Factors of Personality and Defense Mechanism Affecting Symptoms in Patients with Panic Disorder

Psychoanalysis 2012;23:115-123

Factors of Personality and Defense Mechanism Affecting Symptoms in Patients with Panic Disorder

Ho-Dong Choi

, Eun-Jin Cheon

, Jun-Yeob Lee

, Shin-Ho Song

, Sung-Hoon Jeong

and Bon-Hoon Koo

1Department of Psychiatry, College of Medicine, Yeungnam University, Daegu, Korea

2Department of Psychiatry, CHA Gumi Medical Center, Gumi, Korea

3Department of Psychiatry, Daedong Hospital, Daegu, Korea

공황장애 환자의 증상에 영향을 미치는 성격 및 방어기제 인자

최호동¹·천은진¹·이준엽²·송신호³·정성훈¹·구본훈¹

영남대학교 의과대학 정신건강의학교실,¹ CHA의과학대학교 정신건강의학교실,² 대동병원 정신건강의학과³

Objectives

: There are several studies on the prevalence of comorbid personality in patients with panic disorder and that compare the defense mechanisms of patients with panic disorder and those of normal controls. The purpose of this study is to investigate specific factors of personality and defense mechanisms that affect symptoms in patients with panic disorder.

: We re- cruited 38 patients with panic disorder on the basis of the diagnostic criteria of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition. We investigated specific factors of personality and defense mechanisms affecting panic disorder symptoms in the patients, using the Symptom Checklist-90-Revised (SCL-90-R), the Personality Disorder Questionnaire-4+, and the Defense Style Questionnaire.

: A more primitive defense style was associated with an increase in the positive symptom distress level measured by the SCL-90-R. The factors of personality affecting panic disorder were dependence, avoidance, degree of depression, and a negativistic personality, while the factors of defense mechanism that influenced symptoms of panic disorder were a maladap- tive defense style, acting out, and somatization. In contrast, the symptomatic factor of panic disorder that affected a maladaptive defense style was the factor of interpersonal sensitivity of the SCL-90R.

: The findings suggest that the level of maturi- ty in defense mechanisms is negatively correlated with the severity of symptoms in panic disorder. Interpersonal factors such as de- pendence and an avoidant personality can exacerbate the symptoms of panic disorder.

Received: March 3, 2012 Revised: April 11, 2012 Accepted: May 8, 2012 Address for correspondence: Bon-Hoon Koo, MD, PhD

Department of Psychiatry, College of Medicine, Yeungnam University, 170 Hyeonchung-ro, Nam-gu, Daegu 705-717, Korea Tel: +82-53-620-3343, Fax: +82-53-629-0256, E-mail: [email protected]

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서

공황장애(panic disorder)는 급작스럽고 예상하지 못한 심 계항진, 발한, 떨림, 호흡곤란, 질식감, 흉부 또는 복부 통증 이나 불편감, 어지러움 등의 신체증상과 이인감, 비현실감, 미칠 것 같거나 자제력을 잃을 것 같은 두려움, 죽음의 공포 등과 같은 인지증상을 보이는 질환이다(American Psychiat- ric Association 2000). 일반적으로 청소년기와 초기 중년기 에 발병하여 증상의 호전과 악화를 반복하는 만성적인 경과 를 가지며(American Psychiatric Association 2000), 이러한 증상으로 인해 공황장애 환자들은 의료 서비스를 이용하는 비율이 높고, 의학적 검사를 위해 많은 비용을 쓰게 된다(Zau-

bler와 Katon 1998).

성격은 청소년기 또는 초기 성인기 이후 지속되는 개인의 정서, 감정조절, 행동, 동기, 자신에 대한 인지와 타인과의 관 계 맺음에 대한 특유의 패턴을 말한다(Sadock과 Sadock 2007). 또한 방어기제란 개인이 불안과 내부 또는 외부의 위 험이나 스트레스를 막는 자동적인 심리적 과정으로, 이 과정 은 개인이 의식하지 못한 채 무의식적으로 일어난다(Ameri- can Psychiatric Association 2000). 성격과 방어기제는 일생 을 통하여 지속되며 정신과적인 증상의 형성 및 유지와 연 관된다. 생물정신사회적 모델에 입각하여 다차원적 원인을 가지고 있는 정신과 질환의 특성상 생물학적인 요인만으로 는 정신과 질환을 완벽하게 설명하는데 한계가 있다. 따라

서, 정신치료적인 관점에서 볼 때, 역동적인 정신치료나 지 지적 정신치료 모두 환자의 독특한 성격과 방어기제를 잘 파 악하여야 한다는 점에서 성격과 방어기제의 중요성은 매우 크다고 할 수 있다.

