대한 근전도∙전기진단의학회지 9(2):189~192, 2007.
책상다리 자세로 앉아서 수면한 후에 발생한 양측 좌골신경병증 1예
충북대학교 의과대학 재활의학교실
권인수∙방희제
– Abstract –
A Case Report of Bilateral Sciatic Neuropathy after Sleeping with Cross-legged Position
In Su Kwon, M.D., Heui Je Bang, M.D.
Department of Rehabilitation Medicine, College of Medicine, Chungbuk National University
Bilateral sciatic neuropathy is a rare disease. We report a case of one patient with bilateral sciatic nerve palsy after sleeping with sitting cross-legged position who presented both buttock pain, calves hepesthesia and legs weakness. The diagnosis was established with clinical findings such as deep tendon reflex loss of both ankles, abnormal sensory findings below both knees and weakness of both ankle dorsiflexion and plantarflexion. In addition, electrophysiologic study helped to establish the diagnosis as in the following.
Both H-reflex waves were not evoked and axonal involvement could be confirmed using needle elec- tromyography in sciatic nerve-innervated muscles. The patient showed clinical evidence of recovery with- in 3 month period of follow up.
Key Words: Sciatic neuropathy, Sitting cross-legged, Electromyography
– 189 – Address reprint requests to Heui Je Bang, M.D.
Department of Rehabilitation Medicine, College of Medicine, Chungbuk National University, 62 Gaeshin-dong, Heungduk-gu, Cheongju, Chungbuk, 361-711, Korea
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서 론
좌골신경 마비는 흔히 대퇴골 및 골반골 골절, 고관 절의 후방 탈구, 둔부 근육 주사제에 의한 손상, 장시 간의 의식 저하 상태에서 발생한 신경 압박, 전이성 종 양, 골반부위 수술 및 고관절 치환술의 부작용 등에 의 해 발생하며 신경 손상의 정도나 손상 위치가 매우 다 양하다.1 대부분의 좌골신경 마비는 골반부위의 압박 등 과 같은 손상에 의하여 발생하게 되며, 주로 편측성 마 비의 양상을 보이는데, 장시간의 의식 저하 상태에서 압박에 의한 좌골신경 마비의 경우에는 국외에서 양측 성 마비에 대한 보고가 있으나,2 이들은 대개 몇 주간의 장기 침상 안정에 의한 경우가 대부분이며, 단시간의 수면 후에 발생한 양측성 마비에 대한 보고는 거의 없다.
저자들은 책상다리 자세로 수면 후 발생한 양측성 좌 골신경 마비 1예를 경험하였기에 손상 기전, 임상 양상 및 전기진단학적 소견에 대하여 보고하고자 한다.
증 례
46세 여자가 약 10시간 동안 책상다리를 한 채 잠을 잔 후 양측으로 발생한 둔부 통증, 하퇴부 감각 저하 및 근 위약을 주소로 내원하였다. 환자는 증상 발생 전 날 밤 술을 마신 후 자정부터 다음날 오전 10시경까지 약 10시간 동안 거실 바닥에 앉아 책상다리를 한 채 상 체를 세우고 고개를 숙인 자세로 잠이 들었으며, 다음 날 아침 깨어났을 당시에도 자세를 그대로 유지하고 있 었다고 한다(Fig. 1).
권인수∙방희제
과거력이나 가족력상 특이 사항은 없었으며, 내원 당 시 시행한 요천추부 및 골반부 단순 방사선 촬영과 혈 액학적 검사상 특이 소견은 관찰되지 않았다. 이학적 검사상 도수 근력 평가법(Medical Research Coun- cil)에 의한 근력 검사에서 족관절의 배측 굴곡시 우측 에서 4등급, 좌측에서 0등급이었으며, 저측 굴곡시 양 측 모두 4등급이었다. 장무지 신근의 근력 측정시 우측 은 4등급, 좌측은 0등급이었으며, 슬관절 굴곡력은 우 측에서 5등급, 좌측에서 4등급이었다. 양측 슬관절 신 전근과 고관절 근력은 모두 5등급으로 측정되었다. 감 각신경 검사상 양측 하퇴부의 외측과 발등 및 발바닥에 서 통각 및 가벼운 촉각에 대하여 감각이 저하되어 있 었다. 신경학적 검사상 양측 족관절에서 심부건반사가 소실되어 있었으며 바빈스키반사 및 발목클로누스는 음 성이었다.
