추시에서 는 통증이 지속되던 3예의 불완전 제거 환자 중 2예에서 통증의 완전 소실을 관찰할 수 있었다. 전체 불완전 제 거군의 평균 Constant-Murley score는 80 (75-100) 으로 잔류 침착물이 수술의 최종 결과에는 영향을 미치 지는 않는 것으로 나타났다. 침착물이 불완전 제거된 환 자 중 4예에서 추시 방사선 사진을 촬영하였으며 그 중 1예의 추시 사진(수술 후 13개월)에서 침착물의 크기가 현저히 감소된 것을 볼 수 있었으며 나머지 3예에서는

변화가 없었다.

Constant-Murley score는 수술 후 모든 지표에서 향상 되었지만 특히 통증, 외전과 외회전 지표의 호전이 두드러졌다(Table 4). 수술 전, 후의 Constant-Mur- ley score는 개방적 수술군에서 33 (21-48), 80 (75- 100), 관절경적 수술군에서 32 (18-52), 78 (75-100) 로 두 군 사이에 유의한 차이가 없었다(p>0.05).

관절경적 수술군에서 동반 병변을 가진 경우는 9예 (56%)였으며 병변별로는 견봉하 충돌현상(2예), 상방 또는 전상방 관절순 미란(3예), 관절내 국소 염증(7예), 견봉하 점액낭염(7예)이 있었다. 회전근 개의 파열을 가 진 경우는 없었다. 손상된 관절순은 대패기를 사용하여 다듬었고 관절내 염증부위는 절제하거나 그대로 두었으 며 염증이 있는 견봉하 점액낭은 최대한 제거하였다. 견 봉하 충돌현상을 가진 2예에서는 오구 견봉 인대 절제 및 견봉 성형술을 하였다. 동반 병변을 가진 군의 Con- stant-Murley score는 77 (75-100)로서 전체 결과 와 차이를 보이지 않았다.

고 찰

견관절 석회화 건염의 발생원인으로는 혈액공급 장애

17,26) 또는 연령 증가에 따른 퇴행성 변화^2,11,14), 연부 조

직의 섬유연골화생(fibrocartilage metaplasia)^24,26) 등이 있으나 아직 명확히 밝혀진 바는 없다. 임상 증상

Weeks Open group (cases) Arthroscopic group (cases)

<6 4 5

6≤ <12 6 6

12≤ <24 5 4

24≤ 1 1

Table 2.The number of the patients in relation to the time of pain relief

Open group ( °) Arthroscopic group ( °) Forward flexion 15 (0-30) 16 (0-30)

Abduction 19 (0-40) 21 (0-45)

External rotation 29 (0-45) 31 (0-40) Internal rotation 32 (0-45) 32 (0-45) Table 3.The loss of the range of motion as compared to the normal side after operation

Parameters Open group Arthroscopic group Preop. Postop. Preop. Postop.

Range of motion

Flexion 4.8 9.8 4.5 9.7

Abduction 2.3 9.1 2.2 8.9

Internal rotation 4.1 6.8 3.9 6.7

External rotation 2.3 7.1 2.1 7.0

Pain 3.1 13.8 2.9 13.4

Table 4.Range of motion scores and pain scores according to Constant-Murley scoring system

은 질환의 시기에 따라 달라 Uhthoff와 Loehr²⁵⁾의 분 류에 따르면 전석회화기와 석회화기에는 임상 증상이 없 거나 경미하지만 후석회화기에서는 침착물의 흡수와 함 께 극심한 통증이 발생하는 것으로 알려져 있다.

급성 통증기에는 비수술적 치료를 우선적으로 사용하 면서 증상의 호전과 석회 침착물의 흡수를 기대해 볼 수

있다3,18,21,25). 그러나 이러한 치료에도 불구하고 증상의

호전이 없거나 장기간에 걸쳐 통증의 악화가 반복되는 경우에는 자연 흡수 과정이 중단된 것으로 판단하여 침 착물의 인위적 제거를 고려하기도 한다^15,16,25). 수술은 비 수술적 치료와 비교하여 침착물을 확실하고 빠르게 제거 할 수 있는 장점이 있으며^16,27)개방적^10,15)또는 관절경적

1,7,8)방법으로 할 수 있다.

