대한소화기내시경간호학회

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서 론

국가 암 검진사업의 일환으로 검진 내시경이 늘고 있 고 소화기 질환을 진단하고 치료하는 방법으로 내시경의 이용은 점차 증가하고 있다. 의식하 진정내시경은 내시 경 검사를 받는 환자의 불안과 검사로 인한 불편감을 감 소시켜 검사에 대한 만족도를 높이며 검사를 하는 내시 경의사 역시 좀 더 편안한 상태에서 검사를 할 수 있도 록 하는 이점이 있어 시행 빈도가 점차 늘어나고 있다.¹ 미국은 98% 이상에서 진정내시경으로 검사를 하고 있 으며 이용되는 약제는 74.3%는 벤조디아제핀계열과 오 피오이드약제를 25.7%는 프로포폴을 사용하며 진정내 시경 검사가 비진정내시경 검사보다 내시경의사의 만족 도가 높았다(10 vs 8, p＜0.0001).¹ 유럽에서는 진단내 시경 검사에 있어 25% 미만에서 진정제를 사용한다고 보고하였다.² 그러나 드물지만 호흡곤란, 심혈관계 기능 저하 등 심각한 합병증을 초래할 수 있어 안전한 진정내 시경 검사를 위해 검사 전 준비사항 및 검사 중 환자 감 시, 진정약제의 종류, 검사 후 평가 및 퇴원계획까지 진

정내시경 전 과정에 대한 이해와 훈련이 필요하다.

본 론

1. 진정의 정도

진정 및 진통의 정도는 4단계로 나눈다. 최소 진정 (anxiolysis), 중등도 진정/진통(conscious sedation), 고도 진정/진통(deep sedation), 전신 마취(general anesthesia)로 나눈다(Table 1).³

일반적인 진단내시경에서 목표로 하는 진정상태인 중 등도 진정은 구두 및 피부 자극이 있는 경우에만 반응을 하는 상태로 기도와 자발 호흡, 심혈관 기능이 비교적 잘 유지되는 진정상태이다. 치료내시경에서는 고도 진정 상태가 필요한 경우가 있으며 이때부터는 심혈관 기능은 비교적 유지되지만 기도 유지와 자발 호흡이 불완전하여 주의가 필요하다. 실제적으로 흔히 검사 도중 깊은 잠을 자며 구두 지시에 반응하지 않으면 의사나 환자 모두 만 족한 진정내시경이 되었다고 생각을 하나 이 상태는 이 미 중등도 진정을 넘어선 상태이다.

진정내시경

울산대학교 의과대학 강릉아산병원 내과학교실

정 우 진

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2. 진정 내시경 전 환자평가

진정내시경 시행 전에 환자들에게 충분한 설명 이 이루어져야 하며 또한 환자들의 동의를 구해야 한 다. 진정내시경 시행 전 적절한 금식 기간에 대한 연 구는 충분하지 않으나, ASA (American society for anesthesiology) 가이드라인은 가벼운 식사는 적어도 진정제가 투여되기 6시간 전, 음료수는 2시간 전에 섭 취가 중단되어야 한다. 환자의 기저질환은 합병증 발생 과 연관되며, 진정 전 평가에서 병력청취와 이학적 검 사를 시행하고 주요 신체기관의 이상, 이전에 진정 혹 은 마취 당시 합병증 발생 여부, 약물알러지, 현재 복용 약물 병력, 흡연, 알코올, 약물오남용 병력에 대하여 파 악하여야 한다. 진정과 관련된 환자의 위험도를 분석 할 필요가 있으며 대표적으로 사용되는 것이 미국 마취 과학회에서 제정한 ASA분류(American society for

anesthesiology physical status classification)가 있다(table 2). ASA분류 I에서 III까지는 시술 의사에 의해 진정제를 투여해도 되나, 분류IV와 V인 경우, 응 급내시경시의 진정, 복잡한 내시경 시술이 동반될 때, 진정에 부작용이 있었거나 알코올 혹은 마약중독, 그리 고 진정제의 충분한 투여에도 반응이 적었던 경우 진정 제 투여는 마취과의사의 보조를 요청할 것을 제안하고 있다. 이학적 검사는 생체징후, 심폐음 청진, 기도에 대 한 평가(Figure 1)⁴를 시행해야 한다.

