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양측성 음향비강통기도검사를 이용한 알레르기성 비염 환자에서의 비강유발검사에 대한 비중격만곡증의 영향 평가
인하대학교 의학전문대학원 이비인후-두경부외과학교실
김 영 효·장 태 영
Effects of Septal Deviation on Symptom Change and Results of the Nasal Provocation Test according to Bilateral Acoustic Rhinometry
in Patients with Allergic Rhinitis
Young Hyo Kim, MD, PhD and Tae Young Jang, MD, PhD
Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Inha University School of Medicine, Incheon, Korea ABSTRACT
Background and Objectives：We aimed to evaluate the effects of septal deviation on patient symptoms and acoustic rhinom- etry measurements in patients with allergic rhinitis and to determine which side of the septum is the better choice. Materials and Methods：The bilateral nasal provocation test with acoustic rhinometry was performed on patients with septal deviation and allergic rhinitis (Group A, n=25) and in patients with allergic rhinitis alone (Group B, n=26). Fifteen to 60 minutes after provocation, the change in symptoms as measured by the visual analogue scale, the change in total nasal volume (TNV) and minimal cross-sectional area (MCA) were compared between the concave and convex septal sides. The degrees of change in TNV and MCA were also compared between the groups. Results：Group A had higher basal values and more changes in na- sal obstruction than did Group B. Changes in TNV and MCA were most prominent after 30 minutes on both sides, without sig- nificant differences. By summing the sides together, we were able to obtain more stable results without paradoxical increase.
Conclusion：Septal deviation itself has little effect on the result of nasal provocation in patients with allergic rhinitis. By summing the parameters of acoustic rhinometry from both nasal cavities, clinicians can achieve more stable results.
KEY WORDS：Septal deviationㆍAllergic rhinitisㆍNasal provocationㆍAcoustic rhinometry.
This study was supported by INHA University Research Grant.
논문접수일：2010년 12월 22일 / 심사완료일：2011년 1월 27일 교신저자：장태영, 400-711 인천광역시 중구 신흥동3가 인하대학교 의학전문대학원 이비인후-두경부외과학교실 전 화：(032) 890-3471·전 송：(032) 890-3580 E-mail：[email protected]
서 론
비강의 용적 및 단면적은 여러 가지 다양한 정적(static) 및 동적(dynamic) 요소들에 의한 영향을 받는다. 정적인 요 소들에는 비중격만곡증과 같은 해부학적 기형들이 있으며, 동적인 요소들에는 점막부종 등이 포함된다.1) 이상적인 비강 유발검사는 이러한 모든 요소들을 반영할 수 있어야 한다.
음향비강통기도검사는 비침습적이며, 시행하기 쉽고 시간
이 적게 걸리며, 환자의 협조가 비교적 필요하지 않고, 총 비강부피(Total Nasal Volume, TNV) 및 비강최소단면적 (Minimal Cross-sectional Area, MCA) 등과 같은 객관적 인 수치를 제시할 수 있다는 점에서 다른 검사들에 비해 장 점을 가지고 있다.2) 음향비강통기도검사는 또한 항원 유발 전(pre-antigen challenge) 검사로써 정적인 요소를 반영할 수 있으며 또한 항원 유발후(post-antigen challenge) 검 사로써 동적인 요소를 동시에 반영할 수 있다는 점에서 이 상적인 비강유발검사 도구라고 할 수 있다.
비중격만곡증을 가지고 있는 환자에서 음향비강통기도검 사의 유효성을 전산화단층촬영을 통하여 평가한 이전의 연 구 결과에서, 음향비강통기도검사의 결과를 신뢰할 수 있 다는 결론을 얻었다.1) 결과를 해석함에 있어서 어떤 저자들 은 양쪽 비강 중 좀더 반응이 큰 쪽을 선택하며,3) 반면 다
른 저자들은 생리적 비주기의 영향을 배제하기 위하여 양측 비강으로부터의 결과치를 합하여 사용하기도 한다.4) 그러 나 비중격만곡증과 알레르기 비염을 함께 가지고 있는 환자 들에서 비중격만곡증이 비강유발검사 후 환자의 증상 변화 및 음향비강통기도검사 결과에 미칠 수 있는 영향에 대한 연 구는 없으며, 오목면(concave side)과 볼록면(convex side) 중 어느 쪽에서 검사를 시행하여야 할지에 대한 연구도 없 는 실정이다.