공황장애 환자의 방어기제 및 성격에 대한 기존의 여러 연 구 중, 한 연구에서는(Ozkan과 Altindag 2005) 공황장애를 가진 환자들의 33.9%에서 축 II의 인격장애 진단을 동반하 였으며, 동반된 성격장애는 공황장애 환자들의 임상적 증상 을 심하게 만드는 원인이 된다고 하였다. 또한 불안장애와 우 울장애 환자들을 대상으로 한 성격연구에서 공황장애를 포 함한 불안장애 환자에게서 회피성, 비관주의, 불확실성에 대 한 공포, 수줍음 등이 보고되었다(Kennedy 등 2001). 불안장 애 환자들을 대상으로 한 방어기제연구에서는 공황장애 환 자들이 정상인에 비해서 신경증적이고 미성숙한 방어를 많 이 사용한다고 하였으며(Kipper 등 2005), 개별 방어기제로 는 전치, 반동형성, 신체화 척도가 높다고 하였다(Pollock과 Andrews 1989).

이러한 공황장애 환자에서의 동반된 성격장애나 성격특 성에 대한 연구와 공황장애 환자 및 정상대조군의 방어기제 를 비교한 기존의 몇몇 연구들이 있었지만, 공황장애를 가진 환자의 증상에 대한 성격과 방어기제의 연관성과 영향에 대 하여 조사한 연구들은 거의 없었다. 따라서 본 연구에서는 공 황장애 환자에서 증상에 영향을 미치는 성격과 방어기제의 특정 인자를 알아보고자 하였다.

방

대 상

2006년 10월부터 2009년 6월까지 광역시 소재의 일 대학병 원 정신과에 내원한 환자 중 Diagnostic and Statistical Manu- al of Mental Disorder, 4th edition(DSM-IV) 진단기준에 의 해 공황장애로 진단된 환자 38명을 대상으로 하였다. 환자의 정신과적 진단은 정신과 전문의에 의해 DSM-IV의 기술적 진단에 따라 이루어졌다. 공황장애로 진단되었다고 하더라 도 축 I의 다른 정신과적 동반질환이 있거나, 축 II의 다른 인 격장애 진단이 있는 경우, 그리고 지적장애가 동반되어 있는 경우는 제외하였으며, 심각한 내과, 외과적 질환이 있는 환 자도 배제되었다. 환자군의 포함기준 및 배제기준에 따른 분 류는 환자의 의무기록 및 심리검사 결과, 그리고 연구를 위한 증례기록지의 내용을 바탕으로 본 연구의 저자들이 수 차례 회의를 걸쳐서 선정하였다. 공황장애 대상군의 인구학적 정 보는 Table 1과 같다.

방 법

연구대상자의 병록지를 근거로 자료를 수집한 후향적 연 구방법을 사용하였으며, 사전에 준비한 자료 조사표에는 대 상환자들의 기초적인 인구학적 자료 등의 병력 및 본 연구를 수행하는 데 필요한 제반 임상적 자료 등이 포함되도록 하였 다. 간이정신진단검사-90-개정판(Symptom Checklist-90- Revised, SCL-90-R), 한국판 인격장애 검사(Personality Dis- order Questionnaire-4+, PDQ-4+), 방어유형설문지(Defen- se Style Questionnaire, DSQ)를 통하여 공황장애 환자의 증 상에 영향을 미치는 성격 및 방어기제의 특정 요소를 조사하 였다. 환자들의 심리적 특성에 대한 약물의 영향을 배제하기 위하여 심리검사 당시 기존에 약물을 복용 중인 환자는 연구 에서 제외하였고, 약물치료를 시행하기 전인 초진 진료 후 심 리검사를 시행한 환자를 연구에 포함시켰다. 본 연구는 후향 적 연구로서 환자 동의서 면제 사유에 속하기 때문에 환자 동 의서는 따로 받지 않았으며, 교신저자가 속해있는 대학병원 임상연구윤리위원회(IRB)의 승인을 받았다.

도 구

간이정신진단검사-90-개정판(SCL-90-R)

간이정신진단검사-90-개정판(SCL-90-R)은 Derogatis 등 (1973)이 개발한 자기보고식 다차원 증상목록 검사이다. 국 Table 1. Demographic data of the patients with panic disorder

Panic disorder, n=38 (%)

Age (mean±SD) 38.88±9.04

Sex

Male 20 (52.6)

Female 18 (47.4)

Education

Below 12 years 1 (2.6)

13≤years≤16 1 (2.6)

Over 17 years 1 (2.6)

Non-respondents 37 (94.8)

Occupation

Yes 28 (71.8)

No 4 (10.3)

Non-respondents 6 (15.4)

Marital status

Unmarried 8 (20.5)

Married 22 (56.4)

Divorce 4 (10.3)

Non-respondents 4 (10.3)

N: numbers of patients, SD: standard deviation

내에서는 Kim 등(1984)이 번안하여 표준화하였으며, 채점되 지 않는 부가적 문항을 포함한 90개 문항으로 구성되어 있다.

