주요어: 관상동맥질환, 우울, 신체활동, 건강 관련 삶의 질
Corresponding author: Won, Mi Hwa https://orcid.org/0000-0002-3452-7295
Department of Nursing, Wonkwang University, 460 Iksan-daero, Iksan 54538, Korea.
Tel: +82-63-850-6045, Fax: +82-63-850-6666, E-mail: [email protected] Received: Oct 25, 2019 / Revised: Nov 27, 2019 / Accepted: Dec 5, 2019
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ORIGINAL ARTICLE Open Access
관상동맥질환자의 우울 증상과 건강 관련 삶의 질 관계에서 신체활동의 매개효과: 2016년 지역사회건강조사 활용
원 미 화
원광대학교 의과대학 간호학과 조교수
Mediating Effect of Physical Activity in the Relationship between Depressive Symptoms and Health-related Quality of Life in Patients with Coronary Artery Disease:
The 2016 Nationwide Community Health Survey in Korea
Won, Mi Hwa
Assistant Professor, Department of Nursing, Wonkwang University, Ilsan, Korea
Purpose: This study aimed to examine the mediating role of physical activity in the relationship between depressive
symptoms and health-related quality of life in patients with coronary artery disease. Methods: A descriptive cross-sectional study design was conducted using the data from the 2016 Korea Community Health Survey. The participants comprised 6,072 patients with coronary artery disease aged 19 years or older. Depressive symptoms, physical activity, and health-related quality of life were assessed. The collected data were analyzed by a complex sample test using SPSS/WIN 24.0 program. Bootstrapping methodology was utilized to examine the mediating role of physical activity in the relationship between depressive symptoms and health-related quality of life with SPSS PROCESS macro Model 4. Results: The results of the hierarchical linear regression analysis showed that depressive symptoms (t=-22.37, p<.001) and physical activity (t=12.12, p<.001) were significant predictor of health-related quality of life. A mediation analysis further revealed that physical activity mediates the relationship between depressive symptoms and health-related quality of life. Conclusion: This study suggests that the negative impact of depressive symptoms on health-related quality of life can be improved through physical activity.
Healthcare providers should consider these finding during early assessment of depressive symptoms in patients with coronary artery disease. Moreover, developing intervention strategies to enhance the level of physical activity could improve health-related quality of life of patients.
Key Words: Coronary artery disease; Depression; Exercise; Quality of life
서 론
1. 연구의 필요성
우리나라 관상동맥질환의 발생률은 2015년부터 2018년까
지 연평균 4.3%씩 지속적으로 증가하여, 높은 질병 위험도와 더불어 국내 주요한 건강문제로 인식되고 있다[1]. 최근 약물 요법, 관상동맥중재술 및 관상동맥우회술과 같은 치료요법의 발전으로 관상동맥질환자의 사망률은 2017년도 보다 2018년 에 약 1.4% 감소하였다[1]. 이는 관상동맥질환자의 기대수명
이 향상됨에 따라 장기간 질병관리가 필요함을 의미하며, 환자 중심 의료 측면에서 신체적, 심리적 및 사회적 기능의 종합적인 결과지표인 건강 관련 삶의 질 평가가 중요함을 시사한다[2].
관상동맥질환자의 건강 관련 삶의 질은 장기간의 질병관리 및 생활습관 변화에 영향을 받으며[3], 변화된 건강상태, 심장 허혈 및 재협착 등의 부정적인 경험으로 건강 관련 삶의 질이 저하된다[4]. 일부 선행연구에서 관상동맥질환자는 일반성인 보다 건강 관련 삶의 질 정도가 낮으며[5,6], 건강 관련 삶의 질 영역 중 통증과 불편감에 대한 삶의 질 정도가 낮은 것으로 보 고되고 있다[7]. 이러한 점에서 현재 국내 ․ 외 심장협회에서는 관상동맥질환의 임상적 치료 목표로 환자의 증상 완화, 수명연 장 및 신체적 기능증진과 더불어 개인의 건강 관련 삶의 질 향 상을 도모하고 있다[2,8]. 관상동맥질환자의 건강 관련 삶의 질 평가는 개인의 치료적 중재효과와 질병 부담감의 영향 정도를 사정하는데 유용하며[9], 재입원과 사망률 등과 같은 부정적인 건강결과를 예측할 수 있는 장점이 있다[5,10].
지금까지 알려진 선행연구에 따르면, 관상동맥질환자의 건 강 관련 삶의 질은 나이, 성별, 결혼상태 및 교육수준과 같은 인 구사회학적 요인, 동반질환, 질병중증도 및 신체활동과 같은 건강 관련 요인 및 우울 증상, 불안과 같은 심리사회적 요인과 관련성이 있는 것으로 보고되고 있다[9,11-14]. 특히, 심리사 회적 요인 중 우울 증상은 관상동맥질환자의 건강 관련 삶의 질에 중요한 예측요인으로 일부 선행연구에서 보고되고 있다 [13,14]. 또한, 체계적 문헌고찰연구에서도 우울 증상은 낮은 건강 관련 삶의 질과 유의한 연관성이 있으며[15], 인구사회학 적 요인의 영향력을 통제한 상태에서도 관상동맥질환자의 건 강 관련 삶의 질에 가장 큰 영향력을 주는 변수로 나타났다[14].