따라서 본 연구에서는 알레르기성 비염 환자에서 비중격 만곡증이 비강유발검사 후 환자의 증상 변화 및 음향비강 통기도검사의 결과에 미치는 영향을 평가하고자 하였으며, 또한 양측 비강 중 어느 쪽에서 검사를 실시하여야 좀더 안 정적이고 믿을 수 있는 검사 결과를 얻을 수 있을지에 대하 여 알아보고자 하였다.
재료 및 방법
비중격만곡증 및 알레르기 비염으로 진단된 25명의 환자 (Group A, 남자 12명, 여자 13명, 17~49세) 및 알레르기 비염만을 가지고 있는 26명의 환자(Group B, 남자 13명, 여자 13명, 16~43세)가 본 연구에 포함되었다. 비중격만곡 증은 비내시경을 통하여 진단하였으며, 내시경상 중비갑개 가 부분적으로만 관찰가능하거나 비중격만곡증으로 인하여 관찰되지 않는 중등도 이상의 비중격만곡증 환자만을 대상 으로 하였다. 알레르기 비염은 적어도 1년 이상의 재채기, 수양성 비루 등 전형적인 알레르기 비염의 증상을 보이며 피부반응 검사 혹은 다중항원유발검사(Multiple Allergo- sorbent Test, MAST) 상에서 집먼지진드기 항원에 대해 3+ 이상 혹은 3 mm 이상의 팽진을 보이는 환자를 포함하 였다. 환자 선정 및 배제 기준은 Table 1과 같이 정하였다. 각 Group간 통계적으로 유의한 성별 및 연령의 차이는 없었 으며, 모든 환자들은 연구에 대하여 충분한 설명을 듣고 자 의로 연구 참여에 동의하였으며 본 연구는 시작 전 인하대 학교 임상연구윤리위원회(INHA University Institutional Review Board)의 승인을 취득하였다.
음향비강통기도검사를 위하여 ECCOVISION 음향비강 통기도검사기(E. Benson Hood Laboratories, Allerso- pharma, Germany)를 사용하였으며, 항원유발을 위하여 1：10으로 희석한 동결건조된(lysophilized) Dermatopha- goides pteronyssinus 항원(Allergopharma, Reinbek, Germany) 약 50 µL의 양을 양쪽 비강에 스프레이식 분사 기를 사용하여 분사하였다. 검사실 내 온도 및 상대습도는 각각 22℃ 및 50%로 일정하게 유지하였다. 환자들은 검사
전 15분간 안정을 취하게 하고, 항원유발 전 증상척도점수 (Visual Analogue Scale)를 기록하게 하였다. 증상척도점 수를 기록하기 위하여 각 환자들은 1 cm 간격으로 점이 표시 되어 있고 0부터 10까지의 점수가 표시되어 있는 10 cm 길 이의 선 위에 증상이 전혀 없으면 0점, 증상이 참을 수 없이 매우 불편할 경우를 10점으로 하여 환자가 주관적으로 느끼 는 증상의 점수를 선 위에 표기하도록 하였다.
기저치(basal value) 측정을 위하여 항원유발 전 양측 비 강에서 각각 음향비강통기도검사를 시행하였다. 이후 집먼지 진드기 항원을 이용하여 항원유발을 시행한 후, 15분, 30분, 45분 및 60분 후에 각각 증상점수척도 및 양측 비강에 대 한 음향비강통기도검사를 반복시행하였다. 항원유발 이후 기관지 연축 등과 같은 심각한 합병증을 나타낸 환자는 없 었다. 비강최소단면적(MCA)은 비강 단면적 중 가장 작은 수치로 정의하였으며, 총비강부피(TNV)는 비공으로부터 7 cm 거리까지의 비강 단면적의 합으로 정의하였다. 일중변 화(diurnal variation) 및 검사자에 의한 오차(inter-test error)를 줄이기 위하여, 모든 검사는 한 명의 숙련된 검사 자에 의해 하루 중 일정한 시각에 시행되었다.
