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복강경 담낭절제술에서 3공식의 임상적 유용성
한림대학교 의과대학 강남성심병원 외과학교실 김진섭ㆍ정소영ㆍ정재필ㆍ조지웅ㆍ김병천
The Clinical Usefulness of the Three-port Method for Performing Laparoscopic Cholecystectomy
Jin Seop Kim, M.D., So Young Jung, M.D., Jae Pil Jung, M.D., Ji Woong Cho, M.D., Byung Chun Kim, M.D.
Department of Surgery, Kangnam Sacred Heart Hospital, College of Medicine, Hallym University, Seoul, Korea
Purpose: Laparoscopic cholecystectomy (LC) is the gold standard for the treatment of symptomatic cholelithiasis and acute cholecystitis. There are various methods that are frequently performed depending on the surgeon’s preference:
the three-port, four-port or two-port methods. In this study, we compared the clinical characteristics of the three-port method and those of the four-port method, and we estimate the usefulness of the three-port method.
Methods: We reviewed the medical record of 346 patients who underwent laparoscopic cholecystectomy with the three-port method (n=255) or the four-port method (n=91) from January 2002 to October 2006. We compared many variables between the two methods.
Results: There was no statistical difference between the three and four-port groups in terms of the operation time,
the conversion rate, the length of the postoperative hospital stay and the postoperative complications. Yet the patients who underwent the three-port method required less additional injections of analgesia than those patients who underwent the four-port method (p=0.025).
Conclusion: The three-port method is as safe as the standard four-port method when the former is performed by expert hands. The procedure also offers considerable advantages over the traditional four-port method for reducing the analgesia requirement and achieveing cosmetic advantages.
Key words: Laparoscopic cholecystectomy, Three-port me- thod, Four-port method
중심단어: 복강경 담낭절제술, 3공식, 4공식
※ 통신저자：김병천, 서울시 영등포구 대림1동 948-1 우편번호：150-950
한림대학교 강남성심병원 외과 Tel：02-829-5130, Fax：02-834-6526 E-mail: [email protected]
위 논문의 요지는 2007년 대한외과학회 춘계학술대회에서 포스터 구연 발표하였음.
서 론
1987년 Mouret에 의해 복강경 담낭절제술이 처음으로 시 도된 이래, 네 개의 투관침을 이용한 전통적 4공식으로부터 끊임없는 술기의 발전과 변화들이 이어져 왔다. 투관공의 위치를 변화시키거나, 크기와 숫자가 줄어드는 방법론적 문제는 더 이상 환자의 안전에 별로 영향을 미치지 않으며 오히려 통증 감소와 미용적 측면, 입원기간 단축 등 개복술 에 비해 복강경수술이 가지는 비침습성의 장점들을 보다 부각시킨다는 보고들이 많아지고 있다. 투관침의 숫자와 크기를 줄이기 위한 노력은 3공식에서 나아가 2공식 심지 어 1공식까지 시도되고 있고,1-4 축소기구(mini-instrument)의
사용과 needlescopic 담낭절제술 등 다양한 응용들도 보고되 고 있다.4-11 그러나 담낭저부를 견인하기 위한 외측 제 4 투 관침의 유용성을 검증하기 위한 3공식과 4공식의 전향적 무작위 대조군 연구들이 최근에 진행되고 있는 반면에12,13 그 이상의 최소침습수술들은 아직 위험도가 낮은 환자에서 만 선택적으로 시도되고 있는 실정이다.