한편, 규칙적인 신체활동은 관상동맥질환자의 건강 관련 삶 의 질 향상을 도모한다[16]. 관상동맥질환자 연구에서 신체활 동 정도가 높은 개인일수록 신체적, 정신적 건강 관련 삶의 질 정도가 모두 높은 것으로 나타났으며[17], 운동기반 심장재활 프로그램을 적용한 후 관상동맥질환자의 건강 관련 삶의 질이 향상된 것으로 보고되었다[18]. 또한, 관상동맥질환자의 신체 활동 정도는 우울 증상과 밀접한 관련성이 있으며, 우울 증상 정도가 높을수록 신체활동량이 부족한 것으로 선행연구결과 나타났다[16,19]. 그러므로 관상동맥질환자를 대상으로 한 선 행연구결과에서 우울 증상은 신체활동 감소와 더불어 건강 관 련 삶의 질 저하에 영향을 주며, 신체활동 증가는 건강 관련 삶 의 질 향상과 관련이 있으므로, 관상동맥질환자의 우울 증상과 건강 관련 삶의 질의 관계에서 신체활동의 매개효과를 확인해 볼 필요가 있다.
그러나 기존 연구에서는 관상동맥질환자의 우울 증상, 신체 활동 및 건강 관련 삶의 질 간의 독립적인 관계만을 파악하고 있어[13-17,19], 우울 증상과 건강 관련 삶의 질 간의 관계에서 신체활동의 매개역할에 대한 명확한 메커니즘을 파악하기에 는 한계가 있다. 더욱이 국내 관상동맥질환자의 대표성을 확보 한 빅데이터를 활용하여 신체활동의 매개효과를 규명한 연구 는 부족한 실정이다. 이에 본 연구는 지역사회 건강조사를 이 용하여 관상동맥질환자의 우울 증상, 신체활동 및 건강 관련 삶 의 질 간의 관계를 확인하고, 우울 증상과 건강 관련 삶의 질 관 계에서 신체활동의 매개효과를 파악하고자 한다. 본 연구결과 는 관상동맥질환자의 건강 관련 삶의 질 향상을 위한 효과적인 중재 프로그램 개발을 위한 근거를 제공할 것이다.
2. 연구목적
본 연구의 목적은 관상동맥질환자의 우울 증상, 신체활동 및 건강 관련 삶의 질 간의 관계를 확인하고, 우울 증상과 건강 관련 삶의 질 관계에서 신체활동의 매개효과를 파악하기 위함 이다.
연 구 방 법
1. 연구설계본 연구는 2016년 지역사회 건강조사(Community Health Survey, 2016)[20]의 원시자료를 이차분석 한 연구로서, 관상 동맥질환자의 우울 증상과 건강 관련 삶의 질 관계에서 신체활 동의 매개효과를 파악하기 위한 횡단적 서술적 조사연구이다.
2. 연구대상
본 연구에서는 지역사회 건강조사의 표본설계에 따라 대상 자를 선정하였다. 지역사회 건강조사의 표본설계는 첫째, 만 19 세 이상 성인을 모집단으로 선정하고, 둘째, 동/읍 ․ 면의 주택유 형별로 층화하였다. 셋째, 주민등록인구자료와 국토교통부의 주택자료를 연계하여 표본추출틀을 작성하였다. 마지막으로 1 차 확률비례계통추출법에 의한 표본지점 추출한 후 2차 계통 추출법을 이용하여 표본가구를 추출하여 최종 표본을 추출하 였다[20]. 따라서 본 연구의 대상자는 2016년 지역사회 건강조 사에 참여한 228,452명 중 만 19세 이상 협심증과 심근경색증 과 같은 관상동맥질환으로 진단받고 현재 치료 중인 것으로 응
답한 6,105명을 일차적으로 추출하였다. 이후 불충분한 응답 자 33명을 제외한 6,072명을 최종 연구대상자로 선정하였다.
3. 연구도구
1) 일반적 특성 및 건강 관련 특성
관상동맥질환자의 일반적 특성 및 건강 관련 특성은 문헌고 찰[11,15,21]을 토대로 2016년 지역사회 건강조사의 건강설문 항목들의 일부를 본 연구의 목적에 맞게 선정하였다. 나이, 성 별, 교육수준, 배우자, 직업, 현재 흡연 및 월간 음주, 수면시간, 주관적 건강상태, 고혈압, 당뇨병, 이상지혈증 및 뇌졸중으로 선정하였다. 교육수준은 졸업 여부를 기준으로 초등학교 이하, 중학교, 고등학교, 대학교 이상으로 분류하였고, 현재 흡연은
‘매일 또는 가끔 피움’은 ‘유’로, ‘과거에는 피웠으나 현재 피우 지 않음’은 ‘무’로 재분류하였다. 월간음주는 ‘최근 1년 동안 한 달에 1회 이상 음주 여부’를 의미한다. 수면시간은 ‘하루에 보 통 몇 시간 주무십니까?’라는 질문의 응답에 선행연구[22]를 토대로 7시간 미만, 7~8시간, 및 9시간 이상으로 분류하였다.
