대 한 방사 선 의 학회 지 1994; 30(3) : 505-510
오디괄약근 기능부전의 방사선학적 진단기준:
담도압력계 검사로 확진된 5예의 분석 1
오용호 · 김명환2 • 임현철 · 백승연 · 이문규 · 조경식 · 성현경
목 적:오디괄약근 기능부전은 지금까지 여러 응어로 쓰여져 왔으며 그 점의 및 진단 등의 모호성 과 잘못된 개넘 등으로 흔동의 대상이 되었다. 밤사선학적 소견 및 진단범주도 제 멋대로이고 혼동의 큰 요인의 하나이다. 최근에 들어서 담도압력계 검사를 이용하여 진단이 멸확해 짐에 따라 확진된 환 자들의 방사선학적 소견을 분석함으로써 앞으로의 진 단에 도움을 주고자 하였다.
대상 및 방법 : 1991 년 1 월부터 1992 년 2월까지 담도압력계검사로 확진된 다섯명의 환자를 대상으로 하였다. 나이는 53세부터 75세였으며， 모두 여자환자였고， 환자의 역행적 경구 담관조영술 소견을 분석 하였다. 몇몇 환자에서 CT와 초음파 검사가 시행되었지만 이것은 보조적인 진 단수단 혹은 다른 담도질 환을 배제하려는 것이 주된 목적이었다. 모든 환자는 담도압력계검사로 다음 네가지 조건중 하나 이상 의 소건이 있는 것을 진단의 기준으로 하였다. 첫번째， 기저압력이 40mmHg 이상， 두번째， tachyorddia
(7회 이상)， 세번째， cholecystokinin 의 불규칙한 수축반응， 네번째， 비정상적인 wave 등이다.
결 과 모든 환자에서 총담관이 12mm 이상 이완되어 있는데 그 범위는 13-23mm 이었고 지연배 출이 네 환자에서 있었고 한 환자는 지연 검사를 하지 않았다. 네 환자에서 pseudomen iscus sign 이 있 었고 간내담관은 비례적이고 완만한 확장을 보였다. 한 환자에서 시행한 cholecystoki n i n 주사후 검사 에서 persistent pseudomen iscus가 없어지면서 조영제의 십이지장으로의 유출을 볼 수 있었다.
결 론: 담도압력계 검사결과와 ERCP 소견의 좋은 상관관계는 앞으로 시간이 많이 걸리고 환자에게 부담을 주는 담도압력계에 의한 진단없이 ERCP 소견만으로 오디괄약근 기능부전을 진단할 수 있는 가 능성을보여준다.
서 료응
‘-
소위 담관조영술상 가성담석징후 (pseudocalculus sign) 라는 것은 이미 오래 전부터 잘 알려져 있다 (1-3). 이런 가성담석징후는 특히 수술중 담관조영술에서 잘 발견되어 서 담관담석과의 감별이 문제되어 왔다. 수술중 담관조영 술에서 잘생기는이유로담관에 과다한자극을주어 오디 괄약근 (sphincter of Oddi) 에 경련을 초래하기 때문으로 생각되고 담도의 운동성장애 중에서 가장 잘 알려진 예의 하나이다. 이외에 소위 담낭절제후 증후군 (post cholecystectomy syndrome) 혹은 담도운동이상증 (bili - ary dyskinesia) 등으로 불리면서 명리 해부학적으로 설명 이 잘 되지 않는 여러 증후군의 쓰레기통으로 담도운동장 애가 이해되어 왔다. 그러나 최근 들어서 담도운동야상증 도 부위에 따라서 담냥， 담냥관과 오디괄약근 등으로 세분
1 울산대학교 의과대학 방사선과학교실 2울산대학교 의과대학 내과학교실
할 뿐만 아니라 새로운 영상기법 및 기술의 발달과 특히 오디괄약근의 기능부전에 관해서는 담도 압력계 검사 (manometric study) 로 좀더 객관적이고 과학적인 방법으 로 언식할 수 있게 되었다 (4-12). 본 논문의 목적은 압력 계 겸사방법의 소개 및 오디괄약근 기능부전의 방사선학 적 소견 빛 진단판정기준을재조명해 보려는것이다.
대상및방법
1991 년 1월부터 1992년 2월까지 설명되지 않는담도성 동 통이 있는 환자에서 담관 압력계 검사로 확진된 다섯명의 오디괄약근 기능부전 환자가 연구의 대상이다. 환자는
53
세부터 75세의 연령에 속하고 다섯명 모두 여자환자였다.
