Surgical Outcomes and Risk Factors for Gallblad-

Korean Journal of HBP Surgery

□ 원 저 □

Vol. 9, No. 3, September, 2005

164

서 론

담낭의 용종성 병변은 담낭의 점막이 융기되어 있는 상 태를 의미하며,^1,2 최근 영상학적 진단 방법의 발달로 인해 발견되는 빈도가 높아지고 있다. 담낭의 용종성 병변은 담 낭절제술의 3∼12%를 차지하며,^3-7 복부 초음파를 촬영한 정상인의 3∼7%에서 관찰되어 임상에서 흔히 발견되는 질 환이다.⁸ 담낭의 용종성 병변의 병리학적 진단은 콜레스테 롤 용종, 과증식성 용종, 선근종증과 같은 비신생물적 용종, 그리고 선종성 용종이나 담낭암과 같은 신생물적 용종으로 구분할 수 있다.¹ 용종에 의한 증상이 없고 크기가 작은 경 우에는 정기적인 관찰만을 필요로 하지만 증상이 있는 용 종은 담낭절제술이 요하며 용종의 크기가 크거나 빠른 속 도로 자라면 담낭암의 가능성이 높아지므로 담낭절제술이 필요하다.

담낭 선종은 악성화될 수 있고,⁹ 담낭암은 조기에 발견되 지 않으면 예후가 나쁘므로 담낭의 용종성 병변을 가진 환 자의 치료방법을 선택함에 있어서 신생물적 용종을 선별하 는 것이 중요하다. 용종성 병변에 동반된 담낭암의 위험인 자는 환자의 나이, 용종의 크기, 모양, 크기의 변화 등으로 알려져 있으나,^10-12 수술 전 영상학적 진단으로 담낭의 용종 성 병변에 대한 감별진단이 용이하지 않고 담낭암의 가능

Surgical Outcomes and Risk Factors for Gallblad-

der Carcinoma of Polypoid Lesions of Gallbladder You Seok Jang, M.D., Ji Hwan Lee, M.D., Jong Yeol Kim,

M.D.¹, Sung Hi Kim, M.D.², Sang Geol Kim, M.D, Yun Jin

Hwang, M.D, Ph.D. and Young Kook Yun, M.D., Ph.D.

Departments of Surgery,

¹

Radiology, Kyungpook National University School of Medicine, Daegu,

²

Department of Family Medicine, Daegu Catholic University College of Medicine, Daegu, Korea

Purpose: Most polypoid lesions of the gallbladder (PLGs) are

benign, and laparoscopic cholecystectomy is the treatment of choice unless the suspicion of malignancy is high. PLGs were reviewed to identify risk factors for neoplastic polypoid le- sions.

Methods: Between March 1992 and February 2005, 205

cases of PLGs, including 67 neoplastic and 138 nonneopla- stic PLGs, were evaluated. Risk factors for neoplastic PLGs and gallbladder carcinomas were analyzed using multiple regression analysis. A receiver operating characteristics (ROC) curve was used to obtain a cut-off value of the tumor size and age of patients for predicting neoplastic PLGs and gall- bladder carcinomas.

Results: The mean age of the patients, and the size, number

and type of polyp were statistically different between 67 neoplastic (47 adenomas, 20 adenocarcinomas) and 138 nonneoplastic PLGs (104 cholesterol polyps, 22 hyperplastic polyps, 11 adenomyomas, and 1 xanthogranulomatous pol- yp). A multiple regression analysis showed that the size, number and type of polyp were significant risk factors for neoplastic PLGs. Of the 67 neoplastic PLGs, the age of the patient, and the size and type of polyp were significant risk factors of carcinomas. The sizes of tumors for predicting neoplastic PLGs and carcinomas were 0.85 and 1.1 cm, re- spectively, while the age for predicting a carcinoma was 55 years. In 5 carcinoma patients, an additional curative resec- tion was performed. No recurrence or carcinoma related

담낭의 용종성 병변에서 담낭암의 위험인자와 수술후 결과

경북대학교 의과대학 외과학교실, ¹영상의학과학교실, ²대구가톨릭대학교 의과대학 가정의학과 장유석․이지환․김종열¹․김성희²․김상걸․황윤진․윤영국

death were observed in the laparoscopic cholecystectomy (LC) only (15 cases) and additional surgery groups (5 cases).