각 문항은 신체화(somatization), 강박증(obsessive-compul- sive), 대인민감성(interpersonal sensitivity), 우울(depression), 불안(anxiety), 적대감(hostility), 공포불안(phobic anxiety), 편 집증(paranoid ideation), 정신증(psychotism) 등의 9개의 증 상차원을 측정한다. 전체심도지수(Global Sensitivity Index, GSI)는 각 문항에서 1점 이상에 평정한 점수의 합계를 총 문 항수로 나눈 점수로, 현재 장애의 수준 혹은 심도를 나타낸 다. 표출증상 합계(Positive Symptom Total, PST)는 증상의 수, 즉 1점 이상에 평정된 문항수의 합이다. 표출증상 심도지 수(Positive Symptom Distress Level, PSDL)는 각 문항에서 1점 이상에 평정한 점수의 합계를 1점 이상에 평정된 문항수 로 나눈 점수이며, 이를 통하여 장애의 강도 정도를 알 수 있다.

한국판 인격장애 검사(PDQ-4+)

한국판 인격장애 검사(PDQ-4+)는 DSM-IV의 진단기준 에 맞게 개발되어 10개의 인격장애(편집성, 분열성, 분열형, 경계성, 자기애성, 연극성, 반사회성, 회피성, 강박성, 의존성 인격장애)를 평가할 수 있는 자기보고형 검사로 Hyler 등(1990) 가 개발한 PDQ-4+를 Kim 등(2000)이 번안하여 표준화하 였다. 10가지의 인격장애와 함께 DSM-IV의 부록에 포함된 2개의 인격장애(부정적 또는 수동-공격성 인격장애, 우울성 인격장애)가 추가되었다. 총 99문항으로 이루어져 있으며, 자 신의 문제를 축소해서 기록하는 것을 방지하기 위한 4가지 질문과, 성의 있게 대답하지 않거나 거짓말을 하는 것을 알 아낼 수 있는 2가지 질문이 포함되어 있다. 채점은 ‘너무 좋 음’(4문항)과 ‘응답이 의심스러움’(2문항)을 제외한 93문항에 서 1문항당 1점씩 계산한다. Hyler 등(1990)의 연구에 따르면 총점이 30점 이상이면 인격장애가 있는 것을 의미하고 정상 인들은 대개 20점 이하이다. 총점이 높을수록 여러 가지 인격 장애를 가지고 있음을 의미하며, 각각의 장애에 따라서 최소 한 3점 내지 5점 이상일 때 그 항목에서의 인격장애가 있음 을 의미한다(Kim 등 2003). 하지만 Hyler가 DSM-III-R의 기준에 맞추어 개발한 Personality Disorder Questionnaire- Revised(PDQ-R)이 진단 민감도(sensitivity)가 높은 반면에 특이도(specificity)가 낮아 양성예측도에서는 위양성이 많았 던 것을 감하면(Hyler 등 1990), PDQ-4+ 또한 성격장애 진 단보다는 성격장애의 특성(trait)을 나타내는 기능을 가진다 고 할 수 있다(Hunt와 Andrews 1992).

방어유형 설문지(DSQ)

방어유형 설문지(DSQ)는 Bond와 Vaillant(1986)가 제작한

자기보고식 방어기제 검사 도구로서, 다양한 방어기제의 의 식적 파생물을 기술하는 78개의 문항과 11개의 허위성 문항 으로 구성되어 있다. 각각의 방어기제는 다시 그 방어기제를 나타내는 개별 문항들에 의해서 측정될 수 있다. 각 문항에 피검자가 일치하는 정도에 따라서 1에서 9까지의 숫자 가운 데 하나로 평가하도록 되어있다(Chung 등 1993). DSQ는 방 어의 성숙도에 따라서 배열된 4가지 방어기제 양상인 비적 응형(maladaptive, D1), 표상왜곡형(image-distorting, D2), 희생형(self-sacrificing, D3), 적응형(adaptive, D4)을 측정하 며, 적절한 타당도와 재검사 신뢰도를 가진 검사로 역동적 성격이론의 연구에 광범위하게 사용되고 있다.

통계분석

본 연구에 포함된 모든 자료는 Statistical Package for the Social Sciences Windows 16.0(SPSS Inc. 2008)을 이용하여 처리하였고 통계적 유의수준은 0.05 미만으로 하였다. 공황 장애 환자에서 각 증상별 방어기제와의 관계를 알아보기 위 해 피어슨 상관분석(Pearson correlation analysis)을 실시하 였고, 각 척도 간의 영향력을 알아보기 위해 단계적 다중회귀 분석(stepwise multiple regression analysis)을 시행하였다.

