대한소화기학회지 1998;32:830 - 833
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서 론
임신과 관련되어 나타나는 간의 합병증은 간내 담즙울체, 급성 지방간, HELLP (hemolysis, elevated
접수: 1998년 3월 2일, 승인: 1998년 4월 13일
연락처: 이청숙, 682-060, 울산광역시 동구 전하동 290-3 울산대학교병원 내과
Tel: (052) 250-7771, Fax: (052) 235-1599
liver enzymes, low platelets) 증후군 등이 있으며, 드 물게 간내 출혈로 발생하는 간피막하 혈종이 있다.1 주로 전자간증이나 HELLP 증후군에서 발병하는 것 으로 보고되고 있는 간내 출혈은 대개 임신 후반기 나 분만 전후로 나타나며 간파열과 동반하여 발생시 산모 및 태아 사망률을 높이는 치명적인 합병증으로, 전세계적으로 약 150예가 문헌 보고되고 있으나 국 내에는 아직 없는 실정이다. 증상은 임신 말기 혹은 분만 후에 상복부 또는 우상복부 및 우측 옆구리의
분만 후 발생한 간피막하 혈종 1예
울산대학교병원 내과학교실, 진단방사선과학교실*
이청숙・정구영・박철각・양연철・김도하・이종화*
A Ca s e o f S u b c a p s u la r H e m a t o m a o f Li v e r D u r i n g t h e P o s t p a r t u m P e r i o d
Ch e u n g S o ok Le e , M.D., Gu Ye on g J u n g , M.D., Ch e u l Ga k P a r k , M.D., Ye u n Ch e l Yan g , M.D., D o Ha Ki m , M.D. a n d J o n g H w a Le e , M.D.*
Departments of Internal Medicine and Diagnostic Radiology*, University of Ulsan College of Medicine, Ulsan, Korea
Spontaneous hepatic hemorrhage is a rare complication of pregnancy usually associated with severe preeclampsia or the HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) syndrome. It usually occurs during the latter part of pregnancy or the postpartum period. Although it is a rare pregnancy related liver disease, it could be a life-threatening condition, especially if it is found after rupture. Th incidence is high among the older and multiparous women, but the pathogenesis of this disease ha not been fully understood yet. We experienced a patient having a subcapsular hematoma during the postpartum period that was not associated with preeclampsia. She began to have right flank and shoulder pain two days after delivery. Abdominal CT scan revealed a 7×12×20 cm sized sub capsular hematoma without rupture. She was treated conservatively with a percutaneous hepatic drainage. Nineteen days after the procedure, she was discharged without any complication. Two months later, follow-up ultrasonography showed only minimal amount of hematoma. (Kor J
Gastroenterol 1998;32:830 - 833)
Key Words: Subcapsular hematoma, Pregnancy
이청숙 외 5인. 분만 후 발생한 간피막하 혈종 1예 831
동통을 나타내거나 갑작스런 저혈압 등의 징후를 나 타내며, 심한 정도에 따라 보존적 치료나 외과적 수 술로 치료하는 것으로 되어 있다.2
저자들은 전자간증의 과거력이 없는 환자에서 분 만 후 발생한 우측 옆구리와 우측 어깨의 동통을 주 소로 내원하여 조기에 간피막하 혈종(subcapsular he- matoma of liver)으로 진단되어 보존적인 치료로 완 치된 1예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하 는 바이다.