Conclusion: Risk factors of a carcinoma in PLGs include the

age of the patients, and the size and sessile type of the PLG.

The ROC curve showed that the appropriate size of the tumor and the age of the patient for predicting gallbladder cancer in PLGs were 1.1 cm and 55 years, respectively.

Additional curative surgery immediately after an LC seems to increase the survival of gallbladder carcinoma patients, but its role should be determined through long term follow-up.

(Korean J HBP Surg 2005;9:164-170)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Key Words: Polyps

Gallbladder Neoplasms Cholecystectomy, Laparoscopic

중심 단어: 담낭용종, 담낭암, 복강경 담낭절제술

책임저자：윤영국, 대구광역시 중구 삼덕2가 50번지

ꂕ700-721, 경북대학교병원 외과

Tel: 053-420-5605, Fax: 053-421-0510

E-mail: ykyun@mail.knu.ac.kr

장유석 외：담낭의 용종성 병변에서 담낭암의 위험인자와 수술후 결과 165 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

성이 높은 경우에 암의 침윤깊이를 평가하는 것은 불가능

하여 적절한 수술 방법을 선택하는 데 어려움이 있다.

복강경 담낭절제술은 선종성 용종을 포함한 담낭의 양성 용종성 병변에 대한 보편적인 수술방법으로 받아들여지고 있지만 담낭암이 병존하는 경우에는 투관침 전이와 복막 내 파종의 위험성이 있으므로 담낭벽의 천공 등 암세포의 유출을 방지하기 위한 세심한 주의가 필요하다.^13-15 복강경 담낭절제술 후 담낭 용종성 병변이 담낭암으로 진단된 경 우 암의 침윤깊이의 평가가 근치적 절제술의 추가 여부 결 정에 가장 중요한 요소이며,¹⁶ 일반적으로 암세포가 점막에 국한된 T1a는 복강경 담낭 절제술로 충분하지만 암이 고유 근층을 통과하여 장막하층까지 침투한 T2 이상에서는 개복 하여 근치적 절제술을 시행하는 것이 필요한 것으로 받아 들여지고 있다. 담낭의 용종성 병변을 가진 환자들에 대한 적절한 수술방법을 선택하기 위해서는 수술 전 담낭암의 가능성과 침윤깊이를 고려한 치료방침의 정립이 필요한 실 정이다.

이에 복강경 담낭 절제술을 시행한 후 조직학적으로 확 인된 담낭 용종성 병변의 병리학적 특성을 검토하여 양성 선종성 용종과 용종성 담낭암의 위험인자를 알아보고 용종 에 동반된 담낭암에 대한 수술방법과 그 결과를 고찰하여 담낭의 용종성 병변에 대한 적절한 수술방식 선택에 도움 이 되고자 하였다.

방 법

1. 대상

1992년 3월에서 2005년 2월까지 13년간 경북대학교병원 에서 복강경 담낭 절제술을 시행한 1,974명 중 수술 후 담낭 용종성 병변이 병리학적으로 확인된 205명의 환자를 대상 으로 하였다. 용종에 동반된 담낭암의 조직학적 확인 방법 은 복강경 절제술을 종료한 후 절제된 담낭을 절개하여 점 막을 관찰하여 담낭암의 가능성이 있는 병변은 동결 절편 조직검사(fresh frozen biopsy)로 담낭암의 유무 및 암의 침윤 깊이를 확인하였으며 암의 침윤깊이가 고유근층을 뚫고 장 막하층까지 침범된 경우에는 개복 전환하여 간상부 절제 및 림프절 곽청술 등의 근치적 절제술을 추가하였으며 수 술 후 영구적 조직검사결과가 수술 중 동결 절편 조직검사 결과보다 더 진행된 경우에는 근치적 절제술을 추가하는 것을 원칙으로 하였다.

