치주질환, 근단병소, 치아와 골의 외상에 의한 발치는 치조 골 상실을 일으키는 주요원인이다[1]. 발치 이후의 치유양상 은 흡수성 반응으로 나타나며[2,3] 심한 외상이나 만성질환 이 있을 경우 치조제의 결손이 더 두드러지게 나타날 수 있다 [4]. 발치 이후의 골흡수는 대개 발치 이후 3개월-1년 동안 가 장 두드러지게 나타난다[5-7]. 흡수되는 치조제의 양에 대하
여 Schropp 등[7]은 발치 이후 1년 동안 수직적으로 1 mm, 수 평적으로는 6 mm까지 소실된다고 보고하였으며, Iasella 등 [8]은 발치 이후 4-6개월 동안 수직적으로 약 1 mm, 수평적으 로 약 2.6-4.8 mm 정도의 골흡수가 발생한다고 보고하였다.
Seibert [9]는 결손 형태에 따라 치조제 결손을 다음과 같이 3 가지로 분류하였다.
Seibert에 의한 분류[9]
I급(Class I): 치관-치근 방향으로 치조제의 높이는 정상이나 협설측으로 소실
II급(Class II): 협설측으로 치조제의 폭은 정상이나 치관-치 근 방향으로 소실
혈관화 개재 골막-결합조직 이식술을 이용한 치조제 증대술: 증례보고
양건일ㆍ한정균ㆍ조아영ㆍ양진영ㆍ유상준*
조선대학교 치의학전문대학원 치주과학교실
Ridge augmentation by vasculized interpositional periosteal-connective tissue grafting: Cases report
Keon-Il Yang, Jeong-Gyun Han, Ah-Young Cho, Jin-Young Yang, Sang-Joun Yu*
Department of Periodontology, School of Dentistry, Chosun University, Gwangju, Korea
ABSTRACT
A total of three patients underwent vasculized interpositional periosteal-connective tissue grafting for alveolar ridge augmen- tation. All patients had a Seibert Class III alveolar defect in which the alveolar ridge was retracted horizontally and vertically in maxillary anterior area. Fixed prosthetics were planned in order to restore missing teeth. Scaling and root planing were completed 1 month before the ridge augmentation. For proper restoration of alveolar ridge, vasculized interpositional periosteal- connective tissue grafting with or without alloplast (synthetic bone) was performed, followed by primary closing of the surgical site and soft tissue augmentation. Stitches were taken out 2 weeks after surgery, and no complications were observed such as infection or inflammation. Alveolar ridge became vertically and horizontally thicker compared to before surgery, which made it possible to restore esthetic prosthetics. These cases show that it is possible to restore esthetic alveolar ridge for fixed prosthetics using vasculized interpositional periosteal-connective tissue grafting.
Key Words: Alveolar ridge defect, Connective tissue graft, Ridge augmentation, Soft tissue augmentation
Received Aug 20, 2012; Revised version received Sep 3, 2012 Accepted Feb 25, 2013
Corresponding author: Sang-Joun Yu
Department of Periodontology, School of Dentistry, Chosun University, 309 Pilmun-daero, Dong-gu, Gwangju 501-579, Korea Tel: 82-62-220-3850, Fax: 82-62-224-4664
E-mail: [email protected]
Ridge augmentation by vasculized interpositional periosteal-connective tissue grafting: Cases report
III급(Class III): 협설측 및 치관-치근방향 복합소실로 정상 높이와 폭을 소실
상악 전치부의 경우 다른 부위에 비하여 순측 피질골 판이 얇거나 부족한 경우가 많으며[2,10], 발치 시 외상으로 인한 파 절이 발생하기 쉽다[11]. 그 결과 발치 후 치유과정에서 수평 적, 수직적 퇴축에 의해 3급 치조제의 결손을 초래하는 경우가 흔하고 이는 발치 후 보철 수복을 어렵게 만든다.
성공적인 보철수복을 위해서는 상부의 인공치아와 잔존치 조제의 관계가 중요하고 적절한 보철물은 기능적, 심미적, 위 생적인 요구사항을 만족시켜야 한다[11]. 상악 전치부에서의 발치 후 치조제 퇴축은 심각한 심미적, 기능적 문제를 초래하 게 되는데, 이와 관련하여 Allen 등[11]은 심미적, 발음적 요소 와 구강 위생 관리를 위해서는 알맞은 치조제의 외형을 형성 하는 것이 중요하며 치조제의 결손이 있을 경우 증대술이 필 요하다고 보고하였다.
