[종설]
암 환자의 운동요법
한 신 희
경인여자대학 간호과
요 약 암의 발생 및 생존율의 증가로 인하여 암 환자들의 재활과 건강 증진에 대한 관심이 새로운 이슈로 떠오르고 있다. 최근 암
환자들에게 재활 및 건강증진을 위한 방법으로 권장되는 것은 운동이다. 많은 연구를 통하여 암 환자들에게 운동을 시행한 결과 암과 암 치료와 관련된 피로의 감소 및 예방, 신체 수행능력과 기능의 증가, 최대 산소섭취량 증가, 심박수 감소, 근력 증가, 체중, 체지방률의 변화, 신체 증상 및 부작용 감소, 혈액수치의 변화, 면역기능의 변화, 삶의 질의 향상을 나타내었다.
심리적인 우울과 불안의 감소 또한 입증되었다. 실제적으로 운동을 진행하는데 있어서 일차적인 스크리닝을 통하여 암 환자 의 개인적, 임상적 특성을 파악하는 것이 요구되며, 운동의 이행에서는 유산소 운동으로 걷기나 자전거 타기를 주 3-5회, 1회 20-30분, 최대 맥박수의 60-85%의 운동 강도를 개인의 수행능력을 고려하여 처방된다. 운동은 가정 중심과 병원 중심의 두 가지 접근으로 진행되었으며, 가정 중심의 운동은 편리성과 비용 효과성으로 대상자들이 선호하며 운동 진행 중 전화 상담이 나 운동일지로 간접적인 감독을 병행하였다. 병원 중심의 운동은 입원 환자나 외래 환자를 중심으로 사전 운동 검사로 심폐 기능이나 수행 능력을 확인한 후 중간 강도의 운동 강도로 목표 심박수를 설정하여 병원 내 운동실에서 트레드밀이나 에르 고미터에서 걷기나 자전거 타기를 시행하였다. 운동 중 훈련된 테크니션에 의하여 직접적인 감독 및 심박수가 모니터링된다.
운동은 interval training pattern으로 독일의 F. Dimeo의 운동 프로토콜을 중심하여 구체적으로 기술하였으며 운동의 이행에 서 운동의 시작은 물론 운동의 유지를 위한 전략으로 전화 상담, 운동일지, 운동 목표 설정, 강화 관리, 협상, 특별히 치료 중
의사의 운동상담 및 운동 프로토콜에 대하여 설명하였다. (대한임상건강증진학회지 2004;4:1~9)
중심단어 암 환자, 운동요법
암 환자의 재활과 건강증진은 의료의 새로운 이슈이다.
암은 1990년부터 2000년까지 12.3%의 증가를 보였고 2000 년 인구 십만 명 당 122.1%로 1990년 이후 사망 원인 1위이 다.1) 암 발생률의 지속적인 증가는 물론 암 자체가 위협적이 며 치명적이기에 암의 진단 및 치료 방법 또한 집중적으로 발전되어 왔다. 따라서 평균 암 환자의 절반에서 5년 이상의 생존율을 보이며 특별히 유방암의 경우는 수술 후 시행되는 보조 요법(adjuvant therapy)으로 생존율이 더 높아 조기 유 방암의 경우 5년 생존율이 70%에 이르는 좋은 예후를 보고 하고 있다.2) 암의 발생 및 생존율의 증가로 인하여 생존한 암 환자들의 재활과 건강 증진에 대한 관심은 이제 의료의 새로운 이슈이다.
운동은 안전하고 효과적인 재활 프로그램이다.
생존한 암 환자들이 보다 빠르게 정상적 생활로 돌아가고
건강하며 질 높은 삶을 영위하도록 돕기 위한 재활의 방법으 로 최근 권장되고 있는 것이 운동이다. 운동은 신체 활동의 적응과 유지에 매우 중요하며 시행 후 부작용이 없고 안전하 며 효과적으로 시행할 수 있는 재활 프로그램으로 입증되었 다.3-6) 암 환자에서 운동요법이 주목받게 된 것은 1980년대 미국의 Winningham의 시도 이후로 Winningham은 유방암 환자에게 Bicycle Ergometer를 주 3회, 1회 30분, 10주간 시행 하여 운동을 시행한 군에서 운동을 시행하지 않은 군보다 신 체 수행 능력이 유의하게 향상되었음을 보고하였다.7-9) 그 후 암 환자들을 위한 운동은 지속적으로 다양한 셋팅에서 여러 가지의 방법들로 적용되었다.
암 환자에서 운동을 시행하였을 때 운동의 효과로 나타나 는 대표적인 현상은 피로의 감소 및 예방이었다.10-17) 암 환자 들의 70%에서 피로는 나타나며 이로 인한 고통으로 일상 생 활 활동마저 제한받는다.18) Schwartz(1998)는 암 환자의 69%
에서 피로로 인하여 고통 받으며 52%에서 피로가 전신에 영 향을 미친다고 하였다. 암 환자의 피로는 항암제 투여 후 갑 작스럽게 상승하는 피로 형태를 보이며 더군다나 지속적이라
는데 문제가 있다. 또한 암 환자의 30% 이상이 치료중단 후 몇 년이 지나도 에너지 감소 즉 기운이 없다고 느낀다고 하
였다.19,20) 피로는 여러 가지 요인이 복합되어 유발되는데 통
증, 수분 전해질 불균형, 빈혈, 부적절한 영양 상태, 체중 저 하, 수면 장애, 질병으로 인한 이차적 생화학적 변화, 중추신 경계에 작용하는 약물로 인한 것, 치료 자체로 인한 것, 신체 활동 수준, 정신적 요인으로 우울 등이다.18) 특별히 항암 치 료와 관련된 피로는 암 치료에 기인한 근육의 에너지 체계의 변화로 인하여 유발되는데21,22) 암 자체는 물론이고 암 치료로 인한 신체 내의 산소의 이동 및 사용의 저하가 원인이 되어 근육 세포에서 에너지 발생을 변화시킨다. 산소의 부족으로 유산소 에너지 생산이 저하되고 항암 치료로 인하여 골수 기 능이 억압되어 적혈구 생성이 저하됨으로 혈액 내 산소 수준 이 떨어지고 산소의 세포 내 전달이 감소된다. 심장 독성 부 작용을 보이는 항암제의 사용은 심박출량을 저하시키고 따라 서 근육으로 전달되는 혈액량이 감소한다. 폐의 전이나 흉막 삼출증 같은 합병증이나 질환은 폐용량을 감소시키어 폐의 환기 및 관류를 저하함으로 혈액 내 산소 수준은 감소된다.
