접수: 2016년 5월 12일, 승인: 2016년 6월 23일 연락처: 서동철, 06974, 서울시 동작구 흑석로 84
중앙대학교 약학대학
Tel: (02) 820-5600, Fax: (02) 813-0650 E-mail: [email protected]
Correspondence to: Dong-Churl Suh, PhD, MBA
College of Pharmacy, Chung-Ang University, 84 Heukseok-ro, Dongjak-gu, Seoul 06974, Korea
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건강정보 이해능력에 대한 고찰 및 약물역학 분야 활용 방안
중앙대학교 약학대학
이승미ㆍ김소연ㆍ유기순ㆍ서동철
Review on Health Literacy and Application in Pharmacoepidemiology
Seung-Mi Lee, PhD, Soyun Kim, PhD, Gi Soon Yu, PhD and Dong-Churl Suh, PhD, MBACollege of Pharmacy, Chung-Ang University, Seoul, Korea
Although maximizing the effectiveness and safety of drugs is difficult if patients do not have enough under- standing of medication, patients’ health literacy or medication literacy have not been carefully considered. Many previous studies have reported that inadequate health literacy is related to non-adherence to medication, poor health outcomes, and increased healthcare cost. There are some widely used tools to measure health literacy, in- cluding the Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine (REALM), the Test of Functional Health Literacy in Adults (TOFHLA), and the Newest Vital Sign (NVS). These health literacy assessment tools have been translated into Korean and applied in the Korean population since 2005. Two approaches may be suggested to apply health literacy in pharmacoepidemiologic research; one is to measure the literacy of patients and consumers using health literacy assessment tools, and another is to assess whether media for medication information has high enough readability for potential patients to understand. Based on findings for health literacy, various policies in terms of drug risk management can be developed to improve patients’ medication literacy and to provide verbal or written information that is easy to understand at the patients’ level. (JPERM 2016;8:8-18)
Key Words: Health literacy; Drug safety; Pharmacoepidemiology; Risk management
서 론
최근 건강에 대한 인식과 관심이 증가하면서 일반 국민들 이 질병을 치료받는 것에 그치지 않고 식습관, 운동, 사회활 동 등의 일상생활에서 질병을 예방하고자 여러 가지 방법을 모색하는 것으로 변화되고 있다. 예를 들어 신문기사, TV, 인터넷, 병원이나 기관에서 실시하는 강좌 등에 적극적인 참여로 건강지식수준을 향상시키기 위한 탐색을 하기도 한 다.1) 그러나 여전히 많은 사람들은 자신의 건강을 관리하는 방법에 대해 명확히 알지 못하고 있으며, 의사 처방전, 복약
설명서, 병원 검사에 관한 설명서, 건강교육자료 등에 나타 난 건강정보 내용을 이해함에 있어 어려움을 호소하고 있 다.2) 또한 이해력이 부족한 사람들이나 노인들은 이해하기 어려운 수준으로 작성되어 있는 건강정보로 인해 건강관리 에 어려움을 겪고 있다.3,4)
이처럼 다양한 경로로 건강정보가 제공되고 있음에도 불 구하고 이를 이해하는 데에 어려움이 있는 것은 무엇보다 대상자의 이해능력을 고려하지 않은 채 건강정보가 제공되 었기 때문이라는 연구 발표가 있으며,5) 이러한 문제를 해결 하기 위해 대상자의 이해능력을 토대로 건강교육전략을 수
립하도록 제안하고 있다.6) 따라서 건강에 관련된 정보를 이 해할 수 있는 대상자의 기본적인 능력을 파악하는 것은 필 수적이며, 이와 관련하여 건강정보 이해능력(health literacy) 에 대한 개념이 중요시되고 있다.2) 건강정보 이해능력은 건 강정보가 교육 및 보건 의료체계와 매스컴에 미치는 영향을 다룬 Simon의 연구(1974)에서7) 처음 사용된 이후, 다양한 인 종과 문화가 있고 노인인구가 많은 미국 및 선진 서구 사회 를 중심으로, 기본적인 문자해독능력이 낮으면 건강관련 정 보를 읽고 이해하기 어렵다는 사실이 밝혀지면서 주목받기 시작하였다. 1990년대 초반까지도 이에 관한 구체적인 연구 는 거의 이루어지지 않았는데, 1990년대 중반에 미국에서 교육수준이 낮고 저소득층인 소수민족들에게서 문맹률이 높고 건강상태가 좋지 못하였다는 결과를 발견하고 건강정 보 이해능력 측정도구를 개발하기 시작하였다.2)
특히, 의약품은 보건의료시스템의 대부분에서 가장 빈번 하게 사용되는 치료방법이며, 효과적인 의약품을 사용하지 않고는 환자 치료를 할 수 없는 경우가 많다. 의약품은 또한 건강상의 위해를 유발하는 가장 흔한 원인이기도 하다. 꾸 준한 약물치료가 필요한 만성질환에서 복약 순응도를 높이 는 일은 매우 중요한데 건강정보에 대한 환자의 이해능력이 중요한 역할을 한다.8) 그리고 환자나 보호자가 복약정보를 잘못 이해할 경우에는 복약과정에서 투약오류(medication error)가 발생하여 환자에게 위해가 나타날 수 있다. 환자가 복약과정에서 의약품에 대하여 충분히 이해하지 않고서는 의 약품의 효과와 안전성을 극대화하기 어려움에도 불구하고 정 부나 제약회사, 보건의료 제공자들은 환자의 복약정보 이해 능력에 대하여 많은 주의를 기울이지 않고 있는 실정이다.9) 따라서, 본고에서는 의약품을 안전하게 사용하고 복약순 응도를 높이는 중요한 요소 중 하나인 건강정보 이해능력의 개념과 국내외 연구현황, 측정도구를 전반적으로 살펴보고 약물역학 및 위해관리 분야에서 활용할 수 있는 방안을 모 색하였다.
