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젊은 남성 간질성 방광염 환자의 임상양상 및 수압방광확대술의 단기치료효과
국립경찰병원 비뇨기과
유 창 승․민 승 기
[Abstract]Clinical Aspects and Short-term Results of Bladder Hydrodistention for Interstitial Cystitis in Young Adult Men
Changseung Liu, Seung Ki Min
From the Department of Urology, National Police Hospital, Seoul, Korea
Purpose: Interstitial cystitis (IC) is prevalent in the mid age women, characterized by frequency, urgency,
nocturia, suprapubic pain and dysuria. We estimated the clinical aspects and short-term results of hydrodis- tention for young male IC patients.
Materials and Methods: A retrospective chart review was conducted of 8 patients who had treated for
interstitial cystitis between March 2002 and June 2006. They were diagnosed with exclusive criteria from National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) group. All of them were normal in urine analysis, prostatic secretion and transrectal ultrasonography (TRUS), and were not improved with anti muscarinic agents. We performed urodynamic study (UDS), potassium chloride sensitivity test (PST) and cystoscopy with hydrodistention under spinal anesthesia.
Results: Symptom durations were less than 5 years in 4 (50%) patients, between 5-10 years in 2 (25%)
and more than 10 years in 2 (25%). PST was positive in 6 (75%) patients. On cystoscopy, glomerulations were noted in all patients and one (12.5%) had the Hunner's ulcer. On bladder mucosal biopsy, there were mast cells in 2 (25%) specimens. All patients had enlarged both the volume of first voiding sensation and the maximal capacity of bladder with statistical significance and improved symptoms at 1 month after hydrodistention.
Conclusions: Symptoms of young male IC patients were not different with general IC symptoms. Even
though the results show short-term effects, simple bladder hydrodistention would be the effective treatment modality for them. (Korean J UTII 2007;2:66-72)
Key Words: Bladder, Cystitis, Symptoms, Therapy, Male
•교신저자：민승기, 국립경찰병원 비뇨기과 서울시 송파구 가락본동 58
Tel: 02-3400-1263, Fax: 02-431-3192 E-mail: [email protected]
Table 1. Symptom duration of patients
Duration (years) No. patients (%)
<5 5-10
>10
4 (50) 2 (25) 2 (25)
Total 8 (100)
서 론
간질성 방광염은 만성적이고 지속적인 빈뇨, 급박뇨, 야간뇨, 치골상부통, 배뇨통 등의 증상을 호소하며 방광 경검사에서 특징적인 점막소견을 보이는 질환이다. 1887 년 Skene이 배뇨증상의 복합체로서 처음으로 간질성 방광염이라는 용어를 사용하였으며 1915년 Hunner가 방광점막의 궤양을 최초로 발견하였으나, 널리 통용되 는 구체적인 진단기준은 이로부터 한참 후인 1987년 National Institute of Diabetes and Digestive and Kid- ney Diseases (NIDDK)에서 처음 제시되었다.
1통증을 동반하는 배뇨 증상 및 특징적인 방광경 소견 등으로 진단이 가능하지만 아직까지도 명확한 병인은 밝혀지지 않았으며 절대적인 치료방법도 제시되지 않은 상태이 다. 게다가 진단이 쉽지 않고 중년 여성에서 호발하는 질환이므로 젊은 남성의 임상 양상과 질환의 특징에 대 한 보고는 더욱 드물다.
이러한 간질성 방광염에 대하여 수압방광확대술은 1930년에 효과적인 치료방법으로 Bumpus
2에 의해 처 음 소개되었으며, 방광점막, 신경조직 및 배뇨근 등에 허혈성 변화와 손상을 주어 증상완화 효과를 보이는 것 으로 알려져 있다.
3단기적으로만 효과를 보이는 것으로 알려져 있으나 술식이 비교적 간단하고 반복 시행할 수 있으며 진단적인 목적을 겸하기 때문에 간질성 방광염 의 증상을 보이는 환자에서 우선적으로 고려되는 술식 이다.