이에 저자들은 4공식과의 임상적 비교 분석을 통하여 3 공식의 유용성을 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
2002년 1월부터 2006년 10월까지 한양대학교 부속 강남성심병원 외과에서 복강경 담낭절제술을 시행 받은 346명의 환자를 대상으로 하여 의무기록을 후향적으로 검 토 분석 하였다. 수술자는 모두 3명으로 이전에 복강경담낭 절제술을 500예 이상 시행한 경험을 지닌 외과 전문의들이 었고, 한 명은 4공식을 기본으로, 다른 두 명은 3공식을 기 본으로 삼고 모든 수술을 시행하였으며, 술기적 어려움이 있는 경우 4공식 혹은 개복술로 전환 하였다. 수술은 4공식 이 총 91예, 3공식이 총 255예였고 이 중 4공식으로의 전환
Table 1. Patient demographics
3-ports group 4-ports group p value
Number of cases Male : Female ratio Mean age (years)
Cases of previous abdominal surgery Above umbilical line
Below umbilical line
Cases of one or more comorbid medical condition(s) Diabetes
Hypertension Heart disease
Pulmonary tuberculosis Asthma
Hepatitis or liver cirrhosis Indications of operation Chronic cholecystitis Acute cholecystitis GB† empyema GB polyp (s)
Asymptomatic cholelithiasis
255 (73.7%) 1：1.6 46.0±14.6 49 (19.2%) 3 (1.18%) 46 (18.0%) 91 (35.69%)
16 33 3 10 3 14
197 (77.25%) 35 (13.73%) 8 (3.14%) 11 (4.31%) 4 (1.57%)
91 (26.3%) 1：1.5 50.1±13.8 29 (31.9%)
2 (2.2%) 27 (29.7%) 38 (41.76%)
5 16 2 3 1 5
69 (75.82%) 12 (13.19%) 4 (4.40%) 4 (4.40%) 2 (2.19%)
NS*
NS NS
NS
NS
*NS = not significant; †GB = gall bladder.
이 6예 있었다. 두 군을 대상으로 하여 성별, 나이, 복부수술 의 과거력과 동반질환 여부, 수술시간, 수술 후 재원 기간, 진통제 투여량, 개복술로의 전환과 합병증 여부 등을 병록 지, 수술 기록지와 마취 기록지를 중심으로 비교 분석하였 다. 수술 후 24시간 까지는 모든 환자에서 diclofenac 50mg 을 8시간 간격으로 근주하였으며, 이 외에 추가적으로 투여 된 주사제의 개수 및 경구진통제 투여일수를 조사하였다.
수술 시간은 절개시작부터 피부봉합까지 소요되는 시간으 로 하였고, 술 후 재원 기간은 환자의 수술 시행일부터 퇴원 일까지로 하였다.
통계방법은 SPSS10.0을 사용, 연속변수 student-T test로 분석하여 p value가 0.05이하일 때를 유의한 것으로 판정하 였다.
1) 수술 술기
술자에 따라 3공식 혹은 4공식을 표준술기로 삼았고, 수 술 직전 예방적 항생제를 투여하였으며, 수술 전 처치를 위 한 경비위관(nasogastric tube)과 도뇨관(Foley catheter)은 삽 입하지 않았다. 수술에 방해가 될 정도로 위가 팽대되어 있 는 경우에 한하여 경비위관을 삽입하고 흡인하였으며, 수 술 후 마취가 깨기 전에 제거하였다. 모든 환자에서 전신마 취 하에 이산화탄소 가스를 사용한 기복을 시행하였다. 3공 식의 경우 제대 하부에 복강경삽입을 위한 10 mm 투관침 을, 수술을 위하여 검상돌기와 제대 사이의 위쪽 1/3 부위에 5 mm 혹은 10 mm 투관침을 삽입하였으며, 우측 전 액와선
과 정중쇄골선 중간지점의 늑골연 아래 3 cm 위치에 5 mm 의 세 번째 투관침을 삽입하였다. 4공식의 경우 제대하부와 검상돌기부의 투관침은 3공식과 동일하게 삽입하고, 우측 정중 쇄골선에서 늑골연 아래 3 cm 위치와 우측 전 액와선 에서 늑골연 아래 5 cm 위치에 각각 5 mm의 투관침을 삽입 하였다. 담낭관과 담낭동맥의 결찰을 위해서 근위부 2개, 원위부 1개의 클립을 각각 사용하였고, 직경이 큰 경우에는 헤모락(hemolok)으로 결찰하였다. 절제된 담낭은 검상돌기 부위를 통하여 복강 외로 꺼냈으며, 염증이 심하거나 쉽게 나오지 않는 경우 복강경용 주머니(endopouch)를 이용하거 나, 결석을 분쇄하여 꺼내기도 하고, 필요에 따라 절개선을 1∼2 mm 연장하기도 하였다. 담낭 박리 후의 담낭와 출혈 은 아르곤 소작기로 지혈하였고, 염증의 정도와 지혈 정도, 담즙 누출여부에 따라 폐쇄성 흡입식 배액관을 담낭와나 간하부에 설치하였다.
