골다공증의 근골격계 재활치료

골다공증의 근골격계 재활치료

동아대학교 의과대학 재활의학교실, 정신과학교실¹

김상범․곽 현․김성환

Musculoskeletal Rehabilitation in Osteoporosis

Sang-Beom Kim, M.D., Hyun Kwak, M.D. and Seong Hwan Kim

, M.D.

Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Dong-A University College of Medicine, Department of Psychiatry, Dong-A University College of Medicine

2)

대부분의 골절 예방 전략은 골 전환율을 감소시 켜 골의 생역학적 적정성을 개선하는데 주안점을 두고있다. 골절의 위험을 감소시키기 위한 이런 일 련의 방법들은 골다공증으로 진단된 환자에서 일 정한 효과가 보고되고 있다. 노인에서 골절은 두가 지 과정으로 이루어진다. 첫째 골의 원래 기능을 소실하여서, 둘째 낙상의 위험이 증가하기 때문이 다. 어쨌든 노인들에서 낙상을 예방하기위해 골격 외적인 요소에 대한 관심은 거의 이루어지고 있지 않다. 재활치료는 골절 위험이 높은 노인들에서 근 골격계의 상태를 향상시키고, 삶의 질을 개선하며, 골절의 위험과 발생을 감소시키는데 있어 약물치 료와 함께 고려되어야 할 것으로 보인다. 저자들은 골다공증 환자에서 골절의 예방을 위한 근력강화 와 조화운동과 같은 근육의 기능적 역할을 강조하 고자 기존의 연구들에서 골다공증의 근골격계 재 활치료와 관련된 것들을 종합하였다.

골다공증성 골절의 예방: 운동과 근력 강화의 역할

골량의 감소와 더불어 낙상은 노인에서 골절을

책임저자: 곽 현, 동아대학교 의과대학 재활의학교실 Tel: 051)240-5690, Fax: 051)254-8511 E-mail: [email protected]

발생시키는 주요한 인자이다

. 65세 이상 노인인구 에서 연간 약 40% 정도가 낙상을 경험하게 된다

. 활동성의 저하와 신경 및 근육의 기능 부전은 낙상 과 고관절 골절의 위험인자로 잘 알려져 있다

. 65 세 이상 백인여성 9,704명을 대상으로 한 연구에서 신체적 활동성이 좋을수록 고관절 골절의 위험성 이 감소하였다

. 고관절 골절의 위험성을 단계별로 분류하여 보면 중등도의 강한 신체적 활동을 주당 2시간 이상하면 골절의 위험성이 감소한다고 하였 다. 반대로 매일 9시간 이상을 앉아서 보내는 여성 의 경우 6시간 미만을 앉아서 보내는 여성에 비해 고관절 골절의 위험이 43% 높다고 하였다. 하지만 이 연구에서 신체 활동의 정도와 고관절 골절의 위 험사이에는 긍정적인 상관관계를 보였으나, 손목 이나 척추 골절에서는 그리 현저하지 않았다.

최근 Gillespie 등

은 노인에서 낙상의 예방을 위 한 운동과 물리치료에 관한 논문을 고찰하였다. 이 중 여섯개의 연구에서 낙상을 경험한 환자의 수에 비해 그 효과는 그리 현저하지 않다고 하였다. 이 여섯 개의 연구 중 하나에서는 빠르게 걷는 사람들 에서 낙상 위험이 현저히 높다고 보고하였다. 반대 로 15분씩 일주일에 한번 15주동안 태극권을 시행 한 군에서는 낙상의 위험이 대조군에 비해 낮았다 고 한다

.

80세 이상의 노인 566명을 대상으로 한 세 연구

에서 점진적 근력 강화, 균형 운동, 걷기 운동을 시 행한 결과 낙상의 발생이 감소하였다

. 앞서 언 급한 연구들을 제외한 나머지 연구들에서는 운동 만으로 낙상예방의 효과를 나타내지는 못했다

. 어쨌든 Jensen 등

은 65세 이상의 환자들을 대상 으로 한 다면적 프로그램을 시행하였다. 여기서는 지도자 교육, 환경 변화, 개별적 운동 처방, 보조기 구의 지급 혹은 수리, 복용 약물의 검토, 고관절 보 호구의 지급, 낙상 후 문제 해결 모임 등을 가졌다

. 하지만 낙상 예방에 기초한 골절의 결과는 보고하 지 않았다.