주관적 건강상태는 ‘평소에 본인의 건강은 어떻다고 생각합니 까?’ 라는 질문에 ‘좋음’, ‘보통’, ‘나쁨’으로 재분류하였다. 고혈 압, 당뇨, 이상지혈증 및 뇌졸중은 의사진단 경험 여부로 분류 하였다.
2) 우울 증상
우울 증상은 ‘최근 1년 동안 연속으로 2주 이상 일상생활에 지장이 있을 정도로 슬프거나 절망감을 느낀 적이 있습니까?’
라는 1문항으로 측정하였으며, ‘예’, ‘아니오’로 분류하였다.
3) 신체활동
신체활동은 국제합의기구(International Consensus Group for the Development of an International Physical Activity Questionnaire) [23]가 개발한 International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) short form의 한국판 단축형 국제신체 활동 설문지로 측정한 지역사회 건강조사 원시자료를 사용하 였다. 이 도구는 전체 7문항으로 구성되어 있으며, 지난 7일 동 안의 격렬한 신체활동, 중등도 신체활동, 걷기 및 앉아서 보낸 시간을 주 단위로 측정하였다. 총 신체활동 점수계산은 MET [Metabolic Equivalent Task (min/week)]로 환산하여 계산 하였다. 즉, 각 활동별로(걷기는 3.3, 중등도 활동은 4.0, 격렬한 활동은 8.0 METs) 시행한 기간을 분으로 환산한 후 주당 횟수 를 곱하여 계산하였으며, MET-min/week가 클수록 신체활
동 정도가 높음을 의미한다. MET 결과에 따라 신체활동 수준 은 3 그룹의 비활동(< 600 MET-min/week), 최소한의 신체 활동(600~2,999 MET-min/week), 및 건강증진형 활동(≥
3,000 MET-min/week)으로 분류하였다[24]. 한국판 단축형 국제신체활동설문지 도구의 신뢰도와 타당도를 평가한 Oh 등 [24]의 연구에서 신뢰도값은 Spearman Rho 0.43~0.65 (중앙 값 0.54), Kappa 값은 0.37~0.62로 나타났다.
4) 건강 관련 삶의 질
건강 관련 삶의 질은 EuroQoL 그룹[25]이 개발한 EQ-5D-3L 의 한국판 Euro-Qol 5-dimension 3 level (EQ-5D-3L) 도구로 측정한 지역사회 건강조사 원시자료를 사용하였다. EQ-5D-3L 도구는 현재의 건강상태를 5가지 차원의 운동능력, 자가간호, 일상활동, 통증/불편감 및 불안/우울의 문항을 통해 건강 관 련 삶의 질을 평가하도록 구성되어 있다. 5가지 차원은 ‘문제 없음’ 1점, ‘다소 문제 있음’ 2점, ‘심각한 문제 있음’ 3점의 척도 로 측정된다. EQ-5D-3L index 점수는 지역사회 건강조사 원 시자료에서 권고한 가중치를 적용하여 다음과 같이 산출하였 다. 아래 산출식에서 M은 운동능력, SC는 자가간호, UA는 일 상활동, PD는 통증/불편감 및 AD는 불안/우울은 의미한다.
각 문자 뒤의 숫자 2 또는 3은 영역별 응답 수준으로, 2 또는 3인 경우는 ‘1’, 그렇지 않은 경우는 ‘0’으로 대입하고, N3는 수준 3 이 하나라도 있을 경우는 ‘1’, 나머지는 ‘0’으로 대입한다. 5개 영역(운동능력, 자가간호, 일상활동, 통증/불편감, 불안/우 울)에서 산출된 점수는 1점에 가까울수록 완전한 건강상태를 의미한다. 일반인을 대상으로 한국판 EQ-5D-3L 도구의 신뢰도 와 타당도를 평가한 Lee [26]의 연구의 신뢰도값은 OPA (over- all percent agreement) 79~97%, kappa 값 0.32~0.64, 연속변수 인 EQ-5D-3L index의 ICC 값은 0.65, 0.61로 나타났다.
EQ-5D 3L index=1 -(0.050 + 0.096*M2 + 0.418*M3 + 0.046*SC2 + 0.136*SC3 + 0.051*UA2 + 0.208*UA3 + 0.037*PD2 + 0.151*PD3 + 0.043*AD2 + 0.158*AD3 + 0.050*N3)
4. 자료수집
본 연구에서 활용된 질병관리본부에서 주관한 2016년 지역 사회 건강조사는 만 19세 이상 모든 성인을 목표 모집단으로 매 년 17개 시 ․ 도에서 실시하는 전국표본조사이다[20]. 지역사회 건강조사는 지역주민의 건강상태를 파악하여 지역보건의료 계획을 수립 및 평가하기 위한 표준화된 조사수행체계를 갖추 고 있다. 자료수집기간은 2016년 8월 16일부터 10월 31일 사이
에 선정된 가구에 가구선정통지서를 발송 한 후 훈련된 조사원 이 직접 가구를 방문하여 진행하였다. 대상자에게 지역사회 건 강조사에 대한 연구목적을 설명하고 노트북에 탑재된 전자설 문조사를 이용하였다. 면대면 조사방식을 이용하여 가구원별 개인설문조사 및 가구대표 1인의 가구설문조사를 이용하여 자 료를 수집하였다.