수술 후 통증의 변화는 치료 결과 중에서도 가장 두드 러진 소견으로 전체 대상 환자의 94% (30/32)에서 통 증이 완전히 소실되었다. 그러나 통증의 완전 소실까지 는 수술 방법과 상관없이 예상보다 오랜 시간이 필요하 였다. 문헌상으로 견관절 석회화 건염의 수술적 치료부 터 회복 때까지 10주 이상의 시간이 걸린 경우가 드물지

않았지만^5,14) 지속되는 통증의 원인에 대해서 지금까지

밝혀진 바 없다. 저자들의 견해로는 수술과 같이 침착물 을 인위적으로 제거하는 과정에서 회전근 개에 적지 않 은 상처를 줄 수 있으며 수술 후 이러한 손상이 치유되는 과정에서 통증이 발생한다고 생각된다. Uhthoff 등²⁵⁾ 은 석회 침착물이 저절로 흡수된 경우에도 병소부위에 손상된 건 조직을 재구성(reconstitution)하는 과정을 거치게 되며 이 시기에 통증이 발생할 수 있다고 하였다.

본 연구 대상에서 개방적 방법으로 수술 받은 환자들 의 대부분은 비교적 초기에 치료한 경우로 당시는 철저 한 침착물 제거를 최우선으로 하였다. 그 후 관절경적 치료로 수술 방법을 바꾸면서부터는 지금까지 침착물을 가능한 완전하게 제거하되 회전근 개에 큰 손상을 남기 지 않는 것을 우선으로 하였다. 따라서 본 연구 대상에 서는 개방적 수술군에 비하여 관절경적 수술군에서 침착 물이 불완전하게 제거될 가능성이 높았을 것이다.

석회 침착물의 완전제거 필요성에 대해서는 이견이 많 다. Jerosch 등¹²⁾은 침착물의 완전 제거 여부가 수술 결 과에 가장 큰 영향을 끼쳤다고 하였으며 다른 저자들^5,14,27) 도 우수한 치료 결과를 얻기 위하여 석회 침착물을 가급 적 철저하게 제거할 것을 권하고 있다. 반면 Uhthoff와

Loehr²⁵⁾에 따르면 석회화 건염의 특성상 석회 침착물은 저절로 흡수될 수도 있는 것이며 Tillander와 Norlin²²⁾ 은 석회화 건염을 가진 환자에서 견봉하 감압술 만으로 도 증상의 호전을 얻었을 얻었고 일부 환자에서는 침착 물의 흡수도 관찰할 수 있었다고 주장하였다. 본 연구의 결과로 보면 잔류 석회 침착물이 수술 후 지속되는 통증 의 원인이 된다고 볼 수도 있지만 최종 수술 결과에 영향 을 미치지는 않았으며 지연 흡수되기도 하였다. 불완전 제거된 상당수의 환자에서 침착물이 석회분말 양상이며 건 내부에 깊숙이 위치하였다는 사실에서 수술 당시 침 착물을 완전하게 제거하고자 하였다면 회전근 개에 큰 손상을 입혔을 것이며 수술 후 통증과 후유증도 적지 않 았을 것이다. 따라서 저자들은 석회 침착물을 최대한 철 저히 제거하되 회전근 개에 큰 손상을 남기지 않는 범위 내에서 하여야 한다고 생각한다.

