대한소화기학회지 2004;44:42-46
서 론
1)성인에서 담낭결석 유병률은 인구의 약 10~20% 정도이 며, 여자에서 남자보다 2배 이상 높다.1-3 서구에서의 담낭 결석의 유병률도 보고에 따라 큰 차이가 있는데 이는 연구 대상과 조사 방법의 차이에 기인한다. 담낭결석 유병률의 조사 방법은 부검4,5혹은 경구 담낭조영술을 이용하였으나,
접수: 2004년 2월 19일, 승인: 2004년 6월 12일 연락처: 함준수, 471-701, 경기도 구리시 교문동 249-1
한양대학교 구리병원 소화기내과 Tel: (031) 560-2201 Fax: (031) 565-2250 E-mail: [email protected]
최근에는 초음파검사가 간편하고 진단 민감도가 높고, 위 양성률이 낮아 널리 사용된다.6,72)
담낭결석증의 역학은 동양과 서양이 매우 다른 특성을 보인다. 이것은 민족 간 유전적 소인이 다르기 때문이나, 지역에 따른 환경과 사회 경제적 여건의 차이, 특히 식생활 습관의 차이가 영향을 미친다.8 우리나라에서 담석 유병률 은 2.2%에서 3.5% 정도로 보고되고 있다.9-11
Correspondence to: Joon Soo Hahm, M.D.
Department of Internal Medicine, Hanyang University Guri Hospital 249-1 Gyomun-dong, Guri-si, Gyeonggi-do 471-701, Korea Tel: +82-31-560-2201 Fax: +82-31-565-2250
E-mail: [email protected]
신이식 환자에서 담낭결석의 유병률에 대한 고찰
한양대학교 의과대학 내과학교실
박성현·함준수·성상석·박의순·이경해·박윤경·현일식·이항락·한동수·최호순
Incidence of Gallbladder Stones in Renal Transplant Recipients
Sung Hyun Park, M.D., Joon Soo Hahm, M.D., Sang Seokg Seong, M.D., Ui Soon Park, M.D., Kyung Hae Lee, M.D., Yoon Kyung Park, M.D., Yil Sik Hyun, M.D., Hang Lak Lee, M.D.,
Dong Soo Han, M.D., and Ho Soon Choi, M.D.
Department of Internal Medicine, Hanyang University College of Medicine, Gyeonggi, Korea
Background/Aims: Gallbladder stone is one of the major cause of morbidity in adults. Renal transplantation has been found to increase the risk of gallbladder stone formation. The real incidence of gallbladder stones in renal transplant recipients is not exactly known. We performed this study to identify the risk factors for cholecy- stolithiasis. Methods: We compared the prevalence of gallbladder stone in 222 renal transplantation patients with that in 222 age and sex matched controls. Patients who had chronic liver disease, renal disease, and diabetes were excluded from the control group. Results: In our study, the incidence of gallbladder stones is 8.6% (19/222 patients) in renal transplantation patients, which was significantly higher than 3.60% (8/222 control) in the control group (p=0.029). In the most of our renal transplantation patients, cholecystolithiasis was asymptomatic. We did not find a difference in age, sex, duration after transplantation, causes of renal failure, resistance index between patients with and without gallbladder stones in renal transplantation patients. Conclusions: Our results suggest that the incidence of gallbladder stones is higher in renal transplant recipients than non-transplant population in Korea.
Further studies will be needed to focus the factors contributing to the gallbladder stone formation after renal
transplantation, especially in regard to immunosuppressive drugs. (Korean J Gastroenterol 2004;44:42-46)
Key Words: Gallbladder stone; Transplantation, renal; Prevalence
박성현 외 9인. 신이식 환자에서 담낭결석의 유병률에 대한 고찰
담낭결석 형성의 유발 요인으로서는 색소성 담석은 자세 히 알려져 있지 않으나, 콜레스테롤 담석은 고령, 여성, 비 만, 급격한 체중 감소, 비경구 고영양수액, 임신, 경구 피임 약이나 에스트로겐, 프로게스테론 같은 약물, 유전적 소인, 회장 말단부의 질환, 고농도 지단백 콜레스테롤의 감소나 중성지방의 증가 같은 지질 성분의 변화 등이 잘 알려져 있 다.12이러한 요인 외에 심장, 골수, 신장을 이식받은 환자에 있어서 담낭 결석의 형성이 증가한다는 보고13-15가 있지만, 연구 대상 수가 적고 장기간의 연구 결과가 없어서 아직 논 란이 있고 또한 거의 모든 보고들은 비교적 담낭 결석 유병 률이 동양인에 비해 상대적으로 높은 서양인을 대상으로 한 연구 결과였다.