증 례
31세 여자 환자로 분만 2일 후부터 발생한 우측 옆구리와 우측 어깨의 심한 동통을 주소로 내원하였 다. 과거력과 가족력에서 특이 사항은 없었다. 산과 적 정기 검사에서 고혈압, 단백뇨 및 하지 부종 등의 전자간증 증상은 없었으며, 분만 예정일 1주일 전 진통이 있어 준종합병원에 입원하였다. 당시 혈압 140/100 mmHg, 호흡수 20회/분, 맥박수 80회/분, 정 상 체온이었으며 태아 심음은 140회/분이었다. 말초 혈액 및 혈청 생화학검사 소견은 혈색소 12.1 g/dL, 헤마토크릿 37.3%, AST/ALT 20/16 IU/L, 혈소판 202,000/mm3, alkaline phosphatase 166 IU/L이었으 며 prothrombin time 및 partial thromboplastin time도 연장되어 있지 않았다. 환자는 둔위태향으로 제왕절 개술을 시행하였으며, 수술 당시 약 500 mL의 실혈 이 있었으나 수술 전후로 외상을 당하거나 간독소에 노출되지는 않았다. 분만 후 첫 1일간 특별한 증상 을 나타내지 않았으나 분만 2일 후부터 갑자기 우측 옆구리와 우측 어깨의 동통을 호소하였고 3일 후부 터는 동통이 심해지고 호흡 곤란을 동반하여 응급으 로 시행한 복부 초음파에서 간내 낭포성 병변이 관 찰되어 본원으로 전원되었다. 활력징후는 혈압 100/
60 mmHg, 맥박수 96회/분, 호흡수 28회/분, 체온은 36.8℃이었다. 신체검사에서 급성 병색을 보였으나 의식은 명료하였고, 결막은 창백하였으나 공막에 황 달 소견은 없었다. 복부 진찰 소견에서 상복부 및 우 상복부 압통이 있었으나 간과 비장은 촉지되지 않았 다. 검사실 소견은 혈색소 8.4 g/dL, 헤마토크릿 25.3%, 백혈구 10,100/mm3, 혈소판 259,000/mm3,
Fig. 1. Abdominal CT finding. A well-defined, crescent shaped subcapsular hematoma (7×12×20 cm in size) is seen in the right hepatic lobe. The hematoma is com- pressing the liver with smooth margin.
Fig. 2. Abdominal CT finding. After percutaneous drai- nage with a 10 F catheter (arrow), the subcapsular hema- toma was markedly reduced.
Fig. 3. Abdominal ultrasonographic finding. Two months after the drainage procedure, the abdominal ultrasono- graphy shows only a small amount of hematoma.
832 The Korean Journal of Gastroenterology : Vol. 32, No. 6, 1998
prothrombin time 11.1초(INR 1.0), partial thrombo- plastin time 28.4초(control: 23.9-41.2초), BUN/crea- tinine 7.4/0.5 mg/dL, 총단백/알부민 6.1/3.5 g/dL, AST/ALT 41/ 92 IU/L, alkaline phosphatase 68 IU/L, 총빌리루빈 0.5 mg/dL 이었다.
응급으로 시행한 복부 전산화단층촬영술에서 간 우엽에 7×12×20 cm 크기의 간피막하 혈종이 관찰 되었으나 파열의 소견은 보이지 않았으며(Fig. 1), 우측 흉수가 관찰되었다. 간파열이 동반되지 않았고 계속적인 출혈 소견이 없었기 때문에 농축 적혈구 2 단위를 수혈하면서 절대 안정을 하는 보존적 치료를 하였으며, 출혈이 더 되지 않는다고 판단한 내원 11 일째에 10 Fr. 크기의 도관을 이용하여 경피경간도 관삽입술을 시행하여 770 ml의 혈액을 배액하였다.
그 후 혈종은 크게 감소하였고 재출혈의 소견도 보 이지 않았다(Fig. 2). 환자는 내원 19일 후에 기타의 합병증이 없이 퇴원하였으며, 2개월 후 초음파로 추 적 조사한 결과 혈종은 아주 미미하게 관찰되었고 우측 흉수도 관찰되지 않았다(Fig. 3).
고 찰
임신과 연관된 자발적인 간내 출혈은 1844년 Abercrombie에 의해 처음 기술되었으며 이후 약 150 예가 보고되었다.2 발병률은 신생아 출생 45,000명 당 1명으로 드물게 나타나며, 임신과 관련된 여러 간질환 중에서 가장 심한 합병증으로 알려져 있다.3,4 주로 전자간증 환자에서 발생하는 것으로 보고되고 있으며, 최근 Schwartz와 Lien5은 전자간증의 과거력 이 없는 산모에서도 발생할 수 있다고 하였다. 경산 부 및 산모의 나이가 많을수록 호발하며, 대개 임신 후반기에 발병하나 약 15%에서는 분만 후에 발생하 기도 한다.2 본 증례에서는 31세의 경산부로 전자간 증의 과거력은 없었으며 분만 2일 후 발생하였다.