다섯명 중세명은과거에 담냥절제술을받았는데 한명은 2 년전， 또 한명은 5년전， 냐머지 한명은 28년전에 받았다. 네 명에서 업원 당시 혹은 입원 전에 여러번 담도성 동통이 있였고 나머지 한명은 입원 전 1년동안 세번의 원발성 훼 장염을 앓았었다. 두명에서 업원 당시 간기능검사( alka-
이 논문은 1993년 8월 23일 접수하여 1993년 10월 6일에 채택되었음 line phosphatase, bilirubin) 에 이상이 있였고 나머지 세
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압력계 검사결과로 한 환자에서는 기저압상승(elevated basal pressure) 과 급속수축( tachyoddia) 및 후방성 위상 파 전파 (retrograde propagation of phasic wave) 가 있었 고 한 환자는 기저압 상승만 나머지 세 환자에 있어서는 급속수축 ( tachyoddia) 만 있었다 (Fig. 1). 한 환자에서 는 glyceryl trini trate의 정 맥 주사후 나머 지 네 환자에 서 는 cholecysto- kinin( CCK) 의 정 맥 주사후 이 상 위 상성 및 긴장성 수축 (phasic and tonic contraction) 의 소실이 있 었다 (Fig. 2). ERCP 소견을 분석하여 보면 다섯 명 모두 깐외담관이 12mm 이상으로확장되어 있었는데 그범위는 13mm-23mm 였다 (Fig.3-6). 네 명에서 지연촬영(담관 내로 조영제 주사 45분후)시 조영제의 배출이 거의 없이 담관내에 정체되어 있는 것을 볼 수 있었고 (Fig. 4-5) 한 예에서만 조영제의 완전 배출을 볼 수 있었다. 한 예에서 CCK 를 주사한후 촬영하였는데 주사전에 지속적으로 보 son 128,
U.
S. A.) 는 보통 상복부 검사방법으로 하였고 CT( GE CT 9800, U. S. A.) 는 조영후 영상만 얻었는데 5 mm 선속조절 ( collimation) 과 5mm 간격 (spacing)으로 하였다 (Table 3).과 7:1
E걷
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명에서는 입원 당시 간기능검사는 정상이었다 (Table 1).
다섯 명 모두 endoscopic retrograde cholangiopancrea-
tography (ERCP) 와 압력계검사를 하였는데 ERCP 는
보통 흔히 쓰이는 즉 섭이지장경 (Olympus TJFV 10) 을 사용하였고 담관 압력검사는 manometric tube (Syne- tics, Sweden) 를 이용하여 측정하였는데 이 폴리에릴렌 관은 총 길이가 200 cm 이고 외경이 1.7 mm, 내경이 0.5 mm 이며 말단 부위에 2 mm 간격으로세개의 측공이 120 도 방향으로 배열되어 동시에 세 부위에서 담관압을 젤 수 있도록 고안되어 있다. 기체 수압 세관 장치는 low com pliance pneumohydrolic capillary infusion system
(Synetics, Sweden)을 사용하였고 탈기한 증류수를 분당
0.25 mm 주업하떤서 측정하였다 (Table 2).
세 환자에서는 ERCP 외에 다른 방사선학적 검사를 하 였는데 한 환자는 CT, 또 다른 환자는 초음파， 나머지 한 환자는 초음파와 CT 를 동시에 시행하였고 초음파 (Acu-
+
LFT : Liver lunction test BP: Basal pressure R . P : Retrograde propagation 01 phasic wave
Tachyo. : Tachyoddia Cholecys. : Cholecystectomy NO : not done
Manometric criteria BP,Tachyo.R-P
BP Tachyo Tachyo Tachyo.