5. 윤리적 고려
본 연구에 활용한 지역사회 건강조사의 원시자료는 질병관 리본부 윤리심의위원회 승인을 받아 수행되었다(IRB No:
2016-10-01-P-A). 지역사회 건강조사는 개인정보호법 및 통계 법을 준수하며, 연구자에게 제공되는 공개자료는 대상자의 민 감정보가 삭제되고 비식별 조치된 상태로 자료를 다운받을 수 있도록 제공하고 있다. 본 연구에서 사용한 원시자료는 지역사 회 건강조사 홈페이지에서 자료요청 후 질병관리본부의 승인 을 받고 사용하였다.
6. 자료분석
본 연구에서 수집한 자료는 SPSS/WIN 24.0 프로그램과 SPSS Process Macro V 3.3 프로그램을 이용하여 복합표본 자 료분석을 시행하였다. 지역사회 건강조사 데이터 분석 지침 권 고 사항에 따라 표본 가중치, 계층화 및 클러스터링을 사용하여 분석 계획 파일을 생성한 후 데이터를 분석하였다[20]. 대상자 의 일반적 특성과 건강 관련 특성, 신체활동 및 건강 관련 삶의 질은 서술적 통계분석을 사용하였으며, 가중치를 반영하지 않 은 빈도(n)와 가중치를 반영한 퍼센트(weighted %)로 제시하 였다. 대상자의 일반적 특성과 건강 관련 특성에 따른 건강 관 련 삶의 질 간의 차이는 복합표본 independent t-test, 선형 회 귀분석으로 분석하고, 신체활동과 건강 관련 삶의 질 간의 상관 관계는 Pearson’s correlation coefficient로 분석하였다. 모든 분석에서는 지역사회 건강조사의 표본 가중치를 사용하였다.
관상동맥질환자의 우울 증상과 건강 관련 삶의 질 간의 관계 에서 신체활동의 매개효과를 검증하기 위하여 Baron과 Kenny 의 분석법을 이용하였다[27]. 매개변수 간접효과의 유의성 검 증은 SPSS Process Macro V 3.3의 4번 모델을 이용하여, 비모 수재표본추출법인 Bootstrapping 방법 5,000번을 적용하고 95% 신뢰구간(Confidence Intervals, CI)을 통해 확인하였 다[28]. 즉, 95% 신뢰구간 내에 0이 포함되지 않으면(p=.050 수준) 매개효과가 0과 다르다고 판단하여 매개변수의 간접효
과가 유의함을 의미한다[28].
연 구 결 과
1. 대상자의 일반적 특성과 건강 관련 특성
본 연구의 대상자는 총 6,072명(weighted N=755,524명)으 로 평균 연령은 69.92±10.07세였으며, 남성이 3,167명(59.3%) 을 차지하였다. 교육수준은 초등학교 졸업 이하 대상자가 3,196 명(39.6%)으로 가장 많았으며, 4,143명(71.5%)은 배우자가 있 다고 응답하였다. 직업이 없다고 응답한 대상자가 3,441명 (60.6%)이었으며, 현재 흡연과 월간 음주를 하는 대상자는 각각 759명(13.9%), 4,295명(76.4%)으로 나타났다. 대상자의 평균 하 루 수면시간은 6.46±1.49시간이었으며, 하루 7시간 미만으로 수면을 취하는 대상자는 3,090명(52.6%)으로 나타났다. 대상자 의 3,782명(58.0%)은 주관적 건강상태가 나쁘다고 응답하였다.
동반질환 여부에서는 고혈압을 진단받은 경험이 있다고 응답 한 대상자가 3,622명(58.5%)으로 가장 많았으며, 뇌졸중이 있 다고 응답한 대상자는 440명(7.3%)으로 가장 적었다(Table 1).
2. 대상자의 일반적 특성과 건강 관련 특성에 따른 건강 관련 삶의 질 차이
대상자의 건강 관련 삶의 질은 나이(F=179.34, p<.001), 성별 (t=18.67, p<.001), 교육수준(F=149.03, p<.001), 배우자(t=
15.70, p<.001), 직업(t=26.06, p<.001), 현재 흡연(t=6.49, p<
.001), 월간 음주(t=12.76, p<.001), 수면시간(F=31.37, p<.001) 및 주관적 건강상태(F=480.82, p<.001)에서 통계적으로 유의 한 차이가 있었다. 대상자의 건강 관련 삶의 질 점수는 나이가 적은 그룹, 남성, 대학교 졸업 이상인 그룹, 배우자가 있는 그룹, 직업이 있는 그룹, 현재 흡연을 하는 그룹, 한 달에 1회 이상 음주 를 하지 않는 그룹, 정상수면 시간을 취하는 그룹 및 주관적 건강 상태가 좋은 그룹이 나이가 많은 그룹, 여성, 초등학교 졸업 이 하인 그룹, 직업이 없는 그룹, 현재 흡연을 하지 않는 그룹, 한 달에 1회 이상 음주를 하는 그룹, 불충분한 수면시간을 취하는 그룹 및 주관적 건강상태가 나쁜 그룹에 비해 높았다(Table 2).