이상의 모든 요인들로 인하여 세포 내 산소의 전달 및 ATP 합성에서 산소의 사용이 저하된다. 투여되는 면역억제제는 근육량을 소실하고 혹은 심한 근육마비를 가져올 수 있으며 구강으로 섭취하는 단백질의 감소, 열량의 부족, 오심과 구토 등으로 인한 흡수장애는 또한 근육 에너지 체계를 변화시킨 다. 더군다나 암 환자들은 지속적으로 심폐부하량이 증가되 어 있고 에너지 생산이 비효과적으로 이루어지기 때문에 결 국 기본적인 일상생활활동을 수행하는데 더 많은 산소와 에 너지를 요구하게 되어 더욱 가중된 피로를 경험하게 된다.
결국 일상생활활동조차 장애를 받게 되고 입원이나 치료 기 간 동안의 신체적 비활동 및 휴식은 이러한 근육 기능의 상 태를 더욱 악화시킬 수 있다. 장기간의 신체 비활동이나 휴 식은 뚜렷한 근육량의 저하 및 혈장량의 저하 그리고 나아가 심박출량의 저하를 유발하기 때문이다. 암 환자에서 피로는 세포 에너지 생산의 저하 및 신체 수행능력의 저하와 관련됨 으로 단순히 양질의 고영양 식이나, 약물로 해결될 수 없고 행위적, 정신적 치료 또한 제한적이다. 과거에는 암 환자들에 게 피로를 해결하기 위하여 주로 휴식 등 활동을 줄이도록 권고하였다. 그러나 이미 설명하였던 바 휴식이나 신체 비활 동은 역설적으로 근육 소모(muscular wasting) 및 심폐기능 을 저하시켜 더 쉽게 피로를 느끼게 하며 수행 능력을 저하 시켜 궁극적으로 일상생활에서의 활동조차 어렵게 만든다.
그러나 운동을 할 때 근육의 용량과 혈장량이 증가하고 폐 환기 및 관류는 증가한다. 심박출량이 늘고 산화 근육 효소 의 농도가 증가됨으로 암 환자에서 치료 동안이나 후에 오는
피로의 정도를 감소하고 예방할 수 있다.10,11,15,16,22-26)
기타 운 동으로 신체 수행능력 증가, 최대 걷는 거리의 증가, 최대 산 소섭취량의 증가, 근력, 근지구력 증가, 심박수의 감소, 체중, 체지방 변화, 신체적 증상 감소, 치료와 관련된 부작용의 감 소, 헤모글로빈 농도의 증가, 백혈구 감소증과 혈소판 감소의 기간 감소, 혈소판 수혈 빈도 감소, 자연살해세포의 활성도 증가를 가져왔다.11-13,21-34) 정신적, 정서적으로 기분 향상, 우 울, 정신적 고통, 불안, 강박적 경향, 대인관계 예민성 등의 저하, 자기 확신(self-confidence)과 신체적 독립성 증가, 삶을 통제할 수 있다는 자신감의 상승, 정신사회적 적응의 증가 등으로 삶의 질이 향상되었다.3,4,10,12-16,18,21,24,26,29,35)
암 환자에서의 운동 전 스크리닝
암 환자에서 운동을 이행하는데 있어서 우선되는 일차적인 단계는 스크리닝이다. 암은 다른 만성질환과 다르게 어느 조 직이나 장기에 발생할 수 있는 질환으로 사전에 암에 대한 지식, 합병증, 과정, 치료에 대한 지식을 아는 것은 안전하고 효과적인 운동 프로그램을 구성하는데 중요하다. 암의 상태 (유형, 범위, 위치, 전이의 범위 및 위치), 화학 요법(regimen), 화학요법의 주기, 치료 유형(treatment modality), 치료와 관 련된 합병증, 암과 전이로 인한 합병증, 현재 가지고 있는 신 체적 증상, 영양 상태, 암과 관련된 응급상황들에 대한 이해, 수술 상태, 치료를 위한 기구 삽입 여부 등을 확인하여야 한 다. 기타 암과 관련 없는 다른 질환 즉 심혈관계 질환, 폐 질 환, 당뇨 등이 있는지, 현재 수행 상태는 어떤지(Zubrod or Karnofsky scales로 측정) 등 정보를 수집해야 한다. 검사 수 치로 백혈구 감소증에 따른 감염, 적혈구의 저하로 인한 빈 혈, 혈소판 감소증으로 인한 출혈의 위험성 등이 고려되어야 한다.36) 항암제가 투여되는 경우 항암제가 운동능력(capacity) 을 방해하거나 운동 시 안전에 영향을 미칠 수 있으므로 약 물치료, 약물의 작용 및 부작용을 아는 것은 필수적이다. 심 장 독성(cardiomyopathy, arrhythmias, transient electrocardiograhic changes) 부작용을 보이는 dactinomycin, daunorubicin, cyclophosphamide, doxorubicin, mitoxantrone 등이 투여되는 경우에 용량 및 심장 사정이 요구된다. 또한 항암제 투여 후 36시간 동안은 심한 활동을 금지해야 한다. 폐 독성을 유발 하는 bleomycin, carmustine, busulfan 관련 약물이 투여되는 경우는 폐기능 검사를 시행하여 호흡의 가스 교환 및 운동 능력의 변화를 확인하여야 한다. 감각 운동 능력의 문제를 가져올 수 있는 신경 독성을 유발하는 약물 또한 운동 시행 에 영향을 미치므로 사전에 주의를 요한다. 심한 오심과 구