Relaxan
+ + + +
NO Table 1. Clinical Summary 01 Patients
No. Age/Sex Cholecys. Biliary Abnormal pain LFT
+ + + + +
+
55/F 55/F 64/F 53/F 75/F 1 2 3 4 5
+ + +
No Relaxant
Table 2. Sphincter 01 Oddi(SO) Oyslunction : Manometric Criteria Stenosis (morphologic stricture)
basal pressure ) 40 mmHg Oyskinesia (abnormal motility)
SO spasm : basal pressure ) 40 mmHg Tachyoddia: phasic contractions ) 7/min Abnormal propagation 01 phasic waves
Paradoxic contraction response to cholecystokinin
Oelayed emptying Table 3. Radiologic Summary 01 Patients
Proportion Meniscus dilatation sign
+
CBO ) 12mm
Fig. 1. Manometric lindings 01 case 3
Manometric traces are done in three levels as manometric catheter has three holes in equidistance. Upper trace is the proximal portion and lower trace is the distal portion 01 the common bile duct. In three levels tachyoddia (in this case 12 phasic contraction per minute) is noted
506
m
M M M
+
ND: not done
NO
+ + + + +
+ +
CBO ‘ Common bile duct
+ + + + +
+
十
+ +
1 2 3 4 5
이던 반월징후 (meniscus sign) 의 소설과 함께 배출이 전 혀 안되던 조영제가 서서히 배출되었다 (Fig.5). 네명에서 총담관의 끝부분에 반월정후를 보였는데 한 예에서는 지속 적으로 모양 변화없이 (Fig. 3), 한 예는 지속적이지만 모 양이 약간변했고，나머지 두예는일과성 반월칭후를보였 다. 한 예에서 반월징후를 전혀 보이지 않고 완만하게 가늘
어졌다 (Fig.4). 간내담관은 간외탐관과 비례적으로 확장
되어 있었는데 한 예에서만 간외담관의 확장 정도가 간내 담관에 비하여 더 심했다 (Fig. 3-5). 담관벽은 매끄러웠고 담관은 정상척으로 가지를 치는 모양을 보였다. 네 예에서 춰l 장관도 보였는데 약간의 확장이 있었고 그 범위는 3.5 mm- 5mm 정도였다. 한 예에서는 지연배출로 훼장관이 지속적으로보였다.
두 예에서 CT 를 검사하였는데 ERCP와 비교시 간외담 관 확장 정도가 현격히 감소되었지만 여전히 CT 판정기
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Fig. 2. Manometric lindings 01 case 4
Manometric traces show tachyoddia. Following intravenous in jection 01 glyceryl trinitrate , phasic contraction disappears and tachyoddia is restored only 2 minutes after injection 01 the re- laxant
Fig. 3. ERCP 01 case 1
Common bile duct is mildly dilated and shows persistent men- iscus at distal end. The pancreatic duct is also mildly dilated.
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오용호 오1: 오디괄약근 기능부전의 방사선학적 진단기준
준으로도 경미 혹은 중등도의 담관확장이 있었고 간내담 관은 확장이 없거나 경미한 확장이 있었다. 두 환자에서 초 음파검사를 하였는데 간외담관의 확장이 있었고 CT에서 와 같이 ERCP와는 큰 차이를 보여주었다. 한 환자에서는 초음파와 같이 CT도 하였는데 간외담관측정이 서로 일치 했다.
고 찰
사람의 오디괄약근은 약 1O-15mm 길이로 총담관의 끝 부분에 있는데 더 자세히 보면 네개의 구성요소로 되어있 다. 두개의 구성요소는 담관과 혜관이 만나기 전에 담관과 훼관을 따로따로 감싸는 두꺼워진 근육층인데 이것을 담 관괄약근 (sphincter choledochus) 와 춰1 관괄약근 (sphin
cter pancreaticus) 이 라고 부른다. 이 두 관이 합쳐 져 서 팽대부가 되고 이 팽대부보다 더 아래쪽에 또하나의 괄약 근이 있는데 이것이 팽대부괄약근 (sphincter ampullae) 으 로써 이 부분은 섭 이 지 장의 papilla of Vater 에 속하게 된 다. 다시 말해서 오디괄약근은 세개의 괄약근과 하나의
Fig. 4. ERCP 01 case 2
The gallbladder has been removed. Moderate dilatation 01 extrahepatic bile duct and minimal to mild dilatation 01 intrahepatic duct is noted. The common bile duct is smoothly tapered into the ampulla
대 한 방 사 선 의 학 회 지 1994; 30(3) : 505- 510
a b
팽대부로 형성되어 있다고 볼 수 있다. 물론 사람마다 전체 오디괄약근의 길이，각각구분의 길이는상당히 차이가있 어 약 10%에서는 팽대부와 팽대부괄약근 없이 담관과 혜 관이 각각 틀린 개구를 한다 (4).
보통 담도 압력계검사라 하면 담관괄약근， 팽대부와 팽 대부괄약근의 압력을 재는 것이고 훼관과 훼관괄약근을 재 기 위해서는 훼관으로 캐늄라 삽업을 하여야 한다. 압력계 검사를 위한 관은 끝에 세개의 구멍이 뚫어져 있는데 이 구 맹은 2mm 간격으로 되어 있고 또한 120도 간격의 나선형 으로위치함으로써 세 방향과상· 중 · 하부위에서의 압력 을 챈다. 압력의 기록은 오디괄약근 직상부에서부터 시작 하여 천천허 튜브를빼면서 각부분의 압력을재고섭이지 장내압을 기준치로 삼아서 영점으로 잡는다. 정상에서 오 디괄약근은 긴장수축 (tonic contraction) 과 위상수축 (phasic contraction) 을 하는데 대개 20mmHg 전후의 긴 장수축을 유지하면서 l분에 두번 내지 6번의 경련성수축을 반복함으로써 위상수축을 하게 된다. 대부분의 전파는 전 향성이지만 정상에서도 20-30%에서는 후향성전파를 할 수 있고 50%까지는 정상으로 간주한다. 전파의 방향은 위 상수축을 세 콧에서 측정함으로써 (cephalad, middle, and caudad) 알 수 있다.