건강정보 이해능력(Health Literacy)의 개념과 연구현황
미국 보건부가 전미국인의 건강증진을 위해 주도한 프로 그램인 ‘Healthy People 2010’은 건강정보 이해능력을 ‘개인 이 의료와 관련된 적절한 결정을 스스로 내리는 데 필요한 기본적인 건강 정보와 서비스를 제대로 얻고, 처리하고, 이 해하는 능력’으로 정의하고 있다.10) 또한 세계보건기구 (World Health Organization, WHO)에서는 건강을 증진하고 유지하기 위해 정보를 이해하고 사용할 수 있도록 길을 안 내해주고 개인의 능력을 결정짓는 개인적, 인지적, 사회적 기술이며, 전형적인 보건교육활동의 산물로 보고 있다.11)
‘Health literacy’는 국내에서 ‘의료정보 이해능력’,4,12,13) ‘건강 문해력’,14,15) ‘의료정보 문해력’,16) ‘건강정보 이해능력’17-19) 등으로 번역하여 사용하고 있으나 아직 표준화된 단어로 선 정된 정식 명칭은 없는 실정이다. 본고에서는 국내에서 가 장 많이 사용되고 있는 용어인 ‘건강정보 이해능력’으로 사 용하도록 하겠다.
건강정보 이해능력은 질병에 대한 지식, 건강 습관, 질병 관련 예방 행위를 증진시킴으로써 건강 성과와 긍정적으로 관련되어 있다.20) 건강정보 이해능력이 낮을수록 건강 관련 지식이 낮고, 만성질환관리와 건강상태가 불량하며,21,22) 병 원에 더 자주, 오랫동안 입원하며 치료적인 권고를 준수하 지 못하고,23) 더 많은 의료비용을 지불하거나 의료서비스를 비효율적으로 혼합해서 사용하였다.24) 2003년 미국 National Assessment of Adult Literacy 조사에 따르면, 미국 인구의 36%가 문해력의 문제를 가지고 있고, 노인인구의 약 1/2 정 도가 약 처방전에 있는 지시 사항을 이해하지 못하며, 병원 에서 제공되는 팸플릿이나 책자, 그리고 식이요법을 위한 설명과 같은 정보를 잘 이해하지 못하였다.25) 특히, 우리나 라 성인은 국제성인문해조사(International Adult Literacy Surveys, 1994-1998)에서 ‘의약품 복용량 설명서 같은 생활정 보가 담긴 각종 문서에 매우 취약한’ 사람이 38%로, 경제협 력개발기구(Organization for Economic Cooperation and Deve- lopment, OECD) 회원국 평균인 22% 수준보다 많은 것으로 나타났다.26)
우리나라에서는 2005년 한국형 건강정보 이해능력 측정 도구 개발을 위한 예비연구를 시작으로 의학 분야를 중심으 로 알려지기 시작하였고,12) 지금까지 이루어진 국내 연구들 은 주로 만성질환자와 노인을 대상으로 시행되었다. 우리나 라에서 건강정보 이해능력에 대한 연구는 지역사회에 거주 하는 만 60세 이상 노인4,15,16,27-29)
혹은 성인12,14)을 대상으로 이루어졌으며 건강정보 이해능력의 수준은 대부분의 연구 에서 낮은 것으로 나타났다. 지역사회 노인을 대상으로 한 2008년도 연구에서 건강정보 이해능력의 정답률은 36.6%였 으며,13) 2009년도의 연구에서는 대상자의 46.6%가 초등학교 6학년 수준 이하(6등급 이하), 53.4%가 중학교 1-2학년 수준 으로 보고되었다.16) 또한, 지역사회 성인을 대상으로 한 연 구에서도 대상자의 25.6%가 초등학교 4-6학년 수준, 43.7%
가 중학교 1-2학년 수준의 건강정보 이해능력을 보이는 것 으로 나타났다.12)
건강정보 이해능력은 대상자의 일반적 특성에 따라 차이 가 있다고 하였으나, 연구들에서 일관된 결과를 보이는 것 은 아니다.18,30) 외국의 많은 연구에서는 연령이 높을수록 건 강정보 이해능력이 낮았으나,31) 건강정보 이해능력에 연령 이 항상 가장 유의한 영향요인은 아니었다.2) 우리나라의 연 구에서도 연령이 낮을수록 건강정보 이해능력이 높다는 연
구와4,27,28) 연령이 높을수록 건강정보 이해능력이 높다고 보 고한 연구,12) 연령에 따른 차이가 없는 연구도13,16) 있어, 건 강정보 이해능력과 연령과의 관계가 일관되지는 않았다. 또 한, 대부분의 연구에서 교육수준은 건강정보 이해능력의 관 련 요인으로 나타났으며, 낮은 교육수준은 낮은 건강정보 이해능력을 보이지만,4,12-14,16,27,28,31,32)
높은 교육수준이 높은 건강정보 이해능력과 항상 관계가 있는 것은 아니었으며,33) 거주세대 유형, 월수입, 배우자 유무, 주관적 건강상태, 외래 이용 횟수 등에 따라 차이가 있었다.4,13,34)
건강정보 이해능력의 측정도구 검토
건강정보 이해능력 연구를 이해하고 고찰하기 위해서는 측정도구를 살펴보는 것이 우선적이다. 건강정보 이해능력 에 대한 측정도구를 검토하기 위한 문헌검색을 진행하였다.