이번 증례에서 사용된 혈관화 개재 골막-결합조직(vascu- larized interpositional periosteal-connective tissue) 이식술은 Sclar [12]에 의해 처음 소개되었으며 구개 연조직에서 확보 한 골막-결합조직 판막을 회전시켜 수혜부의 판막 하방으로 이식하는 술식이다. 주로 심한 연조직과 경조직의 결손을 보 이는 상악에서 사용되는 술식으로 혈관화된 다량의 결합조직 이식으로 인하여 이식된 조직의 생존률이 높고 술 후 조직의 수축률이 최소화되기 때문에 수직적인 연조직의 증대가 가능 하다[12].
골이식재와 병행하여 사용할 경우 심하게 퇴축된 치조제의 증강도 가능하다. 골이식재의 사용은 치조골의 재건을 위해 흔히 사용되는 방법으로 성공적인 골이식을 위해서는 일차 폐쇄가 필수적이다. 일차폐쇄의 실패는 막의 노출 및 감염과 이로 인한 골재생의 감소를 초래하는데[13,14], 이를 방지하기 위해서는 적절한 연조직의 두께와 양, 그리고 판막의 긴장 없 는 봉합이 필수적이다[15]. 발치 후 연조직은 수축하며 치간유 두가 소실되고, 이는 연조직의 부족을 초래하여 수술부위의 일차폐쇄를 어렵게 한다. 혈관화 개재 골막-결합조직 이식술 은 연조직의 너비와 두께를 증가시키고 많은 양의 골이식 후 에도 일차폐쇄를 용이하게 할 뿐만 아니라 골막이 포함되어 이식재의 안정화에 기여한다[12].
이에 저자들은 조선대학교 치과병원 치주과에 내원한 환자 중 상악 전치부의 3급 치조제 결손을 가지고 있는 3명의 환자 를 대상으로 하여 진단 및 치료과정에 대한 고찰과 함께 개재 골막-결합조직 이식술을 시행하고 술 후 경과에 대한 증례들 을 보고하고자 하는 바이다.
증례보고
증례 1
52세 남성 환자로 상악 우측 중절치의 발치와, 해당부위 치 조제 증대술을 위해 본원 보철과에서 의뢰되었다. 초진 방사 선 사진은 Fig. 1A와 같다. 임상검사에서 우측 상악 중절치의 2 도 동요도와 함께, 이전의 잦은 치주농양 병력으로 인하여 순 측의 치조골이 소실되고 치은은 치조점막경계까지 퇴축되어 있었다(Fig. 1B). 치아 발거 후의 상태를 가정하여 결손부의 크 기를 측정한 결과, 10 mm의 수평적 골결손이 관찰되었으나 수직적 결손은 관찰되지 않아 1급 치조제 결손으로 분류하였 다. 환자가 빠른 치료를 원하여 보철과와 협진하여 고정성 보 철물에 의한 수복을 계획하였으며, 심미적인 보철 수복을 위 해 우측 상악 중절치의 발치와 함께 혈관화 개재 골막 결합조 직 이식술을 통한 치조제 증강을 계획하였다. 충분한 치조제 증강을 위하여 골이식을 고려하였으나 환자가 원치 않았기 때문에 연조직 이식만 시행하기로 계획하였다.
먼저 치은의 염증 조절 및 전반적인 치주상태 개선을 위하 여 전악 치석제거술 및 치근활택술을 시행하였고 치주치료가 완료되고 나서 1개월 후에 발치 및 치조제 증대술을 시행하였 다. 우측 상악 중절치 발치 후(Fig. 1C) 발치와 부위에 혈관화 개재 골막 결합조직 이식술을 시행하였으며(Fig. 1D), 채득된 골막 결합조직을 발치와 내부에 봉합을 통해 고정하였다(Fig.
1E).
10일 후 발사를 시행하고 임시 보철물을 장착하였다(Fig.
1F). 수술 후 3개월의 추적관찰 기간 동안 양호한 치유양상 을 확인할 수 있었으며 유의할 만한 염증이나 감염 증상은 관찰되지 않았다. 술 후 3개월 경에 관찰한 결과, 우측 상악 중절치의 발치로 유발된 치조제의 결손이 수평적으로 개선 되었으며, 수직적인 치조제의 결손은 관찰되지 않았다(Fig.