이에 저자들은 본원에서 치료를 받았던 젊은 남성 간 질성 방광염 환자들의 임상양상을 확인해 보고 아울러 이들에게 시행한 수압방광확대술의 단기 효과에 대해서 도 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
2002년 3월부터 2006년 6월까지 빈뇨와 요절박, 야 간뇨, 치골상부통, 배뇨통을 주소로 본원 외래에 내원하 여 간질성 방광염으로 진단받고 입원 치료한 18세에서 25세까지의 젊은 남성 환자 8명을 대상으로 후향적으로 의무기록을 분석하였다. 이들의 평균연령은 21.3세였으 며 진단은 NIDDK에서 제시한 exclusive criteria를 기 준으로 하였다. 모든 환자들은 소변검사, 전립선염검사
및 경직장초음파검사에서 정상이었으며 수개월간 항콜 린제를 비롯한 고식적 약물치료에 증상의 호전이 없었 던 사람들로서, 입원하여 배뇨일기, 배뇨증상, 배뇨횟수, 배뇨량 등을 관찰하였고, 요역동학검사 및 칼륨민감성 검사 (potassium chloride sensitivity test; PST)를 시행 한 후 수일 뒤 척추마취 하에서 수압방광확대술 및 조 직생검을 시행하였다. 수압방광확대술은 80cmH
2O의 압 력으로 5분에서 10분간 유지하였으며 최대방광용적은 350- 680ml까지 확장하였다. 이후 사구체화 소견이나 Hunner 궤양 등의 특징적인 점막소견을 보이는 곳에서 조직생검을 하여 방광점막에서의 비만세포 존재 유무를 확인하였다. 술 후 pentosanpolysulfate (Elmiron
Ⓡ)를 지 속적으로 복용하였고, 수술 후 1개월째에 증상변화와 요역동학검사를 추적관찰 하였다. 증상의 변화에 대해 객관적인 증상 점수표는 사용하지 않았으며 환자가 호 소하는 증상 중 빈뇨, 요절박, 야간뇨, 치골상부통, 배뇨 통 등의 초기 증상에 대해 주관적인 증상의 호전 여부 만을 확인하였다. 술 전과 술 후 1개월째 시행한 요역 동학검사에서 첫 요의를 느꼈을 때의 방광용적과 최대 방광용적 각각을 비교하였으며 통계처리는 paired T- test를 사용하였다.
결 과
질환의 이환기간은 5년 미만이 4명 (50%), 5-10년이
2명 (25%), 10년이 넘는 경우가 2명 (25%)이었다
(Table 1). 환자들이 호소했던 증상 양상은 여성 간질성
방광염 환자의 임상 양상과 큰 차이가 없었으나 일부
환자는 처음 외래 내원 시 만성 비세균성 전립선염 또
는 과민성 방광으로 검사 및 치료를 받은 과거력이 있
었다. 또한 대부분의 환자에서 초기 증상은 심하지 않
다가 수년 또는 수개월 전부터 점점 증상이 심해지는
Table 4. Cystometrograms before and 1 month after procedure and medication
Before treatment After treatment p-value
First voiding desire (ml) Maximum capacity (ml)
70.0±26.7 240.0±83.2
120.0±55.0 330.0±61.9
<0.01
<0.01 Table 2. Potassium chloride sensitivity test (PST) and cysto-
scopic findings after hydrodistension
Clinical findings No. patients (%) PST (+)
Glomerulation Hunner's ulcer
6 (75) 8 (100) 1 (12.5)
Table 3. Existence of mast cell in biopsy specimen
Mast cell No. patients (%) Existence
Not existence
2 (25) 6 (75)
Total 8 (100)
Table 5. Symptoms before and 1 month after procedure and medication
Before treatment (%)
After treatment (%) Frequency
Urgency Nocturia (>2) Dysuria Suprapubic pain All symptoms
8/8 (100) 5/8 (62.5) 7/8 (87.5) 4/8 (50)
3/8 (37.5) 3/8 (37.5)
6/8 (75) 3/8 (37.5) 5/8 (62.5) 3/8 (37.5)
0/8 (0) 0/8 (0)
양상을 보였다.
모든 환자는 방광경검사에서 특징적인 사구체화를 보 였으며 1명 (12.5%)에서는 Hunner 궤양도 동반되었다.