결 과 1) 대상 환자의 특성
전체 346예 중에서 3공식이 255예(73.7%), 4공식이 91예 (26.3%) 시행되었으며, 남녀의 비는 1：1.6, 평균나이는 44.7세였다. 총 129예(37.3%)에서 수술과 마취에 영향을 줄 수 있는 정도의 동반 질환을 한 가지 이상 가지고 있었으며, 복부 수술의 과거력을 가진 경우는 3공식에서 49예(19.2%), 4공식에서 29예(31.8%)가 있었고, 제대를 기준으로 수술절
Table 2. Operative outcomes
3-ports group (n=255)
4-ports group
(n=91) p value
Operation time (minutes) Length of hospital stay (days) Conversions to open procedure Bleeding
Adhesion by previous operation CBD stone
Anomalous cystic duct
Postoperative requirements of additional analgesics Injections (Diclofenac, vial)
Days of tablets use Postoperative complications Trocar site bleeding Bleeding
Bile leakage
Common bile duct injury Acute pancreatitis Postoperative ileus Bowel injury
59.34±31.71 4.14±2.34 6 (2.35%)
2 2 1 1
0.39±0.44 3.50±1.72 6 (2.35%)
1 1 1 1 0 1 1
61.98±29.63 4.76±3.75 2 (2.20%)
1 1 0 0
0.75±0.43 3.77±0.86 3 (3.31%)
0 1 1 0 1 0 0
NS*
NS NS
0.025 NS NS
*NS = not significant.
개 부위를 나누었을 때 제대상부에 수술창을 가진 경우는 각각 3예, 2예로 두 군간에 임상적 특성상의 유의한 차이는 없었다(Table 1).
수술 적응증으로는 만성 담낭염이 346예 중 266예 (76.9%)로 두 군에서 모두 대상환자의 가장 많은 비율을 차 지했고, 수술의 난이도에 직접 연관되는 급성 담낭염과 담 낭 농축증을 합한 경우가 3공식 4공식에서 각각 43예 (16.9%), 16예(17.6%)로 두 군간에 유의한 차이는 없었다 (Table 1).
2) 수술 시간과 재원 기간 및 진통제 투여량
수술에 소요된 시간은 평균 60.0분으로 3공식에서 59.3 분, 4공식에서 61.9분이었다(p=0.488). 술 후 재원 기간은 평 균 4.3일이었고, 3공식은 4.14일, 4공식은 4.76일로 3공식에 서 짧았으나 두 군간에 유의한 차이는 없었다(p=0.141) (Table 2).
수술 후 추가적으로 근주된 진통제(diclofenac 50 mg/vial) 의 개수는 3공식에서 0.39개, 4공식에서 0.75개로 3공식에 서 유의하게 적은 통증정도를 보였으나(p=0.025), 경구진통 제 투여일 수에서는 차이가 없었다(Table 2).
3) 4공식 혹은 개복술로의 전환 및 합병증
3공식으로 시도하였다가 투관침을 추가로 삽입하여 4공 식으로 전환한 경우는 6예(2.35%)로, 담낭저부가 아래로 처 져서 시야확보가 어려웠던 3예, 담낭벽의 비후 혹은 거대
담낭결석으로 담낭을 잡기 힘들었던 경우가 각각 3예, 2예 씩 있었다(Table 2).
복강경 담낭절제술 도중 개복술로 전환한 경우는 3공식 에서 6예(2.35%), 4공식 2예(2.2%)가 있었다. 개복의 원인을 살펴보면, 3공식의 경우 출혈에 의한 전환이 2예, 이전 수술 로 인한 심한 유착이 2예, 총수담관 결석과 담낭관의 기형 이 각각 1예 있었고, 4공식에서는 출혈과 유착으로 인한 각 1예가 개복으로 전환하였다(Table 2).
수술 후의 합병증은 총 9예(2.6%)에서 발생하였으며 3공 식 6예(2.35%), 4공식 3예(3.31%)로 의미 있는 차이는 없었 다. 3공식의 경우 수혈을 요할 정도의 출혈성 배액 1예, 복 벽 투관창에서의 출혈로 국소마취하의 지혈이 필요했던 1 예, 담낭관의 불완전 결찰에 의한 술 후의 부분 담즙 유출로 내시경적 비담관 배액술(Endoscopic Naso-Biliary Drainage) 을 시행한 경우와 총수담관 손상으로 간공장문합술(Hepa- ticojejunostomy)을 시행한 경우가 각각 1예 있었다. 4공식의 경우 부분 담즙 유출로 시행한 내시경적 비담관 배액술과 급성췌장염이 각각 1예 있었다(Table 2).