3. 진정내시경 관련 약제

진정내시경에 사용하는 약물은 크게 진정 수면제 와 진통제로 나눌 수 있다. 진정 수면제로는 벤조다 이아제핀계 약물로 미다졸람, diazepam과 프로포 폴, 케타민, nitrous oxide, dexmedetomidine, Minimal

sedation(anxiolysis)

Moderate sedation

(conscious sedation) Deep sedation General anesthesia Responsiveness Nomal response to

verbal stimulation

Purposeful response to verbal or tactile Stimulation

Purposeful response after repeated or painful stimulation

Unarousable even with painful stimulus

Airway Unaffected No intervention

required

Intervention may be required

Intervention often required

Spontaneous

ventilation Unaffected Adequate May be inadequate Frequently inadequate Cardiovascular

function Unaffected Usually maintained Usually maintained May be impaired Table 1. level of sedation and analgesia

Class Description

I The Patient is normal and healthy

II The patient has mild systemic disease that does not limit their activities (eg. Controlled hypertension or controlled diabetes without systemic sequelae) III The patient has moderate or severe systemic disease, which does limit their activities

(eg. Stable angina or diabetes with systemic sequelae)

IV The patient has severe systemic disease that is a constant potential threat to life (eg. Severe congestive heart failure, and-stage renal failure)

V The patient is morbid and is at substantial risk of death within 24 hours (with or without a procedure) E Emergency status: in addition to indicating underlying ASA status (1-5), any patient undergoing an

emergency procedure is indicated by the suffix “E”

Table 2. ASA physical status classification

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diphenhydramine, promethazine, droperidol, etomidate등이 사용되며, 진통제로는 메페리딘, 펜타 닐, alfentanyl, remifentanyl, tramadol등이 있다.

길항제로 벤조다이아제핀계 길항제인 플루마제닐과 오 피오이드진통제 길항제인 날록손이 있다.

Figure 1. The modified Mallampati classification for difficult laryngoscopy and intubation

Midazolam

미다졸람은 수용성, 속효성벤조디아제핀계 약물로 진 정유도 시간이 빠르고, 작용 시간이 짧으면서, 전향적 기억소실 효과가 있어 내시경의사들이 많이 사용하고 있 다. 정맥주사 후 1-2분이면 효과가 나타나기 시작하여 3-4분 안에 최고치에 다다른다. 작용시간은 15-80분 이며 간에서 대사되어 신장으로 배출된다. 60세 이하의 성인에서 초기 정맥주입 양은 2.5 mg (0.035 mg/Kg) 으로 적절한 진정작용을 보일 때까지 2분 간격으로 1∼

2 mg씩 추가하며 제약사의 권고 용량은 2.5∼7.5 mg 이다. 60세 이상의 환자와 ASA 분류 III 이상의 환자는 20% 이상 감량이 필요하다. 메페리딘 등의 오피오이드 약제와 함께 투여하면 상승작용이 있으므로 미다졸람의 용량을 줄여야 한다.

중요한 부작용은 호흡억제와 역설 반응이다. 역설 반응의 빈도는 5% 정도이며, 역설 반응의 위험 인자 는 미다졸람투여량이 많은 경우, 알코올 섭취자, 여자, 노인, 어린이, 내시경 검사실이 어두운 경우, 참을성 이 없는 성격, 집착하는 성격의 소유자 등이 있다. 이때 는 midazolam의 용량이 적은지 아니면 저산소증과 통 증 때문에 괴로워하는 것인지를 구별할 수 있어야 한 다. 역설적 반응은 환자가 깨고 난 후에는 대부분 환자 가 기억하지 못한다. 일단 환자가 괴로워하거나 격앙 이 되어 있을 경우 내시경을 제거한 후에 진정제의 용량 이 적은지 아니면 저산소증에 의한 괴로움인지 혹은 역

설적 반응 인지를 구분 하여야 한다. 저산소증이 아니 면 midazolam 1∼2mg을 더 주고 5분 정도 기다리면 진정되어 검사를 다시 시도 할 수가 있다. 그러나 간혹 midazolam이 충분한 양으로 들어간 후에도 역설적 반 응이 심하게 계속되면 일단 시술을 중지하고 길항제를 사용하여 깨우고 다른 날에 midazolam을 제외한 다른 약제를 사용한다.⁵

Propofol

프로포폴은 GABA수용체의 분리율을감소시킴으로서 GABA의 효력이 강해짐으로써 이 약물의 효능이 나타나 는 것이다. 프로포폴은 높은 지방용해도를 가지고 작용 시간이 매우 빠르며 간에서 대사되면서 수용성으로 성질 이 바뀌어 신장으로 배설된다. 이것의 작용시간은 약 4

∼8분정도로 알려져 있다. 이 약물의 함량은 1% 프로포 폴, 10% 소이오일, 2.25% 글라이세롤, 1.2% 순수 에그 포스파티드로 구성되어있어 달걀, 대두, 설페이트에 알 레르기가 있는 사람은 금기이나 설포나마이드의 알레르 기가 있는 사람에게는 금기가 아니다.

