서 론
세계적으로 성인 인구의 22%에 해당하는 약 11억 명이 흡연자이 고,1) 직간접흡연으로 조기 사망에 이르는 경우도 매년 560만 명에 이 른다.2) 특히 청소년은 성인에 비해 흡연 관련 질병에 더욱 취약하고,3) 흡연 시작 시기가 빠를수록 금연이 힘든 점을 볼 때,4,5) 청소년 흡연 율의 정확한 파악 및 적절한 금연정책의 수립은 중요하다고 할 수 있 다. 2014년 청소년건강행태온라인조사(Korea Youth Risk Behavior
Web-based Survey)에 따르면 우리나라 청소년의 현재 흡연율은 9.2%
(남학생 14.0%, 여학생 4.0%)로 청소년건강행태온라인조사가 시작된 2005년 이후 감소 추세에 있다. 한편, 최근 10년 동안 여중고생의 흡연 율이 지속적으로 감소한 것과는 달리 국민건강영양조사 결과에 따 르면 19–29세 여자 성인의 흡연율은 같은 기간 동안 감소 경향을 보이 지 않고 있다. 즉, 최근 10년 동안 흡연율이 낮은 여자 청소년들이 지 속적으로 성인으로 진입하였음에도 20대 여성의 흡연율이 떨어지지 않는 현상에 대한 원인을 파악하기 위해서는 우선적으로 청소년 흡
Original Article
대구 지역 고등학생 흡연율 조사에서 설문지 조사와 요중 코티닌 검사 간의 일치도
이세환, 이석환*, 배현석, 김준우, 박도경
대구의료원 가정의학과
Agreement between Self-Reported Smoking Status and Urinary Cotinine Test in High-School Student in Daegu
Sehwan Lee, Seockhwan Lee*, Hyunsug Bae, Joonwoo Kim, Dokyung Park
Department of Family Medicine, Daegu Medical Center, Daegu, KoreaBackground: Self-reporting of smoking status is thought to be unreliable. In its place, urinary cotinine level is a useful marker of current smoking status.
This study was conducted to evaluate the agreement between self-reported smoking status and a urinary cotinine test in high school students.
Methods: The study subjects were 227 high school students in Daegu city. Questionnaires were used to collect socioeconomic data and information about cigarette use, and a urinary cotinine test was performed on all subjects during the initial evaluation. A chi-square test was used to evaluate differences between participants whose self-reported results and urinary cotinine test were consistent and those whose self-reported results and test were inconsistent.
Results: The overall prevalence of smoking was 6.6% by self-report and 22.9% by urinary cotinine testing. In a comparison of socioeconomic variables between participants whose results were consistent vs. inconsistent, school year and grades were statistically significant, P<0.001 and P=0.024, respectively.
Conclusion: The agreement between self-reported and urinary cotinine test results in evaluating the prevalence of smoking among high school students was low, and self-reporting was thought to be unreliable in determining smoking status in adolescents. Therefore, the use of objective methods such as urinary cotinine testing should be considered in the evaluation of smoking prevalence.
Keywords: Adolescent; Smoking; Cotinine
https://doi.org/10.21215/kjfp.2016.6.5.416 eISSN 2233-9116
Korean J Fam Pract. 2016;6(5):416-420
KJFP
Korean Journal of Family PracticeReceived March 21, 2016 Revised May 15, 2016 Accepted June 1, 2016 Corresponding author Seockhwan Lee
Tel: +82-53-560-7278, Fax: +82-53-560-7499 E-mail: [email protected]
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이세환 외. 자가보고식 흡연율과 소변검사 흡연율 간의 차이 Korean Journal of Family Practice
KJFP
Original Article
Korean Journal of Family Practice 연조사 결과의 정확성이 뒷받침되어야 한다고 할 수 있다.
