대한비과학회

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비중격 피판을 이용한 안장 전결손의 내시경적 재건 1례

경상대학교 의학전문대학원 이비인후과학교실,

신경외과학교실,

건강과학연구원

주연희¹

·

·

·

Endoscopic Reconstruction of a Total Sella Defect with Nasoseptalflap

Yeon Hee Joo, MD

, Dae Woo Kim, MD

, Kyung Bum Park, MD

and Si Young Jeun, MD

1

Department of Otorhinolaryngology and

Neurosurgery and

Institute of Health Sciences, School of Medicine, Gyeongsang National University, Jinju, Korea

ABSTRACT

Cerebrospinal fluid (CSF) leakage is a possible major complication in skull base surgery. Application of the expanded endo- scopic endonasal approach in skull base surgery expands the accessibility to resect skull base lesions but also increases the risk of CSF leakage due to the creation of larger dural defects in the skull base. Reconstruction of the skull base with multilayered autologous materials has been a key surgical technique. A recent advance in skull base reconstruction is nasoseptal flap, a robust reliable vascular pedicled flap supplied with the septal branch of the sphenopalatine artery. This technique has been reported to significantly decrease the risk of CSF leakage. We report a case of giant pituitary adenoma involving the suprasellar space and sphenoid sinus with a near total sellar defect. The lesion was removed using the endoscopic endonasal transsphenoidal approach, and the sellar floor was successfully reconstructed using a nasoseptal flap with no other multilayered support.

KEY WORDS ：Pituitary adenomaㆍSkull baseㆍReconstructionㆍNasoseptal flap.

서 론

뇌척수액 누출은 두개저 수술의 주요 합병증으로 비내시경 하 두개저 수술에서 그 발병율이 약 30%까지 높게 보고되고 있다.

두개저 수술에 내시경적 접근법이 도입된 후 수술 기 법과 네비게이션의 발전으로 보다 큰 두개저 병변의 제거가 가능하게 되었으나 경막의 결손이 크게 남게 되어 뇌척수액 누출의 위험은 오히려 증가되었다. 큰 두개저 결손을 재건하 기 위해 지방, 비중격 골편, 연골막, 근막 등의 자가 이식편이 나 다양한 이종 이식 재료 등을 이용한 재건술이 시도되었다.

최근에는 접형구개동맥 비중격 분지의 혈류공급을 받는 비 중격 피판을 이용한 두개저 재건술이 뇌척수액 누출의 발생 을 현저히 줄인 새로운 술식으로 보고되었다.

자가 이식편을

이용한 전통적인 두개저 재건법에서는 약 30%의 뇌척수액 누출이 발생하는 것에 비하여 비중격 피판을 이용한 두개저 재건술에서는 10% 이하로 뇌척수액 누출의 발생이 현저히 줄 어 들었고 그로 인해 뇌막염의 병발 역시 줄어 현재 두개저 재건의 가장 신뢰도가 높은 술식이 되었다.

저자들은 안장의 전결손을 동반한 거대 뇌하수체 선종을 내 시경하 경접형동 수술로 제거한 후 골편이나 연골, 지방 등의 자가 이식편의 지지 없이 비중격 피판만을 이용하여 약 3×

4 cm크기의 안장 전결손부를 성공적으로 재건하였다. 비중격 피판을 이용한 두개저 재건술이 국내문헌에 보고된 바가 적 고 본 증례는 안장의 넓은 결손을 다른 골이나 근막 등의 지 지 없이 비중격 피판만으로 재건한 예로 문헌 고찰과 함께 그 증례를 보고하고자 한다.

증 례

47세 여자 환자가 내원 1~2년 전부터 발생한 시력저하로 본원 안과에 내원하여 시야검사상 양이측반맹(bitemporal 논문접수일：2011년 4월 3일 / 심사완료일：2011년 6월 24일

교신저자：전시영, 660-702 경남 진주시 칠암동 90

경상대학교 의학전문대학원 이비인후과학교실

전 화：(055) 750-8173·전 송：(055) 759-0613

E-mail：[email protected]

종양이 안장 및 안장 상부와 그 외측, 접형동에 걸쳐 있었으며 거대 뇌하수체 선종이 의심되었다(Fig. 1). 환자에게서 시행한 혈액학적 검사상 내분비 검사에서 유즙분비 호르몬(Prolactin) 이 29.61 ng/mL으로(정상치 4.79~23.3 ng/mL) 증가해 있었으 며 갑상선 기능검사에서 T3가 63.93 ng/dL(80~200 ng/dL) 으로 감소되어 있는 것 외에는 정상이었다.