처음 개발 당시 미국 식품의약품안전청으로부터, 마 취 유도와 유지를 위한 약제이므로 반드시 마취과 의사 만이 사용할 수 있다고 승인을 받았으나 이후 중등도 진 정을 위한 용량과 투여방법에 대한 임상 경험이 축적되 면서 시술을 위한 진정제로 광범위하게 사용되기 시작했 고 2006년 미국 소화기 및 소화기내시경학회에서는 충 분히 훈련된 상태에서 의사 감독하에 간호사에 의해 프 로포폴이 투여되는 것은 안전하고 효과적이라고 공표하 였다. 최근 미국 FDA에서도 이점을 일부 수용하기에 이 르렀으나 마취과 의사들의 생각은 좀 다른 것 같다.

프로포폴의 투여 방법에는 마취과의사가 사용하 는 monitored anesthesia care (MAC)와 내시경의 사의 감독 아래 프로포폴을 사용하는 방법으로는 비마 취과의사의프로포폴의 사용 (nonanesthesiologist- administered propofol, NAAP), 간호사에 의한 프로포폴의 사용 (nurse-administered propofol sedation, NAPS), balanced propofol sedation (BPS)이 있다.⁶ 프로포폴은 여러 연구에서 비교적 안전 하고 만족도가 높은 것으로 보고하고 있다. 프로포폴의 대표적인 부작용은 30%에서 주입부위에 통증을 유발하 며, 심박출량, 전신혈관저항, 동맥압을 낮추고 호흡억제 효과가 있다. 드물지만 호흡마비에 의한 치명적인 부작

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용도 있을 수 있어 응급 상항이 발생하였을 때 즉시 심 폐 소생술을 시행할 수 있는 준비가 되어 있어야 하고, 길항제가 없어 시술 중 철저한 모니터링이 다른 어느 약 제보다 중요하다.

Meperidine

의식이 있는 진정작용을 위해 쓰이는 메페리딘은 1∼

2분 이상 25∼50 mg을 정주하고 충분한 진정작용을 나 타내기 위해서는 매 2∼5분에 25 mg의 추가용량을 투 여한다. 이 약제의 효과는 3∼6분 내 나타나며 지속시간 은 1∼3시간 동안 효과가 유지된다.

주요 부작용으로 호흡 억제가 나타날 수 있고 이는 미 다졸람과 병용 사용 시 빈도가 증가하며 그 밖에 심혈관 계 불안정이나 오심, 구토 등이 발생할 수 있으나 길항 제로 날록손이 있다.

monoamine oxidase inhibitor 제제와 함께 병용 할 경우 약물 상호 작용에 의해 치명적인 부작용이 발생 할 수 있다.

Flumazenil

플루마제닐은 보통 0.2∼0.3 mg을 초회 주사한다.

주사 60초 정도 후에도 의식이 회복되지 않으면0.1 mg 을 2회째 주사하면서 총 1.0 g까지 사용이 가능하다.

Flumazenil 사용시 주의해야 할 것은 첫째 이 약제는 단지 의식회복에만 효과만 있지 호흡마비에는 효과가 없 음을 주지해야 한다. 정신이 돌아오더라도 호흡 억제가 지속될 수 있으므로 저산증이 있는지 유무를 확인 하여 야 한다.

4. 시술 중 감시

안전한 진정내시경을 위해서는 내시경 검사 중 환자 의 상태에 대해서도 면밀히 모니터링 하고 평가해야 한 다. 환자의 평가는 호흡, 혈압, 심박수 등과 같은 생리적 지표와 의식의 진정 정도에 대한 평가가 모두 이루어져 야 한다. 환자의 호흡 기능을 가슴과 복부 움직임의 횟 수와 깊이로 관찰하고 피부와 점막의 색변화를 관찰하 며, 환자의 얼굴 표정변화로 편안함의 정도를 평가 할 수 있다(Figure 2).⁷

Figure 2. Wong-Baker FACES Pain Rating Scale

생리적 지표

1) 동맥혈 산소포화도(Pulse oxymetry)

진정내시경의 가장 흔한 합병증이 호흡기능 억제 이 므로 호흡기능의 감시와 평가가 매우 중요한데 pulse oxymetry는 동맥혈 산소포화도를 지속적으로 실시간 측정할 수 있는 간단한 비침습적 검사여서 많이 사용하 고 있다. 호흡저하의 발견이 늦어질 수 있다는 단점과 저혈압이나, 말초혈액순환 장애가 있을 경우 정확한 산 소 포화도 측정이 어려운 점이 있다.