또한 6명 (75%)의 환자에서 술 전 시행한 칼륨반응검 사에 양성반응을 보였다 (Table 2). 수압방광확대술 후 시행한 조직생검에서 비만세포가 관찰된 환자는 2명 (25%)이었다 (Table 3).
수압방광확대술 1개월 뒤 방광용적의 변화는 첫 요의 를 느꼈을 때의 방광용적이 치료 전 평균 70ml에서 120ml로 증가하였고 최대방광용적도 240ml에서 330ml 로 증가하였으며 이는 통계적으로 유의하였다 (Table 4). Hunner 궤양이 있었던 환자는 술 전 방광용적이 제 일 작았으며 수압방광확대술 후에도 용적의 변화가 가 장 작았다. 그러나 칼륨반응검사 결과나 비만세포의 유 무와 초기방광용적 및 술 후 방광용적의 변화와의 관계
는 명확하지 않았다. 임상 양상 또한 Hunner 궤양이 있 었던 환자에서는 매우 심하였으나 칼륨반응검사 결과나 비만세포의 유무와의 관계는 객관적 증상 점수표를 사 용하지 않았으므로 확인할 수 없었다.
수압방광확대술 1개월 뒤 주관적 증상 개선에서는 모 든 증상의 소실이 2명 (25%), 일부 증상의 호전이 5명 (62.5%), 전혀 증상의 호전이 없었던 경우가 1명 (12.5%) 이었다. 빈뇨와 요절박, 야간뇨, 치골상부통, 배뇨통 각 각의 증상은 일부 또는 전례에서 증상의 호전이 있었으 며, 특히 3명이 호소하였던 치골상부통은 시술 후 모두 호전되었다 (Table 5).
고 찰
간질성 방광염은 대개 중년여성에서 나타나며 하복부 동통, 골반통, 빈뇨, 급박뇨의 증상과 무균뇨를 특징으 로 하는 만성적 증상군이다. 1887년 Skene이 처음으로 복합된 배뇨증상으로 기술하였으며 Hunner
4는 ‘방광궤 양의 드문 형태’로 방광점막의 궤양을 기술하여 다른 염증성 궤양과 구별하였고 이를 진단기준의 하나로 포 함시켰다.
그동안 많은 병인론들이 제시되었으나 아직까지도 정
확한 원인은 밝혀지지 않았다. 감염, 혈관 투과성 변화,
정신과적 문제, 밝혀지지 않은 원인에 의한 방광점막의
변성과 glycosaminoglycan (GAG) 층의 손상으로 인한
방광벽 내부로의 독성물질 침투, 그리고 자가면역이상
등이 가설들로 설명되고 있으며 이들에 대한 다양한 치 료법들이 제시되고 있으나 절대적인 기준이 되는 치료 법은 아직 개발되지 않았다.
현재 간질성 방광염은 방광통증후군 (painful bladder syndrom)에 포함된 의미로 또는 동일한 의미로 함께 사용되고 있으며 방광통, 급박뇨, 빈뇨, 야간뇨는 이 질 환의 전형적인 증상이다.
5이러한 증상은 여성에서는 요 로감염, 과민성 방광, 자궁내막증, 남성에서는 만성 비 세균성 전립선염 등에서 나타나는 증상과 비슷하므로 감별진단을 하기가 어려워서 Bogart 등
5은 배뇨통과 요 검사상 농뇨가 특징적으로 나타나는 요로감염을 제외한 나머지 질환들은 구별하기가 매우 어렵다고 보고하였 다. Lamale 등
6은 간질성 방광염의 특징적인 증상들과 방광경 소견과의 관련성을 알아보는 연구에서, 치료경 력이 없는 간질성 방광염 환자의 증상 중 급박뇨를 제 외한 모든 증상이 사구체화나 궤양 등의 방광경 소견과 관련이 있는 것으로 보고하였다. 또한 Clemens 등
7은 간질성 방광염과 동반될수 있는 질환으로 알레르기, 축 농증, 발기부전, 과민성장증후군, 요실금 등을 보고하였 고, 간질성 방광염의 증상 정도를 예측할 수 있는 독립 인자로 빈뇨와 급박뇨, 심한 우울증, 낮은 교육수준, 이 전의 심장병력 등을 들었다. Novi 등
8은 과민성장증후 군이나 우울증과 간질성 방광염의 관계에 대해 고찰하 면서 방광이나 장의 통증이 우울증을 유발하는 원인이 되므로 간질성 방광염이 의심되는 환자에서는 과민성장 증후군이나 우울증에 대한 추가적인 조사가 필요하다고 주장하였다.