3. 대상자의 우울 증상, 신체활동 및 건강 관련 삶의 질 정도 및 상관관계
대상자의 최근 1년 동안 연속으로 2주 이상 일상생활에 지장
Table 1. Weighted Prevalence of Patients Characteristics (N=6,072)
Characteristics Categories
Total (n=6,072, N=755,524) n (weighted %) or
Mean±SD Age (year) 19~39
40~64
≥65
34 (1.1) 1,612 (34.2) 4,426 (64.7) 69.92±10.07
Gender Men
Women
3,167 (59.3) 2,905 (40.7) Education ≤Elementary school
Middle school High school
≥College
3,196 (39.6) 1,033 (17.1) 1,221 (25.9) 622 (17.4)
Spouse No
Yes
1,929 (28.5) 4,143 (71.5)
Job No
Yes
3,441 (60.6) 2,631 (39.4) Current
smoking
No Yes
5,313 (86.1) 759 (13.9) Alcohol intake No
Yes
1,777 (23.6) 4,295 (76.4) Sleeping hour
(day)
＜7 7~8
≥9
3,090 (52.6) 2,639 (42.8) 343 (4.6) 6.46±1.49 Perceived
health status
Good Moderate Poor
563 (10.9) 1,727 (31.1) 3,782 (58.0) Hypertension No
Yes
2,450 (41.5) 3,622 (58.5)
Diabetes No
Yes
4,324 (69.7) 1,748 (30.3) Dyslipidemia No
Yes
4,038 (63.3) 2,034 (36.7)
Stroke No
Yes
5,632 (92.7) 440 (7.3) n=unweighted sample size; N=weighted sample size; SD=standard deviation.
이 있을 정도의 우울 증상이 있다고 응답한 대상자는 620명 (10.6%)이었다. 대상자의 평균 신체활동은 2,042.77±4,330.38 MET-min/week였으며, 신체활동 수준에서는 비활동 수준에 해당하는 대상자가 3,045명(47.8%)로 가장 높은 비율을 차지 하였다. 대상자의 건강 관련 삶의 질 정도는 0.81±0.18점이었 으며, 하부영역 중 자가간호 영역에서 ‘문제 없음’으로 응답한
대상자의 비율이 가장 높았고, 통증/불편감 영역에서 ‘심각한 문제 있음’으로 응답한 대상자의 비율이 가장 높았다. 신체활 동과 건강 관련 삶의 질은 유의한 양의 상관관계를 보였다 (r=.16, p<.001)(Table 3).
4. 대상자의 우울 증상과 건강 관련 삶의 질 간의 관계에서 신체활동의 매개효과
대상자의 우울 증상과 건강 관련 삶의 질 간의 관계에서 신체활동의 매개효과를 확인하기 위하여 위계적 회귀분석을 시행하였다. 분석 전 공차한계(tolerance)는 .70~.99으로 0.1 이상이고 분산확대인자(Variance Inflation Factor, VIF)값도 1.01~1.24로 5 이상인 변수가 없어 다중공선성은 없는 것으로 나 타났다[29]. 종속변수인 건강 관련 삶의 질의 Durbin-Waston 지수는 1.37로 나타나 자기상관 없이 독립적으로 나타났다.
Baron과 Kenny의 분석법에 따라 3단계로 매개효과를 확인 하였다(Table 4, Figure 1). 1단계에서 독립변수인 우울 증상 은 매개변수인 신체활동에 부적영향을 미쳤다(β=-.03, t=-2.30, p=.022). 2단계에서 독립변수 우울 증상은 종속변수인 건강 관 련 삶의 질에 부적영향을 주는 것으로 나타났다(β=-0.28, t=
-22.47, p<.001). 3단계에서 독립변수인 우울 증상과 매개변수 인 신체활동을 동시에 종속변수인 건강 관련 삶의 질에 미치는 영향을 확인한 결과, 우울 증상(β=-.27, t=-22.37, p<.001)과 신체활동(β=.15, t=12.12, p<.001). 모두 건강 관련 삶의 질에 통계적으로 유의하였으며, 2단계에 비해 3단계 표준화 계수가 감소하여 신체활동은 부분 매개하는 것으로 나타났다[27]. 매 개효과 크기의 유의성을 확인한 결과, 신체활동의 95%의 신뢰 수준이(-0.03, -0.01) 0을 포함하지 않아 매개효과의 크기는 유 의하게 나타났다[28](Table 4).
논 의
관상동맥질환의 건강 관련 삶의 질은 장기간 건강관리에 중 요한 평가지표이다[2]. 이에 본 연구는 지역사회 건강조사 원 시자료를 활용하여 관상동맥질환자의 우울 증상과 건강 관련 삶의 질 간의 관계에서 신체활동의 매개효과를 파악하여 건강 관련 삶의 질 향상을 위한 중재 프로그램의 근거를 제공하기 위 해 시도되었다. 흥미롭게도, 관상동맥질환자의 우울 증상은 신 체활동을 부분매개하여 건강 관련 삶의 질에 영향을 미치는 것 으로 나타났다.