이전 연구들에서 폐경 후 여성의 골밀도가 점진적 인 저항 운동을 통하여 유지되거나 증진되었다

. 척추 근력은 골다공증을 가진 사람들에서 현저히 낮았다

. Sinake 등

은 척추주위 근육의 근력은 척 추 골절의 위험을 감소시킬 수 있다고 하였다. 그 들은 점진적이고, 저항적인 척추 근력 강화가 58세 에서 75세 사이의 여성들에서 척추 골절의 위험을 감소시키는 것을 발견하였다.

낙상의 위험과 골 관련 위험 요소에 따른 낙상 예방 대상자의 선택

현재 골다공증성 골절의 예방은 대게 약물을 이 용한 것들이다. 약물 치료 대상자의 선택은 대개 골절에 대한 골 관련 위험인자를 거의 배제한 상태 에서 결정된다고 할 있다. 물론 낮은 골밀도가 골 절의 중요한 위험 인자이기는 하나, 그 자체만으로 골절을 예측하기에는 불충분하다

. 골절이 발생 한 환자들의 골밀도가 골절이 없는 환자에 비해 꼭 낮은 것만은 아닌 것이다

. 낙상은 골절의 중요한 위험인자로 보인다

. 고관절 골절을 예측하는 데 있어 낙상과 낮은 골밀도는 각각이 독립적인 위 험인자인 것이다

.

낙상 위험은 나이가 들면서 증가한다. 그러므로 많은 노인들이 낙상을 경험하는 것이다

. 어쨌든 낙상의 5～10%만이 골절을 초래한다

. 첫째 낙상 의 방향과 보호 반응이 노인에서 골절의 위험에 영 향을 미친다

. 둘째 골다공증의 정도와 낙상이 상관 관계를 가진다. 고관절 골절의 위험 인자에

대한 French prospective cohort study (EPIDOS study) 에서 낙상과 신체 활동의 감소 혹은 균형의 이상은 골다공증을 가진 환자에서 상완골 골절의 발생과 상관 관계를 보였으나 정상 골밀도인 경우에는 상 관 관계를 보이지 않았다

. 이러한 결과들과 더불 어 Geusens 등

의 후향 연구에서도 유사한 결과를 보였다. 이러한 결과들은 임상적인 골절의 위험 인 자는 낮은 골밀도와 낙상의 발생이 종합적으로 합 쳐진 여성들에서만 증가된다는 것이다. 또한 이러 한 결과들은 골감소증 여성에서 낙상을 경험할 때 골절의 발생이 왜 증가하는가 하는 것을 설명할 수 있게 한다.

낙상 예방에 관한 연구들은 다양한 결과들을 보 이지만 어떤 것들도 골절의 수를 감소시키지는 못 하고 있다

. 이것은 이러한 연구들이 낮은 골밀도 를 가진 환자들만 선택적으로 연구하지 않았기 때 문인 것으로 보인다. Kannus 등

은 고관절 보호구 를 낙상시 착용하고 있으면 고관절 골절의 위험이 감소한다고 하였다. 이들의 연구는 낮은 골밀도의 환자를 대상으로 하지는 않았으나, 80세 이상의 고 령 환자를 대상으로 하였다

. Fracture Intervention Trial

은 골밀도가 낮거나 척추 골절을 경험한 폐 경 후 여성을 대상으로 연구하여 alendronate가 척 추 골절과 비척추 골절 모두를 감소시킨다고 하였 다. 하지만 이 연구에서 골밀도가 정상인 여성들에 서는 효과를 보이지 않아 골과 관련된 치료는 골다 공증이 있는 여성들에서만 골절의 위험을 감소시 킨다는 것을 보여주었다. 이러한 결과는 risedronate 에서도 유사하게 나타났다

. risedronate는 골다공 증이 있는 여성에서 골절의 위험을 낮추었으나, 그 렇지 않는 여성에서는 효과가 있었다. 그러므로 비 스포스포네이트는 낮은 골밀도 혹은 기왕의 골절 을 가진 여성에서만 고관절 골절의 위험을 감소시 키는 것으로 보인다.

이러한 결과들 모두가 낙상의 발생에 있어 골다

공증과 낙상 사이의 상호작용에 대한 증거가 될것

이다. 낙상의 발생은 나이가 들면서 증가한다

.

낙상에 대한 위험이 증가하는 것은 골다공증 수준

의 골밀도를 보이지 않는 사람들에서 골절의 주요

한 위험인자일 것이다. 그러므로 골밀도의 측정과

더불어 낙상에 대한 위험성을 파악하는 것은 골절의 위험이 높은 환자를 선별하는데 도움이 될 것이다.