토를 유발하는 약물은 탈수나 전해질 불균형을 가져올 수 있 다. 따라서 낮은 강도의 저항성 운동이 권장된다. 즉 매일의 일상 생활에서의 활동을 하는 것과 근육량(lean body mass) 의 소실을 최소화하는 것이 필수적이다.36) 암 환자에서 운동 이 금기되는 경우는 운동 전에 감염이나 발열 상태, 영양 불 량 혹은 뼈에 전이된 상태이며21) 최근 발병된 뼈나 등의 통 증, 갑작스럽게 발병한 호흡곤란, 24시간 내 정맥으로 항암제 가 투여된 경우, 최근 발병한 근육 허약, 운동 중 나타난 오 심, 24시간에서 36시간 내 발생한 심한 오심과 구토, 비정상 적인 피로 등이다.36) 운동 시작 전에 반드시 혈액학적 상태를 확인하여 혈소판 >50,000/mm3, 백혈구 > 3,000/mm3, 과립구 >
2,500/mm3 (Winningham, 1991)에서37) 시행하여야 한다. 빈혈 은 운동의 금기 사항에 포함되지 않는데 그 이유는 운동은 빈혈을 가진 암 환자의 신체 수행능력과 헤모글로빈 농도를 향상하여 부분적으로나마 빈혈을 교정하는 역할을 하고 빈혈 로 인한 특별한 부작용이 없기 때문이다. 암 환자의 대부분 이 빈혈을 가지고 있기 때문에 이 상태를 금기로 한다면 많 은 환자들이 운동을 시행할 수 없게 되어 주요한 운동의 효 과를 볼 수 없게 된다.21)
암 환자에서 운동 이행
이상의 암의 형태나 관리는 물론 개인의 의학적 상태를 스 크리닝한 후 운동 처방이 주어지며 운동 참여 중에는 치료반 응, 질병 진행 등이 모니터 되어야 한다.36) 많은 쇠약한 암환 자들에게 운동을 진행하는데 시작점을 결정하기 위하여 얼마 나 걸으면 피로를 느끼는지, 어느 정도의 거리를 걸을 수 있 는지 물어 보아야 하며 운동 중 의자를 두어 의자에서 회복 할 수 있는 휴식 시간을 제공하고 신체적 회복 후 다시 걷을 수 있도록 돕는다. 신체 활동과 휴식을 반복하는 형태로 운 동을 시행한다. 운동의 목표는 지치지 않으면서 신체 활동을 유발하는 즉 힘을 사용하도록 하는 것이다. 매일 이것이 반 복된다면 침상 안정으로 인하여 올 수 있는 여러 가지의 합 병증들을 감소하거나 예방할 수 있다. 질병 상태가 안정적이 라면 2-3일 마다 걷는 시간을 점차 증가하는 것이 가능하다.
만일 질병이 진행성인 경우는 가능한 환자의 지구력(endurance) 을 유지하는 것이 목표가 될 수 있다. 운동은 수행 능력을 기준하여 운동 강도와 시간을 결정하며 암 환자들에게는 장 시간 대근육의 수축과 이완의 유산소 운동(aerobic exercise) 을 권장한다.9) 운동의 접근 방법은 가정 중심의 운동 (home-based exercise)과 병원 중심의 운동(hospital based exercise)으로 진행되는데 이 두 가지 접근 방법은 실제적으
로 운동을 진행하는데 근거가 되었기에 두 가지 유형을 중심 하여 암 환자의 운동이행을 고찰해 보고자 한다.
가정 중심의 운동은 주로 유방암 환자들을 대상으로 하여 시행되었다.3,12-16,29,32,33,35)
가정 중심의 운동은 편리하고 자유롭 게 운동을 할 수 있으며 비용 효과적이라는 장점을 가진다.
가정 중심의 운동은 집 주변에 알맞은 거리를 사전에 고려하 여 걷기나 빠르게 걷기 혹은 좋아하는 형태의 유산소 운동을 선정하여 시행하는 것으로 Mock 등3)은 유방암 환자들에게 self-paced, self-administered 방식으로 주 3회, l회 30분 정도 5분 느리게 걷기 후 10-45분 빨리 걷기로 시행하였다.
Schwartz는14-17) 유방암 환자들에게 집 주변을 걷기 운동 혹 은 자신이 즐기는 유산소 활동을 선택하여 저강도-중간 강도 의 정도로 주 3-4회, 1회 15-30분의 운동으로 8주간 진행하였 다. 운동 강도는 증상을 일으키거나 악화하지 않는 범위 내 에서 진행하며 이런 문제가 일어나면 운동 강도를 감소하거 나 지속되면 중단하도록 하였다. 한신희는33) 조혈모세포 이식 후 6-12개월의 대상자에게 운동능력 검사 후 개별 운동 처방 을 주어 가정 중심의 걷기 운동으로 주 3～5회, 1회 20분(단 계적 증가), 개인의 운동자각도의 12-14점(약간 힘들다)의 운 동 강도, 최대맥박수의 60～75%, 최대산소섭취량의 45～60%
의 강도로 운동을 시행하였다. 서영은과 이은옥은25) 오하이오 대학 암센터의 활보 운동을 최대 맥박수의 40-65%의 강도로 1회 35분, 주 5회, 4주간 시행하였다. 암 환자에서 시행된 운 동의 유형은 걷기나 자전거 타기로 특별한 금기가 없다면 일 상생활 활동의 기본적인 선 자세로 걷기를 권장하였다. 이는 중력에 대항함으로 몸의 체액의 소실을 막아 탈수나 직립성 저혈압을 예방하고 효율적인 활동에 필수적인 주요 근육의 에너지 체계를 자극, 유지하며 연령이나 질병 상태와 관계없 이 모든 환자들에게 적용할 수 있기 때문이다. 안전한 형태 의 활동이며 특수한 기구나 값비싼 옷이나 도구가 필요하지 않기 때문이다.37) 그리고 보다 높은 최대 산소섭취량에 도달 하도록 하며 피로를 적게 유발하면서 기타 신체의 협응 능력 (coordinative ability)이 적게 요구된다는 장점이 있다. 그리 고 혈압의 상승을 적게 유발한다. 운동 강도는 심박수에 의 하여 결정하는데 암 환자들은 건강인보다 안정시 심박수 (resting heart rate)가 높고 산소 이용능력이 감소되어 있다.
