약물역학위해관리학회지 2018;10:84-86 □ CASE REPORT □
접수: 2018년 8월 10일, 승인: 2018년 8월 24일 연락처: 김주희, 14068, 경기도 안양시 동안구 관평로
170번길 22
한림대학교성심병원 호흡기-알레르기내과 Tel: (031) 380-3719, Fax: (031) 380-3973 E-mail: [email protected]
Correspondence to: Joo-Hee Kim, MD, PhD
Division of Pulmonary, Allergy, and Critical Care Medicine, Department of Medicine, Hallym University Sacred Heart Hospital, Hallym University College of Medicine, 22 Gwanpyeong-ro 170beon-gil, Dongan-gu, Anyang 14068, Korea
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Trimebutine Maleate에 의한 아나필락시스 1예
한림대학교성심병원 호흡기-알레르기내과
김주희ㆍ장승훈
A Case of Anaphylaxis Induced by Trimebutine Maleate Joo-Hee Kim, MD, PhD and Seung Hun Jang, MD, PhD
Division of Pulmonary, Allergy, and Critical Care Medicine, Department of Medicine, Hallym University Sacred Heart Hospital, Anyang, Korea
Trimebutine is a spasmolytic agent that regulates intestinal and colonic motility and relieves abdominal pain with antimuscarinic and weak mu-opioid agonist effects. It has been commonly used for the treatment of irritable bowel syndrome and other gastrointestinal tract motility disorders. The adverse reactions of trimebutine are mostly mild to moderate nature, however, hypersensitivity reactions are rarely reported. We experienced the case of anaphylaxis in- duced by trimebutine maleate, which was confirmed by an oral provocation test. (JPERM 2018;10:84-86)
Key Words: Drug adverse reaction; Anaphylaxis; Trimebutine
서 론
Trimebutine은 식도역류, 위염이나 십이지장염 및 궤양으 로 인한 소화기능 이상, 과민성 대장증후군의 증상 완화를 위해서 단일제 혹은 복합제의 형태로 전문의약품 뿐 아니라 일반의약품의 형태로 판매되어 흔히 사용되고 있는 약물이 다.1) 드물게 설사, 변비, 심계항진 및 졸음 등의 이상반응이 나타날 수 있다고 알려져 있으나, 이로 인한 아나필락시스 는 현재까지 1예만 보고되었다.2) 저자는 여러가지 위장약을 동시에 복용 후 아나필락시스를 경험한 61세 여자에서 순차 적 경구유발검사를 통해 trimebutine에 의한 것으로 확인된 증례를 경험하여 보고하는 바이다.
증례 보고
환자: 61세, 여자
주소: 콧물, 재채기, 기침, 호흡곤란
현병력: 소화장애로 개인병원에서 trimebutine 100 mg (포리 부틴정, 삼일제약), dexlansoprazole 30 mg (덱실란트디알캡 슐, 한국다케다제약), 애엽이소프로판올연조엑스 60 mg (디 스텍정, 안국약품) 복용 10분 후 콧물, 코막힘, 기침, 호흡곤 란 및 어지럼증이 발생하여 해당 의원을 재방문하여 스테로 이드와 항히스타민제 처치 후 호전되어 귀가하였고, 2주 후 약물이상반응에 대한 원인 확인을 위해 본원 호흡기-알레르 기 내과 외래를 방문하였다. 1년 전 다른 병원에서 위장약 복용 후 동일 증상 발생하였던 기왕력이 있으며, 당시 복용 하였던 약은 levosulpiride 25 mg (레파드정, 일화약품),
김주희ㆍ장승훈. Trimebutine에 의한 아나필락시스 85
bromelain 50 mg, dehydrocholic acid 25 mg, pancreatin 150 mg, simethicone 300 mg, trimebutine maleate 100 mg 복합제 형(토레스에프정, 서울제약), rebamipide 100 mg (케이스타 정, 한국콜마), famotidine 20 mg (파마겐정, 일화)로 확인되 었다.
과거력: 당뇨, 고지혈증으로 metformin hydrocholoride 500 mg (다이아벡스, 대웅제약), rosuvastatin 10 mg (대웅로슈바 스타틴정, 대웅제약) 하루 1번 복용 중이었다.