2. 분석방법

용종성 병변을 콜레스테롤 용종, 과증식성 용종, 선근종, 선종, 담낭암으로 분류하여 각 병변의 종류별로 임상 및 병 리학적 특징을 분석하였다. 전체 환자를 신생물군(선종과 담낭암)과 비신생물군으로 구분하고 이 두 군 간에 나이, 성별, 용종의 크기 및 개수, 담석 및 증상의 유무 등이 두

집단 간에 유의한 차이가 있는지를 chi-square test 및 t-test로 비교한 후, 이들 비교에서 유의한 변수를 이용하여 다변량 회귀분석으로 신생물성 용종의 위험인자를 확인하였고 Re- ceiver Operating Characterisitc (ROC) 곡선을 이용하여 신생 물성 용종 또는 담낭암을 예측하기 위한 용종크기와 환자 의 나이의 cut-off치를 구하였다.

다음으로 신생물 병변에 국한하여 선종과 담낭암의 임상 및 병리학적 특성을 비교하였고 담낭암의 위험인자를 확인 하였다.

마지막으로 20예의 담낭암 환자 중 복강경 담낭 절제술 만 시행한 15예와 추가적으로 간상부 절제술과 림프절 절 제술을 시행한 5예의 병리학적 소견과 수술 후 예후를 추적 관찰을 통해 조사하였다.

결 과

1. 담낭 용종성 병변의 임상 병리학적 특성

전체 205명의 환자 중 비신생물성 용종은 138예(67.3%), 신생물성 용종은 67예(32.7%)였고 이를 병리학적 진단으로 세분하면 콜레스테롤 용종 104예(50.7%), 과증식성 용종 22 예(10.7%), 선근종 11예(5.4%), 황색육아종성 용종이 1예 (0.5%), 선종 47예(22.9%), 담낭암 20예(9.8%)였다(Table 1).

담낭암의 경우 암의 분화도는 고분화형이 16예(80%), 중등 도분화형이 4예(20%)였다.

담낭 용종의 종류별로 대상 환자들의 임상 및 병리학적 특성은 Table 2에 나타난 바와 같다. 콜레스테롤 용종, 담낭 선종과 담낭암에서 여성의 빈도는 각각 54.8%, 59.6%, 45%

이었으나 과형성 용종에서는 90.9%를 나타내어 과형성 용 종은 통계학적으로 유의하게 여성에서 호발하였다(p＜0.05) (Table 2). 환자의 평균 나이는 콜레스테롤 용종 45.5세, 과 증식성 용종 43세, 선근종 36.5세, 선종 46.1세, 담낭암 57.8 세이었고 담낭암 환자의 평균 나이는 다른 종류의 담낭 용 종 환자보다 통계학적으로 유의하게 많았다. 용종의 평균 크기는 콜레스테롤 용종은 0.7 cm, 과증식성 용종은 0.6 cm,

Table 1. Histopathological diagnosis of 205 polypoid lesions of gallbladder

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Histopathological diagnosis Number (%) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Non- Cholesterol polyp 104 (50.7)

neoplastic Hyperplastic polyp 22 (10.7)

Adenomyoma 11 (5.4)

Xanthogranulomatous polyp 1 (0.5)

Neoplastic Adenoma 47 (22.9)

Adenocarcinoma 20 (9.8)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Total 205 (100)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