증상 발현 3주 후에 시행한 전기진단학적 검사에는 Premiere E01 근전도기(Medelec, Surrey, Eng-
land)를 사용하였으며, 신경전도 검사 방법 및 결과의 해석에는 DeLisa 등3이 제시한 검사법 및 정상 수치를 참조하였다. 운동신경전도 검사상 원위부 자극시 단무 지 신근에서 기록한 비골신경 복합근활동전위의 기시잠 시는 우측에서 5.30 msec, 좌측에서 4.55 msec로 정 상이었으며, 진폭은 우측에서 3.37 mV, 좌측에서 2.32 mV로 좌측에서 감소하였다. 신경전도속도는 우 측에서 45.4 m/sec, 좌측에서 49.1 m/sec로 정상이었 다. 전경골근에서 기록한 비골신경 복합근활동전위의 기시잠시는 우측에서 3.80 msec, 좌측에서 3.75 msec이었으며, 진폭은 우측에서 6.93 mV, 좌측에서 6.25 mV로 양측의 차이는 없었다. 원위부 자극시 양 측 후경골신경 복합근활동전위의 기시잠시, 진폭 및 근 위부 신경전도속도는 우측에서 각각 4.0 msec, 30.1 mV, 46.4 m/sec이었고, 좌측에서는 5.05 msec, 29.1 mV, 47.4 m/sec로 정상이었다. 감각신경활동전 위 검사는 활동전극에서 근위부 14 cm 위치에서 역방 향성으로 자극하여 기시잠시 및 진폭만을 기록하였다.
양측 천비골신경 및 우측 비복신경의 기시잠시 및 진폭 은 정상이었으나, 좌측 비복신경에서는 감각신경활동전 위가 유발되지 않았다(Table 1). 비복근에서 시행한 H 반사는 양측 모두 유발되지 않았다. 하지에서 시행한 침근전도 검사상 이완시 우측은 전경골근과 장비골근에 서 양성예파 및 섬유자발전위 등의 비정상자발전위가 관찰되었고, 좌측은 전경골근, 장비골근 및 대퇴이두근 의 장두에서 비정상자발전위가 관찰되었다. 약한 수축 시 우측은 장비골근에서 증가된 다상활동전위가 관찰되 었고, 좌측은 장비골근과 대퇴이두근의 장두에서 운동 단위활동전위가 유발되지 않았으며, 전경골근에서 증가 된 다상활동전위가 관찰되었다. 최대 수축시 우측은 내
– 190 – Fig. 1. The patient is sitting cross-legged with lumbar flexed
posture as in the illustrated photo.
Table 1. Results of Nerve Conduction Studies
Nerve Onset latency (ms) Amplitude (mV) Velocity (m/s)
Motor
Rt.1peroneal (EDB2recording) 5.30 3.37 45.4
Lt.3peroneal (EDB recording) 4.55 2.32 49.1
Rt. peroneal (TA4recording) 3.80 6.93
Lt. peroneal (TA recording) 3.75 6.25
Rt. tibial (AH5 recording) 4.00 30.1 46.4
Lt. tibial (AH recording) 5.05 29.1 47.4
Sensory Amplitude (μV)
Rt. superficial peroneal 2.88 11.0
Lt. superficial peroneal 2.82 12.2
Rt. sural 2.74 18.5
Lt. sural No response
H-wave (Both) No response
1. Rt.: right, 2. EDB: extensor digitorum brevis, 3. Lt.: left, 4. TA: tibialis anterior, 5. AH: abductor hallucis
측 비복근, 전경골근, 장비골근 및 대퇴이두근 장두에 서 점증양상이 감소하였으며, 좌측은 전경골근과 내측 비복근에서 점증양상이 감소하였다. 양측 척추주위근에 서 시행한 침근전도 검사상 비정상자발전위는 관찰되지 않았다(Table 2).
이학적 검사 및 전기진단학적 검사상 양측 좌골신경 병증이라 진단하고 자기공명영상 검사 등의 추가적인 영상의학적 검사는 시행하지 않았으며, 족관절 보조기 를 처방하여 보행에 도움이 되도록 하였다. 신경 손상 3개월 후 양측 족관절의 배측 굴곡력과 통증 및 감각 저하 증상이 호전되어 안전한 독립적 보행이 가능하였 으며, 침근전도 검사시의 통증에 대한 두려움으로 인해 추적 검사는 시행하지 못 하였다.
고 찰
좌골신경에 대한 외부의 압박은 약물 또는 알콜 중독 에 의한 의식 소실이 있었거나, 외상으로 인한 혼수 상 태, 전신마취시 잘못된 자세 등에 의하여 발생할 수 있 으며, 특히 지갑 등의 물체 위에 장시간 누워 있음으로 해서 병변의 위치 및 손상 정도에도 차이가 나타날 수 있다.4 국외의 경우에는 1983년 Stewart 등2이 보고한 34명의 좌골신경병증 환자 가운데 의식불명 상태에서 신경이 압박된 경우 10명(29.4%), 고관절 골절 및 후 방 탈구 10명(29.4%), 고관절 수술 후 6명(17.6%), 대퇴부의 골절 및 직접 손상 4명(11.4%), 자궁내막 증 식증의 확장에 의한 신경 압박, 항응고제 사용 후, 둔 부 근육주사 후, 원인 불명이 각각 1명(2.8%)이었다.