종양 절제술이 시행되었고 수술은 비내시경하 경비강 경접 형동 접근법으로 이루어졌다. 비강내 1% lidocaine과 1/200,000 epinephrine의 혼합액으로 비강점막에 국소 마취를 시행한 후 일측 중비갑개와 양측 상비갑개를 부분 절제한 뒤 수술 시 야를 확보하였다. 단극 전기 소작기(monopolar electrocautery) 를 사용하여 상악릉에 평행하게 절개를 가하고 후각상피세 포를 보존하기 위해 비중격상부 1 cm을 보존하면서 상악릉 절개와 평행하게 절개를 하였다. 두 평행한 절개는 하비갑개 전단부 정도의 위치에서 수직절개를 통하여 연결하였다. 거 상기를 이용하여 피판을 들어 비인강에 위치시킨 뒤 실달린 거즈(pledget)로 피판을 덮어 보존하였다. 피판을 거상한 후 후방 비중격을 제거하였고 접형동의 앞벽을 드릴과 Kerrison rongeur를 이용하여 넓게 개방하였다. 접형동 앞벽을 제거한 후 접형동에 있는 종양을 모두 제거하였다. 접형동 병변을 모두 제거한 후 경사대 및 터키안의 미란이 관찰되었고 파괴 된 터키안을 통해 두개내의 종양을 모두 제거하였다. 종양 제 거 후 각진 내시경(30°, 70°)을 사용하여 잔여 종양이 있는지 확인하였다. 두개내의 종양을 제거하는 과정에서 터키안 가

에 비중격 피판을 위치하고 Surgicel(Johnson & Johnson, North Yorkshire, UK)로 피판을 고정하고 조직밀폐제로서 Duraseal(Confluent surgical, IWC, USA)을 뿌린 뒤 접형 동내에 Gelform으로 비충전을 하였다. 비중격에는 노출된 연 골 부위에 실리콘 시트(silastic sheet)을 대고 봉합하여 고정 한 후 비강을 수술용 스폰지(merocel)로 충전하고 수술을 마 쳤다. 뇌척수액 요추 배액은 시행하지 않았고 스폰지는 수술 후 일주일째 제거하였다. 병리학적 진단은 뇌하수체 선종으 로 진단되었으며 실리콘 시트는 수술 3주 후에 제거하였다.

수술 후 환자는 안장 결손이 비중격 점막피판으로 재건된 상태로 추후 시행한 자기공명영상에서 완전 절제가 확인되

Fig. 1. Preoperative sella MRI with T1 en- hancement. These imaging show 4.3×

4.3×6 cm sized sellar mass extending into suprasella, sphenoid and clivus (A : sagittal view. B : coronal view).

A B

Fig. 2. Images of operation : posterior septal incision and identi- fication of nasoseptal artery.

Nasal septum Nasoseptal artery

Inf. turbinate

었고(Fig. 4) 수술 후 특이소견 없이 6개월째 외래 경과관찰 중이다.

고 찰

최근 많은 연구들에서 두개저 병변에 대해 비내시경을 이 용한 접근법이 두개외 접근법보다 덜 침습적이며 효과적이 고 합병증 발생률이 적다고 보고되고 있다.

그 중 뇌하수체 종양 제거술시에 현미경을 사용했을 때와 비교하여 비내시 경 술기는 비점막 손상이 적고 접형동 관찰이 용이하며 보다 넓은 시야를 확보할 수 있는 장점이 있다.

종양의 제거와 더불어 중요한 술기는 뇌척수액 유출을 막 기 위해 두개저 결손을 재건하는 술식이다. 비내시경을 이용 할 경우 확대된 상을 통하여 여러 이식편을 결손부위에 정 확히 위치할 수 있고 술 후 추적관찰도 용이하다. 다양한 재 건술이 소개되어져 왔고 크게 세가지로 나누어진다.

첫번째 가 혈류공급을 받는 피판을 이용한 것이고 두번째가 유리

피판을 이용한 재건술이다. 나머지 한가지는 경막의 봉합과 함께 여러층의 유리이식편으로 지지하는 것이다. 초기에는 혈류공급이 없는 지방이나 인공 경막 등의 유리 이식편을 이 용하여 성공적으로 재건을 하였다는 보고가 있었으나 이러 한 초기 경험들은 3%의 뇌수막염 발생과 최대 20%의 술 후 뇌척수액 유출을 보고하였다. 여러 유리 이식편의 장단점을 비교한 연구들이 지속되어 왔고 이후 비갑개 국소 피판을 이 용하여 터키안을 재건한 사례가 보고되었다.

근막을 이용한 국소피판도 현재까지 널리 사용되고 있으며 두개골막 피판 이나 머리덮개 피판(pericranial and galeal flaps)이 채취하 기 용이하며 접근성이 좋아 가장 흔히 사용되어진다. 특히 술 후 방사선치료가 필요한 경우나 비강내 종양의 두개내 침범 이 우려될 경우 사용되어진다.