결

공황장애 환자에서 증상과 방어기제의 상관관계를 알아 보기 위해 SCL-90-R과 DSQ의 상관분석을 시행하였다. 미 성숙한 방어양식(D1, D2)이 SCL-90-R의 모든 증상차원에 서 통계학적으로 유의한 상관성이 있었으며(p＜0.05), 성숙한 방어양식(D4)은 유의한 상관성이 없었다. 그리고 개별 방어 기제 중 부정, 행동화가 SCL-90-R의 모든 증상들과 연관성 이 높았다(p＜0.05)(Table 2).

또한 SCL-90-R에서 증상의 심각도를 나타내는 표출증상 심도지수(PSDL)와 방어기제 간의 관계에서는, PSDL이 증가 할수록 방어기제가 원초적이고 미성숙한 양상을 보이며, 비 적응적 방어스타일을 많이 사용하는 것으로 나타났다(Figure 1). 즉, 성숙한 방어양식에 비해서 미성숙한 방어양식일수록 PSDL과 양의 상관관계를 가졌다.

증상에 영향을 미치는 성격인자에 대한 단계적 회귀분석에 서, SCL-90-R의 증상척도에 가장 많은 영향을 미치는 유의 한 성격인자는 의존성, 회피성, 우울성, 부정적 성격으로 나타 났다(Table 3). SCL-90-R 각 증상척도별 PDQ의 영향력을 구체적으로 살펴보면, 의존적 성격과 우울성 성격이 강박증 변이 정도의 71%, 대인관계 민감성의 71% 및 PST의 69%를 설명할 수 있는 것으로 나타났으며(p＜0.01), 우울성 성격과

Table 2. Correlation analysis of SCL-90-R and DSQ in patients with panic disorder

Maladaptive action

Image- distorting

Self- sacrificing Adaptive

Neurotic denial

Non- delusional projection Pas Act Spl Pro Omn Und A ff Som Hyp S_SOM 0.459

0.409 * 0.192 0.099 0.423

0.394 * 0.0 0.572

0.19 0.075 0.159 0.138 0.09 0.001 0.092 S_OBS 0.726

0.608

0.503

0.01 0.616

0.483

0.382 * 0.630

0.503

-0.135 0.377 * 0.152 0.319 0.047 -0.004 S_INT 0.802

0.629

0.498

0.021 0.634

0.497

0.314 0.701

0.599

-0.084 0.445

0.077 0.285 0.147 -0.133 S_DEP 0.601

0.472

0.340 * -0.145 0.358 * 0.279 0.330 * 0.569

0.349 * -0.066 0.231 -0.006 0.383 * -0.058 0.061 S_ANX 0.583

0.406 * 0.302 -0.063 0.409 * 0.309 0.267 0.599

0.298 0.013 0.298 -0.033 0.269 -0.037 -0.026 S_HOS 0.621

0.520

0.19 -0.044 0.450

0.485

0.271 0.713

0.233 -0.127 0.188 0.062 0.305 -0.081 0.138 S_PHO 0.546

0.494

0.426

0.036 0.349 * 0.362 * 0.207 0.351 * 0.496

-0.125 0.218 -0.154 0.317 0.227 -0.033 S_P AR 0.662

0.654

0.289 0.05 0.530

0.526

0.139 0.568

0.412 * -0.029 0.335 * -0.031 0.171 0.157 0.065 S_PSY 0.725

0.704

0.477

0.046 0.586

0.483

0.262 0.590

0.528

-0.06 0.355 * -0.029 0.371 * 0.152 0.13 S_GSI 0.709

0.590

0.397 * -0.003 0.530

0.461

0.277 0.667

0.448

-0.06 0.318 0.025 0.324 * 0.046 0.043 S_PST 0.693

0.579

0.318 -0.042 0.557

0.500

0.344 * 0.668

0.408 * -0.148 0.28 0.121 0.401 * -0.01 0.106 S_PSDL 0.515

0.412 * 0.320 * 0.009 0.307 0.23 0.286 0.502

0.3 0.049 0.318 -0.014 0.178 -0.017 -0.036 *p<0.05,

p<0.01. SCL-90-R: the Symptom Checklist-90-Revised, DSQ: the Defense Style Questionnaire, Pas: passive-aggression, Act: acting out, Spl: splitting, Pro: projective identification, Omn: omnipotence, Und: undoing, Af f: affiliation, Som: somatization, Hyp: hypochondriasis, S_SOM: somatization, S_OBS: obsessive-compulsive, S_INT : inter - personal sensitivity , S_DEP: depression, S_ANX: anxiety , S_HOS: hostility , S_PHO: phobic anxiety , S_P AR: paranoid ideation, S_PSY : psychotism, S_GSI: Global Sensitivity Index, S_PST : positive symptom total, S_PSDL: positive symptom distress level

회피적 성격이 우울의 64%와 불안의 52%를 설명할 수 있었 고(p＜0.05), 우울성 성격과 부정적 성격이 적대감의 58%를 설명할 수 있는 것으로 나타났으며(p＜0.05), 그 중에서도 우울 성 성격이 가장 광범위한 영향을 미치는 것을 알 수 있었다.