문헌 검색에는 국내 자료를 검색하기 위해 KoreaMed, Riss4U, KSI, KMbase 검색 엔진을 사용하였고, 국외 자료를 검색하기 위해서 MEDLINE을 이용하였다. KoreaMed, Riss4U, KSI 검색 시에는 검색어를 ‘Health Literacy’, ‘건강정보 이해 능력’, ‘의료정보 이해능력’, ‘건강 문해력’, ‘헬스 리터러시’,
‘건강정보 리터러시’, ‘건강지식 문해력’ 또는 ‘건강정보 활 용능력’으로 설정하여 검색하였다. 검색 필드는 ‘전체’로 하 여 관련된 논문을 광범위하게 검색하였다. MEDLINE 검색 시에는 검색어를 ‘Health Literacy’로 설정하여 관련된 논문 을 검색하였고, 검색필드를 ‘초록’으로 한정시켰다.
1. 국외 건강정보 이해능력 측정도구의 종류
건강정보 이해능력 측정 도구 중 Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine (REALM)과 Test of Functional Health Literacy in Adults (TOFHLA), the Newest Vital Sign (NVS) 등이 건강정보 이해능력 측정에 대표적으로 널리 사용되고 있다. REALM은 Davis 등에 의하여 1991년 처음으로 개발 된 건강관련 단어 인지력 검사로 1993년에 개정되었으며, 66개로 구성된 문항에 대하여 올바르게 읽는지를 측정하여 문해력을 측정하는 방법이다.35) 이에 반하여 TOFHLA는 1995년 Parker 등에 의하여 개발된 측정도구로, 독해영역과 수리영역 측정으로 구성되어 있으며, 보건의료부문에서 환자 들이 실제로 접할 수 있는 자료를 이용하여 독해영역과 수리 영역을 측정하는 방법이다.36) REALM과 TOFHLA의 상관계 수는 0.84로서 비교적 높은 상관관계를 보임이 밝혀졌다.36) Davis 등은 미국 환자들의 언어적 건강정보 이해능력의 수준을 파악하고자 미국인의 문해력 수준을 파악하는 대표 적인 세 가지 도구인 피바디 개별성취검사(the Peabody Indi- vidual Achievement Test-Revised, PIAT-R), 광범위 성취검사 (the Wide Range Achievement Test-Revised, WRAT-R), 슬로
슨 읽기검사(the Slosson Oral Reading Test-Revised, SORT-R) 에서 건강 관련 문해력의 측정을 위한 단어를 선택하여 REALM을 개발하였다. REALM은 단어 인지력 검사로 이해 력이나 수리력(numeracy)은 측정 불가하며, 약 5분 정도의 시간이 소요된다.35) 3개의 열에 있는 66개의 의학용어를 큰 소리로 읽은 후 정확히 발음한 단어의 개수로 점수를 구하 는 방식으로, 순차적으로 단어의 난이도가 증가한다. 원점 수(0-66점)에 따라 0-18점인 경우 3학년 이하의 읽기 수준, 19-44점인 경우 4-6학년의 읽기 수준, 45-60점인 경우 7-8학 년의 읽기 수준, 61-66점인 경우 9학년 이상의 읽기 수준의 총 4개 등급으로 구분된다. 6학년 이하의 읽기 수준은 ‘낮은 건강정보 이해능력(lower health literacy, LHL)’, 7-8학년의 경우 ‘경계역의 건강정보 이해능력(marginal health literacy, MHL)’, 9학년 이상의 경우 ‘적절한 건강정보 이해능력 (adequate health literacy, AHL)’로 간주한다. 미국 루이지애 나 주립대학병원 임상에서 쓰이는 단어를 사용하여 내용타 당도를 확보하였고, 다른 검사와 상관도가 높은 편이며 검 사-재검사 신뢰도 역시 높은 편(r=0.97. p＜0.01)이다.35,37) REALM-R (Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine- Revised)은 REALM에서 사용된 66개의 단어 중 8개 단어 (osteoporosis, allergic, jaundice, anemia, fatigue, directed, colitis, constipation)를 선택하여 단어 인지력을 평가하며, 2분 미만 의 시각이 소요된다. 테스트 도입부의 첫 3개의 단어(fat, flu, pill)는 피험자들의 심리적 안정감을 위한 것으로 점수에 포함되지 않고, 6점 이하를 건강정보 이해능력이 부족한 것 으로 본다. 내적일관도를 나타내는 Cronbach's alpha값은 0.91로 신뢰도가 매우 높은 것으로 나타났고, REALM과의 상관계수는 0.72, WRAT-R3과의 상관계수는 0.64이다. 2분 이하의 시간 내에서 특정 질병에 관련된 단어를 추가하여 테스트하는 것이 가능한 장점을 가지고 있다. 노인 집단의 경우, 실제보다 낮게 측정될 우려가 있다.38)
TOFHLA는 약병에 기재된 지시 사항, 환자 교육, 혈당 측 정, Medicaid, 병원 예약, 환자 동의서 등 의료현장에서 사용 하는 자료를 이용하여, 읽고 답하기와 4지선다의 빈칸 채우 기 방식으로 독해력(50문항), 수리력(17문항)에 대한 기능적 건강정보 이해능력을 평가한다. 약 20분 정도가 소요되며, 0-59점은 ‘부적절한 건강정보 이해능력(inadequate health literacy, IHL)’, 60-74점은 ‘경계역의 건강정보 이해능력 (MHL)’, 75-100점은 ‘적절한 건강정보 이해능력(AHL)’으로 분 류하였다. 신뢰도(Spearman-Brown r=0.92, Cronbach's alpha=
0.98), 타당도(REALM r=0.84, WRAT-R r=0.74, p＜0.001), 내적 일관도(독해력 r=0.79, 수리력 r=0.70) 모두 우수하다.36) S-TOFHLA (Short-Test of Functional Health Literacy in Adults)는 2개의 읽기 이해력 평가로 이루어져 있고, 4지선 다의 빈칸 채우기 방식이다. TOFHLA와 달리 계산능력은
검사 도구
측정
내용 문항수 소요
시간 시험방법 점수산정 준거타당도, 내적타당도 출처
REALM 단어 인지력
66 5분 3개열에 있는 66개의 의학용어를 소리 내어 읽기
0-8점: 3학년 이하(LHL), 19-44점: 4-6학년(LHL), 45-60점: 6-8학년(MHL), 61-66점: 9학년 이상(AHL)
SORT-R r=0.96;
PIAT-R r=0.97;
WRAT-R r=0.88;
TOFHLA r=0.84/