본 연구에서 관상동맥질환자의 현재 건강상태에 대한 삶의
Table 2. Differences in Health-related Quality of Life according to Weighted Prevalence of Patients Characteristics (N=6,072)
Characteristics Categories Health-related quality of life
Mean±SD t or F p
Age (year) 19~39 40~64
≥65
0.91±0.07 0.88±0.13 0.78±0.19
179.34 ＜.001
Gender Men
Women
0.84±0.17 0.76±0.19
18.67 ＜.001
Education ≤Elementary school
Middle school High school
≥College
0.76±0.19 0.83±0.17 0.86±0.16 0.88±0.13
149.03 ＜.001
Spouse No
Yes
0.75±0.19 0.83±0.17
15.70 ＜.001
Job No
Yes
0.76±0.21 0.87±0.11
26.06 ＜.001
Current smoking No
Yes
0.80±0.17 0.85±0.19
6.49 ＜.001
Alcohol intake No
Yes
0.83±0.17 0.76±0.20
12.76 ＜.001
Sleeping hour (day) ＜7
7~8
≥9
0.79±0.19 0.82±0.17 0.74±0.22
31.37 ＜.001
Perceived health status Good Moderate Poor
0.90±0.11 0.89±0.10 0.75±0.20
480.82 ＜.001
Hypertension No
Yes
0.80±0.17 0.79±0.19
-0.22 .825
Diabetes No
Yes
0.77±0.20 0.79±0.19
1.04 .298
Dyslipidemia No
Yes
0.82±0.17 0.80±0.18
-1.67 .093
Stroke No
Yes
0.73±0.22 0.69±0.24
-1.63 .104
n=unweighted sample size; SD=standard deviation.
질 정도는 평균 0.81±0.18점이었다. 이는 관상동맥우회술을 받은 182명 환자의 건강 관련 삶의 질 0.80±0.21점으로 보고한 종단연구[18]와 유사하였지만, 이차자료분석연구[21]에서 보 고한 관상동맥질환자의 건강 관련 삶의 질 0.68±0.43점보다는 높았다. 두 연구 모두 본 연구와 동일한 EQ-5D-3L 도구를 사용 하여 관상동맥질환자의 건강 관련 삶의 질을 측정하였으나 연 구결과에는 차이가 있었다. 이는 관상동맥질환자의 건강 관련 삶의 질은 연령, 성별 및 질병중증도와 같은 개인적 특성에 영 향을 받는다고 보고한 선행연구[6,11,12]와 퇴원 후 시간의 경 과에 따라 관상동맥질환자의 건강 관련 삶의 질이 감소함을 보 고한 대규모 종단적 연구[6]에 의해 지지될 수 있다. 또한, 본 연
구에서 관상동맥질환자의 건강 관련 삶의 질은 나이, 성별, 교 육수준, 배우자, 직업, 현재 흡연, 월간 음주, 수면시간 및 주관 적 건강상태에서 통계적으로 유의한 차이가 있었다. 이는 관상 동맥질환을 대상으로 일반적 특성 및 건강 관련 특성과 건강 관 련 삶의 질 간의 차이를 파악한 대규모 조사연구결과[21]와 유 사하였다. 따라서 건강 관련 전문가들은 관상동맥질환자의 건 강 관련 삶의 질 향상을 위한 중재 전략을 계획할 때 이러한 점 들을 고려하여 간호중재를 제공해야 함을 시사한다. 더불어 관 상동맥질환자의 일반적 특성에 따른 건강 관련 삶의 질 영향요 인을 파악하기 위한 추후 연구가 필요하리라 생각된다. 추가로 본 연구에서 건강 관련 삶의 질의 하부영역 중 통증과 불편감에
Table 4. Mediating Effect of Physical Activity on the Relationship between the Depressive Symptoms and Health-related Quality (N=6,072)
Step Independent variables
Dependent
variables B SE β t (p) 95% CI Adj. R2 F (p)
1 DS PA -0.04 0.02 -0.03 -2.30 (.022) -0.08~-0.01 .01 5.28 (.022)
2 DS HRQoL -0.17 0.01 -0.28 -22.47 (＜.001) -0.18~-0.16 .08 504.93 (＜.001)
3 DS HRQoL -0.16 0.01 -0.27 -22.37 (＜.001) -0.18~-0.15 .10 332.03 (＜.001)
PA 0.06 0.01 0.15 12.12 (＜.001) 0.05~0.07
Mediating effect Coefficient=-0.01, Bootstrap SE=0.01, 95% CI=-0.03~-0.01
Adj. R2=Adjusted R2; CI=confidence interval; DS=depressive symptoms; HRQoL=health-realted Quality; PA=physical activity; SE=standard error.