증상에 영향을 미치는 방어기제에 대한 회귀분석에서는, 비 적응적 방어행동과 신체화가 강박증 변이 정도의 57.3%, 대 인관계 민감성의 63.9%, 일반적증상지표(GSI)의 51.2%, PST 의 51.0%를 각각 설명하는 것으로 나타났으며, 행동화와 비 적응적 방어행동, 신체화 및 전능감이 적대감의 57.4%를 설 명할 수 있는 것으로 나타나 비적응적 방어행동과 신체화가 영향을 가장 많이 미치는 것으로 나타났다(Table 4).

공황장애 환자에서의 비적응적 방어스타일에 영향을 미치 는 증상을 알아보기 위해 회귀분석을 실시한 결과, SCL-90- R의 증상척도 중 대인관계 민감성(△R²=0.589, p＜0.001)만이 유의한 영향을 미치는 것으로 나타났으며, 그 설명력은 58.9%

로 나타났다(Table 5).

고

본 연구는 일 대학병원을 방문한 공황장애 환자들의 증상 에 영향을 미치는 성격과 방어기제의 특정 인자를 알아보고 자 하였다. 공황장애 환자에서의 증상과 방어기제와의 상관 분석을 보면, 방어스타일과 구체적인 방어기제가 원시적일수 록 증상과 상관성이 높고, 증상의 심각도가 증가할수록 방어 스타일이 더 원시적인 양상을 보였다. 적응적인 방어스타일 보다 비적응적인 방어스타일일수록 증상의 심각도와 방어기 제 간 상관관계가 강한 경향을 보였는데, 이는 미성숙한 방어 기제를 사용하는 환자가 증상을 더 심하게 경험한다고 볼 수 있을 것으로 생각된다. 기존의 연구에서도 본 연구와 일치된 결과를 보여주었는데, 브라질에서 시행한 61명의 공황장애 환자와 일반 대조군 31명의 방어기제와 질환 중등도의 연관 성에 대한 연구(Kipper 등 2004)에서는 공황장애 환자들이 대조군과 비교해서 신경증적이고 미성숙한 방어기제를 사용 한다고 하였으며, 공황장애의 중증도가 심한 환자일수록 경

7.0 6.0 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0

8 7 6 5 4 3 2 1

1.00 1.50 2.00 2.50 3.00 3.50

1.00 1.50 2.00 2.50 3.00 3.50 S_PSDL

S_PSDL DSQ_D1

DSQ_D3 Maladaptive action

Self-sacrificing

7.0 6.0 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0

8.0 6.0 4.0 2.0

1.00 1.50 2.00 2.50 3.00 3.50

1.00 1.50 2.00 2.50 3.00 3.50 S_PSDL

S_PSDL DSQ_D2

DSQ_D4 Image-distorting

Adaptive Figure 1. Scatter plots and regres-

sion lines for relationship between PSDL and each defense style in pa- tients with panic disorder. PSDL: po- sitive symptom distress level, DSQ:

the Defense Style Questionnaire.

한 환자보다 미성숙한 방어기제를 사용한다고 하였다. 그리 고 61명의 공황장애 환자와 64명의 대조군의 방어기제를 비 교한 이탈리아 연구에서도(Fario 등 2010) 신경증적이고 미성 숙한 방어기제를 공황장애 환자들이 더 많이 사용한다고 하 였으며, 미성숙한 방어기제를 쓰는 공황장애 환자는 증상이 심하다고 보고하였다.

또한 증상과 방어기제의 상관분석에서는 개별적인 방어기 제 중 부정, 행동화가 모든 SCL-90-R의 증상차원과 상관성 이 있는 것으로 나타났다. 본 연구 결과는 다른 연구 결과들 과 다소 차이가 있었는데, 공황장애 환자와 감정부전장애 환 자 각 22명의 방어기제를 비교한 연구에서는 공황장애 환자 에게서 전치보다 반동형성과 취소의 방어기제가 더 두드러 지게 나타난다고 하였다(Busch 등 1995). 또한 대조군 204명 과 불안장애 환자들(공황장애 39명, 사회공포증 23명, 강박 장애 18명, 광장공포증 39명)의 방어기제에 대한 연구에서 는(Pollack과 Andrews 1989) 공황장애 환자들이 전치를 많 이 사용하며, 광장공포증에서는 신체화, 전치, 반동형성, 이상 화를 사용한다고 하였다. 또 다른 연구에서는 공황장애 환자 들이 정상 대조군보다 투사, 수동공격, 행동화, 평가절하, 자