test-retest reliability r=0.97, p＜0.01
Davis et al., 199335)
REALM-R 단어 인지력
8 2분 8개의 의학용어를 소리 내어 읽기
6점 이하: LHL REALM r=0.72, WRAT-R3 r=0.64 Cronbach’s alpha=0.91
Bass et al., 200338)
TOFHLA 독해력, 수리력
독해: 50 수리: 17
20분 의료현장, 보험 관련 지문을 읽고 답하기, 4지선다의 빈칸 채우기 방식
0-59점: IHL, 60-74점: MHL, 75-100점: AHL
Reliability (Spearman-Brown r=0.92, Cronbach's alpha r=0.98), validity (REALM r=0.84, WRAT-R r=0.74), intercorrelation (reading comprehension r=0.79, numeracy r=0.70)
Parker et al., 199536)
S-TOFHLA 독해력 36 7분 2개의 읽기 이해력 평가, 4지선다의 빈칸 채우기
0-16점: IHL, 17-22점: MHL, 23-36점: AHL
TOFHLA r=0.91, REALM r=0.80 Cronbach’s alpha=0.98
Baker et al., 199939)
NVS 독해력, 수리력
6 6분 영양정보에 대한 이해도를 평가
0-1점: high likelihood of LHL, 2-3점: the possibility of LHL, 4-6점: almost always AHL
REAML r=0.41, S-TOFHLA r=0.61 Cronbach’s alpha=0.76
Weiss et al., 2005 Osborn et al.,
200741) SORT-R: Slosson Oral Reading Test-Revised, PIAT-R: Peabody Individual Achievement Test-Revised, WRAT-R: Wide Range Achievement Test-Revised, LHL: lower health literacy, MHL: marginal health literacy, AHL: adequate health literacy, IHL: inadequate health literacy.
Table 1. 국외 건강정보 이해능력 평가 도구 정리
평가할 수 없고, 유일하게 기능적 문해력만을 평가하며, 36 문항에 7분의 시간이 소요된다. IHL의 경우 0-16점, MHL의 경우 17-22점, AHL의 경우 23-36점으로 분류된다. TOFHLA 와 상관계수가 0.91, REALM과의 상관계수는 0.80으로 준거 타당도가 우수하며, Cronbach’s alpha값이 0.98로 뛰어난 내 적일관도를 보인다.39)
NVS는 아이스크림 통에 기재된 영양정보에 대한 이해도 를 평가하는 것으로 독해력, 수리력을 평가하는 6개의 문항 으로 구성되어 있다. 약 3-6분 정도의 시간이 소요되며, 정 답 수에 따라 0-1점은 ‘건강정보 이해능력이 낮을 가능성이 매우 높은 사람(high likelihood of LHL)’, 2-3점은 ‘건강정보 이 해능력이 어느 정도 낮을 가능성이 있는 사람(the possibility of LHL)’, 4-6점은 ‘거의 항상 건강정보 이해능력이 높은 사람 (almost always AHL)’으로 구분한다.40) 매우 민감도가 높아 서 경계 영역에(2-3점) 있는 사람들이 실제보다 많게 측정될 가능성이 있다. Cronbach's alpha계수가 0.76 (영문판)으로 내
적일관도가 높다.41) REALM (r=0.41, p＜0.01), S-TOFHLA (r=0.61)과 상관관계를 보여준다.42)
이와 같이 국외에서 많이 사용되고 있는 건강정보 이해능 력 평가 도구를 총정리하여 표 1에 제시하였다. 1991년부터 2010년까지 발표된 69개 연구들에서 사용된 의료정보이해 능력 중 읽기능력을 평가하기 위해 사용된 도구는 8종이었 는데, 그 중 가장 일반적으로 사용된 도구가 REALM이었으 며, 그 다음으로 WRAT-R3 및 TOFHLA의 순으로 나타난 바 있다.43)
Brief questions to identify patients with inadequate health literacy와 Screening questions for limited health literacy는 건 강정보 이해능력을 정확하게 평가하지 않고, 3개의 짧은 질 문을 통하여 건강정보 이해능력이 낮은 사람을 스크리닝할 목적으로 개발되었다. 다른 평가방법에 비하여 단순하고 수 행이 용이하여, 임상에서 사용할 때 유리하다. 서면정보를 이해하는 데 겪는 어려움의 빈도, 스스로 병원 서류를 작성
검사 도구 문항수 소요 시간 스크리닝 방법 점수산정 출처 Screening
Questions for Limited Health Literacy
3문항 1분 이내 “How often do you have someone help you read hospital materials?”
“How confident are you filling out medical forms by yourself?”
“How often do you have problems learning about your medical condition because of difficulty understanding written information?”과 같은 간단한 질문에 5개의 답안 중 선택
5개의 답안
(always, often, sometimes, occasionally, never) 중 sometimes, occasionally, never 선택 시 LHL 가능성 있음
Chew et al., 2004,44) Chew, et al.,
200845)
The Single Item Literacy Screener (SILS)
1문장 2분 "How often do you need to have someone help you when you read instructions, pamphlets, or other written material from your doctor or pharmacy?"에 5 점 척도로 답변
1점: never, 2점: rarely, 3점:
sometimes, 4점: often, 5점:
always
*3점 이상 시 LHL 가능성이 있음
Morris et al., 200646)
LHL: lower health literacy.