척추 골절 이후의 재활치료 1. 운동

척추 근력 강화 운동은 골다공증의 결과로 나타 나는 흉추 전만, 척추 골절, 신장 감소, 흉부 통증 등을 감소시킬 수 있다

. 척추 근력 강화는 골다 공증과 노화로 인해 발생하는 척추 후만을 감소시 킨다

. 과도한 척추 후만은 그 자세로 인하여 통증 을 유발할 뿐 아니라 낙상의 위험을 증가시킨다.

과도한 척추 후만을 가진 환자들에 대한 연구에서 균형이 순간적으로 변할때의 보상 작용은 족근 관 절이 아닌 고관절에서 주로 발생한다

. 대조군 연 구에서 고유수용성 역동 자세 훈련 (proprioceptive dynamic posture training, PDPT) 프로그램은 척추 후만을 가진 골다공증 환자에서 균형을 증가시켰 다

.

만성 통증은 척추 골절 그 자체로 발생할 수 있 고, 과도한 척추 후만 혹은 척추 만곡과 같은 자세 기형으로도 발생할 수 있다. 척추 근력이 강하면 척추 골절과 척추 후만의 위험이 현저히 감소한다

. 과도한 척추 후만은 척추 골절 이후 흔히 발생한 다. 과도한 척추 후만을 가진 환자들은 옆구리 통 증과 호흡 곤란을 호소하기도 한다

. 건강한 상태 에서는 하부 늑골과 장골릉 사이에 충분한 공간이 있으나, 심한 골다공증성 압박 골절이 있는 경우 이 부위들이 맞닿아 있게 된다. 이때 장골늑간 마 찰 증후군이 발생하여 옆구리 통증이 발생하게 된

다

. 그러므로 척추 신전력을 증가시켜 후만을

감소시키면 통증감소와 더불어 움직임의 향상, 우 울감의 감소, 삶의 질 개선등을 이룰 수 있게 된다

. 천골의 부전 골절은 조심스런 물리치료, 보행 보조 기구를 이용한 체중 부하의 분산 등이 필요하다

.

2. 척추 보조기

전통적으로 척추 보조기는 흉요추 손상의 치료

에 사용된다. 보조기의 대부분은 요통 환자들에게 사용되고 있다

. 미국에서만 년간 25만개 이상의 코르셋이 처방되고 있다

. 최근까지 대부분의 보 조기들은 표준화된 검사를 거치지 않고 있다

. Kaplan 등

은 경성보조기는 골다공증성 요통의 치 료에 필요하지 않으며, 무거운 전만 보조기가 환자 의 순응도나 통증감소에 있어 더욱 효과적이라고 하였다. 또한 골다공증에서 경성 흉요추 보조기의 사용은 저신장 (147 cm 미만), 체간근의 위축, 서혜 부 탈장, 중등도에서 고도의 비만, 골다공증이나 압박 골절에 의해 야기된 척추 만곡, 압박 골절 등 의 요소와 호흡 제한 등으로 인하여 순응도가 낮다

33,41

.

최근에 Pfeifer 등

은 골다공증성 척추 골절을 안 정화 시키는데 있어 보조기의 효과를 보고하였다.

이 연구에서 새롭게 개발된 보조기는 착용시 근육 의 활동성을 증가시켜 체간 근력을 강화시켰다. 이 것은 요천추 보조기를 입을때 요추부의 전기적 근 육활동이 증가한다고 한 Lantz와 Schultz

의 결과 와 일치하며 효과에 있어 바이오피드백 (biofeed- back)의 개념을 뒷받침하는 것이다. 강한 요추 근은 척추 후만의 각도를 감소시켜 신장을 증가시킨다

. 이러한 결과는 자세와 무게 중심을 교정하여 체간 의 흔들림을 감소시킬 것이다

. 체간의 흔들림은 낙상과 낙상 관련 골절에 있어 잘 알려진 위험인자 이므로 무게 중심의 변화는 낙상의 위험이나 비척 추 골절의 위험을 감소시킬 수도 있다

. 이것은 Sinaki와 Lynn

이 척추 후만을 가진 골다공증 여성 에서 고유수용성 역동 자세 훈련을 시행할 경우 낙 상의 위험이 감소한다고 보고함으로써 더욱 지지 를 받게 되었다. 많은 보조기들이 흔히 사용되고 있으나, 이러한 것들의 기능이나 적응증에 있어 앞 으로 더 많은 임상 연구가 필요할 것으로 보인다.