이제까지 담관의 운동성장애에 대한이해와분류는불완 전하였다 (4, 8). 충분한 평활근이 있어 수축을 할 수 있는 부위는 담관 중에서 담냥， 담낭관 및 오디괄약근 뿐이므로 우선 이 세 부위에 따른 해부학적 분류가 필요하다. 압력계 검사로 담도운동장애를 객관적으로 증명할 수 있는 곳은 오디괄약근에서 발생하는 운동장애 뿐이다. 이제까지 담낭 절제후 증후군 흑은 담도 운동이상증 혹은 담도운동장애증 (biliary dyskinesia) 이라고 불려왔던 증상군들중 많은 예 가 오디괄약근 운동장애에 의함을 알 수 있고 이것을 오디
Fig. 5. ERCP of case 5
a. Before injection of cholecystokinin (CCK), distal common bile duct shows ob- struction with meniscus. No drainage of the contrast media is seen into the duo- denum
b. Following intravenous injection of CCK, meniscal obstruction of distal common bile duct disappears and draining of con- trast media into the duodenum begins
괄약근 기능부전이라 부른다. 오디괄약근 기능부전을 크게 둘로 나눌 수 있는데 하나는 형태학적 변화가 있는 협착과 순전히 운동장애인 운동이상증으로 구분할 수 있다. 협착 의 압력계검사 진단 판정기준은 기저압이 40mmHg 이상 이 고 상송된 기 저 압이 amy lni tri te 흑은 cholecystokinin 또는 glucagon과 같은 이 완제 에 의 하여 감소되 지 않는 것 으로 진단한다. 운동장애의 진단 기준으로는 첫째， 오디괄 약근 경련이 있는데 이것은 기저압이 40mmHg 이상으로 상승되는 것이다. 협착과의 감별점은 오디괄약근 이완제로 기 저 압이 정 상화되는 것이 다. 두번째 기 준은 tachyoddia 로써 위상수축이 1분에 7번 이상 일어나는 경우를 말하고 세번째 기준은 위상운동의 이상전파인데 정상에서는대부 분의 위상수축이 전향인데 반해서 이 경우는 50%이상의 수축이 후향전파할 때를 지칭한다. 네번째 기준으로는 이 완제를주사한후기저압이 줄거나수축의 수가줄지 않고 반대로 증진하는 역설적수축 (paradoxical contraction)을 하는 경우이다 (4,5).
이미 방사선학적으로도 오디괄약근의 경련으로 야기되 는 총담관 하부의 기능적 폐쇄로 생기는 반월정후는 담석 과의 감별을 요하였다. 이것을 감별하기 위해서 glucagon 을 정맥주사하여 총담관 하부의 경련을 해소시킴으로써 담 석과 감별할 수 있어 이것을 저장성 담관조영술 (hypoto
nic cholangiography) 라고 불렀다 (13). 또한 영화 담관조 영술 (cine cholangi ogr aphy )를 하여 담관의 정상 또는 비 정상 운동을 관찰하는 노력도 해 왔다 (14, 15). 압력계검 사는정확하고객관적인 진단적 도구이기는하지만환자나 검사자로 하여금 많은 시간과 고통을 주어야 하는 문제점 이 있다. 다행히도 대부분의 환자에서 특정적인
ERCP
소 견을 보이는데 그것은 첫째 담도의 미세 혹은 중등도의 확 장， 두번째 간내담관도 간외담관과 같이 비례적으로 확 - 508-장될 뿐만 아니라 담관벽이 매끈하고 정상 가지모양을 보 이는 점， 세번째 일시적 혹은 지속적인 반월징후， 네번째로 이완제 주사후 반월징후의 소설， 다섯번째로 지연배출이 다.이런 종합척 소견을ERCP 에서 보이면 힘든압력계 검 사를 대치할수있으리라본다.
다섯 예 모두 이완제 주사후 위상 및 긴장수축의 소실을 보임으로써 한 예에서도 담관협착은 없였다. 협착과 운동 이상의 담관조영술상 감별이 문제될 수 있는데 이런 경우 에 이완제 주사 전후의 담관조영술을 비교함으로써 문제 해결을할수있다.