직간접흡연 현황을 알아보기 위한 많은 연구의 도구로 자가 보고 식 설문지와 다양한 생화학적 지표들이 개발되어 왔다. 널리 사용되 고 있는 생화학적 지표로는 혈중 카르복시헤모글로빈(carboxyhemo- globin), 호기 중 일산화탄소, 타액, 혈장 또는 소변 내 thiocyanate, 니 코틴 또는 니코틴의 대사산물인 코티닌 등이 있다.6) 이 중 thiocya- nate는 식이에 의해, 카르복시헤모글로빈이나 일산화탄소 등은 환경 적 요인에 의해 변화될 수 있는 반면 니코틴과 코티닌은 거의 이러한 영향을 받지 않으며, 흡연에 대해 특이적이라 사용이 선호되고 있 다.7) 이 중 코티닌은 니코틴의 주요대사물질로서 반감기가 약 20시간 이며 하루 중 개인 내 변동이 작다.8) 특히 요중 코티닌의 경우 검체 채 취과정에서 오염 가능성이 작고7) 민감도와 특이도가 높아6,7) 흡연 여부를 평가하는 데에 효용성이 높다. 하지만, 실제로 지역사회 흡연 율 조사연구는 거의 대부분, 비용이 적게 들고 단기간에 수행이 가 능한 자가보고형 조사를 이용하고 있다. 자가보고 형식의 흡연율 조 사와 생화학적 지표를 이용한 조사 간의 비교를 볼 때, 자가보고 형 식의 조사가 일반적으로 낮게 측정이 되는 경향이 있다.9,10) 특히, 청 소년을 대상으로 한 흡연 조사에서 자가보고 형식의 조사결과는 더 욱 낮게 측정이 될 수 있는데, 이는 청소년 흡연이 사회적으로 바람 직하지 않은 행동으로 여겨지고 있어 설문조사 응답의 진실성에 영 향을 줄 수 있기 때문이다.
본 연구는 이러한 배경 하에 대구 지역 고등학생을 대상으로 설문 지를 이용한 자가보고 조사와 소변 코티닌을 이용한 검사결과 간의 일치도를 측정하고, 또한 두 검사 간 일치군과 불일치군의 변인 차이 를 살펴봄으로써 어떤 변인이 자가보고와 객관적 검사의 일관성에 영향을 미치는지 파악하고자 하였다.
방 법
1. 대상
본 연구의 대상은 대구광역시 소재 고등학교에 재학중인 학생(남 자고 1개교, 남녀공학고 1개교) 227명으로 하였다. 남자고 1개교는 2015년 10월 17일 대구 소재 대구의료원에 검진 차 내원한 112명을 대 상으로 설문지를 통한 조사 및 소변 코티닌 검사를 시행하였고, 남녀 공학고 1개교는 2015년 12월 11일 직접 방문하여 설문조사 및 소변 코 티닌 검사를 시행하였다. 모든 연구 대상자들에게 익명성의 보장을 본인에게 직접 설명하였으며 연구에 대한 서면 동의를 받은 후 진행 하였다.
2. 평가 및 자료 수집
자가기입식 설문조사에 사용된 변수 중 사회경제적 특성은 성별, 학년, 아버지의 교육수준, 어머니의 교육수준, 일주일 용돈, 주관적 인 학교성적이었다. 직접흡연 여부를 판단하는 요중 코티닌 농도는 20–100 ng/mL까지 다양한 기준점을 사용하고 있고,11-13) 직접흡연 여 부의 판단기준점으로 50 ng/mL가 가장 널리 사용되고 있다.14,15) 요 검체는 설문지 작성을 마친 후 본인이 직접 플라스틱 컵에 채취하여 제출하였으며 접수된 검체는 검사요원이 코티닌 검사용 키트를 이 용하여 현장에서 바로 검사하였다. 요중 코티닌 측정은 Hi-careU nicotine diagnostic kit (Maxhealth Inc., Seoul, Korea)를 사용하였으며 검사과정 및 정도 관리는 각 시약과 장비지침에 따랐다.
3. 자료 분석
본 연구의 자료들은 R 3.1.2 for Windows를 이용하여 분석하였다.