따라서 최대심박수의 %로 계산할 때 중간 강도 (moderate-intensity)의 운동으로 특별한 심폐질환이나 대사 장애가 없다면 최대심박수의 60-85%의 운동으로 시행하였 다.36) 실제로 암 환자에게 고강도의 운동은 권하지 않으며 신 체 수행능력이 낮을수록 저 강도의 운동을 짧은 시간 동안, 더 많은 빈도로 이행할 수 있도록 처방할 수 있다. 즉 하루 동안 5-10분 걷기를 여러 번 하도록 하는 것이 권장된다.36)
Burnham과 Wilcox24)는 암 환자에서 저강도(최대 맥박수의 25-35%) 운동과 중간 강도(최대 맥박수의 40-50%)의 운동 간 의 효과를 비교하였는데 실제로 두 그룹 간에 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다. 따라서 운동의 강도가 중요한 것이 아니라 규칙적인 운동 이행이 중요하다고 강조하였다. 즉 암 환자의 경우, 신체 비활동 즉 휴식 시간이 증가되므로 최소 시간의 운동으로도 피로 등 신체 상태에 매우 좋은 이점을 보일 수 있다는 것이다. 유방암 환자에서 규칙적으로 저강도 혹은 중간 강도의 운동을 짧은 시간 시행하더라도 신체기능 상태는 향상되고 피로에 뚜렷한 효과가 있다고 권하고 있다.
Perri 등38)은 고강도의 운동을 시행한 군보다 중간 강도의 운 동을 시행한 군에서 운동의 빈도가 높다고 하였다. 걷기의 시간과 강도는 최대 심박수의 변화와 상관 관계를 보이며 운 동의 빈도는 앞으로 운동 이행의 지속 즉 운동 습관에 가장 중요한 예측 인자라고 Wilbur 등39)의 연구에서 밝혔다.
Schwartz 등14)은 운동의 시간, 빈도, 강도와 암 환자가 경험 하는 4가지 형태의 피로(최소, 최악, 현재, 일일 평균 피로), 신체 기능의 관계를 조사하였다. 신체 기능 및 4가지 형태의 피로는 모두 운동의 빈도 및 시간과 관계가 있어 운동 빈도 가 높고 시간이 많을수록 신체 기능이 향상되고 피로가 감소 하는 것으로 나타났다. 운동 시간으로 측정한 운동의 양 (amount)은 피로와 관계가 있어 운동을 오래한 사람일수록 피로를 적게 느꼈다. 운동의 축척된 양(축척된 시간, 날짜)은 피로와 관계가 없었다. 운동의 효과가 운동한 날부터 다음까 지 지속되는가를 평가함에 있어서는 운동은 그 다음 날까지 약간의 이행 효과(carry over effects)가 있고 피로에 대한 운 동의 효과는 지속되기 보다는 더 즉각적으로 나타났다. 현재 느끼는 피로는 운동한 날에는 약간 높아지는 경향을 보이다 가 다음날에 가장 낮아진다. 이틀째 전혀 운동을 하지 않는 다면 약간 높아진다. 이상의 결과로 운동의 빈도에서 운동은 매일 시행 혹은 이틀에 한 번 시행할 때 피로를 감소하는 효 과를 갖는다는 것을 보여 주었다. 운동의 강도는 그 강도가 증가되면 피로가 감소되는 경향을 보이나 운동 강도와 관련 된 효과는 단지 최소의 피로와 평균 일일 피로의 정도에만 의미가 있는 것으로 이는 중간 강도, 고강도의 운동에서 최 악의 그리고 현재의 피로에 대한 인지는 변화하지 않았다.
운동 시간은 운동 빈도와 상관 관계가 있는 것으로 나타났다.
따라서 Schwatz17)는 적정량의 운동량과 운동 유형을 결정하 고 운동에 영향을 미치는 임상적 변수를 확인하는 것이 매우 중요하다고 제안하였다. 가정 중심의 운동은 운동에 대한 직 접적 감독이 어렵기 때문에 간접적인 감독으로 전화상담을 통한 운동에 대한 안내, 운동 중 발생하는 문제해결, 운동에 대한 격려를 제공한다. 또한 운동진행을 파악하기 위한 운동
일지 쓰기를 하도록 격려하였다. 사전에 보다 안전하고 효과 적인 운동이행을 위한 사전교육 등이 또한 제공되었
다.3,14,16,32,40) King 등40)은 가정 중심의 운동은 편리하고 효과
적인 반면 인지, 행위적 전략(자기 모니터링, 회환(feedback), 구조적 문제 해결, 재발 방지 훈련 등)을 포함하여야 한다고 제안하였다. 즉 매달 전화나 메일로 의료인과 접촉하도록 하 여 운동이행의 촉진은 물론 재발을 방지하도록 적용하였다.
가정 중심의 운동에서 만족한 결과를 얻으려면 반드시 어느 수준에서 지속적인 개인적인 접촉이 필수적이며 운동 일지는 환자의 운동상태를 모니터링을 할 수 있는 매우 중요한 방법 임을 강조하였다. 기타 목표 설정, 주기적인 회환, 가이드를 사용하였다.46) Mock 등3)은 가정 중심의 운동을 진행함에 있 어서 자조 그룹을 함께 운영하여 환자들 간의 진단과 치료에 대한 느낌, 반응, 치료 부작용, 대처 방법, 자아상의 변화, 가 족, 친구, 동료와의 관계, 생활양식의 개선, 회복 및 저하 등 에 대한 정보를 나누도록 하였다.