Table 2. 국외 건강정보 이해능력 스크리닝 도구 정리
할 때 자신이 있는 정도, 병원에서 제공하는 자료를 읽을 때 다른 사람의 도움을 받는 빈도와 같은 짧은 질문에 ‘항상’,
‘자주’, ‘약간’, ‘가끔’, ‘전혀’의 5개 답안 중 한 가지를 선택하 는 방식이다. S-TOFHLA, REALM과의 비교에서 상관관계를 보였고, IHL만을 스크리닝 하는 데는 효과적이었으나, IHL과 MHL 모두를 구분하는 데는 그 효과가 미흡하였다.44,45) The Single Item Literacy Screener (SILS)는 2006년 Morris 등이 개발한 도구로서 환자에게 의사나 약국에서 받은 서면 정보를 읽을 때 타인의 도움이 필요한 빈도를 질문하여, 환 자가 1 (Never: 결코 그런 적 없음)점에서 5 (always: 항상 그 러함)점까지 5점 척도로 대답하도록 한다. 3점 이상일 경우 건강정보 이해능력이 부족할 수 있음을 나타낸다.46) 이와 같이 국외에서 많이 사용되고 있는 건강정보 이해능 력 스크리닝 도구를 총정리하여 표 2에 제시하였다.
2. 국내 건강정보 이해능력 측정도구의 종류
우리나라에서 건강정보 이해능력의 측정은 건강과 관련 된 용어의 이해 측면의 언어적 건강정보 이해능력과 건강 관련 행위나 지시에 대한 이해 또는 실천능력 측면의 기능 적 건강정보 이해능력에 대해 이루어졌다. 어휘력에 대한 건강정보 이해능력을 측정하는 언어적 건강정보 이해능력 의 도구로는 Davis 등(1993)이 개발한 REALM을 근거로 하 여 김성수 등(2005)이 개발한 한국형 의료정보이해능력측정 도구(Korean Health Literacy Assessment Tool, KHLAT)이 사 용되었다.12,16) 기능적 특성의 건강정보 이해능력을 측정하 는 기능적 건강정보 이해능력의 도구로는 Parker 등(1995)이 개발한 TOFHLA와 미국 교육청의 성인의 의료정보 이해 능 력에 대한 연구(U. S. Department of Education, 2006)를 바탕
으로 김수현 등(2008)이 개발한 한국형 기능적 의료정보 이 해능력 도구(Korean Functional Health Literacy Test, KFHLT) 가 사용되었다.4,13) 대부분의 연구들에서는 두 가지 도구 중 한 가지를 이용하여 건강정보 이해능력을 측정하였으나, 두 도구는 언어적 특성의 어휘력에 관한 것과 기능적 특성의 이해력에 관한 것 각기 다른 측면을 측정하고 있으므로 두 가지 도구를 함께 사용하여 건강정보 이해능력을 통합적으 로 확인한 국내 연구도 있다.
국내에서 개발한 언어적 건강정보 이해능력 도구인 KHLAT 는 REALM의 66개 단어 중 meals를 식전과 식후로 구분하 였고 exercise를 제외하여 한국형 측정도구로 개발되었다.12) 점수가 높을수록 언어적 건강정보 이해능력이 높음을 의미 한다. 질문지는 총 66개 단어로 구성되어 있으며, 각 단어에 대해 ‘정확히 안다’, ‘모른다’로 채점하도록 되어 있다. 영어 와 한국어의 구조적인 차이, 즉, 한국어는 의미를 파악하지 못하더라도 소리 내어 읽을 수 있는 특성이 있으므로, 각 단 어의 의미를 잘 이해하고 있는지 여부를 기준으로 삼았다.
즉, 어학사전의 의미와 일치할 때 ‘정확히 안다’, 오답을 말 하였을 때 ‘잘 모른다’, 대상자가 모르겠다고 응답한 경우
‘모른다’로 채점하였다. ‘정확히 안다’의 경우에만 1점으로 배점하여, 최저 0점에서 최고 66점이다. 결과는 REALM의 기준에 따라 4가지 등급으로 평가되었으며, 0-18점은 0-3등 급(초등학교 3학년 수준 이하)으로 쉬운 수준의 건강교육자 료를 이해하지 못하고 반복된 구두설명이 필요하며 오디오 나 비디오를 통한 자료들이 필요한 경우를 의미하며, 19-44 점은 4-6등급(초등학교 4-6학년 수준)으로 쉬운 수준의 건강 교육자료가 필요한 경우이다. 45-60점은 7-8등급(중학교 1-2 학년 수준)으로 다수의 건강교육 자료를 이해하려는 것이
가능한 수준이라는 의미이다. 61-66점은 9등급 이상(중학교 3학년 수준 이상)으로 환자가 건강교육자료들을 대부분 이 해할 수 있다는 의미이다.35)
2005년 김성수 등은 KHLAT를 개발하여 부산지역 성인 117 명을 대상으로 설문도구의 타당성을 검증하였다(Cronbach’s alpha=0.97). 이 도구는 54명의 부산지역 여성결혼이민자의 건강정보 이해능력과 건강태도에 대하여 조사한 이수현 등 의 연구에서도 사용되었다. 이민자들의 이해를 돕기 위하 여, 출신지 언어로 번안된 KHLAT (한국어, 필리핀어, 베트 남어, 일본어, 중국어)를 사용하였고, 한국어 건강정보 이해 능력 수준을 측정해야 하는 문항에 한하여 한국어 표기를 사용하였다.47)