본 연구는 신이식과 담낭결석증의 연관 관계를 알아보 는 것과 동시에 담낭결석의 유발 인자로 나이, 성별, 혈장 콜레스테롤, 신부전의 원인 질환, 이식거부지수(resistance index)와 담낭결석 유병률과의 연관성에 대해서도 조사하 였다.
대상 및 방법
1. 연구 대상
본 연구는 말기 신질환으로 진단된 후 1994년 1월부터 2000년 12월 사이에 한양대학병원에서 신이식 수술을 받은 환자 222명을 대상으로 하였다. 대상 환자 중 만성 간질 환이나 담췌질환의 과거력이 있거나, 현재 담췌질환이 있 는 경우는 제외하였다. 대조군으로 2001년 1월부터 2003 년 4월까지 한양대학교병원 산업보건센터와 건강검진센터 에서 복부초음파를 시행받은 환자들과 소화기내과에서 과 민성 대장 증후군으로 치료 중인 환자 중에 환자군과 성별, 연령별로 일배수로 맞추어진 222명을 대상으로 하였다. 만 성 간질환, 신질환이 있는 경우, 당뇨병 환자는 대조군에서 제외하였다.
2. 연구 방법
대상 환자군에 대한 병력은 신이식 의무기록을 참조했으 며 담낭결석의 존재는 복부초음파에서 확인된 경우로 하였 다. 모든 환자들은 신이식 수술 전에 복부초음파검사를 시행 받았으며 이 당시의 초음파 소견과 신이식 후 매년 한 차례 씩 추적 검사한 복부초음파 소견을 비교 분석하였다.
신이식과 담낭결석과의 연관성을 조사하였고 신이식 후 의 경과 기간과 담낭결석과의 연관성도 조사하였다. 또한 환자군의 나이, 성별, 혈장 콜레스테롤, 신부전의 원인 질 환, 이식거부지수와 담낭결석 유발과의 연관성에 대해서도 조사하였다.
3. 통계 분석
측정 결과는 평균, 표준편차, 퍼센트로 표시하였다. 환자 군과 대조군 간의 담석증의 유병률은 chi-square test를 이용 하여 비교하였으며, 환자군에 있어서 나이, 성별, 혈액투석 기간, 혈장 콜레스테롤, 신부전의 원인 질환, 이식거부지수 등의 수치와 담낭결석과의 연관성은 chi-square test와 교차 비(odds ratio)를 구해서 95% 신뢰구간으로 유의성을 검증 하였다. 이상의 모든 통계 분석은 SPSS (Version 11.5)를 사 용하여 평가하였으며, 통계적 유의수준은 p값을 0.05 이하 로 하였다
결 과
1. 환자군 및 대조군의 특성
환자군의 평균 연령은 45.0±10.5세였고, 대조군의 평균 연령은 45.4±10.7세로 양군 간에 차이는 없었다. 환자군의 남녀 구성은 각각 148예(66.7%), 74예(33.3%)였다. 환자군 의 연령별 분포를 보면 40대가 82예(36.9%)로 가장 많았으 며, 50대가 55예(24.8%), 60대가 22예(9.9%)였다. 대조군도 40대가 가장 많았으며 50대, 60대 순이었다. 환자군 222예 중 추적 기간 중 담낭결석이 확인된 사람이 총 19예(8.6%) 였고, 이 중 신이식 전 담낭결석이 있었던 한 예를 제외하 면 발생률은 8.1%였다.