병원 중심의 운동은 대부분이 Dimeo 등의 연구로10,11,18,21,27,28)
동종, 자가 골수 이식을 받은 대상자 혹은 고용량 화학요법 후 자가 말초 조혈모세포 이식을 받는 대상자들에게 운동을 시행 하였다. 병실 내 트레드밀과 에르고미터를 배치한 상태에서 혹 은 이동이 가능한 환자의 경우 병원 내 운동실에서 주 5회 운동 을 시행하였다. 운동은 사전에 대상자의 상태에 대하여 의사와 충분히 협의하고 스크리닝을 거친 후 시행되었다. 1차적으로 대상자의 신체수행능력을 검사하기 위하여 심전도 모니터링으 로 심혈관 기능을 사정하였다. treadmill stress test로 그가 사용 한 검사방법을 소개하자면 초기 3km/hr[0% elevation]으로 시 작하여 2분 간격으로 4.5km/hr, 0% elevation, 4.5km/hr 3%
elevation, 4.5km/hr 6% elevation, 4.5km/hr 9% elevation으로 단계를 상승하여 운동 강도를 높이면서 대상자가 지칠 때까지 sub-maximal test로 검사하였다. 검사 중 대상자는 지속적으로 관찰되며 혈압, 맥박, 심전도 모니터를 통한 심혈관 상태를 측 정하였다. 최대 산소 섭취량은 최대 걷는 속도의 기능으로 트레 드밀 테스트에서 최대 신체수행 능력을 확인하여 두 지표 (parameter)의 상관성을 근거하여 간접 측정하였다. 운동의 강 도 즉 운동의 속도를 결정하기 위하여 검사 전, 매 부하량의 말 기 즉 부하량을 올리기 전에 젖산 농도를 체크하였다. 트레드밀 걷는 속도는 젖산 농도 3.5 mmol/l로 유지하며 이는 최대 맥박 수(220-연령)의 85%와 일치되는 강도로 보았다. 젖산 농도는 매 5일에 한 번 체크하였고 젖산 농도가 2.5 mmol/l 이하로 떨어 지고 심박수가 저하되면 운동에 적응한 상태로 간주하여 트레 드밀의 속도를 0.5 km/hr 올렸다. 운동 유형은 트레드밀에서 걷기이며 interval training pattern이었다. 일일 운동 시간은 약 30분 정도로 첫 주는 3분 걷고(* 5회) 3분 쉬는 형태(저속도로
걷거나 앉아서 쉬도록 한다.) 둘째 주는 5분 걷고(* 4회) 3분 쉬 는 형태로, 셋째 주는 8분 걷고(* 3회) 3분 쉬는 형태로 넷째 주 는 10분 걷고(* 3회) 3분 쉬는 형태로 다섯째 주는 10분 걷고(*
2회) 3분 쉬는 형태로 마지막 주는 중간에 쉬는 시간이 없이 30 분을 계속 걷도록 하는 방법으로 진행하였다. 트레드밀 걷기 중 심박수는 지속적으로 heart-rate monitor (Polar sport tester)로 모니터링이 되어 운동 전, 운동 중, 운동 중간 즉 휴식 시 체크 한다. 의사나 훈련된 테크니션에 의하여 환자 상태는 지속적으 로 감독되었다. 트레드밀에서 운동의 속도는 4.5km/hr로 유지 하며 그 이상은 트레드밀의 경사로 조절되어 3%, 6%, 9%로 상 승하였다. 이는 5km/hr이상 속도가 빨라지면 걷기보다는 뛰게 되는 경향을 보이게 되고 환자의 체력 상태나 혹은 임상적인 상태에서 출혈이나 기타 다른 문제들을 유발할 수 있기 때문이 었다. 다른 운동 유형으로 적용된 것은 에르고미터 'biking'으로
10,28)
1분 간 "biked", 1분 간 쉬는 interval pattern으로 최대 심 박수의 50%의 강도로 총 15회 반복하였다. 주 5회 시행하였으 며 운동 중 환자는 지속적으로 감독되었고 각 1분 말에 심박수 를 측정하였다. 평균 운동 부하량은 325 watts, 페달의 빈도는 30-50cycle/min이었다. 그러나 상황에 따라서 속도는 달라질 수 있다. 그의 연구들은 실제로 골수 이식 후 초기부터 병원에 입 원한 상태에서 운동이 시행되어 그 결과를 입증하였기에 암 환 자들에게 운동을 적용하는데 따르는 염려나 위험에 대한 우려 를 불식시키는 초석이 되었고 치료 초기부터 운동이 가능하다 는 점을 입증하였다는 데 의의가 있다. 운동 방법에서 구체적인 프로토콜이 제시되었기에 여러 임상 셋팅에서 적용이 가능하다 는 장점과 도전을 동시에 제공한다. Dimeo 등27)은 환자들의 90%가 운동 프로그램에 스스로 참여하겠다고 결정하였으며 진 단 및 치료의 전 과정에서 수동적인 자세를 취할 수 밖에 없는 환자들이지만 재활과정에서 적극적인 자세로 임하면서 전통적 으로 경험하는 환자의 역할 변화가 있었고 이것에 대부분의 환 자들이 이러한 변화에 전율을 느꼈다고 하였다. 병원 중심의 운 동으로 Winningham9)은 WAIT(Winningham Aerobic Interval Training)의 에르고미터 “biking"을 최대 맥박수의 60-80%의 강 도로 1회 20-30분간 신체 수행 상태에 근거한 개별화된 운동 처 방으로 진행하였다. interval ratio cycle ergometer program으 로 부하량을 점진적으로 증가하면서 목표 심박수까지 도달하기 위하여 workload 혹은 ratio를 조정하면서 진행하였다.
Burnham과 Wilcox24)는 10주간 유산소 운동으로 treadmills, stationary bicycles, stair-climbing machines을 저강도 그룹은 최 대 맥박수의 25-35%에 시작하여 40%로, 중간 강도 그룹은 최대 맥박수의 40-50%로 시작하여 60%로 증가하면서 시행하였다.