출혈의 발생 기전에 대해서는 현재까지 정확히 밝혀져 있지 않다. 80% 이상이 전자간증-자간증 환 자에서 발생하며 응고 이상과 국한된 간내 괴사를 동반한 파종성 혈관내 응고가 자발적인 간출혈을 일 으켜 간피막하 혈종 혹은 복강내로의 파열을 일으키 는 것으로 생각된다.6 또한 출혈 부위에서 작은 가성
동맥류(pseudoaneurysm)가 많이 관찰되어 독성 혈관 염(toxic vasculopathy)이 관여할 것으로 추정되고 있 다.7
증상은 상복부 또는 우상복부 및 우측 옆구리 동 통이 가장 많으며 우측 어깨의 동통으로도 나타날 수 있다.2 전자간증-자간증이 진단된 환자에서 임신 말기나 분만 후의 오심, 구토, 갑작스럽고 지속적인 상복부 또는 우상복부 혹은 우측 옆구리 동통, 갑자 기 발생한 저혈압과 같은 징후 그리고 검사실 소견 에서 혈색소, 헤마토크릿, 혈소판의 심한 감소 및 간 기능 효소의 상승 등이 나타나면 임상적으로 간출혈 의 가능성을 한번쯤은 의심해봐야 하겠다. 본 증례 에서는 분만 2일 후 갑자기 우측 옆구리와 우측 어 깨의 동통이 발생하였고, 검사실 소견에서 혈색소, 헤마토크릿의 감소 및 간기능 효소의 상승이 있었 다.
진단은 복부 초음파검사, 복부 전산화단층촬영술, 복수 흡입술, 간동맥 조영술 등으로 가능하다. 복부 초음파검사는 의심이 되는 환자의 초기 진단 방법으 로 가장 유용하고, 간피막 아래에서 반달형 혹은 렌 즈형의 저밀도 용액의 저류가 관찰되는 복부 전산화 단층촬영은 간피막하 혈종을 확진할 수 있다. 특히 전산화단층촬영은 혈종이 간내에만 국한된 것인지 파열되어 혈복강이 되었는지를 알 수 있어 꼭 필요 한 검사이다.8
치료 방법에 대해서는 여러 보고가 있으며, 임신시 발생한 간내 출혈은 산모에서 59%, 태아에서 62%의 사망률을 나타내는 치명적인 것이므로 수술적 치료 가 필요하다고 하였고,9 그외 다른 연구들에서도 간 의 한 분절이나 엽이 완전히 파괴되었거나, 출혈을 조절할 수 없는 경우는 간부분절제술이 필요하며, 파열되지 않았으나 간피막이 압력을 받게되는 다량 의 혈종이 있는 경우에는 피막을 개방시켜 혈종을 배액시킴으로써 혈종의 증가및 파열을 예방할 수 있 다고 하여 외과적 치료의 중요성을 강조하였다.10,11 한편 출혈하는 혈관을 찾아 색전술을 하는 적극적인 치료를 하는 것이 좋다는 보고도 있었다.10,12 그러나 간파열과 같은 합병증을 동반하지 않은 작은 간피막 하 혈종의 경우에는 수혈 및 지속적인 경과 관찰과 같은 보존적인 치료법만으로도 합병증 없이 회복될
Lee et al. A Case of Subcapsular Hematoma of Liver During the Postpartum Period 833
수가 있다고 하였다.13 이상의 의견을 종합할 때 혈 역학적으로 안정되어 있으면서 국한된 간내 혹은 간 피막하 혈종의 경우는 보존적인 치료를 먼저 시행하 면서 경과 관찰을 하여야 할 것으로 사료된다.12-15 본 증례에서도 환자는 혈역학적으로 안정되어 있었 으며 간피막하 혈종의 파열 소견이 없었으므로 보존 적인 치료를 먼저 시행하였다.
첫번째 임신에서 전자간증으로 간피막하 혈종이 발생하여 보존적인 치료로 회복된 환자에서 다음 임 신에서 전자간증이 재발할 때 간피막하 혈종이 재발 하거나 간파열이 생길 수 있음을 보고하여,7 지난번 임신에서 간출혈의 과거력이 있었던 환자는 다음 임 신시 재발에 대한 집중적인 관찰이 필요함을 강조하 였다.
저자 등은 전자간증의 과거력이 없는 환자로 분 만 후 우측 옆구리 및 우측 어깨 동통을 주소로 내원 한 환자에서 복부 전산화단층촬영술로 간피막하 혈 종을 진단하고, 보존적인 요법과 경피경간도관삽입 술를 이용하여 배액함으로써 완치된 1예를 경험하 였기에 보고하는 바이다.
색인단어: 간피막하 혈종, 임신
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