설문지를 통한 자가보고에서 최근 3일간 흡연한 적이 있다고 응답한
Table 1. Socioeconomic characteristics of participants (n=227)
Variable Data
School year
1st 132 (58.1)
2nd 7 (3.1)
3rd 88 (38.8)
Gender
Boy 202 (89.0)
Girl 25 (11.0)
Smoking Experience within 3 days
Yes 15 (6.6)
No 212 (93.4)
Father’s education level*
Middle school 11 (4.9)
High school 72 (32.0)
College 20 (8.9)
University 101 (44.9)
Graduate school 21 (9.3)
Mother’s education level*
Middle school 11 (4.9)
High school 95 (42.2)
College 17 (7.6)
University 88 (39.1)
Graduate school 14 (6.2)
Weekly allowance (Korean Won)
<10,000 62 (27.3)
10,000–30,000 99 (43.6)
>30,000 66 (29.1)
Subjective school grades
High 185 (81.5)
Low 42 (18.5)
Total 227 (100.0)
Values are presented as number (%).
*Two participants denied answer.
Sehwan Lee, et al. Agreement between Self-Reported Smoking Status and Urinary Cotinine Test
Korean Journal of Family Practice
KJFP
대상자를 자가보고 양성으로 규정하고, 요중 코티닌 검사에서 양성 반응을 보인 경우를 요중 코티닌 검사 양성으로 규정하였다. 이후 남 녀에 따른 자가보고 결과와 요중 코티닌 결과를 비교하였고, 또한 소 변 코티닌 검사 결과 흡연자로 판별되었으나 설문지에서 흡연을 하 지 않는다고 응답한 사람을 거짓 그룹, 소변 코티닌 검사 결과 흡연자 로 판별되고 설문지에서 흡연을 한다고 응답한 사람을 참 그룹으로 정의하여, 어떤 변수가 참 그룹과 거짓 그룹에 연관이 있는지 검정하 기 위하여 chi-square test를 수행하였다. 이때 분석하기에 빈도가 충 분치 않은 경우(기대빈도가 5 이하인 셀이 있는 경우)에는 chi-square test 대신 Fisher’s exact probability test를 수행하였다. 통계적 유의 수 준은 P<0.05로 하였다.
결 과
본 연구에 동의한 총 227명 연구 대상자들의 사회경제적 특성은 1 학년 132명(58.1%), 2학년 7명(3.1%), 3학년 88명(38.8%)이며 남학생이 202명(89.0%), 여학생이 25명(11.0%)이었다. 사용 가능한 일주일 용돈 은 1만원 미만이 62명(27.3%), 1–3만원이 99명(43.6%), 3만원 이상이 66 명(29.1%)이며 주관적인 성적수준은 상급에 속한다고 대답한 학생이 185명(81.5%), 하급에 속한다고 대답한 학생이 42명(18.5%)이었다(Table
1). 설문지를 통한 자가보고에서 흡연자 수는 15명(6.6%), 소변 코티닌 검사를 통한 흡연자 수는 52명(22.9%)이었다. 소변 코티닌 검사에서 흡 연자로 판정된 남학생 50명의 경우, 설문조사에서 흡연한다고 응답한 학생이 15명(30.0%), 흡연하지 않는다고 응답한 학생이 35명(70.0%)이 었고, 여학생의 경우 2명이 소변 코티닌 검사에서 흡연자로 판정되었 는데 2명 모두 설문조사에서 흡연하지 않는다고 응답하였다(Table 2).