2011년 이수현 등은 부산 초ㆍ중ㆍ고등학교 학생 1,328명 을 대상으로 개정된 KHLAT를 이용하여 건강정보 이해능력 을 평가하였다. 기존 김성수12) 등에 의하여 개발된 KHLAT 2는 66개의 단어를 “안다/모른다”의 이분 척도로 구분하여 선택하도록 하였지만, 개정된 이수현 등의 KHLAT 4는 66 개의 단어를 보고 “정확하게 안다-대강 뜻만 안다-들어는 봤지만 뜻은 잘 모르겠다-정확하게 잘 모른다”의 4가지 답 변 중 선택하도록 하였다. 66점 만점에 “정확하게 안다”의 경우만을 점수에 포함하여 계산하였다. 설문의 신뢰도는 Cronbach's alpha 0.97로 신뢰도가 높았다.17)
2008년 이은정은 KHLAT 수정판(KHLAT 중 ‘meal’은 ‘식 이’로, ‘sexually’는 ‘성병’으로 수정)과 S-TOFHLA 한국어 번 역 수정판을 이용하여, 고혈압 당뇨환자 204명의 건강정보 이해능력을 측정하였고, Cronbach's alpha는 0.906이었다.48) 2010년 이선아 등의 103명의 농촌 노인을 대상으로 건강정 보 이해능력과 약물 지식, 오남용을 평가한 연구에서는 건 강정보 이해능력 측정도구로, 이은정의 측정도구를 이용하 였다. 설문자료 수집에는 20-30분의 시간이 소요되었으며, Cronbach's alpha는 0.934였다.3)
이태화 등은 새로운 건강정보 이해능력 평가도구인 ‘한국 형 건강문해측정도구(Korean Health Literacy Scale, KHLS)를 개발하여 검정하였다. TOFHLA처럼 의료현장, 건강관련 뉴 스 등에서 이용되는 지문을 테스트에 이용하였으며 또한 변 형된 클로제 방법을 사용하였고, 이해ㆍ수리 영역과 용어 영역으로 구성되어 있다. 식이요법, 진료안내문, 외래진료시 간표, 복약시간 계산, 진료비 계산서, 식품 영양성분표, 의료 건강관련 용어에 대한 지문을 읽고, 빈칸의 단어를 선택하 는 방식이다. 2008년 연구에서는 수도권 거주 노인 426명을 대상으로 24항목의 KHLS를 이용하여 건강정보 이해능력을 평가하였고, 도구 전체의 Cronbach's alpha는 0.89, 수리 영역 과 용어 영역 Cronbach's alpha는 각각 0.84로 신뢰도가 높았
다.27,49) 2013년 이태화 등의 S-KHLS (a shortened form of the
KHLS)는 기존의 KHLS 24문항 중 12문항(이해ㆍ수리력: 7
문항, 용어: 5문항)을 선택한 것으로, S-KHLS는 24문항 KHLS의 점수에서 변수의 89.5%를 설명하였고, KHLS와 양 의 상관관계를 보였다. 평균 10분 정도의 테스트 시간이 소 요되며, Cronbach’s alpha는 0.80이었다.29) 2013년 권명순 등 이 360명의 고혈압 환자를 대상으로 한 연구에서는 S-KHLS 를 건강정보 이해능력 평가도구로 사용하였다. Cronbach's alpha는 도구 전체 0.70, 건강 관련 용어 영역 0.68, 수리 영 역은 0.69이었다.50)
103명의 노인을 대상으로 한 김수현의 2008년, 2009년 연 구에서는 기능적 건강정보 이해능력 평가를 위하여 수리영 역에서는 TOFHLA, 독해영역에서는 미국 교육부의 건강정 보 이해능력에 대한 연구를 한국 실정에 맞게 번역 수정 후 KFHLT를 개발하여 사용하였다. 15문항, 총점 15점 만점의 형태로 설계되었고, Cronbach's alpha는 도구 전체 0.816, 수 리 영역 0.725와 독해 영역 0.775로 신뢰도가 높았다.13,51) 2011년 박지연과 전경자의 연구에서는 KFHLT를 이용하여 240명의 농촌지역 노인을 대상으로 기능적 건강정보 이해 능력과 영향요인을 평가하였으며, 전체 Cronbach's alpha는 0.796, 수리영역 Cronbach's alpha 0.632, 독해영역 Cronbach's alpha 0.785로 나타났다.4) 또한 2012년 이영태 등이 대학병 원에 입원한 성인 환자 104명의 건강정보 이해능력을 평가 한 연구에서도 이 도구가 사용되었다(Cronbach's alpha: 전체 0.863, 수리영역 0.794, 독해영역 0.787).52)
2011년 김정은은 대학병원 외래환자 400명을 대상으로 한 연구에서 건강정보 이해능력을 평가하기 위하여 NVS를 한국어로 번역하여 사용하였다. Cronbach's alpha는 0.76, TOFHLA와의 수렴타당도는 r=0.59, p<0.001로 보고되었다.34) 김수현의 2010년 연구에서는 110명의 노인을 대상으로 건강정보 이해능력을 측정하는 도구로 Chew 등(2004)의 스 크리닝 도구 16문항 중 15문항을 번역하여 사용하였다. 5점 척도(항상 100%, 대부분 75%, 어느 정도 50%, 약간 25%, 전 혀 없음 0%)를 이용하여, 1-5점으로 환산 후 총점을 구하였 고, 총점 15점(75점 만점) 이하는 의료정보를 전혀 이해하지 못하는 것으로 간주하였다. Cronbach's alpha는 도구 전체 0.91, 의료정보 이해수준 영역 0.90, 의료정보 활용경험 영역 0.79이었다.53) 2012년 손연정 등의 연구에서는 186명의 40대 이상 성인 고혈압 환자의 건강정보 이해능력을 평가하기 위 하여, Chew 등 (2004)이 개발한 스크리닝 도구 중 ‘병원의 서류 양식을 읽을 때 타인의 도움이 필요 정도’, ‘검사 동의 서 및 병원에서 주는 각종 서류 등을 스스로 작성하는데 자 신이 있는 정도’, '병원에서 제공하는 교육용 소책자 등을 이해 시 어려움을 느끼는 정도’의 3가지 문항을 5점 척도를 사용하여 평가하였으며, Cronbach's alpha는 0.82였다.54) 2013 년 이정미 등은 Chew 등(2004)의 도구 16문항을 영어와 한 국어, 베트남어, 중국어의 번역본을 이용하여 128명의 이주노