폐적 환상, 전치, 분리, 신체화를 주로 사용한다고 하였다(Kip- per 등 2004). 과거 정신역동적 이론에서는 정신과적 질환의 종류에 따라 특징적인 방어기제를 사용한다고 알려져 왔으 나, 실제 이에 대한 연구 결과들이 일관성 있게 나타나지 않 았으며, 진단과 개별적 방어기제의 연관성이 완전히 일치하 지는 않았다(Bond 2004). 본 연구에서도 연구를 시행하기 전에 예비적으로 본 연구대상자인 공황장애 환자군과 정상 대조군을 대상으로 방어기제의 차이를 직접적으로 비교해보 았으나 통계상 유의한 차이를 발견하지 못하였다(Data were not shown). 이는 방어기제가 단지 특정 진단뿐만 아니라 환 자의 성격적 특성, 정신역동적 측면 등 다양한 요소에 의해 영향을 받기 때문일 것으로 추정된다. 따라서 기존의 연구결 과와 본 연구에서의 결과를 유추해 볼 때 구체적인 방어기제 의 종류에 따라 정신과적 장애의 종류가 결정되는 것이 아니 라 방어기제가 어느 정도로 원초적이고 미성숙하느냐에 따라 증상의 심각도에 영향을 줄 수 있는 것으로 생각된다.

공황장애 환자의 증상에 영향을 미치는 성격인자들로서는 의존성, 회피성, 우울성, 부정적 성격인자들로 나타났다. 미국 에서 43,903명의 집단을 대상으로 한 기분장애 및 불안장애와 Table 3. Stepwise multiple regression analysis for each SCL-90-R symptom dimension by subscales of PDQ-4+ in patients with panic disorder

Dependent variables Independent variables Beta t R

ΔR

F

Somatization 1. Negativistic PD 0.06 3.86

0.30 14.88

Obsessive-compulsive 1. Dependant PD 0.57 5.37

0.59 50.90

2. Depressive PD 0.40 3.83

0.71 0.12 42.46

Interpersonal sensitivity 1. Dependant PD 0.50 4.81

0.54 42.95

2. Depressive PD 0.47 4.54

0.71 0.17 43.52

Depression 1. Depressive PD 0.52 3.75

0.57 48.37

2. Avoidant PD 0.34 2.45* 0.64 0.07 30.52

Anxiety 1. Depressive PD 0.44 2.79* 0.45 28.73

2. Avoidant PD 0.36 2.17* 0.52 0.07 18.24

Hostility 1. Depressive PD 0.56 4.19

0.53 40.57

2. Negativistic PD 0.28 2.11* 0.58 0.05 24.47

Phobic anxiety 1. Dependant PD 0.56 4.05

0.31 16.39

Paranoid ideation 1. Dependent PD 0.42 3.01* 0.37 21.13

2. Negativistic PD 0.38 2.75* 0.48 0.11 16.28

Psychoticism 1. Depressive PD 0.49 3.94

0.47 32.20

2. Dependant PD 0.39 3.13

0.59 0.12 24.93

General symptomatic index 1. Depressive PD 0.55 4.62

0.53 40.67

2. Dependant PD 0.37 3.11

0.63 0.10 30.09

Positive symptom total 1. Depressive PD 0.66 5.99

0.63 60.72

2. Dependant PD 0.28 2.53* 0.69 0.06 38.10

Positive symptom distress level 1. Avoidant PD 0.53 3.78

0.28 14.31

*p<0.05,

p<0.01,

p<0.001. PDQ-4+: the Personality Disorder Questionnaire-4+, SCL-90-R: the Symptom Checklist-90-Re-

vised, PD: personality disorder

인격장애의 동시발생에 대한 대규모 연구에서도 공황장애가 회피성 인격장애 및 의존성 인격장애와 강하게 연관되어 있 다고 하였다(Grant 등 2005). 공황장애 환자를 대상으로 한 로샤검사 연구에서도(de Ruiter와 Cohen 1992) 공황장애 환 자들에게서 회피성 인격장애가 많다고 하였으며, 공황장애 환자를 대상으로 인지치료와 지도극복치료(Guided mastery therapy)를 시행한 뒤 인격경향을 조사한 연구에서는(Hoffart 와 Hedley 1997) 치료 후 회피적이고 의존적인 성격 경향이 유의하게 감소하였다는 결과를 보여주었다. 한편으로 공황 장애에서 동반되는 인격장애나 성격인자에 대한 연구에서 는 경계선 인격장애가 자주 동반된다는 결과도 있었다. 불안 장애에서 공존하는 인격장애를 조사한 연구에서는(Skodol 등 1995) 공황장애 환자에게서 경계성, 회피성, 의존성 인격 장애가 연관되어 있다고 하였으며, 공황장애 환자에서 B군

과 C군 성격장애가 흔하며, 특히 경계성, 의존성 인격장애가 흔하다고 한 보고가 있었다(Ozkan과 Altindag 2005). 강박 장애 환자와 공황장애 환자의 인격장애를 조사한 연구에서 는(Mavissakalian 등 1990) 회피성, 의존성, 히스테리, 경계 선 성격특성이 공황장애군에서 두드러진 성격특성이라고 하였다. 기존의 연구 결과와 본 연구가 차이가 있는 것은 경 계선 인격장애가 다른 인격장애와 중복 진단될 확률이 높으 며, 공황장애 환자의 증상에 영향을 미치는 의존성, 회피성, 우울성, 부정적인 성격인자들의 특성들이 경계선 인격장애 환자에게서도 나타나는 경향이 많기 때문인 것으로 추정된 다(Mun 등 2011; Kwan 등 2011).