4) 배액관의 삽입
염증이 심하거나 수술 시야에서 출혈 소견이 조금이라도 있는 경우 5 mm 투관창을 통해 폐쇄식 흡입 배액관을 삽입 하였고, 수술 후 1일째 식사를 개시하여 담즙 유출이나 출 혈이 없음을 확인한 후에 제거하였다. 3공식 41예(16.1%), 4공식 17예(18.7%)에서 각각 배액관이 삽입되었고, 평균 거
치기간은 2.3일이었다.
고 찰
복강경 담낭절제술이 증상이 있는 담낭질환에서의 표준 술식으로 자리매김한 것은 술 후의 통증 감소와 미용적 이 점, 그리고 재원 일수의 감소 등이 기여한 바 크다. 이러한 이점을 극대화 시키고자 하는 노력은 최소침습수술을 위한 기구와 술기의 무한한 발전을 거듭하게 하였고, 1996년 이 래로는 전통적 4공식 복강경 담낭절제술의 틀을 벗어나 투 관공의 크기와 숫자가 점점 줄어드는 최소 복강경 담낭절 제술(Mini-laparoscopic cholecystectomy)들이 진행되어 왔 다.9,10 최근에는 견인용 봉합사 없이 제대 부근에 오직 하나 의 절개창만으로 수술을 시행하는 진정한 의미의 1공식 복 강경 담낭절제술 뿐만이 아니라,14,15 복부에 절개창이 전혀 없는 자연 개구부를 통한 내시경수술(Natural orifice translu- minal endoscopic surgery; NOTES)로서 인체에 적용된 담낭 절제술 사례들이 보고되고 있는 실정이다.16-19
본 연구에서와 같은 전형적인 3공식 복강경 담낭절제술 에서는 10 mm 직경의 투관침 두 개와 5 mm 직경의 투관침 한 개를 사용하므로, 술 후 절개창의 총 길이는 투관창 원주 의 1/2 길이를 모두 합하여 산술적으로 최소 35 mm를 넘게 된다. 그에 비해 최소 복강경 담낭절제술은 1.7∼3.5 mm 직 경의 축소 기구와 2∼5 mm 구경의 소형 카메라를 사용하므 로 투관침의 직경 혹은 개수를 최소화하여 술 후 측정한 절개창들 길이의 총합이 22∼25 mm미만인 경우로 정의되 고 있다. 그러나, 최소 복강경 담낭절제술이 과연 충분히 안 전하고 기대만큼 이득이 있는지에 대해서는 아직 의문의 여지가 있으며, 가장 최근에 보고된 두 개의 비슷한 메타분 석결과들과 몇몇 연구들을 참조하는 것이 도움이 될 것이 다.9,10 먼저 Hosono와 Osaka9는 축소기구들을 사용하여 복 부 투관창 길이의 총합이 22 mm이하인 4공식 복강경 담낭 절제술을 최소 복강경 담낭절제술로 정의하여 전통적 4공 식과 비교하였으며, 총 절개창의 길이가 짧아질수록 미용 적 효과가 증가하고 통증도 일부 감소되는 장점이 있는 반 면에, 수술 시간과 개복 전환율은 반비례하여 증가하는 결 과를 보고하였다. 더구나, 총 12개의 무작위 대조군 연구 중 한 개를 제외하고는 모두 급성 담낭염의 증상이 없는 환자 에서 계획적으로 시행된 수술을 연구 대상으로 하여, 최소 복강경 담낭절제술의 안전성에 대해서는 여전히 논란의 소 지를 가지고 있었다. McCloy 등10도 총 13개의 임상시험이 포함된 메타분석에서 복부 투관창 길이의 총합이 25 mm미 만인 경우를 최소 복강경 담낭절제술로 정의하여 25 mm이 상인 대조군과 비교하였고, 총 절개창의 길이가 짧은 경우 미용적 효과와 환자의 만족도는 좋아지지만, 통증과 재원 일수의 감소는 제한적이며 그에 비해 기술적 어려움으로 인한 개복 전환율이 현저하여 절개창의 크기가 줄어들수록
위험율은 커지는 것을 주장하였다.