시술 중 통상적인 산소의 투여는 그 효과가 입증 된 바 없고 오히려 저산소증이나 무호흡의 발견을 지연시 킬 수 있다는 보고도 있으나, 산소의 투여가 산소 포화 도 감소 정도를 줄일 수 있다고 알려져 있어 미국 마취 과학회 및 미국 소화기 학회 모두 중등도나 깊은 진정 시 산소 투여를 권고하고 있고, 실제 상부 내시경 검사 시 72.7%에서 산소 투여를 하며 검사를 하고 있다고 보 고하였다.

2) Capnography

호기말 이산화탄소(CO2) 분압을 측정하는 비침습적 방법으로 호기 시 최고점을 보이고 흡기 시 최저점을 보 이는 특징적인 파형을 보이며 환자의 호흡 활동을 나타 내므로 환자의 호흡 활동이 억제될 경우 산소포화도가 감소하기 전에 보다 일찍 감지가 가능하다.

미국 마취과학회에서는 깊은 진정 유도 시 혹은 중등 도 진정 유도지만 환자의 호흡상태를 직접적으로 평가하 지 못할 경우에 시행할 것을 권고하고 있다.

3) 심박수 및 혈압

진정 유도 전 기본 심박수와 혈압을 측정하여 진정 유 도 후 변화 정도를 관찰해야 하며 시술 중에는 3∼5분 간격으로 측정하는 것이 권고되고 있다

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4) 심전도

모든 정상인에서 항상 지속적인 심전도 관찰이 필요 한지는 근거가 없으므로 반드시 해야할 필요는 없으며, 부정맥의 발생 위험성이 있는 심질환, 폐질환 등을 가진 경우 시술 중 지속적인 감시를 할 수 있다.⁸

진정 정도의 평가

진정내시경 전과정에 걸쳐 진정정도 평가는 지속적 으로 평가되고 기록되어야 한다. 현재 임상 연구에서 MOAA/S scale⁹ 과 Ramsey Sedation scale이 가장 널리 이용되고 있으며 특히 진정내시경과 관련하여서는 MOAA/S scale(Table 3)이 많이 사용되고 있는데, 미 국 마취과 학회의 분류에 의한 중등도 진정(moderate sedation)은 MOAA/S score 3, 4에 해당되며 깊은 진 정(deep sedation)은 score 1, 2에 해당된다. 이중분광 계수(bispectal index monitoring, BIS)는 뇌파를 분 석하여 환자의 진정 정도를 0 부터 100까지 수치화하여 실시간으로 나타내는 비침습적 뇌기능 감시방법으로 주 로 마취과 영역에서 전신 마취 시 마취심도를 측정하여 약물 투여 용량을 적절하게 유지하기 위해 많이 사용되 어 왔으며 최근에는 다양한 분야에서 이용되고 있다.¹⁰

진정이 잘 안되는 이유는 첫째, 적은 양의 약물 을 사용하거나 약의 효과가 발현되기 전에 시간에 쫓 겨 약물 주입 후 바로 내시경을 하는 경우다. 따라서 midazolam은 주입 후 최소한 4-5분이 지난 후에 시행 하고 propofol은 1분이 지난 후에 시행하는 것이 좋다.

둘째, 나이가 적거나, 여성인 경우, 소득이 높은 환자, 고학력자, 불안감 등을 가진 정신과적인 문제가 있는 경

우 이다. 또 narcotics나 benzodiazepine 약물을 만 성적으로 사용한 경우, 만성 음주자에서 진정 내시경시 더 많은 midazolam이 필요하다. 시술 전 불안의 지수 가 높은 환자들인 여성, 젊은 환자 그리고 마른 환자들 이 유의하게 진정 유도가 되지못하여 더 많은 양의진정 제를 투여 하였다. 또 기존의 내시경 경험이 없는 경우 가 경험이 있는 군에 비해 통증이나 각성의 정도가 높았 다. 이런 높은 불안감을 가지는 환자들은 술 전에 충분 한 설명을 통해 불안감을 해소 시키는 것이 성공 적인 진정 내시경을 위한 필수 요소이다. 내시경 의사의 태 도가 불성실하여 시술에 대한 불안감이 증가 되면 진정 제를 적절히 사용하여도 진정이 잘 유도 되지 않을 뿐만 아니라 만족도도 떨어진다.