3. 척추 성형술

최근 척추 골절의 치료로 사용되는 방법이 경피

적 척추 성형술 (percutaneous transpedicular polyme-

thylmethacrylate vertebroplasty, PTPV)이다. 이 기법

은 부분적으로 무너진 척추체에 polymethylmeth-

acrylate와 같은 아크릴 시멘트를 주입하는 방법이 다. 이 기법의 목적은 척추 골절과 관련된 요통을 감소시키고, 척추의 기계적 안정성을 증가시키는

것이다

. Jensen 등

은 척추 성형술을 시행한 골

다공증성 골절 환자에서 진정제나 진통제의 사용 이 감소한 경우가 63%, 증가한 경우가 7%, 특별한 변화가 없는 경우를 30%라고 보고하였다. 보행과 이동은 약 절반정도의 환자에서 개선되었고, 1%에 서는 악화를, 변화없는 경우가 48%라고 하였다

. 아직까지 적절한 기간의 경과 관찰을 한 비교 대조 군 연구의 부족한 것이 단점이다. 합병증으로는 척 수나 신경근의 압박, 통증, 위약, 폐색전증, 늑간골 골절, 감염, 출혈 등이 있다. 또한 methylmethacry- late를 주입하면 주변의 정상 척추에서 골절 발생의 위험이 증가한다. 물론 척추 성형술이 압박 골절로 인한 불응성 통증 환자에서 높은 통증 감소 효과를 보이지만

, 재활치료의 과정을 완전히 대체하지는 못한다.

고관절 골절 후의 재활치료

고관절 골절은 골다공증의 가장 심각한 합병증 이다. 사망률이 12～20% 정도로 같은 연령대에 비 해 현저히 높다

. 생존한 경우에도 병전 상태의 기 능적 상태로 회복되는 경우는 1/3 미만이며, 보행 을 위한 기구가 필요한 경우가 많다

. 그러므로 치 료의 결과를 향상시키기 위해 다양한 치료법을 개 발해야한다.

1. 낙상을 예방하기위한 방법

근력 감소, 조화의 부족, 과도한 척추 후만증, 체 의 흔들림 증가, 보행 속도의 감소, 기능적 수행 능 력의 감소 등이 낙상의 중요한 위험인자이다

. 이러한 위험인자를 가진 노인들에서 고유수용성 역동 자세 훈련과 운동 프로그램은 낙상과 관련된 위험인자를 개선하며, 낙상의 발생을 감소시킬 수

있다

. 근력강화나 균형을 증기시키는 운동, 가

정에서의 안정과 낙상 예방을 위한 교육, 적절한 약물, 환경 변화와 같은 다양한 방법들이 낙상의

위험을 감소시키는데 더욱 효과적일 것이다

. 하지 만 아직까지 메타 연구에서 낙상 관련 골다공증성 골절의 발생에 영향을 미치지 못하고 있다. 이러한 결과들에 대한 임상 연구가 향후 필요할 것으로 보 인다.

대부분의 고관절 골절은 낙상으로 인해 발생하 므로 고관절 골절을 가진 모든 환자에서 낙상에 대 한 위험인자가 있는가에 관한 평가가 필요하다. 또 한 여기서 발견된 개인별 위험인자에 따라 다른 치 료법이 고려되어야 한다. 최근에는 운동 프로그램 이 고관절 골절을 가진 환자의 근력과 이동성을 개 선한다는 증거가 명확히 제기되었다

. 하지만 이 러한 위험인자의 개선이 낙상과 골절 예방에 충분 한지에 관한 연구가 향후 필요하다.

2. 고관절 보호 보장구

고관절 보호 보장구는 고관절 주변의 연부 조직 에서 에너지 분산시키고, 낙상의 영향에서 에너를 흡수하도록 polypropylene 혹은 polyethylene으로 만 든 것으로 고관절 골절을 예방할 수도 있다. 많은 연구들에서 고관절 골절의 발생을 낮춘다고 보고 하고 있다

. Schoor 등

은 보호 장비의 착용이 고관절 골절의 예방에 효과가 없다고 하였다. 대전 자 부위에서 충격을 분산시키는 것은 고관절 이외 부위의 골절 증가를 야기하지 않았다. 반복적으로 고관절 골절을 경험하는 사람들은 골절 발생 당시 보호 보장구를 착용하지 않았다. 이러한 결과들은 치료 효과의 정도나 순응도를 문제점으로 제기하 고 있다

. 순응도를 증가시키는 방법이 개발되어 야 하며, 효과가 검증되어야 한다. 향후 고관절 보 호 보장구가 활동성, 낙상의 위험에 미치는 영향에 관한 연구가 필요하다.