출처 연구대상 연구대상모집 자료수집기간 측정도구 김성수(2005)12) 일반인 117명 부산 거주자 일반인 대상 임의
표집
2005.5 REALM을 기반으로 ‘한국형 의료정 보이해능력측정도구(KHLAT)’ 개발 김수현(2008)13) 노인 103명 대구, 경북, 부산지역에 거주
하는 노인을 대상으로 지역사 회 내 노인복지회관과 노인정 을 방문하여 편의추출
2007.7-2007.8 TOFHLA와 미국 교육청 성인의 의 료정보 이해능력에 대한 연구(2006) 를 바탕으로 자체 수정 개발한 15 문항의 ‘한국형 기능적 의료정보 이해능력 도구(KFHLT)’
이태화(2008)27) 노인 411명 서울 및 경기지역 거주 60세 이상 노인을 보건소 및 노인 복지관에서 편의추출
2008.1-2008.2 이해 및 수리영역 14문항, 용어영역 11문항으로 구성된 ‘한국형 건강문 해측정도구(KHLS)’
이수현(2011)17) 초,중,고 학생 2,673명
부산지역 소재 초, 중, 고등학 교 2곳씩 선택하여 학생대상 으로 자료수집
2011.5 KHLAT (2)를 이용하여 KHLAT (4) 를 개발하여 KHLAT (2), (4)로 측 정
김정은(2011)34) 일반인 400명 대학병원 외래 방문객 임의표 출 자발적 참여 400명
2010.4 NVS: 식품 영양분석표 이해능력 측 정(숫자기억, 수학적인 계산능력, 제 품 내 위험성분들에 대한 확인 능력) 강수진(2012)56) 중년성인 315
명
40-64세의 서울시 2개 자치구 지역사회 주민과 의료기관 환 자 대상
2010.12 자가평가적 정보이해능력(Chew, 2004) 15문항, 기능적 건강정보이해능력 (Kang, 2011) 중 기능적 건강정보이 해능력에 해당하는 6문항 측정 이태화(2013)29) 노인 543명 서울지역 노인복지관, 병원,
의원에서 60세 이상 노인을 편의추출
2008.4-2009.1 ‘한국형 건강문해측정도구(KHLS)’
에서 이해 및 수리영역 7문항, 용어 영역 5문항으로 축약
Table 3. 국내 건강정보 이해능력(Health Literacy) 측정 연구 정리
동자를 대상으로 건강정보 이해능력을 측정하였다. Cronbach's alpha는 0.76로 신뢰도가 높았다.55) 2012년 강수진, 이태화 등 은 315명의 서울 거주 40-64세의 중년 성인을 대상으로 건 강정보 이해능력을 평가하였다. Chew 등(2004)의 연구에 사 용되었던 16개의 전체 문항(Cronbach’s alpha=0.90)과 강수진 (2011)의 도구 중 기능적 건강정보 이해능력에 대한 6문항 을 측정에 이용하였다.56)
표 3은 국내 건강정보 이해능력 측정에 관련된 연구를 정 리한 표이다.
약물역학 및 위해관리 분야에서 활용 방안
약물역학과 의약품 위해관리 분야에서는 건강정보 이해 능력 중에서도 복약정보를 이해하는 능력이 특히 중요하다.
‘복약정보 이해능력(medication literacy)’은 학계에서 널리 쓰 이는 용어는 아니지만 일부 문헌에서 소개되는 정의를 살펴 보면, 자신에게 적절한 의약품을 결정하여 안전하고 효과적 으로 의약품을 사용하기 위하여 필요한 정보를 습득하고 처 리하고 이해하는 능력이라고 할 수 있다.8,9,57) 국제학술지
‘Pharmacoepidemiology and Drug Safety’에 발표된 네덜란드 의 한 연구에 따르면, 지역약국 방문 소비자 중 52%는 낮은 건강정보 이해능력을 지니고 있었고 이러한 사람들은 의약품 라벨정보에 대한 이해능력도 상당히 낮은 것으로 나타났다.58) 건강정보 이해능력이나 복약정보 이해능력을 약물역학 연구에 적용하기 위하여 크게 두 가지로 접근할 수 있는데, 환자나 소비자를 중심으로 이해능력을 측정하는 방법과 잠 재적인 환자 및 소비자의 이해능력 수준에서 복약정보를 제 공하는 매체의 이해가능성이나 가독성이 적절한지 평가하 는 방법이 있다.
환자나 소비자를 중심으로 이해능력을 측정하는 방법 중 에는 우선 단면적 연구 설계를 통해 설문조사를 하여 특정 인구집단의 전반적인 복약정보 이해능력 수준을 측정하고, 연령 및 성별, 인종 및 민족, 교육수준 등 인구통계적 요인, 사회적 요인, 경제적 요인, 문화적 요인이 복약정보 이해능 력에 어떠한 영향을 미치는지 연관성을 확인하는 방법이 있 다. 미국에서 약국의 환자를 대상으로 비스테로이드성 항염 제에 대한 서면복약안내문의 이해능력을 평가한 결과, 일반 적인 건강정보 이해능력이 높을수록, 나이가 젊을수록 서면
Figure 1. 약물역학분야에서 복 약정보 이해능력 활용 방안.