가족력: 특이소견 없음 신체검진: 특이소견 없음
검사소견: 본원에 내원 시 활력 징후는 안정적이었으며, 입 원해서 시행한 일반혈액검사, 화학검사 및 흉부방사선검사 에서 이상 소견 관찰되지 않았다. 폐기능 검사에서 forced expiratory volume in 1 second (FEV1) 2.65 L (예측치의 102%), forced expiratory volume (FVC) 2.94 L (예측치의 89
%)로 정상 범위였으며, 기도가역성은 음성이었다. 55종 흡 입항원에 대한 피부단자시험에서 유럽진드기, 미국진드기 에 대하여 각각 3+, 산쑥에 대하여 4+을 보였으며, 혈청 총 IgE 79.5 IU/ml (0-100 IU/ml)으로 확인되었다. 복용하였던 약물과 동일 성분으로 본원에서 처방가능한 단일제형인 dexlansoprazole, trimebutine maleate, rebamipide, levosulpiride 과 복합제형인 pancreatin 400 mg, bromelain 30 mg, dimethi- cone 40 mg에 대하여 각각 1.0-10 mg/ml의 농도로 피부단자 검사를, 0.01-1.0 mg/ml의 농도로 피내검사를 시행하였으나 모든 약제에 대해서 음성 소견을 보였다. Trimebutine이 공 통으로 복용했던 약물로 원인약일 가능성이 가장 높다고 생 각하였으나 확진을 위해 하나씩 경구유발검사를 시행하기 로 하였다. Trimebutine을 제외한 모든 약제는 통상용량의 1/2로 시작하여 30분 간격으로 증량하여 총 2시간씩 관찰하 였고 모두 음성소견을 보였다. Trimebutine maleate 단일제형 을 이용하여 통상용량의 1/4인 25 mg으로 시작하여 30분 간 격으로 관찰하였다. 50 mg으로 증량하고 5분 이내 콧물, 재 채기, 기침, 가슴 답답한 증상이 발생하였으나, 활력 징후는 140/90 mmHg, 심박수 80회, 산소포화도 98%, FEV1 2.88 (L) 로 안정적이었다. 그러나 증상이 지속되어 검사는 종료하였 고, 항히스타민제와 전신스테로이드를 투여하였고, 1시간 후 증상은 소실되었다.
고 찰
약물 알레르기란 약물이나 그 대사물질에 대한 면역반응 으로 인하여 나타나는 것으로, 다양한 약물 이상반응의 한 부분이다. 특히, 아나필락시스는 IgE 항체에 의해서 비만세 포와 호염구에서 유리된 여러가지 염증매개인자에 의한 전 신적이고 즉각적인 반응으로, 혈관부종과 같은 경증반응부
터 쇼크, 심혈관허탈 등의 중증반응까지 임상양상이 다양하 다. 성인에서 발생하는 아나필락시스의 가장 흔한 원인은 약물이며, 특히, 베타락탐계 항생제, 비스테로이드성 진통소 염제 및 조영제 등이 주된 원인약제로 알려져 있다. 그러나 매년 사용되는 약물과 투여 빈도가 증가하고 새로운 약제가 시장에 도입됨에 따라 다양한 약제에 의한 여러 이상반응이 보고되고 있고, 그 중 아나필락시스와 같은 중증 이상반응 을 드물게 일으킬 수도 있어 투약 후에는 이상반응의 지속 적 모니터링과 신속한 처치 및 정확한 원인약을 규명하는 것은 중요하다. 본 증례에서도 흔히 사용하는 위장약인 trimebutine을 복용하고 발생한 아나필락시스를 경구유발검 사를 통해 확진하였다.