맥박은 대상자가 측정하거나 운동 중 감독자가 Polar heart rate monitor로 측정하였고 운동시간은 초기 14분으로 세 가지 유형
의 운동을 동일하게 배분하여 각 4분 40초씩 운동을 돌아가면 서 시행하도록 하였다. 운동시간은 매 주 2분씩 증가하여 시행 하였고 10주 후에는 32분의 운동을 시행하였다. Segal 등31)은 가정 중심의 운동군으로 self-directed and supervised exercise intervention group, 병원 중심의 운동군 supervised exercise group 그리고 대조군을 두어 연구를 진행하였다. 가정 중심의 운동 그룹에는 자신의 체력의 사정에 대한 자세한 정보 및 운 동 강도를 측정하는 방법과 운동일지 쓰는 것 등에 대한 사전 교육을 제공하였다. 표준화된 준비, 정리 운동 방법을 보여 주 었고 점진적 걷기 운동으로 predicted aerobic capacity의 50-60%로 시행하였다. 26주간 주 5회 운동으로 진행하였고 운 동 중간 13주에 체력 평가(interim fitness evaluation)를 시행하 였다. 2주에 1회 전화 상담을 제공하였다. 병원 중심의 운동은 병원 내에서 개별적으로 처방된 속도의 걷기 운동을 시행하였 으며 주 3회 26주간 진행하였다. 연구의 결과에서 가정 중심의 운동 군에서 대조군에 비하여 유의한 신체기능의 향상을 보였 고 병원 중심의 운동군은 화학요법을 고려한 상태에서 유산소 능력과 체중 감소가 유의하게 향상되었다.
암 환자에서 운동 이행 촉진을 위한 전략들
운동 이행의 전략에서 Schwartz 등14)은 암 환자에서 운동 을 이행하는데 성공하기 위하여 개인의 특성을 파악하고 보 다 구조화되고 감독이 이루어지는 운동 프로그램과 운동의 동기를 부여할 수 있는 행위 변화를 촉진하는 사회지지 이론 이나 자기효능 이론의 아이디어를 운동 중재 프로그램에 도 입하여 구성된 운동 프로그램의 중요성을 제안하였다.16) 암 환자의 운동 이행을 촉진하기 위한 전략으로 Mock 등3)은 걷 기 운동 프로그램을 외래에 만들 것을, Shule41)은 암 운동 그 룹의 형성을, 또한 의사가 진료 중 운동 상담을 제공하거나 운동의 보다 적극적인 이행을 권할 것31)을 제안하였다. 의사 의 운동 권유와 상담으로 많은 환자들이 신체 활동을 시작하 고 유지한다는 것은 많은 연구에서 입증한 바 이를 근거하여 구성된 운동 프로그램이 PACE((physician- based assessment and counseling for exercise) 프로그램이다. 여기서는 운동의 초기 단계에서는 인지, 경험적 과정(운동 이점 확인하기, 신 체적으로 더욱 활동적으로 되기 등)을, 운동의 후기 단계에서 행동적 과정(사회적 지지, 목표설정, 장애를 둘러싼 문제해결 등)을 중점적으로 적용하여 신체활동에 영향을 미치는 요인 들 즉 사회적 지지나 자기효능을 개선하도록 하였다. 환자의 방문 동안 운동 단계에 따라서 관련된 주제로 이야기를 나누 고 프로토콜에 따라서 환자에게 참여하고 싶은 활동의 유형,
자신의 흥미 수준을 구체화하는 것, 언제, 어디서, 얼마간 활 동적일 수 있는지, 신체활동 프로그램을 지지할 수 있는 지 지자는 누구인지 등을 확인하였다. 의사는 운동 프로토콜을 검토한 후 실제적 목표 설정의 중요성을 강조하며 사회적 지 지 자원을 확인하며 목표 설정을 도달하기 위한 자기효능을 증진한다. 신체활동 계획을 동의하였을 때 의사는 프로토콜 의 기초적인 자료를 요약하며 2주간 계획을 이행하도록 하는 지표(sign)를 설명한다. 프로토콜 뒤에 활동일지(activity log) 을 포함하여 시행하고자 하는 중간 정도, 강한 활동들의 예 나 어떻게 일반적인 장애물들을 극복할 수 있는가 하는 내용 도 포함한다.42) King 등40)은 운동 이행을 위한 행위적 전략 (behavioral strategies)으로 서면 동의(written agreements), 행 위적 계약(behavioral contracts), 자극조절 전략(stimuli control strategies)을, 인지적 전략으로 자기 모니터링(self-monitoring), 목표설정(goal setting), 회환, 의사결정(decision making) 등을 사용하였다. Smith40)는 환자 스크리닝, 사정, 처방, 목표 설정, 의사소통, 평가(환자의 일기, 모니터링, 삶의 질 등) 등을 사 용할 것을, Hillsdon 등40)은 면대면 효과를 보고자 운동 전에 30분간 협상을 시도하였고 협상을 시도한 그룹에서 신체활동 량이 증가하였고 이완기압이 감소하는 것을 확인하였다.
Barbara, Lewis, & Lynch45)은 운동상담에서 보다 단순한 구 성, 빠른 시간에 사용이 가능한 것, 안내를 주기에 유용한 것, 반복시행이 가능한 것, 조사자에 대한 신뢰성, 운동상담 시 특별한 단계, 목표설정, 자료사용, 다음에 올 때 운동에 대한 주제를 가져오는 것 등이 포함된 운동 프로토콜의 필요성에 대한 제안과 함께 운동상담시 3A(ask, assess, advise)를 사용하 도록 제안하였다. 기타 운동 관련 유인물 제공, 환자의 챠트에 교육용 유인물(handout) 끼우기로 교육을 빠지지 않게 기억하 기, 그리고 전화 상담을 시행하였다.