공황장애 환자의 증상에 영향을 미치는 방어기제 인자들 로서는 비적응적 방어스타일이 가장 크게 영향을 미치는 것 으로 나타났다. 방어기제란 위험과 고통으로부터 자신을 보 Table 4. Stepwise multiple regression analysis result for each SCL-90-R symptom dimensions by subscales of DSQ in patients with panic disorder

Dependent variables Independent variables Beta T R

ΔR

F

Somatization 1. Acting out 0.327 2.442* 0.262 24.861

2. D1_Maladaptive action 0.280 2.096* 0.306 0.044 15.231

Obessessive-compulsive 1. D1_Maladaptive action 0.836 9.297

0.540 82.326

2. Somatization -0.207 -2.307* 0.573 0.033 46.368

Interpersonal sensitivity 1. D1_Maladaptive action 0.881 10.659

0.604 106.827

2. Somatization -0.214 -2.590* 0.639 0.035 61.125

Depression 1. D1_Maladaptive action 0.757 7.419

0.401 46.788

2. Somatization -0.256 -2.505* 0.451 0.050 28.295

Anxiety 1. D1_Maladaptive action 0.581 5.923

0.337 35.087

Hostility 1. Acting out 0.298 2.608* 0.423 51.254

2. D1_Maladaptive action 0.753 4.875

0.491 0.068 33.270

3. Somatization -0.278 -2.822* 0.532 0.041 25.792

4. Omnipotence -0.280 -2.565* 0.574 0.042 22.577

Phobic anxiety 1. D1_Maladaptive action 0.502 4.862

0.252 23.640

Paranoid ideation 1. D1_Maladaptive action 0.660 7.343

0.435 53.924

Psychoticism 1. D1_Maladaptive action 0.686 7.895

0.471 62.337

General Symptomatic Index 1. D1_Maladaptive action 0.796 8.275

0.475 63.323

2. Somatization -0.220 -2.284* 0.512 0.037 36.178

Positive symptom total 1. D1_Maladaptive action 0.543 4.835

0.481 64.891

2. Acting out 0.227 2.024* 0.510 0.029 35.928

Positive symptom distress level 1. D1_Maladaptive action 0.637 5.583

0.255 23.979

2. Somatization -0.273 -2.390* 0.312 0.057 15.652

*p<0.05,

p<0.001. DSQ: the Defense Style Questionnaire, SCL-90-R: the Symptom Checklist-90-Revised

Table 5. Stepwise multiple regression analysis for maladaptive defense by subscales of SCL-90-R in patients with panic disorder

Dependent variables Independent variables Beta t R

ΔR

F

Maladaptive defense Interpersonal sensitivity 0.772 10.08

0.595 0.589 101.502

‡

p<0.001. SCL-90-R: the Symptom Checklist-90-Revised

호하기 위한 것으로서(Greenson 1967), 미성숙하고 병적인 방어기제를 많이 사용할수록 위험과 고통 및 갈등에 잘 대 처하지 못하며, 이렇게 해결되지 못한 갈등은 병적인 증상으 로 나타나게 된다. 대조군에 비해 공황장애 환자들이 발병 1년 전 스트레스가 심한 사건을 겪었다는 연구에서(Roy-Byrne 등 1986) 볼 수 있듯이, 기존의 스트레스가 심한 사건으로 인 해 공황장애의 증상들이 생겨날 뿐만 아니라, 비적응적인 방 어스타일로 인해 스트레스에 잘 대처하지 못하여 증상을 더 심하게 겪는다고 볼 수 있다. 증상에 영향을 미치는 개별 방 어기제들은 행동화와 신체화로 나타났는데, 이는 국내에서 공황장애 환자를 대상으로 시행한 방어기제 검사에서도 신 체화, 행동화가 높은 점수를 보인 것과 동일한 결과이다(Shim 등 1999). 신체화는 갈등 상황에서 느끼는 불안감을 신체화를 통해 표현하는 것으로서, 공황장애 환자들의 여러 가지 신체 적인 증상의 발생과 직접적인 연관이 있는 것으로 생각된다.

또한 행동화는 무의식적인 소망이나 환상을 행동으로 나타 내는 것으로, 공황발작 중 공포반응에 대한 반응으로 의료기 관이나 도움을 받을 대상을 찾는 행동과 공황장애의 정신역 동적 이슈 중에 하나인 대인관계의 상실이나 분리불안에 대 한 행동적 반응 등을 연관 지어 생각해 볼 수 있을 것이다.