각 Group에 속한 환자의 수가 적고 결과치가 정규분포 를 따르지 않았기 때문에, 증상척도점수의 변화량 및 TNV, MCA의 변화량, 그리고 비강유발검사 후 각 시간대별로 양 측 비강으로부터의 변화량을 서로 비교하기 위해 Mann-
Table 1. Inclusion and exclusion criteria for patients Inclusion criteria for the whole cohort : 16 to 65 years old In clusion criteria for Group A (patients with septal deviation
and allergy)
Mo re than moderate degree of septal deviation confirmed by nasal endoscopy
More than 1 year of suffering from allergic rhinitis
Ty pical symptoms of allergic rhinitis such as watery rhinorrhea and sneezing
Strong positive (more than 3+) response to house dust mites In clusion criteria for Group B (patients with allergic rhinitis
only)
No septal deviation confirmed by nasal endoscopy More than 1 year of suffering from allergic rhinitis
Ty pical symptoms of allergic rhinitis such as watery rhinorrhea and sneezing
Strong positive (more than 3+) response to house dust mites Exclusion criteria
Use of inhaled or systemic corticosteroid within a month Use of inhaled cromoglycates, astemizole or nedocromil sodium within a month
In ability to stop medication which could affect nasal func- tion
A serious or unstable, systemic disease Pregnant or lactating woman History of nasal surgery within 3 months
N asal polyp or chronic sinusitis (evaluated by plain X-ray or CT of paranasal sinus)
Exposure to chemical irritants/smoking
Whitney U test를 사용하였으며, 결과치는(평균±표준편 차)의 형태로 표기하였다. 통계처리를 위해 SPSS 12.0(Sta- tistical Package for the Social Sciences, Version 12.0, SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 사용하였고, p-value 0.05 미만을 통계적 유의성의 기준으로 삼았다.
결 과
Group A에서 코막힘 증상의 기저치 및 변화량이 Group B에 비하여 높은 것을 확인할 수 있었다(Fig. 1, p˂0.01).
또한 가려움증의 경우 항원유발 15분 후에 증상의 변화량 이 Group A에서 유의하게 높았으며(Fig. 2, p=0.039), 이 외의 증상들에서는 그룹간 통계적으로 유의한 차이를 찾을
수 없었다.
양측 비강에서 비강유발 및 음향비강통기도검사를 시행 한 이후, Group A 환자군에서 오목면 및 볼록면에서의 TNV 및 MCA의 변화량 및 양쪽 비강에서의 변화량의 합을 비교하였다. 오목면 및 볼록면에서 모두 항원유발 30분 후 TNV 및 MCA가 가장 큰 변화량을 보였으며, 양측을 비교 하였을 때 유의미한 차이는 관찰되지 않았다(Fig. 3, 4).
TNV 및 MCA 수치가 항원유발 후 오히려 역설적으로 증가 하는 경우(paradoxical increase) 그래프상에서 영점 아래
10 ***
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
Basal 15 minutes 30 minutes 45 minutes 60 minutes
*** ***
**
**
Group A Group B
Fig. 1. VAS (visual analogue scale) of nasal obstruction before and 15 to 60 minutes after provocation. Group A : patients with septal deviation and allergic rhinitis. Group B : patients with al- lergic rhinitis alone (Mann Whitney U test, ** : p＜0.01, *** : p
＜0.001).
*
Group A Group B
5 4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0,.5
0 Basal 15 minutes 30 minutes 45 minutes 60 minutes
Fig. 2. VAS (visual analogue scale) of itching sense before and 15 to 60 minutes after provocation. Group A : patients with sep- tal deviation and allergic rhinitis. Group B : patients with allergic rhinitis alone (Mann Whitney U test, * : p＜0.05).
Fig. 4. Changes in MCA (minimal cross-sectional area) as a per- centage after provocation. Both concave and convex sides showed maximal decrease of volume at 30 minutes after the provocation and paradoxical ‘increase’ (negative values in the graph) at 15 minutes after the provocation. Convex : values in convex side of deviation, concave : values in concave side of deviation, Total : summation of values in both concave and convex sides. Y-axis : % of decrease from the baseline value.