1G, H). 수술 직후와 비교하여 이식편이 다소 수축되어 수평 적인 발치와의 결손이 완전히 개선되지는 않았으나 치조점 막 경계의 상방이동이나 전정이 얕아지는 연조직 문제없이, 심미적인 임시보철물의 제작이 가능하였다. 환자가 수술 결 과에 만족해 하고 더 이상의 연조직의 수축이 관찰되지 않 았기 때문에 이후 최종 보철물의 제작을 진행하였으며, 약 5 개월 후 최종 보철물을 장착하였다(Fig. 1I, J). 교합측에서 관 찰시 수평적으로 다소 위축된 치조제가 관찰되었으나 수직 적인 퇴축은 관찰되지 않았기 때문에 심미적으로 수용 가능 하였다. 치간유두의 소실은 관찰되지 않았으며 좌측의 상악 중절치와 유사한 형태의 심미적인 보철물의 제작이 가능하 였다.
증례 2
39세 여성 환자로 상악 좌측 중절치와 측절치 부위의 치조 제 증대술을 위해 본원 보철과로부터 본과에 의뢰되었다. 초 진 방사선 사진은 Fig. 2A와 같다. 치주질환에 의해 상악 좌측 중절치는 자발적으로 탈락하였고, 좌측 측절치의 경우 인접 치조골의 심한 소실로 인하여 3도 동요도가 관찰되었다. 이 후 좌측 상악 측절치를 발거하였으며 본과 의뢰 당시에는 치 아발거 후 3개월이 경과된 상태로 임상검사에서 수평적으로 9 mm, 수직적으로 6 mm의 3급 치조제 결손으로 분류되었다
(Fig. 2B, C). 환자의 시간적, 경제적 문제를 고려하여 보철과 와 협진 하에 고정성 보철물에 의한 수복을 계획하였으며, 심 미적인 보철수복을 위해 골이식과 혈관화 개재 골막 결합조 직 이식술을 통한 치조제 증대술을 계획하였다. 충분한 수직 적 증강을 위해 tenting screw의 사용을 계획하였고 환자의 동 의 하에 진행하였다.
먼저 치은의 염증 조절 및 전반적인 치주상태 개선을 위하 여 전악 치석제거술 및 치근활택술을 시행하였고 치주치료가 완료되고 나서 1개월 후 치조제 증대술을 시행하였다. 합성골 이식을 위하여 수여부에 전층 판막 거상을 시행하고(Fig. 2D), 합성골 이식재(OSTEONTM; GENOSS, Suwon, Korea)와 이종
Fig. 1. (A) Standard view at first visit. (B) Buccal alveolar bone loss and root exposure of #11.
(C-E) Surgical procedure of vascularized interpositional periosteal-connective tissue graft. (F)
Ten-days follow-up. (G, H) Three-months follow-up, temporary prosthodontics. (I, J) Five-
months follow up, final prosthodontics.
Ridge augmentation by vasculized interpositional periosteal-connective tissue grafting: Cases report
골 이식재(OCS-B®; Nibec, Jincheon, Korea)를 1 : 1로 혼합하 여 이식하였다(Fig. 2F). 결손부의 수직적 증강 및 이식재의 유 지를 돕기 위해 tenting screw를 사용하였으며(Fig. 2E), 일차폐 쇄를 얻음과 동시에 연조직 증강, 이식재의 안정화의 목적으 로 혈관화 개재 골막 결합조직 이식술을 시행하고 봉합하였 다(Fig. 2G, H).
발사를 위해 10일 후 내원하였고 3개월의 추적관찰 기간 동 안 유의할 만한 염증이나 감염 증상 없이 양호한 치유양상이 관찰되었다. 술 후 3개월 경 관찰시 치조제가 수평적, 수직적 으로 개선되었고(Fig. 2I, J), 치조점막 경계의 상방이동이나 얕 은 전정과 같은 연조직 문제는 관찰되지 않았다. 임시보철물 장착 시 중절치 사이의 치간유두가 부분적으로 소실되어 있
Fig. 2. (A) Panoramic view at first visit. (B, C) Vertical and horizontal alveolar ridge defect.
(D-H) Surgical procedure of bone graft and vascularized interpositional periosteal-connective
tissue graft. (I, J) Three-months follow-up. (K) Three-months follow-up, temporary prosth-
odontics. (L) Six-months follow-up, final prosthodontics. (M) Six-months follow-up, final
prosthodontics and low lip line.
음이 관찰되었다(Fig. 2K). 이후 임시 보철물 수정을 통하여 치 은의 외형을 조정하고, 수술 후 약 6개월 경 최종 보철물로 수 복하였다(Fig. 2L). 임시치아 장착 시에 관찰되었던 부분적인 치간유두의 소실이 회복되었으며 심미적인 치조제의 증강이 이루어졌으며 최종보철물의 치관이 다소 길었으나 환자가 입 술선이 낮았기 때문에(Fig. 2M) 심미적으로 수용 가능하였고 환자 역시 결과에 만족하였다.