2. 환자군과 대조군에서 담낭결석의 유병률에 대한 비교 환자군 222예 중 담낭결석을 가진 사람이 총 19예(8.6%) 로 이 중 남자가 14예, 여자가 5예였다. 대조군 222예 중 담 낭결석을 가진 사람이 8예(3.6%)였다. 환자군의 담낭결석 유병률은 대조군에 비해 높았다(p=0.029)(Table 1)(Fig. 1).
담낭결석을 가진 19예의 신이식 환자에서 18예는 무증상이 었고 남자 1예에서만 간헐적인 상부위장관 증상을 호소하 였다. 신이식 후 경과 기간과 담낭결석 유병률의 관계를 살 펴보면 담낭결석을 가진 군의 평균 신이식 후 경과 기간은 71.6±19.6개월, 담낭결석을 가지고 있지 않은 군의 평균 신이식 후 경과 기간은 70.0±20.0개월로 유의한 차이는 없 었다(p=0.787)(Table 2). 담낭결석이 있는 환자군의 평균 연 령은 49.0±8.2세로 조사되었으며 담낭결석이 있는 대조군 의 평균 연령은 44.6±10.7세로 연령에 따른 차이는 없었다 (p=0.313). 환자군에서 담낭결석이 발견된 19예 중 남자가 14예(73.7%), 여자 5예(26.3%)였고 대조군에서 담낭결석이 발견된 8예 중 남자가 4예(50.0%), 여자 4예(50.0%)로 남녀 간에 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p=0.575).
43
The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 44, No. 1, 2004
Table 1. Prevalence of Gallstone in Renal Transplantation Patient and Control
Age (yr)
Renal transplantation
patient Control Gallstone
(＋)
Gallstone (－)
Gallstone (＋)
Gallstone (－) 20-29
30-39 40-49 50-59 60-69 Total (n)
0 1 9 6 3 19 (8.6%)*
18 44 73 49 19 203
0 3 3 1 1 8 (3.6%)*
18 42 79 54 21 214
*p=0.029.
Fig. 1. Prevalence of gallstone in renal transplantation patient and control.
Table 2. Number of Patients Who Developed Gallbladder Stones according to Duration after Kidney Transplantation
Duration (yr)
Gallstone
Total
＋ －
3 4 5 6 7 8 9 Total
0 3 3 4 2 5 2 19
4 36 35 37 27 46 18 203
4 39 38 41 29 51 20 222
3. 혈액내 중성지방, 고밀도 단백 콜레스테롤, 저밀도 단백 콜레스테롤, 총 콜레스테롤치와 담낭결석과의 연관성
환자군 중 담낭결석을 가진 경우 혈장 중성지방은 158.7
±88.1 mg/dL, 고밀도 단백 콜레스테롤(HDL cholesterol) 41.9±11.1 mg/dL, 저밀도 단백 콜레스테롤(LDL cholesterol) 102.5±28.6 mg/dL, 총 콜레스테롤치 190±39.8 mg/dL였다.
환자군 중 담낭결석이 없는 경우 혈장 중성지방은 152.7±
103.5 mg/dL, 고밀도 단백 콜레스테롤 46.2±16.0 mg/dL, 저밀도 단백 콜레스테롤 99.2±26.4 mg/dL, 총 콜레스테롤 치 186.9±40.4 mg/dL로 통계적으로 유의한 차이는 없었다 (p>0.05).
4. 신부전의 원인 질환과 담낭결석 유병률과의 관계 원인 질환이 고혈압성 신증인 환자 36명 중 6명에서 담 낭결석이 발견되었으며, 만성 신장염 48명 중 4명, 당뇨 18 명 중 2명, IgA 신병증 환자 16명 중 1명에서 담낭결석이 발견되었다. 원인 질환 미상인 환자 95명에서 6명이 담낭결 석을 가지고 있었다. 환자군에서 신부전의 원인 질환에 따 른 담낭결석의 발생에는 차이가 없었다. 담낭결석을 가진 군의 이식거부지수는 0.69±0.141로 측정되었고 담낭 결석 을 가지지 않은 군의 이식거부지수는 0.66±0.115로 두 군 간에 차이는 없었다(p=0.106).