간질성 방광염을 진단하기 위해서는 증상과 요역동학 검사, 방광경검사와 방광수압확대술, 요검사, 요중 표지 자 등이 필요하며, 이러한 소견과 임상 증상을 바탕으 로 NIDDK에서 제시한 배제 기준을 기준으로 간질성 방광염을 진단할 수 있다. 전통적으로 마취 하 방광경 검사에서 방광내의 사구체화나 Hunner 궤양, 섬유화 등 을 관찰하여 간질성 방광염의 진단을 확정하는 것으로 되어있으나, 방광경검사와 방광수압확대술의 진단적 가 치 및 시행 방법에 대해서는 아직 명확하지 않은 상태 이다.
9병리조직검사에서는 점막고유층과 배뇨근층에 비만세포와 호산구가 증가하는 소견을 보이나, 이들의 수는 증상과의 상관관계가 없고 방광용적과는 상관관계 가 있는 것으로 보고되어 있다.
10Leiby 등
11은 방광점
막의 조직소견에 대하여 간질의 손상과 염증소견, 방광 상피세포의 탈락과 부종 등을 기준으로 하여 3개의 환 자군으로 나누었을 때 증상과 유의한 상관관계가 있음 을 확인하였고, 이를 임상에 적극적으로 반영하여야 한 다고 주장하였다.
NIDDK에서 제시한 진단기준은 연구목적으로 환자를 선별하기에는 좋은 기준이지만 임상에서 사용하기에는 제한적이다. 이러한 진단의 어려움에 대한 해결책으로 제시된 것이 칼륨민감성검사 (potassium chloride sendi- tivity test; PST)이다. 이 검사의 이론적 배경은 결함이 있는 GAG 층을 통해 칼륨이온이 방광상피세포 사이로 새어 들어가 감각신경섬유를 자극하여 급박뇨와 방광의 통증을 유발시킨다는 것이다. 하지만 검사의 신뢰도가 낮은 것으로 보고되어 있으며 과민성방광 등의 질환에 서도 비슷한 검사결과를 보이기 때문에 간질성 방광염 에 특화된 진단 기법으로 사용하기에는 문제가 있 다.
12,13또 다른 비침습적 진단방법으로는 요 중 표지자가 있 다. Lamale 등
14은 비만세포의 생산물인 histamine이나 methylhistamine, interleukin-6 (IL-6) 등이 소변에서 정 상인보다 유의하게 많이 배출되는 것으로 보고하였고, Lokeshwar 등
15은 GAG, uronate, hyaluronic acid 농도 와 간질성 방광염 증상 사이에 유의한 상관관계가 있다 고 하였다. 이외에도 anti proliferative factor (APF), heparin-binding epidermal growth factor (Hb-EGF) 등 이 간질성 방광염의 진단에 유의한 민감도와 특이도를 보인다고 보고되었다.
16간질성 방광염은 정확한 병인에 대해서 아직 완전히
규명되지 않았고 치료도 임상의들의 경험에 의존하는
경향이 있지만, 결국 간질성 방광염의 치료 목적은 질
병의 원인을 감소시켜 환자의 증상을 호전시키는 것이
다. 이러한 치료 방법으로 여러 가지 연구들이 진행되
었는데 이러한 연구 중 가장 오래된 치료 모델은 수압
방광확대술이다. 수압방광확대술의 목적은 배뇨간격을
증가시켜 빈뇨를 감소시키는데 있는데, 보통의 경우 환
자들은 진단의 목적으로 수압방광확대술을 시행받은 후
에 일시적으로 증상의 호전을 경험한다. 이러한 증상호
전은 방광 점막하 신경조직과 팽창 수용체의 허혈성 또
는 기계적 손상에 의해 방광의 통증을 감소시켜 배뇨증
상을 호전시키며 방광용적을 증가시키는 것으로 알려져
있다.