166 한국간담췌외과학회지：제 9 권 제 3 호 2005

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

선종은 1.1 cm, 담낭암은 2.4 cm로 용종의 종류에 따라 용종 의 크기는 통계학적으로 유의한 차이를 나타내었다. 용종 의 수는 용종의 종류에 따라 다양하였고 담낭선종과 담낭 암에서는 용종의 개수가 1개인 경우가 콜레스테롤 용종과 과증식성 용종보다 많았다(63.1%, 76.2% Vs 30.1%, 57.1%, p＜0.0001). 용종의 모양은 콜레스테롤 용종의 97.9%, 과증 식성 용종의 100%, 선종의 93.3%, 담낭암의 66.7%가 유경 성(pedunculated)으로 통계적으로 유의한 차이를 나타내었 다. 담석이 동반된 경우는 콜레스테롤 용종이 16.7%, 과증 식성 용종이 4.5%, 선종이 15.2%, 담낭암이 33.3%이었으며 각 군 간의 차이는 통계학적으로 유의하였다. 증상의 유무 는 각 군 간에 통계학적으로 유의한 차이는 없었다.

2. 다변량 회귀 분석에 의한 신생물성 담낭 용종(담낭 선종과 담낭암)의 위험인자 분석

67예의 신생물군(담낭선종 47예, 담낭암 20예)과 138예의 비신생물군 간의 임상 및 병리학적 특성을 비교한 결과 두 군 간의 성비와 담석의 동반여부는 유의한 차이가 없었으 나 환자의 평균 나이, 용종의 평균 크기, 용종의 수, 용종의 형태 등은 통계학적으로 유의한 차이를 보였다(p＜0.05). 이 두 군 간의 유의한 변수인 환자의 나이, 용종의 크기, 용종 의 수, 용종의 형태를 이용하여 다변량 회귀분석을 시행한 결과 용종의 크기, 수, 그리고 용종의 형태가 신생물성 담낭 용종의 유의한 위험인자임을 나타내었다(p＜0.05).

3. 담낭선종과 담낭암의 임상 병리학적 특성 비교 및 담낭암의 위험인자 분석

본 연구에서 대상으로 한 47예의 담낭선종과 20예의 담

낭암의 임상 및 병리학적 특성을 비교한 결과는 Table 2와 같다. 두 군 간의 성비, 용종의 개수, 증상의 동반여부에 대 한 유의한 차이는 없었다. 담낭암 환자는 담낭선종 환자보 다 나이가 많으며(46.1±12.1 Vs 57.8±11.4, p＜0.05), 용종 의 크기가 크고(1.1±0.6 Vs 2.2±1.4, p＜0.05), 무경성 용종 이 담낭선종보다 많으며(6.7% Vs 33.3%, p＜0.05), 담석이 동반된 경우도(15.2% Vs 38.9%, p＜0.05) 많았다. 이 두 군 간의 유의한 변수인 환자의 나이, 용종의 크기, 용종의 형 태, 담석의 유무를 이용하여 다변량 회귀분석을 시행한 결 과 나이, 용종의 크기 그리고 용종의 형태가 신생물성 담낭

Table 2. Clinico-pathological characteristics of polypoid lesions of gallbladder

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ

Cholesterol Hyperplastic Adenoma Cancer

p-value

(n=104) (n=22) (n=47) (n=20)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Sex Male 47 (45.2%) 2 (9.1%) 19 (40.4%) 11 (55%)

0.009

Female 57 (54.8%) 20 (90.9%) 20 (59.6%) 9 (45%)

Age (mean±SD) 45.5±11.3 43.0±13.0 46.1±12.1 57.8±11.4* 0.000

Size (mean±SD) 0.7±0.4 0.6±0.3 1.1±0.6 2.2±1.4

^†

0.000

Number Single 31 (30.1%) 12 (57.1%) 29 (63%) 13 (68.4%)

0.000

Multiple 72 (69.9%) 9 (42.9%) 17 (37%) 6 (31.6%)

Type Pedunculated 94 (97.9%) 22 (100%) 42 (93.3%) 10 (66.7%)

^‡

0.001

^∥

Sessile 2 (2.1%) 0 (0%) 3 (6.7%) 5 (33.3%)

^‡

Stone Present 17 (16.7%) 1 (4.5%) 7 (15.2%) 7 (38.9%)

^§

0.035

Absent 85 (83.3%) 21 (95.5%) 39 (84.8%) 11 (61.1%)

^§

Symptom Present 10 (10.2%) 3 (14.3%) 6 (13.3%) 5 (33.3%)

NS

^¶

Absent 88 (89.8%) 18 (85.7%) 39 (86.7%) 10 (66.7%)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

*

^†‡§

Comparison between only adenoma and cancer. *p=0.0001;

^†

p=0.0001;

^‡

p=0.009;

^§

p=0.039;

^∥

= likelihood ratio;

^¶

NS = statistically not significant.