고 찰
담낭결석은 흔히 초음파검사에서 우연히 발견되는 경우 가 많으며 대개는 증상이 없다. 서양에서는 담낭결석 유병 률이 잘 알려져 있으나,16 국내에서는 초음파검사가 널리 보급된 이후 담낭결석 유병률이 보고되고 있다. 부검이나 방사선검사에 기초를 둔 연구에 의하면 서구의 경우 인구 의 약 10%에서 담낭결석이 관찰된다. 국내에선 건강검진자 를 대상으로 한 연구에서 담낭결석증의 유병률은 4.16%이 나,17 다른 보고에서는 2.2%에서 3.5%였다.9-11
담낭결석의 발생 빈도는 연령, 성별, 인종, 사회 경제적 수준, 식이 습관 등과 관련 있다. 담낭결석의 유병률을 증 가시키는 위험 요소로서 이미 알려진 것 외에 신장이식 환 자에서 담낭결석 발생이 증가한다고 알려져 있지만 연구 대상 수가 적고 장기간의 연구 결과가 없으며 대부분 서양 인을 대상으로 한 연구였다.15
따라서 본 연구는 국내 신이식 환자를 대상으로 담낭결 석증의 유병률을 알아보고자 하였다. 신이식 환자에서 유 병률이 높을 수 있다고 생각되는 이유는 신이식 후의 다양 한 약물의 사용이 담즙 정체 및 담즙 흐름에 영향을 미칠 44
Park SH,, et al. Incidence of Gallbladder Stones in Renal Transplant Recipients
수 있고, 신이식 전 말기 신부전에 의한 자율신경 장애로 담낭의 운동 장애가 일어날 수 있으며, 신이식 후 내분비 변화 등이 있기 때문이다. Lorber 등에 의하면 신이식 후 평균 19.7±8.8개월 이후 담낭결석이 형성된다.18
본 연구에서 환자군 222예중 19예(8.6%)에서 담낭결석 이 있었으며 대조군과 비교할 때 유의하게 유병률이 높았 다. 신이식 후 담낭결석을 포함한 담도질환이 증가한 원인 은 불명확하지만 신이식 환자에서 cyclosporine의 사용이 담즙 정체를 유발하고 담즙 흐름을 감소시켜 담낭결석의 발생을 증가시키기 때문으로 생각된다.19,20 담즙 분비는 ATP-dependent bile salt export pump (BSEP)에 의하여 일 어나는데 cyclosporine이 BSEP를 억제한다는 사실이 동물 실험에서 밝혀졌다.21 본 연구에서 환자군은 모두 과거 cyclosporine을 사용했거나 현재 사용 중이었다. 최근 담낭 결석은 azathioprine을 사용한 신이식 환자보다 cyclosporine 을 사용한 신이식 환자에서 더 많이 관찰되며20,21 신이식 환자의 담낭결석의 유병률에 영향을 주는 인자를 규명하는 데 있어서 향후 신이식 후 사용한 약물의 종류 및 기간, 용 량에 대한 연구가 반드시 필요하다.
담낭결석의 유병률을 증가시키는 위험 요소로서 이미 알 려진 것 외에 말기 신질환과 혈액투석이 담낭결석과 연관 이 있고 일반군보다 유병률이 높다.11 본 연구에서 신이식 을 받은 환자에서 투석 유무와 투석 기간, 투석 방법을 고 려하지 않았지만 과거 신부전 치료로서 투석이 신이식 환 자에서 담낭결석의 유병률에 영향을 주었을 가능성도 있 다.22
그 외 가능한 유발 요인으로 신이식 전 신부전 상태에서 흔히 관찰되는 이차성 부갑상선기능항진증이 담낭결석의 가능한 위험 인자로 생각할 수 있다. 칼슘은 담낭결석의 결 정 성장에 중요한 역할을 하고 실제로 담낭결석 환자의 담 즙에는 칼슘 수치가 높다.23 그러나 아직까지 이차성 부갑 상선기능항진증에 의한 고칼슘혈증이 담낭결석 유발의 위 험인자가 된다는 임상적 그리고 역학적인 증거는 없는 상 태이고 신이식 후 이차성 부갑상선기능항진증이 감소하므 로 향후 이에 대한 연구가 필요하다.