한편, 요중 코티닌 검사를 황금표준으로 하였을 때, 현재 흡연상 태에 대한 자가보고와 요중 코티닌 검사 간의 Kappa 계수는 0.385 (95% 신뢰구간 0.2032–0.5660)였다. 흡연 여부를 판단하는 데 있어 자 가보고의 민감도와 특이도는 각각 28.8%, 100.0%였으며 소변검사 결 과 흡연자로 판정된 52명에 대해 자가보고 결과와 소변검사 간의 결
Table 2. Participants’s self-repoted and cotinine-verified smoking status in men and women
Self-reported
smoking status Total Cotinine-verified smoking status Non-smokers Smokers Men
Non-smokers Smokers
202 (100.0) 187 (100.0) 15 (100.0)
152 (75.2) 152 (81.3) 0 (0.0)
50 (24.8) 35 (18.7) 15 (100.0) Women
Non-smokers Smokers
25 (100.0) 25 (100.0) 0 (0.0)
23 (92.0) 23 (92.0) 0 (0.0)
2 (8.0) 2 (8.0) 0 (0.0) Values are presented as number (%).
Table 3. Socioeconomic variables of the participants
Variable Consistent (n=15) Inconsistent (n=37) Total P-value
School year 1st 3rd Total
0 (0.0) 15 (100.0) 15 (100.0)
30 (81.1) 7 (18.9) 37 (100.0)
30 (57.7) 22 (42.3) 52 (100.0)
<0.001
Father’s education level Middle school High school College University Graduate school Total
2 (13.3) 6 (40.0) 0 (0.0) 6 (40.0) 1 (6.7) 15 (100.0)
0 (0.0) 12 (33.3)
4 (11.1) 13 (36.1) 7 (19.4) 36 (100.0)
2 (3.9) 18 (35.3)
4 (7.8) 19 (37.3)
8 (15.7) 51 (100.0)
0.151†
Mother’s education level Middle school High school College University Graduate school Total
0 (0.0) 10 (66.7)
0 (0.0) 5 (33.3) 0 (0.0) 15 (100.0)
2 (5.4) 14 (37.8)
4 (10.8) 13 (35.1) 4 (10.8) 37 (100.0)
2 (3.8) 24 (46.2)
4 (7.7) 18 (34.6)
4 (7.7) 52 (100.0)
0.300†
Weekly allowance, Korean Won <10,000
10,000–30,000 >30,000 Total
2 (13.3) 5 (33.3) 8 (53.3) 15 (100.0)
6 (16.2) 19 (51.3) 12 (32.4) 37 (100.0)
8 (15.3) 24 (46.2) 20 (38.5) 52 (100.0)
0.423
School grade High Low Total
9 (60.0) 6 (40.0) 15 (100.0)
33 (89.2) 4 (10.8) 37 (100.0)
42 (80.8) 10 (19.2) 52 (100.0)
0.024*,†
Values are presented as number (%).
*P<0.05; †Fisher’s exact probability test.
이세환 외. 자가보고식 흡연율과 소변검사 흡연율 간의 차이 Korean Journal of Family Practice
KJFP
과가 일치한 군과 불일치한 군의 사회경제적 특성을 비교하였을 때, 학년은 1학년이 3학년보다 설문조사에서 거짓으로 응답하는 비율 이 통계적으로 유의하게 높았으며(P<0.001), 주관적인 학교성적 수준 은 성적이 하급에 속하는 학생들보다 상급에 속하는 학생들이 거짓 으로 응답하는 비율이 통계적으로 유의하게 높았다(P=0.024). 한편 아버지의 교육정도, 어머니의 교육정도, 일주일 용돈의 경우에는 유 의한 차이가 나지 않았다(Table 3).
고 찰
본 연구는 대구 지역 고등학생들의 흡연율 조사에서 설문지를 통 한 자가보고 결과와 요중 코티닌 검사 결과 간의 일치도를 알아보고, 더 나아가 자가보고에서 거짓으로 응답한 그룹과 그렇지 않은 그룹 간의 사회경제적 특성을 비교해 보았다. 자가보고검사와 요중 코티 닌 검사 간의 일치도를 분석한 연구는 국내에서 비슷한 연구들이 있 었지만 결과가 일치하는 군과 일치하지 않는 군의 사회경제적 특성 을 비교한 시도는 이번 연구가 처음이라는 점에서 의의가 있다.