Table 3. Association between size tumor and frequency of neo- plastic polyp and carcinoma

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Size of Number Frequency of Frequency tumors of tumors neopalstic polyp* of cancer ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

0≤∅＜0.5 37 13.5% (5/37) 0%

0.5≤∅＜10 75 20% (15/75) 1.3% (1/75)

1≤∅＜2 60 50% (30/60) 13.3% (8/60)

2≤∅＜3 15 80% (12/15) 46.7% (7/15)

3≤∅＜4 1 100% (1/1) 0%

4≤∅＜5 1 100% (1/1) 100% (1/1)

5≤∅＜6 2 100% (2/2) 100% (2/2)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Total 191

^†

66 19

^‡

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

*Neoplastic polyp includes adenomas and carcinomas;

^†

The size

of 6 tumors out of 205 PLGs was not available;

^‡

The size of one

gallbladder carcinoma out of 20 carcinomas was not available.

장유석 외：담낭의 용종성 병변에서 담낭암의 위험인자와 수술후 결과 167 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

용종에서 담낭암의 유의한 위험인자임을 나타내었다(p＜

0.05).

4. 용종크기와 환자의 나이에 따른 신생물성 담낭 용종 및 담낭암 예측치

신생물성 담낭용종의 크기는 0.2 cm에서 5.5 cm로 다양하 였으며 2 cm 이상 용종의 80%와 3 cm 이상의 용종은 모두 신생물성 담낭 용종이었다. 담낭암이 동반된 용종의 크기 는 0.8 cm에서 5.5 cm로 분포하였고 1예를 제외하면 모두

1 cm 이상이었고 2 cm 이상 용종의 46.7%와 4 cm 이상의 용종은 모두 암이었다(Table 3).

Receiver operating characterisitcs (ROC) 곡선은 특정한 진 단방법이 가진 민감도와 특이도(1-특이도)를 이용하여 질병 의 양성 예측치를 최대한으로 높이기 위한 진단 값을 찾는 방법이다. 전체 205예 중에서 ROC 곡선을 이용하여 신생물 성 담낭 용종을 예측하기 위한 적절한 용종 크기는 0.85 cm (민감도 73%, 특이도 68%, p＜0.0001)였고 담낭암을 예측하 기 위한 적절한 용종 크기는 1.1 cm (민감도 90%, 특이도

Table 4. Comparision among tumors according to depth of invasion

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Group by depth of invasion

T1a T1b T2

p-value

(n=11) (n=4) (n=5)

Clinical factors

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Age* Year (mean±SD) 56±12.4 54.5±11.3 64.4±8.2 NS

^‡

Size of polyp* cm (mean±SD) 1.7±0.7 3.3±1.7 2.5±2.0 NS

Sex

^†

Male 6 (54.5%) 2 (50%) 3 (60%)

Female 5 (45.5%) 2 (50%) 2 (40%) NS

Number of polyp

^†

Single 8 (72.7%) 2 (50%) 3 (75%)

Multiple 3 (27.3%) 2 (50%) 1 (25%) NS

Type of polyp

^†

Pedunculated 7 (77.8%) 1 (50%) 2 (50%)

Sessile 2 (22.2%) 1 (50%) 2 (50%) NS

Stone

^†

Positive 3 (33.3%) 2 (50%) 2 (40%)

Negative 6 (66.7%) 2 (50%) 3 (60%) NS

Symptom

^†

Positive 3 (33.3%) 1 (25%) 2 (40%)

Negative 6 (66.7%) 3 (75%) 3 (60%) NS

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

*Mean age and size of polyp of each group is compared by ANOVA test;

^†

Sex, number of polyp, type of polyp, presence of stone, and symptom among three groups were compared by chi-square test;

^‡

NS = not significant.