최소침습수술과 안전성이라는 양면을 고려할 때 전통적 4공식 복강경 담낭절제술과의 비교연구에 가장 합리적인 대상은 3공식이라 할 수 있으며, 수 많은 복강경 담낭절제 술의 술기 변화 중 무엇보다 다양하게 시도되어 온 것 또한 3공식이다. 일부 연구자들은 전통적 4공식 담낭절제술에서 담낭저부를 견인하던 제 4 투관침이 더 이상 필요하지 않음 을 역설하며 제한적인 환자에 한해 투관침의 수를 줄이는 대신 견인용 봉합사를 이용하여 3공식,20 2공식까지 수술에 적용하기도 하였다.21 Trichac13은 200명을 대상으로 시행한 전향적 연구를 통해 3공식 복강경 담낭절제술이 수술 시간, 재원 일수 및 합병증 빈도에 있어 4공식과 차이가 없으며 술 후 주사용 진통제의 사용이 적어 통증 경감의 이점이 있음을 보고하였고, Kumar 등12도 75명을 대상으로 한 연구 에서 3공식을 시행한 환자군에서 투관창의 통증이 적고 수 술 시간도 더 짧은 결과를 보고하였다. 그러나, 이들 또한 다른 전향적 연구들과 마찬가지로 계획적 복강경 담낭절제 술을 시행 받은 환자군 만을 대상으로 하여, 급성담낭염환 자에서 시행된 3공식 수술에 대한 결과는 포함되어 있지
않다.22,23 그에 비해 Al-Azawi 등24은 급성 혹은 만성 담낭염
환자 495명을 대상으로 한 후향적 대조군 연구를 통해 수술 시간, 개복 전환율과 합병증에서는 차이가 없으나, 재원 일 수와 통증 정도는 4공식 보다 3공식 복강경 담낭절제술에 서 더 우월한 결과를 보임을 발표하였다. 저자들의 연구 결 과에서도 수술 시간과 재원 일수, 개복 전환율과 합병증 유 무 모두에서 두 군간에 유의할 만한 차이가 없어 3공식이 4공식과 동등한 안전성을 보일 뿐 아니라 통증 정도에서는 3공식이 더 우월함을 지지하고 있다.
복강경 담낭절제술 후의 담관 손상은 개복술에 비해 2∼
4배 정도 높은 빈도를 가지는 것으로 보고되고 있으며, 장 기적 후유증을 야기할 뿐 아니라 사망에까지 이르게 하는 비교적 심각한 합병증이다. 많게는 반 수에 이르는 외과의 들이 경험하게 되는 빈번한 합병증이기도 하며, 수술 범위 의 정교한 박리와 정확한 해부학적 구조의 확인만이 확실 한 예방책이나 술 중 담관조영술이 담관 손상의 낮은 유병 율 및 조기발견에 도움이 되는 것으로 보고되고 있다. 조기 발견과 복구가 예후에 중요하고 경험 있는 술자에 의한 간 공장문합술이 최선의 수술법이며, 그밖에 내시경적 혹은 방사선학적 중재술도 선택적으로 적용된다.25,26 저자들의 연구에서도 3공식 복강경 담낭절제술 시행 후 발견된 총수 담관 손상 1예를 경험하였다. 환자는 배액관을 통한 다량의 담즙성 배액이 지속되어 수술 후 1일 째 시행한 내시경역행 췌담관조영술(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography;
ERCP)에서 총수담관의 부분적 손상이 확인되었고, 즉시 담 관공장문합술(Hepaticojejonostomy)을 시행한 후 더 이상의 합병증 없이 퇴원하였다.
결 론
3공식 복강경 담낭절제술은 4공식과 비교하여 적은 통증 을 야기하며 수술시간, 개복술로의 전환율, 수술 후 재원 기 간과 합병증 발생 빈도에서 유의할만한 차이가 없고, 최소 복강경 담낭절제술과 달리 기술적으로도 안전한 수술방법 으로 보여진다. 해부학적 변이나 유착, 출혈 등으로 인한 술 기상의 어려움이 있는 경우 4공식이나 개복으로의 주저 없 는 전환을 염두에 두고 수술을 시행한다면 4공식 또는 최소 개복 담낭절제술과 동등한 수준의 안전성과 더불어 미용적 우월성과 통증경감을 부가적으로 얻을 수 있는 좋은 치료 방법이 될 것이다.
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