합병증 발생시 대처

진정 관련 합병증은 검사 전 자세한 환자 상태 평가와 검사 중 철저한 모니터링을 통해 합병증 발생을 예방 및 조기 발견하여 심각한 결과 발생을 미리 막는 것이 최선 이다. 우발상황이 발생하였을 때 대처 할 수 있는 응급 장비를 구비되어 있어야 하며 합병증이 발생했을 경우의 대처법에 대해서도 숙지해야 한다. 내시경 검사 중 혈압 저하나 저환기 등의 심각한 합병증이 발생 했을 때는 먼 저 그 원인을 파악하는 것이 중요하다. 부정맥이나 심장 혈관 질환 등의 기저 질환이나 시술 중 발생한 출혈이나 천공 등이 원인이라면 이에 따른 신속한 처치가 필요하 다. 그러나, 내시경 검사 중 발생하는 혈압저하나 저환 기의 원인은 대부분 진정 유도 약제 사용과 관련해 발생 하므로 상기 원인이 배제된다면 일단 진정 유도 약제에

Responsiveness Score

Agitated 6

Responds readily to name spoken in normal tone (alert) 5

Lethargic response to name spoken in normal tone 4

Responds only after name is called loudly and/or repeatedly 3

Responds only after mild prodding or shaking 2

Does not respond to mild prodding or shaking 1

Does not respond to deep stimulus 0

Table 3. Modifed Observer’s Assessment of Awareness/Sedation Scale (MOAA/S)

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의한 것으로 판단하고 처치를 시행해야 한다. 따라서 내 시경실 종사자는 평소에 꾸준하게 심폐소생술 훈련을 받 아 숙련될 수 있도록 해야 한다.¹¹

5. 검사 후 평가 및 퇴원계획

진정 내시경이 끝난 후에도 환자가 완전히 각성상태 로 회복될 때까지 환자의 의식상태, 혈압, 심박수 등의 혈역동학적 지표 및 호흡기능 등에 대한 모니터링을 계 속 해야 하는데, naloxone이나 flumazenil과 같은 길 항제를 투여 한 경우 길항효과로 인해 일시적으로 각성 상태로 회복된 것처럼 보이나 길항제의 효과 지속시간이 지난 후 재진정(resedation) 상태가 될 수 있기 때문에 2시간 이상 보다 오랜 시간 동안 환자 상태를 모니터링 해야 한다. 환자가 안전 하게 귀가 할 수 있을 정도로 회 복되었는지를 판단하기 위해 여러 기준들이 사용되고 있 으며 대표적인 것이 Aldrete Scoring System으로 호 흡, 산소 포화도, 의식상태, 혈압, 운동기능 등 5가지 항 목을 평가한 점수를 합산하여 9점 이상일 경우 퇴원의 기준이 된다(table 4).¹² 또한 옷을 혼자 입을 수 있는지 혼자서 걸을 수 있는 지를 평가한 후 퇴원 여부를 결정 할 수 있다.

퇴원 시 반드시 동반자와 함께 귀가하도록 하며, 약에 의한 건망증 유도 효과 때문에 귀과 시 주의사항을 설명

을 하면서 꼭 서면으로 다시 확인하고 환자에게 적어 주 어야 한다.

결 론

환자의 만족도 향상을 위해 진정내시경은 점차 증가 할 것으로 생각된다. 진정내시경은 비교적 안전하나 합 병증이 발생할 수 있다. 진정내시경에 관여하는 의사 및 간호사는 진정내시경의 전 과정을 숙지하고 우발상황을 감시하고 모니터 할 수 있는 장비를 구비하고 우발상황 이 발생하였을 때 신속하게 대처 할 수 있도록 각 기관 마다 표준화된 지침의 구비와 지속적인 교육 과 훈련이 필요하다.

참고문헌

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Endoscopic sedation in the United States:

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8. 김경오. 진정 상태에서의 환자의 평가. 제 42회 대한소 화기내시경학회세미나 2010:106-110

9. Chernik DA, Gillings D, Laine H, et al. Validity

Respiration

Able to take deep breath and cough = 2 Dyspnea/shallow breathing = 1

Apnea = 0 Oxygen saturation

SaO2 > 95% on room air = 2 SaO2 = 90~95% on room air = 1

SaO2 < 90% even with supplemental O2 = 0 Consciousness

Fully awake = 2

Arousable on calling = 1 Not responding = 0 Circulation

BP ± 20 mm Hg baseline = 2 BP ± 20~50 mm Hg baseline = 1 BP ± 50 mm Hg baseline = 0 Activity

Able to move 4 extremities = 2 Able to move 2 extremities = 1 Able to move 0 extremities = 0 Table 4. Aldrete Scoring Systems

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