이렇게 공황장애의 증상 및 증상의 심각도에 가장 큰 영향 을 미치는 비적응적 방어스타일은 어떤 증상에 의해 가장 영 향을 받는지를 살펴보기 위해 비적응적 방어스타일에 대한 회귀분석을 실시한 결과, SCL-90-R의 증상척도 중 대인관 계 민감성이 가장 큰 영향을 미치는 것으로 나타났다. 이전의 기존 연구들에서 살펴보면, 49명의 공황장애 환자를 대상으 로 한 연구에서(Klass 등 2009) 공황장애 환자에게서 증상의 시작 전 대인관계의 상실이 흔하게 있었다고 하였다. 그리고, 1018쌍의 여성 쌍생아들을 대상으로 한 연구에서는(Ken- dler 등 1992) 공황장애가 부모의 사망과 어머니와의 조기 이 별과 연결되어 있다고 하였다. 공황장애의 정신역동적 이론 에서도 공황장애가 대상의 상실이나 분리불안과 연관되어 있다고 보고하였다(Gassner 2004; Watt 2005; Talyor 1992).

그리고 공황장애의 기능적 뇌 영상연구에서도 공황장애는 뇌의 전대상회, 시상핵, 시상하부핵, 분계조, 전시신경 시상 하부 및 복측 피개영역의 침상핵 부위 등과 연관이 되어 있 으며 이러한 부위는 상실과 슬픔의 감정과 연결되어 있다고 하였고, 동물행동학적으로는 이러한 뇌 영역의 자극이 고통 이나 어미와의 분리가 일어날 때 나타나는 울음소리, 울부짖 음 같은 행동과 관련된다고 하였다(Solms와 Turnbull 2002).

이러한 부분은 중요한 대인관계의 상실, 분리불안 등이 일어 났을 때의 반응과 같은 맥락으로 생각해 볼 수 있으며, 공황 장애 환자에게서 나타나는 공황발작도 이와 비슷한 공포반

응의 한 종류로 추정해 볼 수 있다. 따라서, 이러한 기존의 연 구들과 본 연구 결과로 추정해 볼 때 공황장애 환자의 주된 심리적 주제는 대인관계의 상실만이 아니더라도 적어도 대 인관계 문제와 연관이 있을 것으로 생각된다.

본 연구에서는 공황장애 환자의 성격적인 측면과 방어기 제가 증상에 어떤 영향을 미치는지 알아본 결과, 방어기제의 성숙 정도가 증상의 심각도에 영향을 미치는 것으로 나타났 다. 또한, 공황장애에 영향을 미치는 성격적 인자는 의존성과 회피성과 같은 대인관계적 주제와 연관이 되는 것으로 생각 되며, 공황장애 환자의 비적응적 방어스타일에도 환자의 대 인관계 민감성이 가장 큰 영향을 미치는 것으로 나타났다. 공 황장애 환자의 치료에 있어서 공황-집중적 정신역동치료(pa- nic-focused psychodynamic therapy)와 응용 이완치료(ap- plied relaxation therapy, ART)를 비교한 연구에서, 대인관 계 상실에 대한 이슈를 다루지 않은 ART의 치료결과가 낮 았다는 것을 보면(Klass 등 2009), 공황장애 환자의 치료에 있어 대인관계적 문제를 다루어주는 것이 예후에 있어 긍정 적인 영향을 줄 것으로 생각된다.

본 연구의 제한점은 후향적 연구라서 진료기록부상 환자 의 인구학적 자료가 누락된 부분이 있었던 것과 연구 대상의 수가 적었다는 점, 이환기간을 고려하지 않았다는 점, 횡단적 연구이기 때문에 치료 전후의 방어기제 변화 양상을 알아볼 수 없었다는 점, 그리고 공황장애에 특이적인 척도를 사용하 지 못하였던 점 등이 있다. 그러나, 연구 대상이 충분히 많지 는 않았지만 정규 분포를 이루고 있어서 통계적 검증에는 문 제가 없었다. 향후 좀더 많은 환자를 대상으로 panic disorder severity scale과 같은 공황장애에 특이적인 척도를 사용해서 치료 전과 치료 후의 방어기제 및 인격 경향을 비교하는 전향 적 연구가 필요할 것으로 생각된다.

본 연구 결과 공황장애에서 미숙한 방어기제와 의존적 및 회피적 성격 특성이 공황장애 증상의 심각성과 밀접한 관련 이 있음을 알 수 있었다. 공황장애 환자의 초기 평가시 심리 검사 및 임상면담에서 위와 같은 특징이 두드러질 경우 약물 치료뿐만 아니라 방어기제 및 성격 문제에 초점을 맞추는 정 신치료를 조합한다면 초기에 좀더 적절한 치료를 시행하여 좋은 결과를 가져올 수 있을 것으로 생각된다.

Conflicts of Interest

The authors have no financial conflicts of interest.

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