Trimebutine maleate은 세로토닌 활성도를 저해하고, 경증~
중등증 opiate 수용체에 대한 결합력을 가짐으로써 비정상 적인 장 움직임을 감소시키지만, 정상 장 운동을 변화시키 지는 않아 과민성 장염의 증상 완화나 수술 후 장마비개선 을 위해 사용하는 약제이다.3) 12세 이상의 소아, 청소년부터 성인에 이르기까지 사용이 가능하며, 혈중 최대치에 1시간 이내에 도달하고, 반감기가 10-12시간으로 길어 임상에서 많이 사용되고 있는 경구약이다. 그러나 Trimebutine에 의한 이상반응으로는 피로감, 졸음, 현기, 권태감, 두통 등이 나타 날 수 있어 약 복용 후 운전이나 기계조작 등에 주의가 필 요하며, 드물게 변비, 설사, 구역, 구토, 소화장애나 구갈, 간 기능과 같은 소화기계/간장 이상반응이나 심계항진 등이 나 타날 수 있는 것으로 알려져 있다.
Trimebutine에 의한 과민반응으로 해당 성분이 포함된 연 고제제에 의한 알레르기성 접촉 피부염과 지연형 두드러기 가 각각 보고된 적이 있으며,4,5) 이 등2)이 trimebutine에 의한 아나필락시스를 최초 보고하였다. 본 환자는 경구유발검사 를 통해 trimebutine maleate에 의한 아나필락시스로 진단하 였으나, 이를 이용한 피부단자시험과 피내시험에서 모두 음 성이었다. 반면에 이 등2)이 보고에서는 피내시험 양성반응 을 보였고, 경구유발검사를 통해 trimebutine에 의한 아나필 락시스로 확진하였다. 본 증례에서 피부반응 검사 시약을 시판 중인 trimebutine maleate를 이용하여 제조하였는데, 보 존제나 첨가제 등의 부형성분이 없는 순수 화합물만을 이용 한 것이 아니므로 위음성의 가능성도 배제할 수 없다. 그러 나 trimebutine은 간에서 nortrimebutine, 즉 N-monodesmethyl- trimebutine로 대사되는 것으로 알려져 있어 metabolite에 의 한 IgE 매개형 반응 혹은 약제에 의한 비만세포나 호염구의 직접자극 등도 추론해볼 수 있다.
약물 알레르기를 진단할 때는 자세한 병력 청취와 신체 진찰을 통하여 의심되는 질환과 약물을 선정하고 이를 바탕 으로 하여 피부반응시험, 약물유발시험, 혈청검사 등의 객 관적인 검사를 시행한다.6) 증례의 환자도 두 번의 아나필락
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시스를 일으킨 약제 중 공통된 약제는 trimebutine으로 확인 되었으나 아나필락시스를 일으키는 흔한 약물이 아니므로 피부반응 검사 후 유발검사를 진행하였다. 유발검사를 시행 하는 적정한 시작용량에 대해서는 아직까지 정립된 바가 없 으나 본 증례의 경우 1/4 용량인 25 mg으로 시작하였고, 투 여 즉시 증상이 유발되었으나 다행히 혈압저하나 산소포화 도 감소 등 중증 아나필락시스에 해당하는 소견은 보이지 않았다. 유럽약물알레르기네트워크에서는 즉시형반응의 중 증도에 따라 치료용량의 1/10에서 1/10,000 사이의 용량을 권고하고 있으나7) 실제 임상에서 그대로 따르기에는 제한 이 많으며, 최근 다른 연구결과에서는 중증 아나필락시스를 제외하고는 유발검사 단계를 간소화하여 진행함에도 부작 용의 위험을 증가시키지 않는다는 보고도 있다.8,9)
저자는 유발검사를 통하여 trimebutine에 의한 아나필락시 스를 진단하였으며, 이는 국내 두번째 증례이다. 비교적 안 전하다고 알려져 있는 약제이지만, 매우 드물게 아나필락시 스와 같은 중증 약물 이상반응의 원인이 될 수 있으므로 임 상의는 진료 시 이를 고려해야 할 것으로 생각한다. 또한 피 부반응 검사 음성인 경우에도 해당 약물이 원인약을 가능성 을 배제하지 말고 조심스럽게 경구유발검사로 확인하여 정 확히 진단하여 추후 재투여를 막는 일이 장기적으로 중요하 다고 하겠다.
감사의 말씀
본 연구는 식품의약품안전처의 2018년도 지역의약품안전 센터 운영에 대한 사업비 지원에 의해 수행되었습니다.
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