증례 3
47세 남성 환자로 전체적으로 잇몸이 좋지 않고 상실된 상 악 우측 측절치의 보철수복을 주소로 내원하였다. 초진 방사 선 사진은 Fig. 3A와 같다. 임상검사 및 방사선 사진에서 전반 적인 치조골의 수평적 소실과 상실된 상악 우측 측절치 주변
으로 수직적 골 결손이 관찰되었으며(Fig. 3B, C) 상악 우측 중 절치의 7 mm 탐침 시 치주낭 깊이와 함께 2도의 동요도가 관 찰되었다. 측절치 부위의 치조제 결손은 수평적으로 6 mm, 수 직적으로 4 mm인 3급 치조제 결손으로 분류되었다. 환자의 시간적, 경제적 문제를 고려하여 보철과와 협진 하에 고정성 보철물에 의한 수복을 계획하였고, 심미적인 보철수복을 위 해 우측 상악 중절치의 발치와 함께 골이식 및 혈관화 개재 골 막 결합조직 이식술을 통한 치조제 증대술을 계획하였다.
먼저 치은의 염증 조절 및 전반적인 치주상태 개선을 위하 여 전악 치석제거술 및 치근활택술을 시행하였고 치주치료가 완료되고 나서 1개월 후에 발치 및 치조제 증대술을 시행하였 다. 수여부위에 부분층 판막 거상을 시행하고 상악 우측 중절 치를 발거한 후 치조제 유지를 위해 발치와 부위에 합성골 이
Fig. 3. (A) Panoramic view at first visit. (B, C) Vertical and horizontal alveolar ridge defect.
(D, E) Surgical procedure of bone graft and vascularized interpositional periosteal-connective
tissue graft. (F, G) Three-months follow-up. (H) Three-months follow-up, temporary prosth-
odontics. (I, J) Two-years follow-up, final prosthodontis.
Ridge augmentation by vasculized interpositional periosteal-connective tissue grafting: Cases report
식재(OSTEONTM)을 이식하였다(Fig. 3D). 이후 충분한 연조 직의 확보를 위해 구개의 양측에서 혈관화 개재 골막-결합조 직을 채득하여 수여부인 우측 상악 중절치와 측절치 부위에 이식하고 봉합하였다(Fig. 3E).
10일 후 발사를 시행하고 임시 보철물을 장착하였다. 수술 후 3개월의 추적관찰 기간 동안 양호한 치유양상을 확인할 수 있었으며 유의할 만한 염증이나 감염 증상은 관찰되지 않았 다. 술 후 3개월 경 관찰시 치료 전과 비교하여 우측 측절치 부 위의 치조제는 인접 치조골 수준과 유사한 수준으로 치조제 가 수평ㆍ수직적으로 개선되었으며 중절치 부위는 발치 전 과 비교하여 큰 변화 없이 유지되었으나 치료 전의 전반적인 치주상태 불량 및 수평 치조골 소실로 인하여 치조제의 수직 적 증강은 크지 않았다(Fig. 3F, G). 그 결과 임시보철물의 치관 이 다소 길었으며(Fig. 3H), 무리한 일차폐쇄로 인하여 전정이 얕아지고 치조점막 경계의 상방이동이 관찰되었다. 수혜부의 전정 깊이 회복 및 각화치은의 확보, 보철물의 형태 개선을 위 해 2차 수술을 권했으나 입술선이 낮아 환자가 심미적으로 수 용하였고 부가적인 수술을 원치 않았기 때문에 최종보철물 제작을 진행하였다. 이후 환자의 개인사정으로 추적관찰이 진행되지 않다가 치료 후 2년이 경과된 시점에서 다른 부위의 치주치료를 주소로 재내원하였다. 전반적인 수평적 치조골 소실로 인하여 치조제의 증강이 충분히 되지 않아 최종 보철 물의 치관이 다소 길게 제작되었으나 술 후 3개월 경과와 비교 하여 더 이상의 치조제 퇴축 없이 잘 유지되고 있었으며 식편 압입과 연조직의 염증과 같은 합병증은 관찰되지 않았다(Fig.
3I, J). 환자 또한 결과에 만족하고 있었으며 심미적인 불편감 은 호소하지 않았다.