100 80 60 40 20 0 -20 -40 -60 -80 -100
Basal 15 min 30 min 45 min 60 min
Convex Concave Total 50
40 30 20 10 0 -10 -20 -30 -40 -50
Basal 15 min 30 min 45 min 60 min
Convex Concave Total
Fig. 3. Changes in TNV (total nasal volume) as a percentage af- ter provocation. Both concave and convex sides showed maxi- mal decrease of volume at 30 minutes after the provocation and paradoxical ‘increase’ (negative values in the graph) at 45 minutes after the provocation. Convex : values in convex side of deviation, concave : values in concave side of deviation, To- tal : summation of values in both concave and convex sides. Y- axis : % of decrease from the baseline value.
음의 값으로 표시하였으며, TNV의 경우 항원유발 후 45분 후, MCA의 경우 항원유발 후 15분 후 각각 역설적인 증가 를 보이는 것을 확인할 수 있었다. 양측 비강으로부터의 변 화량을 합한 값을 분석한 결과 변화량이 가장 큰 시점은 항 원유발 후 30분 후임을 확인할 수 있었으며, 검사 시간 내 내 역설적인 증가 현상을 보이지 않고 안정적인 변화량의 추이를 보이는 것을 알 수 있었다(Fig. 3, 4).
양측 비강에서의 변화량의 합을 각 Group 간 서로 비교 한 결과, 항원 유발 15분 및 60분 후 TNV 변화량이 Group A에서 다소 크며 항원 유발 30분 후 MCA 변화량이 Group B에서 다소 큰 경향을 보였으나, 통계적으로 유의하지는 않았다(Table 2).
고 찰
본 연구에서 비중격만곡증 및 알레르기 비염을 함께 가지 고 있는 환자들은 비염만을 가지고 있는 환자군에 비해 항 원유발 전과 후에 코막힘 증상이 더욱 심한 경향을 보였다.
비중격만곡증은 대개 하비갑개의 보상성 비대증(compen- satory hypertrophy)을 동반하므로 비강 면적 및 부피가 더욱 감소할 것으로 예상할 수 있으며 따라서 비강유발 이 후 증상의 악화가 더욱 심하게 나타날 수 있을 것으로 생각 된다. 또한 수양성 비루, 재채기, 가려움증 등의 경우에는 알 레르기 비염과 관련된 증상이며 양쪽 Group은 모두 알레르 기 비염을 가지고 있으므로, 증상의 변화량에 있어 각 Group 간 차이가 없었다는 결과는 당연할 것으로 생각된다.
본 연구에서는 오목면과 볼록면에서 각각 음향비강통기 도검사를 시행함으로써, 어느 쪽을 택하여도 검사 결과에는 유의미한 영향을 미치지 않는다는 것을 알 수 있었다. 비강 의 부피 및 단면적은 비중격만곡증뿐 아니라 비갑개의 비 후 및 비강 가측벽(lateral nasal wall)의 형태 등의 다른 요소들에 의해 영향을 받을 수 있으므로, 오목면의 면적 및 부피가 반드시 볼록면에 비하여 크다고 할 수는 없다.1) 따 라서 양측 비강의 면적 및 부피의 기저치에 유의한 차이가 없다면, 항원유발 후 변화량 역시 유의한 차이를 보이지 않 을 수 있다. 또한 볼록면 및 오목면에서의 변화량을 더함으
로써, 변화량의 역설적인 증가 현상 없이 보다 큰 TNV 및 MCA의 변화량을 보이는 반응(more provocative response) 을 얻을 수 있었다. 비강유발검사 이후 오목면 및 볼록면에 서의 변화량이 다를 경우 어느 쪽을 선택해야 하는지에 대 해서는 아직도 논란의 여지가 있다. 생리적 비주기가 비강 유발검사의 결과에 미치는 영향을 고려할 때,5)6) 양측 변화 량의 합이 보다 합리적인 선택이라 여겨진다.
