대퇴골 전자하부 골절의 수술적 치료
이상홍・나태진・하상호
조선대학교 의과대학 정형외과학교실
목 적 : 수술적 치료를 시행한 대퇴골 전자하부 골절에서 골절의 양상과 이에 따른 적절한 내고정물의 선 택, 치료 결과에 대해 알아보고자 하였다.
대상 및 방법 : 1992년 1월부터 1998년 12월까지 대퇴골 전자하부 골절에 수술적 치료후 1년 이상 추 시가 가능한 42례를 대상으로 하였으며, 골절의 형태, 골절의 형태에 따른 내고정물의 선택, 술 후 체중 부하 시기, 골 유합 시기, 술 후 합병증 등을 조사하였다.
결 과 : 골절의 형태는 Seinsheimer분류상 IIb형과 IIIa형이 각각 9례, Fielding분류상 제 3형이 17 례로 가장 많았다. 단순 골절과 고령에서는 골수강내 금속정 고정을 시행하였고, 이 중 근위부 골절에서 는 Gamma정을, 원위부 골절에서는 교합성 금속정을 사용하였다. 분쇄 골절에서는 금속판 고정을 시행 하였으며, 이 중 근위부 골절에서는 압박고 나사 고정을, 원위부 골절에서는 Rowe plate 고정을 시행 하였다. 술 후 체중 부하 시기는 골수강내 금속정 고정술의 경우 평균 2.7주, 금속판 고정술의 경우 평 균 7.8주 이었다. 골 유합 시기는 골수강내 금속정 고정술의 경우 평균 23.7±1.8주, 금속판 고정술의 경우 29.6±1.6주 이었다. 술 후 합병증은 내반변형이 3례, 지연 유합 2례, 불유합 1례 그리고 감염 1 례 이었다. 이들 중 내반 변형은 3례 모두 골수강내 금속정 고정을 시행한 경우에서 발생하였으며, 지연 유합과 불 유합은 모두 금속판 고정술을 시행한 경우에서 발생하였다.
결 론 : 대퇴골 전자하부 골절의 수술적 치료시, 비교적 고령이고 단순 골절인 경우 골수강내 금속정을, 복잡 골절인 경우 금속판 고정술을 시행하여 양호한 결과를 얻었다. 따라서, 골절의 형태와 연령에 따른 적적한 내고정물의 선택이 중요하였다.
색인 단어 : 대퇴골, 전자하부 골절, 골수강내 금속정 고정, 금속판 고정
서 론
대퇴골 전자하부 골절은 교통 인구의 증가와 평균 수명의 연장으로 인한 노령 인구의 증가로 점차 그 발생 빈도가 증가하는 추세에 있다. 대퇴골 전자하
부는 전자부와는 달리 주로 피질골로 이루어져 있으 며, 혈류가 적고, 생역학적인 중력의 부하가 크며, 골절시에는 대부분의 경우 강한 외력에 의한 분쇄 골절인 경우가 많고 주위의 근력 작용에 의해 골편 이 전위되기 쉬워 정확한 해부학적 정복과 유지 및 견고한 내고정을 이루기 어렵고, 지연 유합, 불유합, 단축 및 각 형성, 그리고 회전 변형 등의 합병증이 발생할 수 있다9 , 1 2 , 2 3 ). 이러한 문제점을 방지하고, 조 기 보행 및 조기 유합을 얻기위해 다양한 골절 형태 에 따른 적합한 내고정물이 개발되었고 이들의 장단 점이 연구되어 왔다1 1 , 1 8 , 2 4 , 3 0 , 3 1 ).
본 저자들은 대퇴골 전자하부 골절로 수술적 치료
※ 통신저자 : 이 상 홍
광주광역시 동구 서석동 5 8 8번지 조선대학교 의과대학 정형외과학교실 Tel : 82-62-220-3140
Fax : 82-62-226-3379
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를 시행한 환자를 대상으로 골절의 형태, 내고정물 의 선택, 골유합 및 술 후 합병증에 대하여 조사 분 석하여 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.