Fig. 1. Receiver-operating characteristic curves at different size of polyp for the risk of neoplastic polyp and carcinoma. Sensitivity and

specificity at cut-off size of for 0.85 cm for the risk of neoplastic polyp were 73% and 68%, whereas sensitivity and specificity at 1.1

cm for the risk of carcinoma were 90% and 80%, respectively.

168 한국간담췌외과학회지：제 9 권 제 3 호 2005

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

80%, p＜0.0001)였다(Fig. 1).

신생물성 담낭 용종과 환자의 나이에 의한 ROC 곡선은 민감도와 특이도가 반비례 관계를 보여서 신생물성 담낭 용종을 예측하기 위한 환자의 나이는 구할 수 없었으나 담 낭암을 예측하기 위한 적절한 환자의 나이는 55세였다(민 감도 70%, 특이도 78%, p＜0.0001). 55세를 기준으로 그 이 상의 환자군(54명)과 그 미만의 환자군(151명)간의 담낭암 발생 빈도를 비교한 결과 55세 이상의 환자군 암의 빈도는 25.9% (14/54)였으나 55세 미만의 환자군에 암의 빈도는 4%

(6/151)로 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p＜0.0001).

5. 암의 침윤 깊이에 따른 담낭암의 임상 및 병리학적 특성과 수술방법에 따른 결과 비교

20예의 담낭암의 침습정도는 T1a, T1b, T2가 각각 11예, 4예, 5예였고 암의 침윤깊이에 따라 나이, 성별, 용종의 크 기, 용종의 수, 담낭 결석이나 증상의 유무와 같은 임상 및 병리학적 특성의 차이는 없었다(Table 4).

20예의 담낭암 환자 모두에서 복강경 담낭 절제술을 시 행하였으며 그 중 5예는 복강경 담낭 절제술과 동시 혹은 차후에 개복술로 전환하여 근치적 절제술을 시행하였다.

추가한 수술은 5예 모두 간상부 절제 및 림프절 곽청술을 시행하였다. 2예의 T2 환자에서 추가적인 근치적 절제술을 시행하지 않은 이유는 고령으로 인해 적극적인 치료를 원 하지 않았기 때문이다. 두 수술군에서 평균 추적 기간은 각 각 32개월과 33개월이며 이 기간 동안 두 군에서 재발례나 담낭암으로 인한 사망례는 없었으나 복강경 담낭절제술만 시행한 2예의 T2의 경우에는 추적기간이 짧아서(3개월, 9개 월) 향후 장기적인 관찰이 필요하다(Table 5).

고 찰

담낭의 용종성 병변은 주로 초음파 또는 복부 전산화 단 층 촬영 등의 영상소견으로 진단되며 최근 정기적인 건강 검진의 증가로 인해 발견되는 빈도가 증가하고 있다.

담낭의 용종성 병변을 치료함에 있어서 주의해야 할 것 은 담낭암의 유무를 진단하는 것이라고 할 수 있는데 그 이유는 담낭의 용종성 병변에 동반된 담낭암은 치유될 수 있는 정도의 조기인 경우가 많으므로 완치의 기회를 놓치 지 않기 위해서이다. 진행된 담낭암의 경우 광범위 절제술 과 항암제의 사용에도 불구하고 예후가 매우 나쁘지만 암 의 침윤깊이가 점막(pT1a) 또는 고유근층(pT1b)에 국한된 경우에는 5년 생존율이 100%, 85%로 양호한 편이다.⁸ 담낭의 용종성 병변의 대부분은 병리학적으로 양성이지 만 담낭암이 동반된 경우는 대략 0∼27% 정도로 보고되어 있으며,¹⁷ Yeh 등¹¹은 123예의 담낭의 용종성 병변에 대한 복강경 담낭 절제술 후 7예의 담낭암을 보고하였으나 본 연구에서 담낭암이 동반된 경우는 전체의 9.8%였다. 담낭