복약안내문에 대한 이해능력이 높게 나타났다.59) 이러한 연 구를 통해 복약정보 이해능력이 취약한 집단의 특성을 확인 하면 관련 정책을 수립하고 복약관리 가이드라인을 제정할 때 기초자료로 활용할 수 있을 것이다. 환자를 중심으로 연 구하는 또 다른 방법은 전향적 연구방법을 이용하여 특정 인구집단에서 복약정보 이해능력을 측정한 후 이해능력에 따라 보건의료이용 행태, 복약순응도가 달라지는지, 또 더 나아가 부작용 발생, 치료적 성과와 경제적 성과, 환자의 삶 의 질에 영향을 주는지 평가하는 것이다(그림 1). Noureldin 등은 심부전 환자들을 위한 약사의 중재활동에 대한 무작위 배정 비교임상시험의 사후 비교분석 연구를 통하여 건강정 보 이해능력의 복약순응도에 대한 영향을 평가하였는데, 충 분한 건강정보이해능력을 가진 환자가 그렇지 않은 환자보 다 심혈관계 약물에 대한 더 좋은 복약순응도를 보였고, 약 사 중재활동은 충분하거나 충분하지 않은 이해능력을 가진 환자들 모두에서 복약순응도를 향상시켰다.60) 같은 임상시 험에 대한 다른 분석 연구에서는 처방의약품에 대한 이해능 력이 좋은 환자가 심부전으로 인한 응급실 방문이 24%가 더 적었고, 건강정보 이해능력이 좋은 환자가 심부전으로 인한 입원율이 66% 더 낮은 결과를 보였다.61)
복약정보 매체인 의약품 포장, 첨부문서, 복약안내문, 의 약품 광고, 정부의 안전성 정보문서 등이 환자들이 이해하 기 쉽고 명확하게 정보를 제공하고 있는지 확인하는 연구도 필요하다. 미국식품의약품안전청에서 의약품 안전성 정보 문서(Drug Safety Communication)를 일반 국민들이 이해하기 쉽도록 개정한 후 이전의 문서와 비교한 결과, 소비자의 내 용 이해 정도가 현저히 증가한 것으로 나타났다.62) 캐나다 에서는 정부의 안전성 속보의 양식을 개정한 후 전문가의
가독성 평가를 통해 건강정보 이해능력 부담을 파악하였는 데 이전 양식보다 개선된 것으로 확인되었다.63) 유럽에서 제공되는 바이오의약품의 첨부문서 가독성을 평가한 연구 에서는 첨부문서 내의 섹션들 간의 가독성에 차이가 있었고 6학년 이상의 문해력을 요구하는 섹션이 많아 개선이 필요 하다고 주장하였다.64) 우리나라에서는 약국 외에서 판매되 는 안전상비의약품 설명서의 난이도를 평가한 연구가 있는 데, 중등 수준 이상의 전문적 어휘가 10% 이상 포함되었고 특히 높은 부작용 보고율 때문에 안전성에 각별한 주의가 필요한 해열진통제와 종합감기약에서 전문 어휘가 소화제 보다 2배 이상 사용되고 있었다.65)
약물역학연구를 수행한 결과를 활용하여 보건의료정책을 시행할 때에는 의약품 위해관리 측면에서 두 가지로 접근해 볼 수 있다. 첫 번째 방안은 환자들이 의약품 정보를 이해하 고 건강에 대한 결정을 잘할 수 있도록 환자들의 이해능력 을 향상시키는 방안을 모색하는 것이고, 두 번째 방안은 구 두 정보나 서면 정보를 환자 수준에서 이해하기 쉽게 제작 하여 제공하도록 정책적으로 지원하는 것이다.8)
의약품 및 복약 정보에 대한 환자들의 이해능력을 향상시 키기 위해서 단기적으로는 연구를 통하여 복약정보 이해능 력이 취약한 계층을 파악하고 취약 계층에 집중적인 정보제 공과 교육 실시하는 방안을 마련해야 한다. 특히 고연령층 이나 다문화 가정에서 복약정보에 대한 이해가 어려울 것으 로 예상되며, 집중적인 교육과 지속적인 모니터링이 필요하 다. 또한, 중장기적으로는 정규 교육과정에서 의약품을 바 르게 사용하기 위한 교육을 확대하여 향후 일반인들의 이해 능력을 향상시키는 일이 중요하다.
서면정보가 일반 환자들이 이해할 수 있는 수준에서 사용
되었는지 모니터링하여 이해하기 어려운 어휘를 점차 쉬운 어휘로 변경하는 작업이 우선적으로 필요하다. 보건의료제 공자와 소비자를 대상으로 중요한 복약정보가 우선적으로 제공되고 있는지와 필요한 정보의 우선순위가 무엇인지 파 악하여 의약품 포장, 첨부문서, 복약안내문 등을 통하여 서 면 복약정보를 제공하는 양식을 개선하는 것도 중요하다.
중요한 정보는 쉽게 눈에 띄고 이해할 수 있도록 픽토그램 을 개발하여 제공하는 것도 고려할 수 있다. 구두 복약정보 의 제공을 개선하기 위해서는 의사, 약사, 간호사 등 처방, 조제, 투약과 관련된 보건의료인력의 의사소통 기술을 향상 시켜야 한다. 정확하고 이해하기 쉬운 의약품 및 복약정보 를 제공하는 의사소통에 대한 표준화된 지침과 이해능력 취 약 환자에 대한 맞춤형 복약관리 프로세스를 개발해야 하고 관련 대학에서 환자와의 의사소통에 대한 집중적인 교육이 필요하다.
감사의 말씀
본 연구는 보건복지부의 재원으로 한국보건산업진흥원의 보건의료기술연구개발사업 지원에 의하여 이루어진 것임 (과제고유번호: HI13C1480).
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