연구 대상 및 방법
1 9 9 2년 1월부터 1 9 9 8년 1 2월까지 조선대학교 부 속병원 정형외과에 내원하여 수술적 치료를 시행하 였던 6 9례의 대퇴골 전자하부 골절중 최소 1년이상 추시가 가능하였던 4 2례를 대상으로 하였으며, 연령 및 성별 분포, 골절 원인, 골절 형태, 동반 손상, 치 료 방법, 체중 부하 시기, 골유합 시기 및 합병증에 대해 분석 하였으며 추시 기간은 최소 1 2개월에서 최장 8 2개월까지 평균 3 4개월이었다.
1. 연령 및 성별 분포
연령 분포는 최저 1 6세, 최고 8 9세 이었으며, 남 자가 2 8례(66.7%), 여자가 1 4례( 3 3 . 3 % )로 남자가 상대적으로 많았다. 남자에서는 2 0 ~ 4 0대가 2 8례 중 2 0례로 활동력이 높은 층에서 많이 발생한 반면, 여자의 경우 1 4례 중 1 2례에서 6 5세 이상의 노령층
에서 발생하였다.
2. 손상 원인
총 4 2례 중 교통 사고가 1 8례, 추락 사고가 1 3례, 그리고 실족 사고가 1 1례 순이었다. 비교적 강한 외 력에 의한 손상이라고 할 수 있는 교통 사고와 추락 사고가 3 1례로 전체의 약 7 3 . 8 %를 차지하였으며, 단순 실족 사고에 의한 경우는 1 1례 모두가 6 5세 이 후의 환자였다.
3. 동반 손상
2 1례에서 동반 손상이 발생하였으며 동측 하지 골 절이 6례로 가장 많았고, 골반골 골절 4례, 늑골 골 절이 4례, 척추 손상이 2례, 상지 골절이 2례, 기타 3례 등이었다. 이들 동반 손상은 술 후 조기 운동 및 조기 체중 부하 장애의 원인이 되었다.
4. 골절 형태의 분류
Seinsheimer 분류법과 Fielding 분류법을 사용 하였으며, Seinsheimer 분류법으로는 제 I I b형과 제 I I I a형이 9례씩으로 가장 많았으며, 제 I I a형 7 Fig. 1. 51 year old woman with subtrochanteric fracture of femur(Seimsheimer type Ⅲa) was treated by Gamma nail A. Preoperative anteroposterior and lateral radiographs. B. A radiograph at 12 months shows solid bony union.
A B
례, 제 I I I b형 6례, 제 V형 5례, 제 I I c형 3례, 제 I V형 3례 순이었다. Fielding 분류법으로는 제 3형 이 1 7례로 가장 많았으며, 제 1형이 1 4례, 제 2형 1 1례 순이었다.
5. 치료 방법
수상 후 수술 시기까지는 평균 1 2일( 1 ~ 2 3일)이었 으며, 관혈적 정복 혹은 자기 영상 증폭 장치를 이용 한 폐쇄적인 정복 및 내고정술을 원칙으로 하였고, 사용한 내고정물로는 금속판 고정이 2 0례(압박고 나 사 1 1례, Rowe plate 9례), 골수강내 금속정 고정 이 2 2례( G a m m a정 1 4례, 교합성 금속정 8례)이었 다. 골절의 형태와 나이를 고려하여, Seinsheimer 분류상 제 I I형 이하의 단순 골절과 고령인 경우 주 로 골수강내 금속정 고정술을 시행( 1 9례 중 1 4례, 7 3 . 7 % )하였으며(Fig. 1), 제 I I I형 이상의 복합 골 절에 대해서는 대부분 금속판 고정술을 시행( 2 3례
중 1 5례, 65.2%)하였다(Fig. 2). 또한, 골수강내 금속정 고정술의 경우, Fielding 분류상 1 4례의 제 1형과 제 2형의 근위부 골절에서는 G a m m a정을 이 용하였으며, 8례의 제 3형의 원위부 골절에서는 교 합성 금속정을 이용하였고, 금속판 고정술의 경우에 서도 Fielding 분류상 제 1형과 제 2형인 1 1례에서 는 압박고 나사 고정을, 9례의 제 3형 골절에서는 Rowe plate를 이용하였다. 수술시 분쇄가 심하거나 골 소실이 있는 경우에는 견고한 고정을 위해 자가 골이식( 9례), 또는 강선, 나사 등을 이용한 보조적 고정( 5례)을 시행하였으며, 골유합 기간에 따른 통 계학적 분석은 Chi-square method를 이용하였다.