ERCP 자체도 환자에게 고통을 주기 때문에 담도성 동 통이 있는 환자에서 모두 ERCP를 할 것이 아니고 선별적 으로 할 수 있는 판정이 있다. Dodds 등에 의하면 담도성 동통이 있는 환자에서 간기능검사와 총담관 구경이 동시 에 이상일 경우에는 70%에서 압력계검사로 오디괄약근 가능부전이 증명되고 이 둘 중에 하나만 이상인 경우에는 50%에서， 그리고 둘다 다 정상인 경우에는 5% 미만에서 오디괄약근 기능부전이 있다고 하였다
(4 ).
이것을 토대로 한다면 총담관의 확장여부는 쉽게 초음파로 증명할 수 있 고 더군다나 단순히 총담관의 구경만 재는 것이 아니라 지 방음식 후 검사 (fatty meal study) 까지 하면 좀 더 특이 한 판정기준으로 환자가 ERCP가 필요한지 아니면 더 나 아가서 압력계검사까지 하여야 할지를 결정내릴 수 있다 (16-18).한 예에서는 반복성혜장염을 주소로 하여 내원하여 압 력계검사로 오디괄약근 기능부전을 진단하였는데 해부학 적으로 보아 오디괄약근 중 춰1 관괄약근만 선별적으로 기 능부전이 생길 수도 있고혜관과담관을동시에 포함한기 능부전일 수도 있다 (19-20). 이제까지 소위 말하는 원말 성 훼장염의 많은 예가 흑시는 오디괄약근 기능부전에 의 한 것이 아닌가 추측할 수 있고 이것 또한 앞으로 방사선 학적 영상을 토대로한 진단기준이 만들어질 때가 올 것으 로 기대된다. 물론 그 이전에 압력계검사를 포함한 정확한 진단 판정기준이 만들어지고 이것들을 토대로 진단한 예 들이 많아져야겠다.
*~ I그 고 헌
오용호 외 오디괄약근 기능부전의 방사선학적 진 단기준
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대 한 방 사 선 의 학 회 지 1994: 30(3) : 505- 510
Journal of the Korean Radiological Society, 1994: 30(3): 505- 510
Radiologic Diagnostic Criteria of Sphincter of Oddi Dysfunction:
Analysis of Five Cases Confirmed by Biliary Manometry
Yong Ho Auh, M.D., Myung Hwan Kim, M.D.', Hyun Chul Lim, M.D., Seung Yeon Baek, M.D., Moon-Gyu Lee, M.D., Kyoung Sik, Cho, M.D.,
Hyun Kyung Sung, M.D.
Department 01 Diagnostic Radiology, Ulsan Medical Center, University 01 Ulsan College 01 Medicine
1 Department 01 Internal Medicine, Ulsan Medical Center, University 01 Ulsan College 01 Medicine
Purpose: Biliary dyskinesia was considered as a wastebasket of quasi-biliary disease which could not be clearly explained under the basis of morphologic pathology. This entity was a source of confusion because of misconception and poor understanding. Recent introduction of biliary manometric technique enlightened some of these disorders. We evaluated the cholangiographic morphology of these disorders to clarify and t。
characterize the some characteristic findings, subsequently in order to help the diagnosis.
Materials and Methods: Five cases were confirmed by this technique as sphincter of Oddi dysfunction for last 13 months. AII patients were female and age range was 53 to 75 years old. AII patients were suffered from intermittent and recurrent biliary type pain.
Results: ERCP showed five common findings. The common bile duct was dilated over 12mm in all patients.
Different from recurrent pyogenic cholangiohepatitis, intrahepatic ducts were proportionally dilated as extrahepatic ducts, in four patients and they branched normally and ductal wall was smooth. Transient or per- sistent meniscus sign was observed in four patients. AII patients showed delayed emptying of contrast media from the common bile duct into the duodenum. Following IV injection of cholecystokinin, persistent meniscus disappeared and contrast media inflowed into the duodenum
Conclusion: Identification of all or some characteristic cholangiographic findings may eliminate a cumber- some and painf비 biliary manometric test for the diagnosis of sphincter of Oddi dysfunction.
Index Words: Liver, biliary dyskinesia Liver, cholangiography Liver, US
Liver, CT
Address reprint requests to: Yong Ho Auh, M.D., Department of Diagnostic Radiology, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine. 388-1 Poongnap-Dong, Songpa-Ku, Seoul, 138.{)40 Korea.
Tel. (82-2) 480 - 3338 Fax. (82-2) 476 -4719