본 연구의 문제점은 신이식을 받은 환자에서 담낭결석의 유병률이 대조군과 비교해서 높다는 단순한 사실만 확인했 을 뿐이고 신이식 후 사용한 약물의 종류, 용량 및 기간, 또 신부전을 진단받고 신이식까지의 기간과 신이식 전 투석 유무에 대한 고려가 없다는 점이다.
결론적으로 한국인을 대상으로 한 신이식 환자에서 담낭 결석의 발생 비율이 유의하게 높았으며 위험 인자라고 생 각된 신이식 후 경과 기간, 연령, 성별, 혈중 콜레스테롤, 신 부전의 원인 질환, 이식거부지수와는 연관성을 발견할 수 없었다.
향후 신이식 환자와 담낭결석증과의 상관관계를 확실히 하기 위해서는 많은 기관에서 대상을 확대하여 환자군에서 사용한 약물의 종류, 용량 및 기간, 또 이식 전 투석 유무 및 이식 후 담낭의 운동성에 대한 연구가 진행되어야 할 것 으로 생각된다.
요 약
목적: 심장, 골수, 신장을 이식받은 환자에 있어서 담낭 결석 형성이 증가한다는 보고가 있지만 연구 대상 수가 적 고 장기간의 연구 결과가 없어 아직 논란이 있고, 또한 대 부분의 보고가 비교적 담석 유병률이 높은 서양인을 대상 으로 한 연구였다. 본 연구에서는 국내 신이식 환자를 대상 으로 담낭결석 유병률과 발생률 및 위험 요소들에 따른 통 계적 유의성에 대하여 알아보고자 하였다. 대상 및 방법:
1994년 1월부터 2000년 12월까지 신장이식을 받은 222명 의 환자를 대상으로 하였고, 만성 간질환, 담췌질환의 과거 력, 현재 담췌질환이 있는 경우는 대상에서 제외하였다. 대 조군은 환자군과 성별, 연령별로 일배수로 맞추어진 222명 을 대상으로 하였으며 만성 간질환이 있는 경우, 신질환이 있는 경우, 당뇨병 환자는 대조군에서 제외하였다. 모든 환 자들은 신이식 수술 전에 복부초음파검사를 시행받았으며 이 당시의 초음파 소견과 신이식 후 매년 한 차례씩 추적 검사한 복부초음파 소견을 비교 분석하였다. 결과: 환자군 222명 중 담낭결석을 가진 사람이 총 19예(8.55%)로 이 중 남자가 14예, 여자가 5예였다. 대조군 222명 중 담낭결석을 가진 사람이 8예(3.60%)로 이 중 남자가 4예, 여자가 4예였 다. 신이식 환자의 담낭결석 유병률은 대조군에 비하여 유 의하게 높았다(p=0.029). 환자군에서 신이식 후 경과 기간, 연령, 성별, 신부전의 원인 질환, 이식거부지수는 담낭 결석 의 유병률과 통계학적 유의성이 없었다. 결론: 신이식 환자 에서 담낭결석 유병률은 대조군에 비해 유의하게 높았다.
향후 면역억제제의 종류와 용량을 고려한 연구가 필요할 것으로 생각되며, 이식 환자에서 담낭결석의 발생 기전을 밝히기 위해서는 대규모의 전향적 연구가 요구된다.
색인단어: 신이식, 담낭결석, 유병률
참고문헌
1. Attili AF, Carulli N, Roda B, et al. Epidemiology of gallstone disease in Italy: prevalence data of the multicenter italian study on cholelithiasis. Am J Epidemiol 1995;141:
158-165.
2. Jorgensen T. Prevalence of gallstones in a Danish popu- 45
대한소화기학회지: 제44권 제1호, 2004
lation. Am J Epidemiol 1987;126:912-921.