일반 인구에서 흡연율을 조사하기 위한 자가보고 형식의 설문지 조사의 타당도를 평가한 Murray 등16)의 연구에서 설문조사를 통한 자가보고의 민감도는 99.0%, 특이도는 91.5%로 측정되었으며, Patrick 등17)이 시행한 메타분석에서도 자가보고 형식의 설문지 조사의 민 감도는 87.5%, 특이도는 89.2%로 측정되었다. 이렇듯 대부분의 연구 에서 흡연율을 조사하기 위한 평가 방법으로 생화학적 검사는 반드 시 필요하지는 않은 것으로 보고하고 있다. 그러나 특히 우리나라와 같이 사회문화적으로 흡연을 용인 받지 못하는 중고등학생이나 여 성들, 또는 금연치료를 받고 있는 성인들에 대한 추적검사 같은 경 우, 자가보고 형식의 설문조사를 통한 흡연율의 결과는 타당도가 떨 어질 수 있다고 보고하고 있다. 국내에서 시행된 청소년 대상 흡연율 조사에서 자가보고 형식의 설문지 조사와 소변 코티닌 검사 간의 일 치도는 Kappa 계수 0.46으로 측정되었다.18) Jung-Choi 등19)이 연구한 국내 여성들의 흡연 조사에서도 자가보고 형식의 설문조사에서의 흡연자는 5.9%에 불과하였지만, 소변 코티닌 검사에서의 흡연자는 13.9%로 측정되었다. 또한, Kim 등20)의 금연클리닉의 금연치료 결과 에 대한 자가보고와 요중 코티닌 검사 간의 일치도 연구에서도 자가 보고 형식의 설문지 조사에서 흡연자는 28.8%이나 소변 코티닌 결과 에서의 흡연자는 53.9%로 측정되었다.
본 연구 결과, 대구 지역 고등학생 흡연율은 자가보고 형식의 설문 조사에서 6.6%, 소변 코티닌을 통한 조사에서 22.9%로 설문조사의 결과가 낮게 측정되었다. 위와 같은 결과는 기존의 청소년들을 대상 으로 한 연구조사와 맥락을 같이 하며 따라서 고등학생들을 대상으
로 한 흡연율 조사에서 자가보고 형식의 설문지 조사는 실제 흡연율 보다 낮게 나타날 수 있음을 알 수 있다. 따라서 청소년이나 여성 등 사회문화적으로 흡연이 쉽게 용인되지 못하는 계층을 대상으로 한 흡연율 평가에서는 자가보고 형식의 설문조사보다 소변 코티닌을 이용한 객관적 검사가 유용하다고 할 수 있다.
또한 본 연구에서는 자가보고 결과와 소변검사 간의 결과가 일치 한 군과 불일치한 군의 사회경제학적 차이점을 살펴봄으로써 어떤 변인이 자가보고와 객관적 검사 간의 일관성에 영향을 미치는지를 파악하고자 하였고, 그 결과 1학년이 3학년보다 불일치하는 비율이 높았으며 성적이 상급에 속하는 그룹이 하급에 속하는 그룹보다 불 일치하는 비율이 높은 것을 알 수 있었다. 3학년이 1학년보다 불일치 하는 비율이 높게 나타난 이유 중 한 가지는 본 연구가 시행된 시점 이 대학수학능력시험이 실시된 이후라 1학년에 비해 비교적 자유로 운 심리적 상태에서 조사에 임할 수 있었던 점이라고 생각된다.