이상의 암 환자의 운동요법에 대한 문헌적, 실제적 고찰을 근거하여 첫째, 질병 즉 암의 종류, 암 환자들의 임상적 특성, 신체적, 정신적 상태 및 기타 운동 이행에 영향을 미칠 수 있는 특성들을 파악하는 연구의 필요성, 둘째, 암의 주요 치 료 유형 즉 화학요법과 방사선 요법 차이에 따른 운동 관련 요인 조사 및 운동 이행 의 효과를 보는 연구의 필요성, 셋 째, 기존에 그 효과가 입증된 병원 중심의, 가정 중심의 운동 을 기존에 입증된 프로토콜을 사용하여 시행한 연구의 필요 성, 넷째, 보다 다양한 암에서 운동이 적용됨으로 그 결과에 근거한 표준화된 운동 프로토콜의 개발 연구, 다섯째, 개발된 운동 프로토콜에 근거하여 연구의 전 과정을 보다 체계적으 로 보여주는 즉 연구대상자의 모집, 운동처방 및 실제적인 진행 과정을 보여 주며 그 효과를 제시한 연구의 필요성, 여
섯째, 각 운동 단계에 알맞은 운동 중재를 제공하는 개별화 된 맞춤식 운동 이행 연구, 일곱째, 암 환자들을 대상으로 운 동을 적용한 연구들의 대부분이 단기적 효과를 본 연구이므 로 운동의 장기적 효과를 평가하는 연구, 여덟째, 한국적 상 황을 고려한 실내에서 실행가능한 대안적 운동 프로그램의 개발 및 그 효과를 보는 연구, 마지막으로 운동의 효과에서 보다 다양한 종속변수의 변화 즉 체력적으로 근력 및 근지구 력, 면역학적 변화 등을 확인하는 연구들이 활발하게 진행되 기를 제언한다.
참고문헌
1. http://www.kihasa.re.kr(보건사회연구원, 통계정보) 2. Bower JE, Ganz PA, Desmond KA, Rowland JH,
Meyerowitz BE, Belin TR. Fatigue in breast cancer survivors: occurrence, correlates, and impact on quality of life. JCO 2000;18(4):743-53.
3. Mock V, Burke MB, Sheehan P, Creaton EM, Winningham ML, McKenney-Tedder S et al, A nursing rehabilitation program for women breast cancer receiving adjuvant chemotherapy. ONF 1994;21(5):899-907.
4. Schulz KH, Szlovak C, Schulz H, Gold S, Brechtel L, Braumann M 등. Implementation and evaluation of an ambulatory exercise therapy based rehabilitation program for breast cancer patients. Psychother Psychosom Med Psychol. 1998;48(9-10):398-407.
5. Dimeo F. Exercise for cancer patients: A new challenge for sports medicine. Br J Sports Med 2000;34:160-1.
6. Pinto BM, Maruyama NC. Exercise in the rehabilitation of breast cancer. Psychooncology 1999;8(3): 191-206.
7. Winningham ML, MacVicar MG. The effect of aerobic exercise on patients reports of nausea. ONF 1988a;15(4):
447-50.
8. Winningham ML, MacVicar MG, Burke CA. Exercise for cancer patients: guidelines and precautions. Physician Sportsmedicine 1988b;14(10):125-34.
9. Winningham ML, MacVicar MG, Bondoc, M, Anderson JI, Minton JP. Effect of aerobic exercise on body weight and composition in patients with breast on adjuvant chemotherapy. ONF 1989;16(5):683-89.
10. Dimeo F, Stieglitz RD, Novelli-Fischer U, Fetscher S, Keul J. Effects of physical activity on the fatigue and
psychological status of cancer patients during chemotherapy.
Cancer 1999;85(10):2273-7.
11. Dimeo F, Rumberger BG, Keul J. Aerobic exercise as therapy for cancer fatigue. Med Sci Sports Exerc. 1998;30(4):
475-8.
12. Mock V, Pickett M, Ropka ME, Muscari LE, Stewart KJ, Rhodes VA 등. Fatigue and quality of lifeof exercise during cancer treatment. Cancer Pract 2001;9(3):119-27.
13. Mock V, Dow KH, Meares, CJ, Grimm PM, Dienemann JA, Haisfield-Wolfe MEW, et al, Effects of exercise onfatigue, physical functioning, and emotional distress during radiation therapy for breast ONF 1997;24(6):
991-1000.
14. Schwartz AL, Mori M, Gao R, Nail LM, King ME.
Exercise reduces fatigue in women with breast cancer receiving chemotherapy. Med Sci Sports. 2001;33(5):
718-23.
15. Schwartz AL. Daily fatigue patterns and effect of exercise in women with breast cancer. Cancer Pract 2000b;8(1):16-24.
16. Schwartz AL. Fatigue mediates the effects of exercise on quality of life. Qual Life Res 1999;8(6):529-38.
17. Schwartz AL. Patterns of exercise and fatigue in physically active cancer. ONF 1998;25(3):485-491.
18. Dimeo F, Stieglitz RD, Novelli-Fischer U, Fetscher S, Mertelsmann R, Keul J. Correlation between physical performance and fatigue in cancer patients. Ann Oncol.
1997c;8:1251-55.
19. Berglund G, Bolund C, Fornander T, Rutqvist LE, Sjoden PO. Late effects of adjuvant chemotherapy and postoperative radiotherapy on quality of life among breast cancer patients. Eur J Cancer 1991;4:805-14.
20. Andrykowski MA, Brady MJ, Greiner CB, Altmaier EM, Burish TG, Antin JH "Returning to normal" following bone marrow transplantation: outcomes, expectations and informed consent. Bone Morrow Transplant. 1995;15:
573-581.
21. Dimeo F, Tilmann MHM, Bertz H, Kanz L, Mertelsmann R, Keul J. Aerobic exercise in the rehabilitation of cancer patients after high-dose chemotherapy and autologus peripheral stem cell transplantation. Cancer 1997a;79(9):
1717-22.
22. Dimeo F. Effects of exercise on cancer-related fatigue.
Cancer 2001;92(6):1689-93.
23. Dimeo F. Radiotherapy-related fatigue and exercise for cancer patients: a review of the literature and suggestions for future research. Front Radiat Ther Oncol 2002;37:49-56.