3또한 방광벽의 비만세포을 탈과립화시켜 새로운 비만세포가 생성될 때까지 증상을 완화시킨다는 이론도 제시되고 있다.
17수압방광확대술 후 요중 표지자인 APF 와 Hb-EGF의 배설이 증가한다는 보고도 있으나 증상 과의 관련성은 밝히지 못하였고 간질성 방광염의 병태 생리에서 이들의 역할도 아직 명확하지 않다.
18Kim과 Kwon
19은 치료 후 1개월 이내에 83%에서 증상이 호전 되었고 72.7%에서 방광용적이 증가하였음을 보고하였 고 실제로 본 연구에서도 모든 환자에서 방광용적의 유 의한 증가가 관찰되었다. 그러나 이러한 효과는 오래 지속되지 않아서 대부분의 환자들은 술 후 3-4개월부터 이전의 배뇨증상을 다시 호소하였고 추가 약물요법은 별 효과가 없었다고 보고하고 있다.
20수압방광확대술의 합병증으로는 드물게 혈뇨와 방광의 천공이 발생할 수 있으므로 방광점막의 조직생검 시 주의를 요하며, 심한 경우 방광의 괴사로 인해 방광확대성형술을 시행한 경 우도 있었다.
21Pentosan polysulfate (PPS)는 semisynthetic heparin- like polysaccharide로서 GAG과 유사한 물질이며, 간질 성 방광염의 경구용 치료제로는 유일하게 미식품의약품 안전청 (Food and Drug Administration; FDA)의 공인 을 받은 약제이다. 간질성 방광염에 작용하는 기전은 명확히 밝혀져 있지 않으나 방광점막의 손상된 GAG 층을 복구시켜 증상을 호전시키는 것으로 추정되고 있 다.
22Heparin 역시 PPS와 비슷한 기전으로 치료 효과를 내는 것으로 알려져 있다. 일반적으로 heparin은 방광에 직접 주입하는데, van Ophoven 등
23은 PPS를 복용중인 환자에서 저용량의 heparin을 피하주사로 함께 투여하 여 더욱 유의한 증상의 호전을 관찰하였고, PPS 단독 투여로 효과가 미미한 간질성 방광염 환자들에게 hepa- rin의 추가 투여가 효과적이라고 보고하였다.
다른 기전의 경구용 제제로는 삼환계 항우울제인 amitriptyline이 있다. van Ophoven과 Hertle
24은 장기간 amitriptyline을 투여하여 64%의 증상호전 효과가 있었 으며, 항콜린, 항무스카린성 부작용들은 적절한 용량 조 절과 취침 전 투약 등의 방법으로 최소화 시킬 수 있었 다고 보고하였다.
이외에도 비만세포의 작용을 억제하기 위해 사용되는 hydroxyzine이나, 자가면역항체의 작용을 억제하기 위
해 사용되는 cyclosporine A 등이 간질성 방광염의 증 상 호전에 유의한 효과를 보이는 것으로 보고되어 있 다.
25경구용 제제가 아닌 다른 방법으로는 방광 내 dime- thyl sulfoxide (DMSO)의 주입이 있다. 이 약제는 항염 증효과, 근이완작용, 비만세포의 억제 작용 등을 통해 50-70%의 치료 효과를 보이며 재발율도 35-40% 정도 로 보고되고 있다.
26이외에도 고압, 고농도의 산소를 반복적으로 흡입시켜 허혈성 방광조직의 산소농도를 높 여주거나, 천추 신경에 전기 자극을 주는 기계를 삽입 하는 방법, 방광벽에 보톡스를 주입하는 방법 등이 최 근 보고되고 있으며, 이러한 보존적 치료에도 불구하고 증상이 심하고 해결되지 않을 경우 방광치환술을 마지 막으로 고려할 수 있다.
27-30한편 현재까지 연구된 대부분의 간질성 방광염 역학 조사 결과에 의하면 간질성 방광염은 중년 여성에서 호 발하는 것으로 알려져 있고 이에 비해 전체 간질성 방 광염 환자군 중 남성 환자가 차지하는 비율은 9-11%로 보고되었다.