본 연구의 제한점은 첫째, 연구에 참가한 대상이 227명에 불과하 며 연구를 시행한 시기가 대학수력능력시험이 끝나고 난 뒤라 자가 보고 설문조사에서의 3학년과 1학년의 심리적 압박감에 차이가 날 수 있다는 점이다. 이를 보완하기 위해 적절한 시기에 더 많은 대상 을 상대로 한 향후 연구가 이루어질 필요가 있다. 둘째, 본 연구의 참 가자 227명 중 남학생이 202명, 여학생이 25명으로 연구대상의 비율 이 남학생 쪽으로 지나치게 치우쳐 있어 성별에 따른 자가보고와 객 관적 검사 간의 일관성을 평가할 수 없었다는 점이다. 셋째, 본 연구 설문조사에서 흡연과 비흡연의 기준을 3일 이내 흡연 유무로 규정 을 하였기 때문에 4, 5일 전에 흡연했던 학생들은 설문조사에서는 비 흡연으로 나오지만 소변 코티닌 검사에서 양성으로 나올 수 있다는 문제점이다. 넷째, Park21) 등의 연구 및 Lazcano-Ponce22) 등의 연구에 서와 같이 간접흡연을 통해서도 소변 코티닌이 영향을 받을 수 있는 데 본 연구 설문조사에서는 간접흡연에 대한 변인은 조사하지 않았 다는 점이다. 차후의 연구에서는 이점을 보완하여 연구가 이루어질 필요가 있다. 다섯째, 설문조사 중 학교 성적에 대한 답변은 대상자 에게 객관적인 기준을 제시하지 못하고 주관적인 답변으로 이루어 졌기 때문에 실제 분석 결과를 객관적으로 받아들이기 힘든 점이다.
본 연구결과를 통해 고등학생 흡연율 조사에서 자가보고식 설문 조사는 소변 코티닌을 통한 검사보다 신뢰도가 떨어진다는 것을 알 수 있었고, 이는 기존의 국내 연구결과들과도 일치함을 알 수 있었 다. 향후 청소년이나 여성 등 사회문화적으로 흡연이 쉽게 용인되지 못하는 계층을 대상으로 하는 흡연율 조사는 소변 코티닌 검사와 같 은 객관적인 평가 도구를 이용하는 것이 필요하며, 이는 자가보고식 설문조사보다 실제 흡연율에 가까운 결과를 반영할 수 있을 것이다.
Sehwan Lee, et al. Agreement between Self-Reported Smoking Status and Urinary Cotinine Test
Korean Journal of Family Practice
KJFP
요 약
연구배경:
자가보고식 설문조사는 현재까지 가장 널리 사용되고 있 는 흡연율의 조사 방법으로 비교적 사용이 간편하고 짧은 시간에 결 과를 도출할 수 있는 장점을 가지고 있는 연구방법이다. 하지만 일반 인구에서의 흡연율 조사 외에 청소년이나 여성 또는 금연치료를 받 고 있는 대상을 상대로 하는 흡연율 평가에서는 객관적인 검사로서 의 타당도가 떨어진다는 보고가 있다.방법:
이번 연구에서는 대구 지역 고등학생을 대상으로 설문조사와 소변 코티닌 검사를 통해 흡연율의 일치도를 파악하고자 하였고 더 나아가 두 결과가 일치하는 군과 일치하지 않는 군의 변인 차이를 파 악하고자 하였다.결과:
설문조사를 통한 흡연율 조사의 결과는 총 227명의 대상 중 15명(6.6%)이며 소변 코티닌을 통한 흡연율 결과는 총 227명 중 52명 (22.9%)으로 설문조사 결과보다 높게 나타났고 이는 국내 비슷한 연 구의 결과와 맥락을 같이 하고 있다. 한편 두 검사 간의 결과가 일치 하는 군과 일치하지 않는 군 사이의 변인 차이를 조사하였고, 그 결 과 학년과 학교 성적의 두 가지 변인에서 통계적으로 유의한 차이가 나타났다. 1학년이 3학년보다 일치하지 않는 수가 많았으며 반면, 학 교 성적은 높은 군이 낮은 군보다 일치하지 않는 수가 많았다.결론:
향후 청소년이나 여성 등 흡연에 대해 일반적으로 쉽게 용인 받지 못하는 그룹을 대상으로 하는 흡연율 조사에서는 자가보고식 설문조사보다 객관적인 검사 방법인 소변 코티닌 검사를 통한 연구 가 이루어져야 할 것이다.중심단어:
청소년; 흡연; 코티닌REFERENCES
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