국내의 경우 현정근 등5은 좌골신경 손상 원인으로서 교
통사고 및 낙상 등에 의한 골절이 32예(59.3%), 둔부 및 대퇴부의 좌상으로 손상된 경우가 6예(11.1%), 고 관절 수술 후 발병한 좌골신경 손상이 4예(7.4%), 둔 부의 근육주사 후 혹은 신경종 등의 종양으로 발생한 경우가 각각 2예(3.7%)이었고, 원인이 명확하지 않은 경우가 7예(13%)이었다고 보고하였는데, 이와 같이 좌 골신경 마비에 관한 대부분의 보고들은 좌골신경에 직 접 손상을 줄 수 있는 대퇴골, 골반골 골절, 고관절의 후방 탈구, 둔부 근육주사, 고관절 치환술의 부작용, 혈종, 항문주위농양 등에 대한 것들이었다. 단기간의 외부 압박에 의한 좌골신경 마비에 대한 증례로는 척수 마취 후 제왕절개술을 시행받은 산모에서 수술시의 잘 못된 자세 때문에 발생한 좌골신경 마비,6 딱딱한 수술 대 위에서 장시간 결석 제거술 자세로 수술을 받은 후 발생한 좌골신경 마비 등도 보고된 바 있다.4 그러나 대 부분 몇 주간의 장기 침상 안정에 의한 경우들이며, 대 개 편측성으로 발생하였고, 본 증례와 같이 단기간의 수면 후에 발생한 양측성 좌골신경 손상에 대한 보고는 거의 없었다.
좌골신경 손상의 위치와 손상 정도를 파악하기 위하 여 전기진단 검사의 역할이 매우 중요하다고 알려져 있 으나, 손상 부위가 신경지배 근육에 비하여 비교적 근 위부에 위치하기 때문에 정확한 병변 부위를 파악하기 가 쉽지 않을 뿐만 아니라 손상의 정도가 중등도 또는 경도인 경우에는 탈수초 병변이 동반되어 정확한 진단 을 내리기 어렵다. 본 증례의 경우에도 우측에서는 좌 측에 비하여 전기진단 검사상 축삭 병변에 의한 소견이 미약하여 명확하게 진단할 수 없었으나, 우측에서 족관 절의 배측 및 저측 굴곡근력의 저하, 하퇴부의 감각 저 하 및 족관절 심부건반사 소실 등의 신경학적인 임상
책상다리 자세로 앉아서 수면한 후에 발생한 양측 좌골신경병증 1예
– 191 – Table 2. Results of Needle Electromyography
Muscle IA1 ASA2 MUAP3 Polyphasic potential Recruitment pattern
Lt.4Tibialis anterior Normal + Normal Increased Single
Lt. Peroneus longus Normal + No response
Lt. Medial gastrocnemius Increased 0 Normal 0 Reduced
Lt. Biceps femoris long head Normal + No response
Lt. Semitendinosus Normal 0 Normal 0 Complete
Lt. Gluteus medius Normal 0 Normal 0 Complete
Lt. Paraspinal muscles Normal 0
Rt.5Tibialis anterior Normal ++ Normal 0 Reduced
Rt. Peroneus longus Normal + Normal Increased Reduced
Rt. Medial gastrocnemius Normal 0 Normal 0 Reduced
Rt. Biceps femoris long head Normal 0 Normal 0 Reduced
Rt. Semitendinosus Normal 0 Normal 0 Complete
Rt. Paraspinal muscles Normal 0
1. IA: insertional activity, 2. ASA: abnormal sponataneous activity, 3. MUAP: motor unit action potential, 4. Lt.: left, 5. Rt.: right
권인수∙방희제
소견과 H 반사의 소실, 전경골근과 장비골근에서 유발 된 비정상자발전위 및 비복근과 대퇴이두근 장두에서의 점증양상 감소 등의 전기진단 검사를 종합해 볼 때, 탈 수초 병변이 동반되어 좌측에 비하여 보다 정확한 진단 을 내리기 어려웠던 것으로 생각된다. 위에 기술한 신 경학적인 임상 소견과 전기진단 검사 결과 이외에도 척 추주위근 및 중둔근에서 시행한 침근전도상 축삭 병변 의 소견을 보이지 않은 점 등을 감안하면 요천추부 신 경근병증 및 신경총 손상 등의 가능성을 배제할 수 있 을 것으로 판단된다.
