여권 기재사항 변경신청서

[별지 제5호서식]

(앞 쪽)

여권 기재사항 변경신청서

번호 신청

종류 사증란 추가 동반자녀 분리 구여권번호 기재 체류기간연장 한 글 성 명

주 민 등 록 번 호

여 권

여 권 번 호 구 여 권 번 호

발 급 일 자 유 효 기 간 주

소

국내거주자 국외거주자 전 화

번 호

자 택 직 장

휴 대 - -

※ 동반자녀를 분리할 경우에는 추가로 아래 사항을 기재하시기 바랍니다.

동 반 자 녀 분 리

① 한 글 성 명

주민등록번호 -

② 한 글 성 명

주민등록번호 -

위에 기재한 내용은 사실과 다름이 없으며, 여권법 제15조에 따라 여권 기재사항변경을 신청합니다.

※ 이 신청서의 내용과 제출한 서류에 거짓의 사실이 발견될 경우에는 여권법 제24조(벌칙)에 따라 처벌을 받습니다.

신청인(여권명의인) 성명 서명

년 월 일

외 교 통 상 부 장 관 귀 하

국내체류기간연장 년 월 일까지 영수필증 붙이는 난

특 기 사 항 심

사 란

접 수 자 심 사 자 발 급 자

210㎜×297㎜(보존용지 120g/㎡)

년 월 일

전자여권용

(뒷 쪽) ※ 해외 거주 중 재외공관에 신청하는 경우에는 아래사항을 추가로 기재하시기 바랍니다.

거 주 지

주 소

영 주 권 ( 거 주 증 )

번호 구

여 권

번호 거

주 지

입국일자

취득

일자 발급

일자 체류

자격

가족사항

※ 이 신청서에 기재한 내용은 사실과 다름이 없으며, 여권법 제17조제1항 단서에 따라 여권사용 등의 허가를 신청합니다.

년 월 일

신청인 성명 서명

외교통상부장관 귀하