Group A 및 Group B에서의 반응을 비교하는 데 있어서, Group A에서 항원유발 30분 후 MCA의 변화량이 Group B에 비하여 유의하게 작은 것을 관찰할 수 있었다. 이것은 아마도 하비갑개의 보상성 과비대에 의하여 항원유발 이후 변화할 수 있는 면적이 작기 때문일 것으로 생각된다. TNV 변화량에 있어서도 항원유발 15분과 60분 후 Group 간 유 의한 차이가 관찰되었다. 그러나 Group B에서의 TNV 변화 량이 -16%로 오히려 증가한 경향을 보였으며 항원유발 후 알레르기 비염 환자에서 TNV는 감소하는 경향을 보이는 것이 전형적인 반응 양상임을 감안할 때 본 연구에서 보인 통계적 차이는 별다른 의미가 없는 것으로 해석할 수 있을 것이다. 실제로 Terrien 등의 연구자들은 비강유발 후 MCA 변화량이 기저치로부터 30% 이상 감소하는 것을 진단기준 으로 제시하였으며, Ganslmayer 역시 기저치로부터 29%
이상의 감소를 진단적이라고 주장하였다.3)4)
본 연구의 강점 중 하나는 경도의 비중격만곡증을 배제 하고 비내시경 검사를 통하여 중등도 이상의 비중격만곡증 을 보이는 환자만을 연구에 포함시켰으며 알레르기 비염에 있어서도 집먼지진드기 항원에 강양성을 보이는 환자만을 포함시킴으로써 각 Group에 속한 환자들은 아주 유사한 임상적 특성을 가지고 있다는 점이다. 또한 모든 비강유발 검사 및 음향비강통기도검사가 숙련된 한 사람의 검사자에 의해 시행되었기 때문에 높은 검사의 재현성 및 정확성을 갖 는 것도 본 연구의 강점 중 하나이다. 음향비강통기도검사 의 재현성은 잘 조절된 조건 하에서 숙련된 검사자에 의해 시행될 때 현저히 증가한다는 것은 이미 잘 알려진 사실이 다.7) 따라서 일정한 온도 및 습도 등의 잘 조절된 실험실 환 경 역시 본 연구의 강점 중 하나라고 할 수 있다. 반면에 적 은 환자수 및 결과치가 정규분포를 따르지 않는 점 등은 본
Table 2. Comparison of changes in TNV and MCA in each time period between groups. TNV and MCA values represent the summation of both sides of the nasal cavity. Data are presented as mean (standard deviation). Significant p values are presented as*
Change in MCA (%) Change in TNV (%)
15 min 30 min 45 min 60 min 15 min 30 min 45 min 60 min
Group A 4.2 (27.4) 12.7 (21.3) 6.8 (20.8) 14.1 (14.5) -07.0 (16.6) 09.5 (11.7) -2.6 (17.5) -7.3 (12.6) Group B 4.0 (15.8) 31.0 (15.4) 23.9 (16.5) 08.3 (13.1) -16.0 (14.3) 15.7 (10.6) -5.4 (3.2) -3.0 (5.0)
p value 0.178 0.039* 0.068 00.378 -00.001* 00.266 -0.178 -0.005*
MCA : Minimal Cross-sectional Area, TNV : Total Nasal Volume
연구의 약점이라 할 수 있으며, 보다 많은 수의 환자를 대 상으로 한 추가 연구를 통하여 보다 유의한 결론을 이끌어 낼 수 있을 것으로 생각된다.
결 론
비중격만곡증 및 알레르기 비염을 함께 가지고 있는 환자 는 알레르기 비염만을 가지고 있는 환자에 비해 항원유발 전과 후에 코막힘 증상을 더 많이 호소하였다. 그러나 비중 격만곡증 자체는 알레르기 비염을 가지고 있는 환자들에서 비강유발검사 및 음향비강통기도검사의 결과에 큰 영향을 미치지 않는 것을 알 수 있었다. 양측 비강에서의 TNV 및 MCA의 변화량을 더함으로써, 항원유발 후 1시간 후까지도 보다 안정적이고 신뢰성 있는 결과를 기대할 수 있다.
중심 단어：비중격만곡증·알레르기 비염·비강유발검사·
음향비강통기도검사.
저자역할(Author Contributions)
김영효, 장태영은 본 연구에서 모든 자료에 접근할 수 있으며 자 료의 완전성과 자료 분석의 정확성에 책임을 지고 있습니다. 연구
기획：장태영. 자료 해석 및 분석：김영효. 논문초안：김영효.
논문수정：김영효. 연구 총괄：장태영.
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