고 찰
Langar와 Calagna [16,17]를 통해 상피하 결합조직 이식술 이 처음 소개된 이후로 연조직 이식술을 통해 치조제의 결손 을 수복하기 위하여 여러 가지 방법이 소개되었다. Garber와 Rosenberg [18]는 상악 결절에서 채득한 결합조직을 이용하여 수평적으로 소실된 치조제의 치료에 이용하였으며, Abrams [19]는 pedicle 또는 roll 방법에 의한 상피하 결합조직을 소개 하였다. 이러한 술식들은 국소적으로 결손된 치조제 증강에 효과가 있었다. 그러나 연조직 이식술 단독 사용만으로는 치 조제 증강에 한계가 있었으며 Yildirim 등[20]은 연조직 증강 술 단독사용으로는 3 mm 이내의 치조제 결손이 수정 가능하 다고 보고하였다.
이후 이식재를 사용한 방법으로서 수산화인회석 이식재를 사용한 치조제 증대술이 소개되었으며[9,21,22], 이는 연조직
이식만으로는 충분한 치조제 증강을 기대하기 어려웠던 심한 치조제 결손부를 재건하는 데 효과가 있었다. 그러나 이러한 방법은 충분한 두께의 치은과 각화조직을 필요로 하였으며 일차폐쇄에 실패한 경우 이식재의 노출 및 치유지연, 치조제 증강 실패와 같은 합병증이 보고된 바 있다.
본 논문에서 소개한 증례에서는 합성골 이식과 함께 혈관화 개재 골막 결합조직 이식술을 사용하였다. 합성골 이식재를 사용한 이유는 치조제의 증강 목적이 임플란트 식립이 아닌 심미적인 보철을 위한 것이었으며, 합성골이 자가골이나 동 종골에 비하여 흡수속도가 느리고 부피유지에 유리하기 때문 이다. 합성골 이식과 동반하여 혈관화 개재 골막 결합조직 이 식술 시행한 결과, 위에서 언급한 합병증 없이 성공적인 결과 를 얻을 수 있었고, 이식된 연조직도 치조제의 증강에 크게 기 여하였다. Sclar [12]는 이식재의 사용 없이 혈관화 개재 골막 결합조직 이식술 단독 사용으로 상악 전치부에서 6-8 mm의 일관된 수직적 연조직 증대가 가능하다고 보고하였다. 본 증 례에서도 골이식 없이 혈관화 개재 골막 결합조직 이식술을 단독 시행한 결과 1급 치조제 결손에서 치조제의 수평적인 개 선을 확인할 수 있었으며 3급 치조제 결손에서는 합성골 이식 과 병행하여 많은 양의 골대체제 이식과 함께 치조제의 수평 적, 수직적 개선을 확인할 수 있었다.
그러나 치조제의 퇴축이 심한 경우, 특히 전반적인 치조골 의 수평골 소실이 있는 경우 치조골의 완전한 증강을 이루기 는 어려웠으며 구개측에서 채득된 혈관화 개재 골막 결합조 직만으로는 완전한 일차폐쇄를 이루기 어려웠다. 이를 해결 하기 위해 협측 판막에 이완절개를 주고 무리한 일차폐쇄를 시행한 결과 전정의 깊이가 얕아지고 치조점막 경계가 상방 으로 이동하는 연조직 문제가 발생하였다.
환자의 구개에서 채득된 혈관화 골막 결합조직은 다른 연조 직 이식술과 달리 이식편의 생체형(biotype)에 이식편의 생존 이 크게 영향을 받지 않았으며 술 후 연조직의 수축도 적었다.
수술 후 발생할 수 있는 공여부위의 불편감은 혈소판 풍부 섬 유소(platelet rich fibrin)를 사용하여 최소화할 수 있었고 술 후 불규칙한 연조직 표면은 부가적인 연조직 처치나 임시치아를 통한 형태조절을 통하여 개선할 수 있었다.
결론적으로 혈관화 개재 골막 결합조직 이식술은 수평적, 수직적으로 심하게 퇴축된 심한 치조제 결손을 증강하는 데 있어 예지성 있는 술식이며 이는 다량의 골이식재 사용을 가 능하게 하여 치조제의 부피를 크게 개선시킬 수 있다. 그러나 전반적인 수평 골소실이 있는 경우 치조제 증강에 한계가 있 으며 연조직 문제를 초래할 수 있고, 이는 부가적인 처치(ex.
구강전정 성형술, 유리치은 이식술 등)가 필요할 수 있다. 그 러므로 적절한 증례선택이 동반될 경우, 혈관화 개재 골막 결
합조직 이식술은 치조제 증강을 위한 훌륭한 대안이 될 수 있 으며 이는 보다 기능적, 심미적, 위생적인 보철 수복을 가능하 게 해준다.
감사의 글
이 논문은 2013학년도 조선대학교 치과병원 학술 연구비의 지원을 받아 연구되었음.
참고문헌