6. 술 후 체중 부하 시기
수술 후 처치는 분쇄가 심하거나 기타의 이유로 견 고한 내고정이 이루어지지 않았다고 생각되는 경우나 동측 하지에 동반 손상이 있는 경우 외고정을 시행하 Table 1. Mean duration of bony union by operative methods.
Method of treatment Mean(weeks) SD
IM nailing group
Interlocking 23.6 1.7
Gamma 23.8 1.8
Plate group
Compressive hip screw 29.3 1.6
Rowe 30.0 1.4
Fig. 2. 60 year old man with subtrochanteric fracture of femur(Seimsheimer type Ⅲb) was treated by compressive hip screw and additional lag screw fixation. A. Preoperative anteroposterior and lateral radiographs. B. A radi- ograph at 24 months shows solid bony union.
A B
였으며, 술 후 동통이 소실된 1 ~ 2일째부터 대퇴 사 두근 수축 훈련을 시작하였고, 외고정을 시행한 경우 는 술 후 2주 후부터, 외고정을 시행하지 않은 경우 에서는 술 후 1주일 후부터 비체중 부하 보행을 시행 하였다. 술 후 부분 체중 부하 허용 시기는 골수강내 금속정 고정술중 G a m m a정을 이용한 경우는 평균 2 . 2주, 교합성 금속정을 이용한 경우는 평균 3 . 4주, 금속판 고정술을 시행한 경우는 평균 7 . 8주로 골수 강내 금속정 고정술을 시행한 경우가 술 후 부분 체 중 부하 허용 시기가 상대적으로 빨랐다.
결 과
이학적 검사상 골절부에 운동시 동통이나 가성 운 동이 없고, 방사선적으로는 가골 형성이 진행되어 골절선이 거의 폐쇄되고, 골소주에 의해 근위 및 원 위 골편이 교차되었을 때를 골유합이 이루어졌다고 판정하였다. 지연 유합 2례, 불유합 1례, 감염 1례 를 제외한 3 8례에서 평균 2 6 . 3±3 . 0주에서 골유합 을 얻었으며, 골수강내 금속정 고정술을 시행한 경 우 평균 2 3 . 7±1 . 8주, 금속판 고정술을 시행한 경 우, 29.6±1 . 6주로 골수강내 금속정 고정술을 시행 한 경우가 빨랐으며, 골수강내 금속정 고정에서는 G a m m a정이 평균 2 3 . 8주, 교합성 금속정이 평균 2 3 . 6주로 두 군간의 차이는 없었으며, 금속판 고정 을 시행한 경우 압박고 나사가 평균 2 9 . 3주, Rowe p l a t e가 평균 3 0 . 0주로 역시 두 군간의 유의한 차이 는 없었다. 일차적 골유합률은 골수강내 금속정 고 정술을 시행한 경우 2 2례 중 2 1례, 금속판 고정술을 시행한 경우 2 0례중 1 7례로 골수강내 금속정 고정술 을 시행한 경우에 있어서 골 유합이 우수하였으나 통계학적 의의는 없었다(P>0.05)(Table 1).
합병증은 총 4 2례 중 7례( 1 6 . 7 % )에서 발생하였으 며, 내반 변형 3례, 지연 유합 2례, 불유합 1례, 감 염 1례 이었다. 지연 유합을 보인 경우 압박고 나사 를 이용한 경우가 1례, Rowe plate를 이용한 경우 가 1례로, 압박고 나사를 이용한 경우는 재수술 없 이 골유합이 진행되었으며, Rowe plate를 이용한 경우는 4개월 이후 자가 골 이식술을 이용한 재수술 을 통해 골 유합이 진행되었다. 불유합을 보인 경우 는 Seinsheimer 분류상 제 I I I b형의 골절에서
Rowe plate를 이용하여 내고정을 시행한 경우였으 며, 감염 1례는 Gamma 정으로 내고정을 시행한 경우로 2회에 걸친 골 소파술과 항생제 치료로 감염 소실과 골 유합이 진행되었다. 내반 변형은 교합성 금속정을 이용하여 내고정을 시행한 경우에서 2례, Gamma 정을 이용하여 내고정을 시행한 경우에서 1례 발생하였으나, 임상적으로는 크게 문제는 되지 않았다.