의 선종성 용종은 양성이지만 악성화할 수 있으므로,¹⁸ 크기 가 작고 증상이 없더라도 선별할 수 있다면 조기에 절제하 는 것이 좋을 것으로 생각된다. 그러나 담낭선종을 비신생 물성 담낭 용종으로부터 영상학적으로 감별하는 것은 어려 운 일이다. 본 연구에서는 전체 205예의 용종 중 67.3%가 비신생물성 용종이었으며 신생물성 용종은 32.7%로 다른 보고보다 신생물성 용종이 비교적 많은 편이었다. 전체 용 종성 담낭병변 중 담낭 선종이 22.9%였고 담낭암이 9.8%이 었다. 용종성 병변의 종류에 따라 환자의 임상 및 병리학적 특성은 특이한 소견을 보였는데 과형성 용종은 다른 종류 의 용종보다 여성에서 더 많이 발생하였다. 담낭암을 가진 환자들이 평균 나이는 57.8세로 다른 종류의 용종보다 더 많았으며 특히 담낭선종 환자보다 11.7세 더 많았는데 이는 담낭 선종이 악성화되는 데 필요한 시간일 것으로 추정된 다. 담낭암이 동반된 용종의 평균 크기는 2.4 cm로 다른 용 종보다 크고 용종의 개수가 1개인 경우가 더 많았으며 용종 의 형태가 무경성인 경우가 더 많아서 이는 다른 연구자들 의 보고와 유사하였다.

신생물성 담낭 용종(담낭선종과 담낭암)은 비신생물성 담낭용종에 비하여 평균 나이가 많으며 용종의 평균 크기 가 크고 용종의 수가 1개인 경우와 무경성 형태의 용종이 통계학적으로 유의하게 많았는데(p＜0.05) 다변량 회귀분 석에서 용종의 크기와 용종의 수가 신생물성 담낭용종의 유의한 위험인자임을 알았다. 한편 신생물성 담낭용종 중 담낭선종과 담낭암의 비교에서 Table 2에 나타난 바와 같이 평균 나이, 평균 크기, 용종의 형태, 담석의 유무가 유의한 차이를 보였으며 이들 인자를 이용한 다변량 회귀분석에서

Table 5. Type and results of operations for gallbladder cancer found in gallbladder polyp

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Laparoscopic Additional

only surgery

cholecystectomy after LC

(n=15) (n=5)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Mean follow up period

32 (3∼123) 33 (3∼103) (month)

Time to additional surgery 4 case:

immediately 1 case:

after 36 days T1a Number of patient

10 (35 Mo.) 1 (3 Mo.) (F/U month)

T1b 3 (42 Mo.) 1 (23 Mo.)

T2 2 (6 Mo.) 3 (46 Mo.)

Recurrence 0 0

Death 0 0

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

장유석 외：담낭의 용종성 병변에서 담낭암의 위험인자와 수술후 결과 169 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

환자의 나이, 용종의 크기와 용종의 형태가 담낭암을 시사

하는 위험인자임을 나타내었다.

크기에 따른 신생물성 용종의 발생빈도는 2 cm 이상 용 종의 80%와 3 cm 이상의 용종은 모두 신생물성 담낭 용종 이었고, 2 cm 이상 용종의 46.7%와 4 cm 이상의 용종은 모 두 암이었다. 담낭암의 경우 1예를 제외하면 19예는 모두 1 cm 이상이었다. Koga 등¹⁸과 Kubota 등¹⁹은 용종의 크기가 1 cm 이상일 때 37∼88%가 담낭암임을 보고하였으나 본 연구에서는 1 cm 이상인 용종의 22.8%가 암이었고 용종의 크기가 1∼2 cm인 경우에는 13.3%가 암이었다. 한편 1 cm 이상인 용종의 58.2%는 신생물성 담낭 용종(담낭선종과 담 낭암)이었고 용종의 크기가 1∼2 cm인 경우에는 50%가 신 생물성 담낭 용종이었다.

