질병진료지침의 실용화 전략 서울대학교 의과대학 내과학교실

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대한내과학회지 : 제 71 권 부록 2 호 2006 □

임상강좌

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질병진료지침의 실용화 전략

서울대학교 의과대학 내과학교실

조 상 헌

수 많은 진료지침들이 주요 질환을 대상으로 만들어 져 일선 진료의들에게 보급되지만 실제 진료에서의 사 용률은 미미한 수준이다. 이미 컴퓨터나 모뎀을 이용하 여 심장질환이나 협심증, 천식 진료 지침을 단순 보급하 는 것의 한계는 여러 연구 결과를 통해 확인 되었으며, 컴퓨터를 이용한 의사결정 보조 시스템의 효용성도 크 지 않다는 보고가 대부분이다. 그러나 당뇨병의 web- based decision support system 연구에서는 보다 효율적 인 환자 관리의 가능성을 제시한 바 있다.

천식 유병률과 천식으로 인한 사회적 비용은 한국에 서도 급격이 증가하고 있다. 그러나 천식의 높은 유병률 에 비해 천식 질환에 대한 인지도가 낮아 그 심각성이 과소 평가 되고 있으며, 많은 환자들이 적절한 치료를 받지 못하고 있는 실정이다.

천식치료지침이 1994년 대한천식및알레르기학회에 의해 국내에 처음 소개되었으나 현재까지도 이 지침이 일선에서 널리 사용되지는 못하고 있다. 2002년에 시행 된 한국에서의 천식치료지침에 대한 이해도 관련 설문 에 따르면, 오직 12%의 천식 환자만이 흡입스테로이드 를 사용하고 있었으며, 이는 극히 일부 일차 진료의만 천식치료지침에 의거해서 실제 진료를 하고 있다는 것 을 뜻한다. 따라서 천식치료지침이 실제 진료행위에 직 접 적용되도록 도와주는 프로그램에 대한 필요성이 대 두되었다. 이런 요구에 부합하기 위해 한국천식 알레르 기 협회는 일차 진료의가 쉽게 천식을 진단하고, 중증도 를 분류하며, 중증도와 증상을 기반으로 치료할 수 있도 록 컴퓨터 기반 프로그램인 Easy Asthma Management (EAM)를 개발하였다. 즉 화면에 나타나는 문항을 클릭 함으로써 복잡한 단계의 진료지침이 자동적으로 구현되 도록 만들어 졌으며. 아울러 증상 중심으로 쉽게 천식을 진단하고, 천식조절점수로 쉽게 환자를 관리를 할 수 있 도록 고안되었다.

Easy Asthma Management 프로그램의 특징

EAM은 GINA 가이드라인과 달리 진단 시 메타콜린 유발시험 또는 기관지확장제 반응시험 결과가 없더라도 환자가 호소하는 천식증상을 점수화하여 객관적인 진단 가능성을 제사하여 진단을 용이하게 하고, EAM 을 따 라 환자를 진료하는 곳은 어디나 일관된 진단 가능성을 제시하게 된다. 환자가 호소하는 대표적인 증상의 조합 으로 환자가 천식일 가능성의 민감도, 특이도, 양성 예측 도, 음성 예측도를 수치로 화면에 제공하여 진료에 도움 을 줄 수 있도록 만들어졌다. 중증도 분류에서도 폐기능 검사 결과가 없더라도, 주간 증상(일상생활 장애 정도), 야간 증상(수면장애 빈도), 폐기능(FEV1 또는 PEFR) 항목을 기준으로 하여 천식 중증도를 화면상의 클릭 몇 번으로 쉽게 평가할 수 있도록 계획하였다.

천식을 진단한 후 치료를 할 때 기존 가이드라인은 중증도에 따른 약물 선택이 용이하지 않았고, 스테로이 드 흡입제의 원조격인 베클로메타손으로 환산한 용량을 제시하였기 때문에 이를 다시 국내에서 출시된 약물로 찾는 등 어려움이 있었다. EAM 에서는 가장 권장되는 치료 약물을 중증도에 따라 자동적으로 맞는 약물을 메 뉴-바 형태로 제시하여 환자가 최적의 치료를 받을 수 있도록 했다. 중증도에 따라 자동적으로 맞는 약물을 메 뉴-바 형대로 제시하도록 하였다.

환자를 관리할 때 일선 개원가에서는 객관적인 수치 보다는 환자가 느끼는 증상의 호전도에 의존하여 환자 를 평가하였으나, 많은 연구 결과에서 보듯이 환자의 호 흡곤란 정도와 실제 천식 조절 상태는 차이가 많으므로, 폐기능과 같은 객관적인 평가 척도를 이용하여 환자를 평가하도록 가이드라인에서 제시하고 있다. EMA에서 는 환자가 재방문을 했을 경우, 환자가 얼마나 잘 관리 가 되었는지 확인하는 모니터링 및 치료단계에는 임상 적 유용성이 검증된 천식조절점수(Asthma Control

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Test)를 제시 하고 있다. 천식조절점수는 5가지의 천식

증상과 관리 정도에 관한 간단한 문항들로 구성되어 있 으며, 각 문항은 증상과 관리의 정도에 따라서 1점-5점 으로 구성되어 있어 총점 25점이면 완벽하게 천식이 조 절되고 있음을 의미한다. 천식조절점수는 폐기능검사 없 이도 천식의 조절 정도를 잘 반영한다는 것이 검증되었 기 때문에 개원가에서 특히 유용하게 사용될 수 있으리 라 생각한다.