고 찰
대퇴골 전자하부 골절은 대퇴 경부나 전자간 골절 에 비해 젊은 연령층에서 높은 빈도를 보인다고 하
였는데1 0 , 1 6 , 1 7 , 2 5 ), 저자들의 경우 남자의 경우 2 8례 중
2 0 ~ 4 0대가 2 0례였으나, 여자의 경우 1 4례 중 1 2례 가 6 5세 이상의 노령에서 발생하였다. 골절의 원인 은 교통 사고, 추락 사고 순으로 이는 교통 인구의 증가와 활동력이 높은 남자 성인에서 발생률이 높은 것과 관련이 있는 것으로 보여진다.
골절의 치료에 있어서 1 9 5 0년 이전에는 대퇴골 근 위부의 충분한 혈류 때문에 골유합이 용이하게 진행 된다고 추정하여 보존적인 치료를 시행하였으나1 - 4 ), 최근의 보고에서는 특히 노년층에서 높은 합병증과 사망률이 발표되어, 수술적 방법을 통한 견고한 내고 정의 중요성이 강조되고 있다3 , 8 , 2 7 ). 수술적 방법에 이 용되는 내고정물의 종류는 크게 금속판과 골수강내 금속정으로 나눌 수 있는데, 저자들의 경우 R o w e p l a t e와 압박고 나사, 그리고 G a m m a정과 교합성 금속정을 주로 이용하였다. 금속판의 경우, 여러 저 자들에 의해 그 단점이 보고되었는데, 역학적인 측면 에서 골수강내 금속정에 비해 더 긴 지렛대를 가지므 로 많은 굴곡 모멘트가 작용하여 굴곡이나 결함이 일 어나기 쉽다고 하였으며7 , 9 , 1 2 , 1 4 , 1 9 , 2 4 ), Fielding은 대퇴 골 전자하부의 골절에 금속판을 이용한 경우, 금속판 은 장력(tension force)이, 내측 골 피질에는 압력 (compression force)이 작용하여 내측에 안정성이 결여된 경우, medial butress가 결여되어 금속판의 한 곳에 힘이 집중되어 기계적 실패가 일어나기 쉽다 고 하였다. 골수강내 금속정은 골의 혈류 차단이 적 고, load-bearing-device이므로 생역학적으로 체중 부하시 힘의 전달이 금속판보다 좋으나 S c h a t z k e r
와 W a d d e l l2 3 )은 대부분의 골수강내 금속정은 전자하 부 골절에서 근위 골절편의 길이가 짧고, 골수강이 넓기 때문에 견고한 내고정이 용이하지 않아 골절의 근위부는 내반 변형, 원위부는 회전 변형이 일어나기 쉬우며 내측 피질골에 분쇄가 심한 경우의 예후는 나 쁘다고 보고하였으며, 따라서 Fielding 분류상 제 I 형과 제 I I형에서는 골수강내 금속정 고정은 부적당 하다고 하였다. 그러나 근자에 개발된 G a m m a정은 이러한 단점을 보완한 것으로, Gamma정의 구조적 강도로 인해 골절의 안정성이 감소할수록 G a m m a 정이 받는 하중이 더욱 커지고 결국 근위 대퇴부 비 부하 효과와 함께 G a m m a정의 말단부에 압박이 집 중된다 하였다2 2 ). 저자들의 경우는 Seinsheimer 분 류상 단순 골절인 제 I I형 이하의 골절 중 비교적 근 위부 골절인 Fielding 분류상 제 1형과 제 2형에서 는 G a m m a정을, 원위부 골절인 제 3형에서는 교합 성 금속정을 사용하였으며, Seinsheimer 분류상 복 합 골절인 제 I I I형 이상의 골절에서는 주로 금속판 고정술을 시행하였는데, Fielding 분류상 제 1형과 제 2형에서는 압박고 나사 고정을, 제 3형의 골절에 서는 Rowe plate를 이용하였으며, 이 때 분쇄가 심 하고 골 소실이 있는 경우에는 자가골 이식 및 보조 적 고정을 시행하였다.