대개의 좌골신경 마비에서 비골신경부가 경골신경부 보다 흔하게 손상을 받는데, Kimura7는 비골신경이 경 골신경보다 결합 조직이 적고 신경삭이 길어 잘 손상된 다고 하였으며, Sunderland8는 비골신경부가 상부는 좌골절흔에, 하부는 비골두에 고정되어 있기 때문에 외 부의 충격이 다른 구조물들에 흡수되지 못하고 신경에 집중되어 더 크게 손상을 받는다고 주장하였다. 그러나 이러한 해석들은 모두 골반부위 골절 등에 발생하는 고 에너지 충격이 신경에 직접적인 손상을 초래한 경우에 해당하며, 본 증례의 경우처럼 지속적인 압박에 의한 신경 손상의 경우에는 직접적으로 적용할 수가 없어, 이와는 다른 가설이 필요할 것으로 생각된다. 책상다리 로 앉은 자세에서 발생한 좌골신경 손상에서 경골부 신 경에 비하여 비골부 신경이 더 중증의 손상을 받은 기 전에 대하여 살펴보기 위해서는 해부학적인 구조에 대 한 지식이 중요하다. 근위부 좌골신경은 육안으로 구별 가능한 두 부분으로 나뉘어 있는데, 경골부 신경을 포 함한 내측과 비골부 신경을 포함한 외측 다발로 이루어 져 있다.9 본 증례의 경우처럼 해부학적인 자세가 아니 라 책상다리로 앉은 경우에는 고관절이 굴곡, 외전, 및 외회전되므로 비골부 신경이 외측에 존재한다는 사실만 으로 비골부 신경이 경골부에 비하여 직접적인 압력에 의한 손상을 더욱 심하게 받는다고 해석하기는 어렵다.
그러나 고관절 및 슬관절의 굴곡으로 인하여 좌골신경 이 해부학적인 자세에 비해 더욱 신장되어 압박에 의한 손상에 더 취약할 가능성이 있고, 근위부 좌골신경이 바닥이나 골반 자체에 의하여 직접적인 압력을 받아서 발생한 손상 이외에도 무릎을 구부린 자세에 의해 슬관 절 및 비골 골두 부위에서 비골신경이 직접적으로 중복 손상 받았을 가능성도 배제할 수 없어 정확한 기전을 설명하기는 어려울 것으로 생각된다. 증례의 경우에는 약한 외상이나 압박 등에 의해 신경 포착이 잘 일어난 다고 알려진 부위에서 일반인에 비해 더욱 흔하게 국소
신경병증이 발생하는 hereditary neuropathy with liability to pressure palsies의 가능성이 있으나, 과 거 병력 및 가족력상 이를 의심할만한 소견은 없었다.
양하지 마비의 경우 전기진단 검사로는 시간적인 제 약으로 인하여 명확한 진단을 내리기 어려울 뿐만 아니 라, 척추 및 골반부 영상의학적 검사 및 혈액 검사를 포함한 여러 의학적 검사 등을 시행하게 되는데, 증례 의 경우처럼 책상다리 자세로 앉은 채 수시간을 보낸 후에도 좌골신경 손상이 양측으로 발생할 수 있다는 점 을 반드시 염두에 둔다면 감별 진단에 도움을 받을 수 있을 것으로 생각된다.
참고문헌
01. 강세윤, 정양기, 고영진: 좌골신경 마비의 임상 및 근전 도 소견. 대한재활의학회지 1988: 12: 85-91.
02. Stewart JD, Angus E, Gendron D: Sciatic neuropathies. Br Med J 1983: 287: 1108-1109.
03. Delisa JA, Lee HJ, Baran EM, Lai KS, Spielholz N: Man- ual of Nerve Conduction Velocity and Clinical Neuro- physiology, 3rd ed, New York: Raven Press, 1994, pp118- 121.
04. Dumitru D, Zwarts MJ: Lumbosacral plexopathies and proximal mononeuropathies. In: Dumitru D, Amato AA, Zwarts M, editors. Electrodiagnostic medicine, 2nd ed, Philadelphia: Hanley & Belfus, 2002, pp871-872.
05. 현정근, 이성재, 류동수, 박희곤, 권범선: 좌골신경 손상의 원인 및 위치에 따른 전기진단 소견. 대한재활의학회지 2004: 28: 54-58.
06. Postaci A, Karabeyoglu I, Erdogan G, Turan O, Dikmen B: A case of sciatic neuropathy after caesarean section under spinal anesthesia. Int J Obstet Anesth 2006: 15: 317- 319.
07. Kimura J: Mononeuropathies and entrapment syndromes.
In: Kimura J, editor. Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle, 3rd ed, New York: Oxford University Press, 2001, pp729-730.
08. Sunderland S: The relative susceptibility to injury of the medial and lateral popliteal divisions of the sciatic nerve.
Br J Surg 1953: 41: 300-302.
09. Stewart JD: Peripheral nerve fascicles: anatomy and clini- cal relevance. Muscle Nerve 2003: 28: 525-541.
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