최근에는 내시경적으로 넓은 두개저 결손의 재건을 위해 접형구개동맥의 후방가지인 후 비중격 동맥의 혈류공급 받는 비중격 점막 피판을 이용하는 것이 보고 되고 있다.

비중격점막은 세가지 혈관에서 혈액공급을 받는데 전방

Fig. 3. A : Operative Endoscopic finding shows sellar floor defect. White arrow in- dicates arachmoid membrane and CSF leakage. B : Sellar floor was reconstruct- ed with flap. Asterisk is reconstructed sel-

lar floor (postoperative 2 weeks). A B

Fig. 4. Postoperative Endoscopy & sella MRI with T1 enhancement (postoperative 5 weeks). A : Postoperative endoscopic finding shows sellar floor was well reconstructed with nasoseptal flap. B, C : Postoperative MRI indicates that sellar mass was totally removed and sellar floor was well reconstructed with flap.

A B C

급을 받는다. 후비중격 동맥의 혈류공급을 받는 비중격 피판 은 술자에게 있어서 많은 연습을 필요로 하지 않으며 내시 경적으로 쉽게 채취할 수 있고 강력하다. 그러므로 넓은 부 위의 두개저 결손을 막을 수 있으며 두개저 재건의 첫번째 선택으로 사용될 수 있을 것이다.

또한 유리 점막 이식편을 이용한 경우와 혈류공급을 받는 비중격 피판을 이용한 경우 를 비교한 보고에서도 요추천자 배액 없이도 비중격 피판 을 이용한 경우가 뇌척수액 유출 및 뇌수막염의 합병증이 더 적고 두개저 재건에 적합하다는 보고도 있다.

국소 피판 중 에서도 하비갑개나 중비갑개를 이용한 피판에 비해 넓은 채 취면적과 회전성이 용이하다는 이유로 비중격 피판이 더 유 용하다.

본 증례에서 4.3×4.3×6 cm 크기의 거대 뇌하수체 선종이 있었고 종양제거 후 소량의 뇌척수액 유출이 관찰되었으며 경막의 결손 및 골파괴를 동반한 안장의 전결손이 크게 남 게 되었다. 과거 저자들의 임상적 경험에서는 비중격 연골이 나 자가 지방을 이용하여 안장 결손을 재건하였으나 본 증 례의 경우 유리 이식편을 사용하기에는 안장 결손부의 크기 가 너무 커서 유리 이식편을 접착하고 이를 지지하는 힘이 약 한 것이 문제로 생각되었다. 경막의 결손이 있어 근막이식도 필요할 것으로 생각되었으나 근막 및 골편을 거치할 골부구 조가 종양에 의한 골괴사로 인하여 남아있지 않았기 때문에 근막이식을 시행할 수 없었다. 따라서 저자들은 비중격 피판 을 사용하면 괴사나 피판 분리의 위험을 최소화하면서 안장 의 전결손부를 탄탄하게 재건할 수 있다고 생각하였다. 비중 격 피판은 안장 전결손부를 재건하는데 충분한 크기였고, 이 를 지지하는 점막의 두께와 힘도 탄탄하였다. 술 후 비중격 피판은 접형동 점막과 구별이 되지 않을 정도로 치유되었고 뇌척수액 유출이나 감염, 피판 괴사 및 위축 등의 소견없이 경과관찰 중이다.

두개저 재건에 비중격 피판을 항상 사용할 수 있는 것은 아니다. 비인두나 부비동에 방사선 조사를 받은 과거력이 있 다면 피판 괴사가 발생할 수 있기 때문에 가능하다면 양측 피 판을 거상하여야 한다. 이미 비중격 피판을 사용한 경우라던 지 다른 이유로 비중격피판을 사용할 수 없는 경우 비갑개 점막, 두개골막 피판, 측두 두정근막 피판 등을 사용하기도

로 생각되나 좀더 정확한 곳에 위치할 수 있고 뇌척수액 유출 이나 뇌수막염의 합병증이 생기지 않도록 섬세한 기술의 개 발이 필요하다. 또한, 비중격 피판을 대체할만한 다른 넓은 국소 피판을 사용한 연구와 장기간의 추적관찰이 앞으로 더 필요할 것으로 생각된다.

중심 단어：내시경・비중격파판・두개저 재건술.

저자역할(Author Contributions)

주연희, 전시영, 김대우, 박경범는 본 연구에서 모든 자료에 접근할 수 있으며 자료의 완전성과 자료 분석의 정확성에 책임을 지고 있습 니다. 연구 기획：전시영, 주연희. 자료 해석 및 분석：주연희. 논 문초안：주연희. 논문수정：전시영, 김대우. 연구총괄：전시영, 김 대우.

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