ROC 곡선을 이용하여 신생물성 담낭 용종과 담낭암을 예측하기 위한 적절한 용종 크기는 각각 0.85 cm (민감도 73%, 특이도 68%, p＜0.0001)와 1.1 cm (민감도 90%, 특이도 80%, p＜0.0001)이었다.

담낭선종은 양성 질환이므로 이에 대한 복강경 담낭 절 제술만으로 충분하지만 담낭암의 경우 천공에 의한 복막 파종의 위험성이 있고 림프절 전이에 대한 수술을 할 수 없다는 제약성이 있다. 암의 침윤깊이가 장막하까지 침범 한 경우(pT2) 주변 림프절 전이의 위험성이 40∼60%에 이

르며,^21,22 이러한 경우 단순 담낭 절제술만으로는 예후가 나

쁘므로 근치적 절제술을 시행하는 것이 원칙이다. 그러나 수술 전에 암의 침윤깊이를 알기는 어렵고 암의 침윤깊이 에 따른 임상 양상의 차이도 발견하기 어려우므로 복강경 수술로 예후에 악영향이 없다는 조건에서는 우선 복강경 담낭 절제술을 시행하여 암의 침윤깊이를 확인한 후 추가 적인 치료를 결정해도 될 것으로 생각된다. 따라서 용종의 크기가 1.1 cm 이상이고 무경성 용종일 때는 담낭암의 가능 성이 높아지므로 복강경 수술에 익숙한 술자가 담낭벽이 천공되지 않게 시술하고 비닐백에 담아 담낭을 적출한 후, 암의 침윤 깊이에 따라 추가적으로 근치적 절제술을 시행 할 수 있는 상태에서는 복강경 담낭절제술을 시행할 수 있 으리라고 생각된다. Kim 등²³은 상기한 조건에서 담낭암의 가능성이 높은 경우에서도 복강경 담낭절제술을 시행하였 으며 암의 침윤깊이가 T1a의 경우에는 더 이상의 수술은 하지 않고 T1b 이상의 경우에서는 개복 후 추가적으로 근 치적 절제술을 시행하는 것을 보고하였다.

본 연구에서는 암의 침윤깊이가 T2 이상일 때는 추가적 으로 근치적 절제술을 시행하는 것을 원칙으로 하였으나 고령의 환자에서 환자 또는 보호자가 동의하지 않을 때는 추가 수술을 시행하지 않았다. 암의 침윤깊이가 T1a와 T1b 인 경우에는 복강경 담낭 절제술로 수술을 종료하는 것을 원칙으로 하였다. 담낭 절제술만을 시행한 15예와 추가적 으로 근치적 절제 수술을 시행한 5예에서 암의 침윤깊이에 따라 T1a와 T1b 환자뿐만 아니라 T2 환자군에서도 재발과

암에 의한 사망례는 없었으나 본 연구에서 T2 환자군에서 복강경 담낭절제수술만 받은 2예의 경우 모두 추적기간이 짧아서 추가적 수술의 의의를 평가하기는 이르다.

결론적으로 용종의 크기가 크고, 용종의 개수가 1개이면 신생물성 용종의 위험이 높으며 그 중에서도 나이가 많고 용종의 형태가 무경성이면 담낭암의 위험이 높다. 용종 크 기가 0.85 cm와 1.1 cm 이상이면 신생물성 담낭 용종과 담 낭암의 가능성이 높아지므로 복강경 담낭 절제술 시행 중 에 암세포의 유출을 방지하기 위한 주의가 필요하다. 수술 후 담낭암이 진단된 경우 근치적 절제술의 추가 여부는 암 의 침윤깊이를 고려하여 이루어져야 하며 T2 암에서는 근 치적 절제술의 추가가 환자의 예후를 향상시킬 것으로 기 대되지만 그 의의는 보다 장기적인 추적 조사를 통해 밝혀 져야 할 것으로 사료된다.

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ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 11:176-181.

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