3. Maurer KR, Everhart JE, Ezzati TM, et al. Prevalence of gallstone disease in Hispanic populations in the United States. Gastroenterology 1989;96:487-492.
4. Brett M, Barker DJ. The world distribution of gallstones.
Int J Epidemiol 1976;5:335-341.
5. Jorgensen T, Rossen K, Thorvaldsen P. Are autopsy studies reliable in assessing gallstone prevalence in the community?
Int J Epidemiol 1994;23:566-569.
6. Janzon L, Aspelin P, Eriksson S, et al. Ultrasonographic screening for gallstone disease in middle-aged women.
Detection rate, symptoms, and biochemical features. Scand J Gastroenterol 1985;20:706-710.
7. Barbara L, Sama C, Morselli Labate AM, et al. Population study on the prevalence of gallstone disease: the Sirmione study. Hepatology 1987;7:913-917.
8. Lee SP, Sekijima J. Gallstones. In: Yamada T, Alpers DH, Laine L, Owyang C, Powell DW. eds. Textbook of Gastro- enterology. Volume 2. 2nd ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1991:1966-1989.
9. Yi SY, Lee SK, Lee SK, et al. Clinical study on gallstone prevalence in general health screening people. Korean J Med 1994;47:352-358.
10. Lee JK, Rhee PL, Lee JH, et al. Prevalence and risk factors of gallstone in health screening people. Korean J Gastro- enterol 1997;29:85-92.
11. Lee HL, Hahm JS, Son BK, et al. Prevalence of gallstone disease in patients with end-stage renal disease treated with hemodialysis. Korean J Gastroenterol 2001;37:271-276.
12. Bilhartz LE, Horton JD. Gallstone disease and its complications. In: Feldman M, Scharschmidt F, Sleisenger H, eds. Gastrointestinal and liver disease. Volume 1. 6th ed.
Philadelphia: Saunders, 1998:948-972.
13. Safford SD, Safford KM, Martin P, Rice H, Kurtzberg J,
Skinner MA. Management of cholelithiasis in pediatric patients who undergo bone marrow transplantation. J Pediatr Surg 2001;36:86-90.
14. Teefey SA, Hollister MS, Lee SP, et al. Gallbladder sludge formation after bone marrow transplant: sonographic observations. Abdom Imaging 1994;19:57-60.
15. Hull D, Bartus SA, Perdrizet G, Schweizer RT. Manage- ment of cholelithiasis in heart and kidney transplant patients with review of laparoscopic cholecystectomy. Conn Med 1994;58:643-647.
16. Johnston DE, Kaplan MM. Pathogenesis and treatment of gallstones. N Engl J Med 1993;328:412-421.
17. Jung HW, Chon KS, Kim YS, Kim MH, Choi HY.
Prevalence of gallstones in Korea. J Korean Acad Fam Med 1992;13:581-591.
18. Lorber MI, Van Buren CT, Flechner SM, Williams C, Kahan BD. Hepatobiliary complications of cyclosporine therapy following renal transplantation. Transplant Proc 1987;19:1808-1810.
19. Courcoulas AP, Kelly E, Harbrecht BG. Laparoscopic cholecystectomy in the transplant population. Surg Endosc 1996;10:516-519.
20. Delorio T, Thompson A, Larson GM, Bentley FR, Miller F.
Laparoscopic cholecystectomy in transplant patients. Surg Endosc 1993;7:404-407.
21. Stieger B, Fattinger K, Madon J, Kullak-Ublick GA, Meier PJ. Drug- and estrogen-induced cholestasis through inhibi- tion of the hepatocellular bile salt export pump (Bsep) of rat liver. Gastroenterology 2000;118:422-430.
22. Badalamenti S, DeFazio C, Castelnovo C, et al. High prevalence of silent gallstone disease in dialysis patients.
Nephron 1994;66:225-227.
23. Paumgartner G, Sauerbruch T. Gallstones: pathogenesis.
Lancet 1991;338:1117-1121.
46