천식은 당뇨병이나 고혈압처럼 꾸준히 관리해야 하는 만성질환이므로 한번 등록이 된 환자들은 정보들이 보 고서 형식으로 저장이 된다. 진단 시 환자의 증상점수, 치료 시작 시의 중증도, 처방 약물 등에 대한 정보와 함 께 매 방문 시 천식조절점수도 기록에 남는다. EAM 프 로그램은 환자의 치료 목표에 대한 효과적인 커뮤니케 이션이 가능하도록 도와주는 역할을 한다는 점에서 환 자의 만족도는 높은 편이며, 또한 함께 제공되는 수많은 교육자료는 환자들의 신뢰 제고에 큰 도움이 된다.

EAM 프로그램의 유용성 평가

EAM 프로그램의 유용성을 평가하기 위해 550명의 의사를 대상으로 3개월 간, EAM에 등록된 4,662명의 환 자를 대상으로 EAM Pilot Study를 진행했다. EAM은 컴퓨터 화면을 클릭하기만 하는 것으로 치료지침에 기 초하여 중증도 분류와 표준 처방을 할 수 있을 뿐 아니 라, 증상을 통한 천식의 진단이 가능하고 손쉬운 모니터 링 도구로서도 사용될 수 있도록 제작 되었다.

EAM Pilot Study 결과에 따르면, EAM 프로그램을 통해 진단, 치료 및 관리를 한 환자들의 천식 증상이 성 공적으로 관리되었음을 알 수 있었다. 뿐만 아니라 EAM Pilot Study에 참석한 186명의 의사들을 대상으로 시행된 설문에서는 EAM이 기존 천식 가이드라인에 비 해 보다 편리하게 사용할 수 있음이 입증되었다. 설문 참여자 중 85%의 응답자가 EAM 을 통해 천식치료지침 을 더 잘 준수하게 되었다고 응답했고, 설문 참여자 중 89% 의 응답자가 EAM 을 동료 의사에게 추천하고 싶 어하는 것으로 나타났다.

처방 패턴을 개선하는데 있어 EAM의 효과를 측정하 기 위한 연구도 실시 되었다. EAM Pilot 실시 전후를 비 교하기 위해서 2004년과 2005년의 1월, 2월 의료보험청 구를 (질병코드 J45와 J46) 분석하였다. 전반적인 의료

시장의 처방 패턴의 변화에 따른 오류를 배제할 수 있도 록 EAM에 불참한 의사들의 비용 청구 역시 수집하여 이를 대조군으로 두었다. 그 결과, EAM을 사용한 1차 진료의의 경우 ICS 사용량이 86% 증가했고, 스테로이 드, 베타 2-항증진제, 메칠잔틴제의 사용이 현저하게 감 소한 데 비해 대조군의 처방에는 주목할 만한 변화가 없 었다. 이는 EAM이 1차 진료의가 천식 가이드라인에 의 거해 처방을 하도록 변화시키는데 크게 영향을 미쳤음 을 보여 주는 것이다.

결 론

치료 지침서에 근거한 정확한 진단 및 항염증 약물의 치료는 환자의 삶의 질을 향상시키고 사회적 부담을 감 소 시켜 천식 환자의 진료에 매우 중요하지만 국내 일차 진료의의 지침서에 따른 진료는 매우 낮은 실정이다. 컴 퓨터 기반의 EAM 프로그램은 실제 임상에서 보다 손쉽 게 천식치료지침에 따라 진료할 수 있도록 돕는 수단이 며, 천식 치료에 대한 의사들의 인지도 향상과 처방 형 태의 변화까지 유도할 수 있는 교육적인 가치도 가지고 있다.

REFERENCES

1) Global Initiative for Asthma: Global strategy for asthma management and prevention. Bethesda, MD., 50-66, National Institutes of Health, NIH publication no. 02-3659, 2002

2) The Korea Academy of Asthma, Allergy and Clinical Immunology. 2005 Korea guideline, Gunja Publishing Company, Seoul , 2005

3) Asthma Medicine Usage Evaluation, Korea Institute for Health and Social Affairs, 2002

4) Twiggs JE, Fifield J, Jackson E, Cushman R, Apter A. Treating asthma by the Guidelines: Developing a Medication Management Information System for Use in Primary Care. Disease Management 7:244-60, 2004

5) Easy Asthma Management PILOT STUDY. 2005 Korea Asthma and Allergy foundation

6) Lee EK, Bae EY, Park EJ, Lee SH, Oh YM, In KH et al. Pattern of Asthma Management by Primary Physicians in Seoul; Tuberculosis and Respiratory Diseases 55:165-74, 2003

7) Kawamoto K, Houlihan CA, Balas EA, Lobach DF.

Improving clinical practice using clinical decision support systems: a systematic review of trials to

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－ 대한내과학회지 : 제 71 권 부록 2 호 2006 －

－ S 810 －

identify features critical to success. BMJ 330:765-72,

2005

8) Shiffman RV, Liaw Y, Brandt CA, Corb GJ. Computer- based Guideline Implementation Systems: A systematic Review of Functionality and Effectiveness.

JAMA 6 104-14, 1999;

9) Robert AN, Christine AS, Pharm D, M ark K,

Michael S,James TL et al. Development of the Asthma Control Test: A survey for assessing asthma control. J Allergy Clin Immunol 113:59-65, 2004;

10) Kwon HS, Lee SH, Yang MS, Lee SM, Song WJ, Kim DI et al. Asthma Control Test: Utilization in Korea Asthma Patients. Korean J Asthma Allergy Clin Immunol 26:s163, 2006