Table 3. Descriptive Statistics on Physical Activity and Health- related Quality of Life (N=6,072)
Variables Categories n (weighted %) or Mean±SD Depressive
symptoms
No Yes
5,452 (89.4) 620 (10.6) Physical activity
(MET-min/week)
Inactive Minimally active HEPA
3,045 (47.8) 1,958 (35.9) 1,069 (16.3) 2,042.77±4,330.38 Health-related quality of life 0.81±0.18
Mobility No problem
Some problem Severe problem
3,241 (59.9) 2,680 (38.3) 151 (1.8)
Self-care No problem
Some problem Severe problem
4,869 (83.4) 1,082 (15.0) 121 (1.6) Usual activity No problem
Some problem Severe problem
3,641 (66.2) 2,207 (30.9) 224 (2.9) Pain/discomfort No problem
Some problem Severe problem
2,615 (47.5) 2,857 (44.1) 600 (8.5) Anxiety/
depression
No problem Some problem Severe problem
4,455 (74.1) 1,428 (23.0) 189 (2.9) n=unweighted sample size; HEPA=health enhancing physical activity; MET=metabolic equivalents task; SD=standard deviation.
심각한 문제가 있다고 보고한 대상자가 가장 많았는데, 이는 관 상동맥질환자는 질병과정에서 피로와 만성통증 등과 같은 신 체적 증상들을 경험하는 개인일수록 건강 관련 삶의 질 정도가 낮은 것으로 보고한 Batóg 등[7] 연구와 유사하였다. 그러므로 관상동맥질환자의 통증 및 불편감과 같은 신체적 증상을 포함 한 다차원적인 측면으로 건강 관련 삶의 질 평가가 필요하리라
생각된다.
본 연구에서 최근 1년 동안 연속으로 2주 이상 일상생활에 지장이 있을 정도의 우울 증상이 있다고 응답한 대상자는 10.6
%로 나타났는데, 이는 관상동맥질환자 54명을 대상으로 한 Peterson 등[30]의 중재연구에서 보고된 약 30%의 우울 증상 발생률보다 낮았다. 반면에 관상동맥질환자의 약 10~30%에 서 우울 증상이 발생하는 것으로 보고한 체계적 문헌고찰 연구 [15,31]에 의해 지지 될 수 있다. 이는 선행연구 별로 우울 증상 을 측정한 도구의 종류가 상이하여 본 연구결과와 차이가 있는 것으로 생각된다[32]. 우울 증상을 경험하는 관상동맥질환자 는 심리적인 어려움에 직면했을 때 부족한 심근 재관류로 인해 질병 증상이 악화되며, 관상동맥중재술을 받은 대상자일수록 우울 증상 발생률과 밀접한 연관성이 있는 것으로 나타났다 [32,33]. 그러므로 건강관리 전문가는 관상동맥질환자의 우울 증 발생률이 일반성인에 비해 약 3배 정도 높고[8], 심각한 우울 증을 진단하기 전 가벼운 우울 증상부터 호소하므로[15], 주기 적인 우울 평가의 중요성을 인식하여야 한다. 또한, 추후연구 에서는 관상동맥질환자를 대상으로 조기 우울 중재 프로그램 을 적용 한 후 건강 관련 삶의 질에 대한 평가가 필요할 것으로 생각된다.
본 연구에서 관상동맥질환자의 평균 신체활동 정도는 2,042.77±4,330.38 MET-min/week으로 나타났다. 이는 관 상동맥중재술 후 외래 추후관리 중인 237명 안정형 관상동맥 질환자를 대상으로 2,036.11±1,538.86 MET-min/week로 보 고한 조사연구[34]와 유사하였다. 이러한 결과는 두 연구 모두 평균 연령이 60세 이상의 국내 관상동맥질환자를 대상으로 같 은 IPAQ 도구를 사용하여 신체활동 정도를 측정하였기 때문 으로 생각된다. 또한, 본 연구에서 관상동맥질환자의 신체활동 은 건강 관련 삶의 질과 유의한 양의 상관관계가 있는 것으로 나타났다. 즉, 신체활동 정도가 높은 대상자일수록 건강 관련
Figure 1. Mediating effect of physical activity on the relationship between the depressive symptoms and health-related quality.
삶의 질 정도가 높으며[17], 관상동맥질환자의 신체활동과 건 강 관련 삶의 질 간에 유의한 상관관계가 있음을 확인한 선행연 구결과[18]와 유사하였다. 특히, 본 연구에서 관상동맥질환자 의 신체활동 수준 중 비활동 수준에 해당하는 대상자의 비율이 가장 높았는데, 퇴원 후 관상동맥질환자의 신체활동 정도는 심 장협회에서 권고하고 있는 수준보다는 낮음을 보고한 선행연 구결과와 유사하였다[17,30]. 따라서 건강관리 전문가는 임상 현장에서 관상동맥질환자의 신체활동 수준을 평가하는 것이 필요하다. 더불어 신체활동 수준에 따른 대상자의 신체활동량 을 증진 시킬 수 있는 전략이 모색되어야 할 것이다.