31그러나 Clemens 등
32이 256,953명을 대상 으로 시행한 대규모의 역학조사에 의하면, 증상만으로 진단된 간질성 방광염 환자는 인구 10만명 당 여성 197 명, 남성 41명으로 기존의 보고들보다 높은 유병률을 보였고 여성 환자와 남성 환자의 비율도 5:1로 기존의 보고들에 비해 남성의 유병률이 매우 높다고 하였다.
또한 Roberts 등
33이 시행한 연구에서도 여성과 남성의 매년 간질성 방광염 발생비율이 3:1로 기존의 일반적인 인식에 비해 남성 간질성 방광염 환자가 많음을 시사하 였다. 이러한 결과에 대해 Clemens 등은 절반가량의 남 성 간질성 방광염 환자들이 만성 전립선염이나 비특이 적 전립선염으로 오인되고 있다고 설명하였고 실제로 간질성 방광염과 전립선염 사이에는 증상의 유사성이 많아 구별하기가 쉽지 않다고 하였다. 만성 전립선염 환자에 대해 간질성 방광염 치료 방법이 일부 효과가 있다는 사실도, 많은 남성 간질성 방광염 환자들이 만 성 전립선염으로 오인되고 있다는 주장을 뒷받침하는 근거가 될 수 있다. Nickel 등
34은 PPS를 만성 전립선 염 환자에게 투여하여 증상의 유의한 호전을 관찰할 수 있었으며 이는 점막투과성의 변화라는 병인을 두 질환 이 공유하고 있기 때문이라고 해석하였다.
또한 발생 연령에 대해서 Shear와 Mayer
35는 간질성
방광염의 증상이 비교적 어린 나이에서도 발생할 수 있 지만 어린 나이에서는 방광경 소견이 방광경소견이 뚜 렷하지 않고, 이럴 경우 증상이 심해질 때까지 간과하 기 쉽다고 하였다. 즉 치료가 늦어질수록 치료에 대한 효과가 떨어지므로 초기에 적극적인 진단과 치료를 시 행해야 한다고 주장하였다.
본 연구에서도 많은 수의 젊은 남성 환자들이 간질성 방광염을 진단받기 전에 다른 질환으로 장기간 치료를 받다가 증상이 더욱 심해지면서 간질성 방광염으로 진 단되는 경우를 확인할 수 있었다. 또한 비록 단기 결과 지만 다른 약물 치료 효과보다 방광수압확대술과 pento- sanpolysulfate (Elmiron
Ⓡ) 복용이 환자들의 증상 개선 에 도움이 됨을 알 수 있었다.
하지만 본 연구는 후향적 자료 분석의 한계로 인하여 증상에 대한 객관적인 지표를 적용하지 못하였고 증상 의 기술에 있어서 환자들의 주관적인 견해가 들어가므 로 치료에 대한 결과의 객관적, 통계적인 자료로 선택 하기에는 어려운 점이 있었다. 따라서 증상과 방광 용 적의 변화, 수압방광확대술의 효과에 대한 관련성은 밝 힐 수 없었으며, 이러한 점을 보완하기 위하여 보다 장 기적인 치료 결과에 대해 많은 수를 대상으로 한 전향 적 연구가 필요하리라 사료된다.
결 론
젊은 남성 간질성 방광염 환자들의 임상 양상은 일반 적인 간질성 방광염 환자들과 비슷한 임상양상을 보이 고 있었으나 최초로 간질성 방광염을 진단받기까지 상 대적으로 오랜 시간이 걸렸다. 이들에게 간질성 방광염 의 진단 및 치료 목적으로 시행한 수압방광확대술은 최 대방광용적의 증가, 배뇨증상의 호전에 단기적으로 효 과가 있는 것으로 보인다. 젊은 남성에서 간질성 방광 염 환자는 현재 진단되는 것보다는 많을 것이라 예상되 며 이러한 환자들에 대해 보다 적극적인 진단과 치료를 시행하는 것이 환자의 치료 효과나 예후를 더욱 좋게 할 수 있으리라 생각된다.
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