견관절 석회화 건염에서 시행되는 견봉하 감압술에 대 해서 이견이 많다. 일부에서는 견봉하 감압술로서 견봉 과 상완골 두 사이의 공간을 넓혀줌으로 이차적 충돌 증

후군^6,16,23)을 해결할 수 있을 뿐만 아니라 석회 침착물의

흡수도 유도할 수 있었다^9,19,22)고 주장하지만 다른 한편

12,13)에서는 견봉하 감압술은 석회화 건염의 치료 결과에

전혀 영향을 미치지 않았다고 하였다. Snyder²⁰⁾는 자신 의 최근 저서를 통하여 견관절 석회하 건염 환자에서 충 돌 증후군이 관찰되는 경우에만 견봉 성형술을 할 것을 권하고 있다. 저자들은 견봉 성형술이 간단한 술식이 아 니며 개방적 수술에서 시행한다면 삼각근의 손상을 피할 수 없을 것이라 판단하였다. 따라서 본 연구의 대상에서 는 관절경적 수술시 견봉하면 또는 오구 견봉 인대에 미 란 현상이 뚜렷이 관찰된 환자(2예)에서만 견봉 성형술을 하였다. 저자들이 충돌 증후군을 진단하는데 이학적 검 사보다 수술 소견을 기준으로 삼은 것은 수술 전에는 석 회화 건염 자체의 통증과 관절운동제한으로 이학적 검사 소견을 정확히 판정하기 어렵다고 생각했기 때문이었다.

견관절 외전력과 운동 범위는 두 군 모두에서 향상되 었다. 개방적 수술에서는 보다 광범위한 삼각근 절개가 있었지만 삼각근의 견봉 부착부를 떼어내지 않았고, 회 전근 개의 결손 부위를 봉합하였으며, 모든 개방적 수술 환자에서 견봉 성형술을 하지 않았으므로 외전력을 유지 할 수 있게 되었다고 본다. 관절경적 수술에서는 침착물 제거시 회전근 개의 손상을 최대한 줄였으므로 외전력을

유지할 수 있었다고 본다. 운동범위는 외회전과 내회전 에서 제한을 보이는 경우가 많았다. 운동범위감소의 원 인을 정확히 알 수는 없지만 통증으로 인한 장기간의 견 관절 운동제한으로 유발된 관절낭의 국소 구축에 의한 것이 아닌가 생각된다.

본 연구 대상에서 동반 병변의 빈도는 56%이며 견봉 하 점액낭염과 관절 내 국소 염증이 가장 흔하였다. 동 양인에서 발생한 견관절 석회화 건염을 연구한 Hsu 등

11)에 따르면 동양인에서는 60세 이상의 고령에서 주로 발견되며 회전근 개 파열이 자주 동반 된다고 하였다.

반면 DePalma와 Kruper⁵⁾는 60-70대의 고령에서는 오히려 석회화 건염이 발생할 가능성이 낮다고 하였고 본 연구의 대상에서도 비교적 젊은 연령층인 40-50대 가 많았으며 Hsu 등¹¹⁾이 보고한 회전근 개의 파열은 발 견할 수 없었다. 연구 대상의 이러한 특성으로 동반 병 변을 전혀 치료하지 않은 본 연구의 개방적 수술군의 치 료 결과가 관절경적 수술군의 치료 결과와 차이를 보이 지 않게 되었다고 생각한다.

Constant-Murley score는 모든 지표에서 향상되 었다. 대상 환자의 특성, 수술 방법과 평가 방법의 상이 함 등으로 치료 결과를 단순 비교하기 불가능하지만 본 연구의 개방적 및 관절경적 치료결과는 Maier 등¹³⁾이 보고한 개방적 수술 결과 및 Jerosch 등¹²⁾이 보고한 관 절경적 수술 결과와 큰 차이를 보이지 않는 우수한 성적 이라 생각된다.

결 론

견관절 석회화 건염에서 개방적, 관절경적 수술 모두 우수한 치료 방법이며 치료 결과에서 차이를 보이지 않 았다. 수술적 치료 전 수술 방법에 관계없이 수술 후 통증 소실에 오랜 시간이 걸릴 수 있으며 견관절의 회전 운동 이 완전 회복되지 않을 수도 있으므로 주의하여야 한다.

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