본 연구에서 Baron과 Kenny의 분석결과 1단계에서 관상동 맥질환자의 우울 증상은 신체활동에 유의한 부적영향을 미치 는 것으로 나타났다. 이는 관상동맥질환자의 우울 증상이 신체 활동에 영향을 미치는 것으로 나타난 선행연구결과와 유사하 였다[20]. 이러한 결과는 우울 증상이 동반된 관상동맥질환자 일수록 질병의 중증도가 증가하며, 건강행위 불이행 및 심장재 활 프로그램 대한 낮은 참여와 관련이 있는 것으로 보고한 선행 연구결과[16]와 맥락을 같이 한다. 2단계에서 관상동맥질환자 의 우울 증상은 건강 관련 삶의 질에 유의한 부적영향을 미쳤는 데, 이는 우울 증상 정도가 높을수록 건강 관련 삶의 질 정도가 저하되는 것으로 보고한 조사연구[14]와 우울 증상이 관상동 맥질환자의 건강 관련 삶의 질에 부정적인 영향을 미친다고 보 고한 선행연구결과[11,14,35]와 일치하였다. 이러한 결과는 우 울 증상을 경험한 대상자일수록 건강 관련 살의 질이 낮음을 의 미한다. 3단계에서 관상동맥질환자의 우울 증상은 신체활동을 부분매개하여 건강 관련 삶의 질에 영향을 미치는 것으로 나타 났다. 이는 우울 증상을 경험하는 관상동맥질환자일수록 신체 활동 정도가 낮으며[16], 관상동맥질환자의 우울 증상과 신체 활동 간에 유의한 상관관계가 있음을 확인한 선행연구결과 [16]와 유사하였다. 또한, 운동기반 심장재활 프로그램에 참여 율이 높은 관상동맥질환자일수록 일반적 건강상태와 사회적
기능 영역의 건강 관련 삶이 높은 것으로 보고한 중재연구[18]
와 일치한다. 이러한 결과는 우울 증상을 경험하는 환자는 신 체활동 부족으로 건강 관련 삶의 질 저하를 유발할 수 있음을 시사한다. 즉, 우울 증상을 경험하는 관상동맥질환자의 신체활 동을 증진시킴으로써 건강 관련 삶의 질 향상을 도모할 수 있을 것이다. 따라서 건강관리 전문가는 우울 증상을 경험하는 관상 동맥질환자의 건강 관련 삶의 질 향상을 위한 개인별 맞춤형 신 체활동 중재 전략이 필요함을 인식하여야 한다[35].
본 연구의 제한점은 다음과 같다. 첫째, 횡단적 연구설계로 관상동맥질환자의 우울 증상, 신체활동 및 건강 관련 삶의 질에 대한 명확한 인과관계를 설명하는 데 제한점이 있을 수 있다. 둘째, 우울 증상을 1문항으로 측정한 지역사회 건강조사의 원 시자료를 이용하여 분석하였으므로, 관상동맥질환자의 우울 증상의 중증도를 파악하기에는 제한점이 있다. 따라서 신뢰도 와 타당도가 있는 도구를 사용하여 관상동맥질환자의 우울 정 도에 따른 건강 관련 삶의 질을 파악한 추후연구가 필요하다.
셋째, 우울 증상은 건강 관련 삶의 질의 하부 영역인 불안/우울 에 영향을 줄 수 있으므로 연구결과를 해석함에 주의를 기울일 필요가 있다. 넷째, 우울 증상과 건강 관련 삶의 질 간의 관계에 서 신체활동의 매개효과 크기가 작아 연구결과 해석에 주의가 요구된다. 따라서 대규모 연구를 이용한 반복연구가 필요하다.
이러한 제한점에도 불구하고, 본 연구는 국가 통계 자료인 지역 사회 건강조사를 이용하여 관상동맥질환자의 우울 증상, 신체 활동 및 건강 관련 삶의 질을 파악하고, 우울 증상과 건강 관련 삶의 질 간의 관계에서 신체활동의 매개효과를 확인하여 이를 규명하였다는 점에서 의의가 있다.
결 론 및 제 언
본 연구는 지역사회 건강조사를 이용하여 관상동맥질환자 의 우울 증상, 신체활동 및 건강 관련 삶의 질 간의 관계를 파악
하고, 특히 신체활동의 매개효과를 확인하기 위해 시도되었다.
연구결과, 신체활동은 우울 증상과 건강 관련 삶의 질 관계에서 부분매개효과가 있는 것으로 나타났다. 따라서 우울 증상을 경 험하고 있는 관상동맥질환자의 건강 관련 삶의 질 향상을 위하 여 개인 맞춤형 신체활동 증진 프로그램 개발이 필요하다. 즉, 관상동맥질환자의 신체활동 증진 전략은 개인의 신체적, 정신 적 건강 관련 삶의 질 향상을 도모할 수 있을 것이다. 이상의 연 구결과를 토대로 우울 증상을 경험하는 관상동맥질환자의 신 체활동 정도에 따른 건강 관련 삶의 질을 파악하는 대규모 종단 적 연구를 제언한다.
CONFLICTS OF INTEREST
The author declared no conflict of interest.
AUTHORSHIP
Study conception and design acquisition, data collection, analysis and interpretation of the data, drafting and critical revision of the manuscript - WMH.
ACKNOWLEDGEMENT
This paper was supported by Wonkwang University in 2019.
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