3. 재활치료

적극적인 물리치료는 노인에서 근력 강화와 기

능적 수행력을 개선하는데 효과가 있다

. 최근

Hauer 등

은 고관절 골절 이후의 환자들에서 3개

월간의 점진적 저항운동과 기능 훈련 프로그램이

근력 강화와 기능적 개선에 도움이 된다고 하였다.

고관절 골절 이후 기능적 회복에서 재활치료의 효 과에 관한 대부분의 연구들은 급성기 혹은 아급성 기에 재활치료가 효과를 나타낸다고 하였다. 이러 한 연구들에 사용된 방법은 목적, 방법, 결과 등에 따라 매우 다양하다

. 입원 치료 중인 고관절 골절 노인환자를 대상으로 한 최근의 메타 연구에 서는 다면적 재활치료가 일반적인 재활치료에 비 해 우월한 결과를 나타내지 않았다

.

고관절 골절을 가진 많은 노인들이 가정으로 돌 아오기에 대부분의 골절 후 재활치료는 가정에서 이루어진다. 그리하여 고관절 수술 후 노인환자에 서 재활치료에 대한 보행 전략에 관하여 거의 알려 진 바가 없다. Tinetti 등

의 최근 무작위 대조 연구 에서 가정에서의 계통적 다면 재활치료 전략은 일 반적으로 가정에서 이루어지는 재활치료에 비해 회복 효과가 크지 않았다.

4. 항흡수제 치료

고관절 골절의 2차적 예방은 고관절 골절을 가 진 환자의 치료에 있어 필수적인 부분이다. 이러한 방법 중의 하나가 고관절 골절의 위험을 낮추는 약 물을 처방하는 것이다. 초근에 사용되는 치료에는 칼슘, 비타민 D

, alendronate

, risedronate

등이 있다. 칼슘과 비스포스포네이트는 골량과 골질을 개선하여 고관절 골절의 위험을 낮추며, 비타민 D 는 골량의 증가시킬 뿐 아니라 근육의 기능을 개선 하여 낙상의 위험을 감소시킨다

. 하지만 아직까 지 노인들에서 골다공증에 대한 진단과 치료가 잘 이루어지고 있지 않다

.

의사들이 심지어 고관절 골절이 발생한 이후에 도 치료를 시작하지 않는 이유는 전술한 모든 약물 들이 고관절 골절의 일차적 예방을 위해 연구되었 기 때문일 수도 있다. 아직까지 고관절 골절의 이 차적 예방에 관한 약물적 혹은 비약물적 치료는 없 다. 예를 들면 고관절 골절 이후 칼슘 제제를 사용 하는 것이 건측 고관절의 골밀도 감소를 감소시키 는 작용에 의한 것이지도 불명확하다. 어쨌든 고관 절 골절을 가진 환자들의 자료는 근위 대퇴골에서

칼슘 섭취와 골 소실 사이의 현저한 상관 관계를 보여준다

.

결 론

골밀도가 낮고 낙상의 경향을 가진 환자들은 고 관절 보호 보장구 같은 것뿐만 아니라 운동 프로그 램으로 도움을 받을 수 있다. 낮은 골밀도와 낙상 의 경향 모두 특히 노인에서의 골다공증성 골절에 영향을 미친다. 최근의 논문을 보면 가정에서 할 수 있도록 처방된 균형 운동, 근력 강화 운동, 걷기, 태극권, 다면적 위험 인자 선별 및 치료 프로그램 들이 노인에서 낙상의 예방에 효과적이라고 한다

. 골다공증성 척추 골절 후의 재활치료는 낙상과 골절의 예방을 위한 근력 강화, 자세와 척추 후만 을 개선하기위한 척추 근력 강화 운동, 통증 관련 자세 이상을 감소시키기 위한 물리치료 등이 있다.

또한 고유수용성 역동 자세 훈련 프로그램은 균형 을 개선하고, 과도한 척추 후만을 감소시킬 수 있 다.

고관절 골절 후 근골격계의 본래 모습을 소실하 는 것이 재활치료의 결과와 골절 재발의 위험성에 있어 주요한 영향을 가진다. 하지만 특정한 치료 방법이 골과 근육량을 증가시켜 이러한 과정을 변 화시킬수 있는지와 수술 후 재활치료를 촉진할 수 있는지, 골절의 재발을 감소시킬 수 있는지는 규명 되어야 할 과제이다.

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