24. Burnham TR, Wilcox, A. Effects of exercise on physiological and psychological variables in cancer survivors. Med Sci Sports Exerc 2002;34(12):1863-67.
25. 서은영, 이은옥. 활보운동이 보조적 항암화학요법을 받는 유방암환자들의 피로에 미치는 영향. 성인간호학회지 1997;9(3):422-47.
26. Prochaska JO, DiClemente CC. Stages and processes of self-change of smoking : toward an integrative model of change. Consulting Clinical Psychol. 1983;51(3):390-5.
27. Dimeo F, Bertz H, Finke J, Fetscher S, Mertelsmann R, Keul J. An aerobic exercise program for patients with haematological malignancies after bone marrow transplantation.
Bone Marrow Transplant. 1996;18:1157-60.
28. Dimeo F, Fetscher S, Lange W, Mertelsmann R, Keul J.
Effects of aerobic exercise on the physical performance and incidence of treatment-related complications after high-dose chemotherapy. Blood 1997b;90(9):3390-94.
29. Pickett M, Mock V, Ropka ME, Cameron L, Coleman M, Podewils L. Adherence to moderate-intensity exercise during breast cancer therapy. Cancer Pract 2002;10(6):
284-292.
30. MacVicar MG, Winningham ML, Nickel JL. Effects of aerobic interval training on cancer patients' functional capacity. Nurs Res 1989;38(6):348-51.
31. Segal R, Evans W, Johnson D, Smith J, Colletta S, Gayton J. et al, Structured exercise improves physical functioning in women with stages I and II breast cancer: results of a randomized controlled trial. J Clin Oncol 2001;19(3):657-65.
32. King AC, Taylor CB, Haskell WL, Debusk RF Strategies for increasing early adherence to and long-term maintenance of home-based exercise training in healthy middle-aged men and women. Am J Cardiol 1988;61(8):
628-32.
33. 한신희. 자기효능증진운동프로그램이 성인 조혈모세포 이 식자의 건강상태와 운동능력에 미치는 효과〔박사학위논 문〕. 서울:연세대학교 대학원; 2000.
34. 채영란, 최명애. 유방암 수술 후 방사선 치료중인 환자를
위한 운동프로그램이 심폐기능 및 어깨관절에 미치는 효 과. 대한간호학회지 2001;31(3):454-66.
35. Schwartz AL. Exercise and weight gain in breast cancer patients. Cancer Pract 2000a;8(5):231-237.
36. Basmajian JV, Wolf, SL. Therapeutic exercise. Fifth Edition. Baltimore: Williams Wilkins; 1990.
37. Winningham ML. Walking program for people with cancer. getting started. Cancer Nurs 1991;14(5): 270-6.
38. Perri MG, Martin AD, Leermakers EA, Sears SF, Notelovitz M. Effects of group-versus home-based exercise in the treatment of obesity. J Consult Clin Psychol 1997;65(2):278-85.
39. Wilbur J, Chandler P, Miller AM. Measuring adherence to a women's walking program. West J Nurs Res 2001;23(1):
8-24.
40. King AC, Blair SN, Bild DE, Dishman RK, Dubbert PM, Marcus BH. et al, Determinants of physical activity and intervention in adults. Med Sci in Sports Exerc. 1992;24(6):
S221-36.
41. Shule K. The rank value of sports and movement therapy in patients with breast or pelvic cancer. Rehabilitation 1983;22(1):36-9.
42. Calfas KJ, Sallis JF, Oldenburg B, Ffrench M. Mediators of change in physical activity following an intervention in primary care: PACE. Prev Med 1997;26:297-304.
43. Smith SL. Physical exercise as an oncology nursing intervention to enhance of life. ONF 1996;23(5):771-78.
44. Hillsdon M, Thorogood M, White I, Foster C. Advising people to take more exercise is ineffective: a randomized controlled trial of physical activity promotion in primary care. Int J Epidemiol 2002;31(4):815-17.
45. Barbara S, Lewis ED, Lynch WD. The effect of physician advice on exercise behavior. Prev Med 1993;
22:110-21.
46. Duncan KA, Pozehl B. Staying on course: the effects of an adherence facilitation intervention on home exercise participation. Prog Cardiovasc Nurs 2002;17(2):59-65.
[ Abstract ]
Exercise for Patients with Cancer
Han Sin-Hee
Department of Nursing, Kyungin Women's College
Abstract The survival rate of patients with cancer has risen consistently due to the advancement of diagnosis and treatment. To help survivors of cancer adjust more quickly to their lives, rehabilitation and health promotion are a new challenge in medicine. Exercise with cancer patients has proven to be highly effective, so it is strongly recommended. Cancer patients who exercise have reported positive effects on fatigue, physical performance, functional capacity, body weight, body composition, physical symptoms, blood count, immunity and quality of life. Psychologically, depression, anxiety, and fear about recurrence of disease were shown to decline. Patients with cancer are required to submit to screening for identifying clinical characteristics and then commit to the correct exercise program. The program of exercise focuses upon home and hospital based exercise. Home based exercise is very convenient and cost effective. This type of exercise includes walking or brisk walking. The frequency was three to five times per week. Its duration is about 30 minutes per session. Moderate intensity of exercise is completed and supervised by telephone counseling and exercise log. Hospital based exercise was done for inpatients or outpatients of ambulatory settings. Prior to the exercise, an EKG examined cardiovascular function. The exercise type was walking on a treadmill or biking on a ergometer according to an interval-training pattern. It was carried out on a daily basis. Daily duration of an exercise session is approximately 30 minutes. Heat rate during the exercise was controlled by a heart-rate monitor and during exercise, a physician continuously supervises the patient. Some strategies such as telephone counseling, exercise log, goal settings, reinforcement, negotiation, counseling or discussion of physician during treatment and the protocol of exercise were applied to initiate, commit and maintain the exercise. (Korean J Health Promot Dis Prev 2004 ; 4 : 1~9) Key words Exercise, Patients with Cancer