술후 체중 부하 시기는 방사선 사진상 초기 골절 유합 소견이 나타날 때까지 체중 부하를 지연시키는 것이 좋다고 하였으며, Forimson1 2 )은 술 후 8주 이 후에 시행하는 것이 좋다고 하였고, 박 등2 1 )은 평균 1 0 . 5주, 손 등2 5 )은 평균 약 1 2 . 9주에 시행하였다.
저자들의 경우 골수강내 금속정 고정술을 시행한 경 우와 술 후 방사선상 내측 피질골의 연속성과 견고 한 내고정이 이루어진 경우 조기 체중 부하를 허용 하였으며, 동반 손상이 있는 경우와 견고한 내고정 이 이루어지지 않은 경우는 체중 부하 시기를 지연 시켰다.
대퇴골 전자하부 골절에 대한 치료 후의 합병증을 보면 S e i n s h e i m e r2 4 )는 고정 실패 19%, 불유합 9 % 이라고 보고하였고, Fielding 등9 )은 기계적 합병증이 2 0 %를 넘는다고 하였다. 저자들의 경우 7례 ( 1 6 . 7 % )에서 발생하였는데, 내반 변형 3례, 지연 유 합이 2례에서 있었으며, 불유합, 감염이 각각 1례씩 있었다. 대퇴골 전자하부 골절의 안정된 정복은 해부
학적으로 후내측의 대퇴골 피질의 연속성이 회복될 때 가능하므로1 3 , 2 0 , 2 4 ), 내측 피질골의 연속성이 없으면 서 지지가 충분하지 못한 경우 힘과 굴곡력이 외측의 금속판에 집중하게 되어 금속판의 파열이 일어날 수 있으므로, 내측 피질골 결손시에는 골이식이 필요하 다고 하였으며2 8 , 2 9 ), 본 저자들도 내측 피질골의 연속 성이 결여된 9례에서 자가골 이식을 시행하였다.
결 론
대퇴골 전자하부 골절의 수술적 치료시 골절의 형 태와 연령에 따라 내고정물의 선택이 중요할 것으로 생각되며, 비교적 고령이고 골절 양상이 단순한 경 우, 골수강내 금속정 고정술 시행으로 조기 운동 및 보행, 그리고 골 유합 시기면에서 좋은 결과를 보였 으며, 비교적 골절 양상이 복잡한 경우, 금속판 고정 술을 시행하여 정확한 해부학적 정복 및 충분한 골 이식, 술 후 외고정 등으로 좋은 결과를 얻을 것으로 생각된다.
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Operative Treatment of Subtrochanteric Fractures of the Femur
Sang Hong Lee, M.D., Tae Jin Na, M.D. and Sang Ho Ha, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Medical School, Chosun University, Gwang-ju, Korea
P u r p o s e : To evaluate the surgical treatment results for subtrochanteric fractures of the femur according to the fracture types and internal fixation devices used.
Materials and Methods : Forty-two cases of subtrochanteric fracture of the femur were treated either by intramedullary nail fixation or by plate fixation between January 1992 and December 1998.
The types of fractures and internal fixation devices, the time from operation to partial weight bearing, the time of primary bony union and the incidence of postoperative complications were assessed.
Results : The three most common types of fracture were type IIb and IIIa by Seinsheimer classifi- cation, and type 3 by Fielding classification. Intramedullary ‘nails were’(ED-or, if plural) for simple fractures and elderly patients, and plate for complex fractures. The mean time of partial weight bear- ing was 2.7 weeks for the intramedullary nailing group and 7.8weeks for the plating group. The mean duration of primary bony union was 23.7±1.8weeks for the intramedullary nailing group and 29.6±
1.6 weeks for the plating group. Seven(16.7%) complications occurred; 3 cases of varus deformity(all from intramedullary nail fixation), 2 of delayed union(from plate fixation), 1 of nonunion(from plate fixation) and 1 of infection.
Conclusion : Good results in the operative treatment of subtrochanteric fracture of the femur were obtained using intramedullary nail for elderly patients and simple fractures, and plate fixation for complex fractures. Therefore, consideration for age and fracture type is important in the choice of adequate internal fixation device.
Key Words : Femur, Subtrochanteric fracture, Intramedullary nailing, Plate ABSTRACT
