대한소화기학회지 2002;39:429 - 431
서 론
7)삼켜진 이물에 의한 장관천공은 매우 드문 편으로, 실제 이물의 80~90%는 장관에 손상을 주지 않고 자연 통과되며 배출까지 평균 1주일 정도의 시간이 소요된다.1,2 나머지 10~20%의 이물은 장관을 통과하지 못하여 합병증이 발생 하지만, 실제 장천공을 유발하는 빈도는 1% 미만으로 알려 져 있다.3-5그러나 이물의 성상이 날카로운 경우에는 위를 통과한 후 약 30%에서 장천공을 유발한다. 일반적으로 유
접수: 2001년 10월 24일, 승인: 2002년 4월 27일
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문을 통과한 이물 중 생선뼈와 닭뼈를 포함한 조류의 뼈가 가장 위험하다고 알려져 있는데, 이는 오히려 날카로운 금 속성 이물보다도 천공의 가능성이 높을 뿐 아니라, 이물 연하의 병력이 없는 경우가 많고, 임상양상이 다양하며 방 사선 투과성이라 위치를 추적하거나 진단하기 어렵기 때 문이다.6
국내에 보고된 위장관 이물의 대부분은 식도 등 상부 소화관에 손상을 주거나 통과 장애로 증상을 일으킨 경우 이며, 일부 보고된 하부소화관 천공도 주로 급성 복증을 보이며 전형적인 범발성 복막염의 임상양상이 특징적이었 다. 저자들은 이물 연하의 과거력이 없고, 의치를 하지 않 은 환자에서 만성적인 복통과 복강내 종물로 발현된, 생선 뼈에 의한 대장천공을 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보 고한다.
복강내 종물로 발현된 생선뼈에 의한 대장천공 1예
한림대학교 의과대학 내과학교실, 외과학교실*
채경수·이상무·김지수·백일현·홍수진·이명석·김우중·이재정*
A Case of Fish Bone Induced Colon Perforation Presented as an Intraabdominal Mass
Gyeoung Soo Chae, M.D., Sang Moo Lee, M.D., Jee Soo Kim, M.D., Ilhyun Baek, M.D., Su Jin Hong, M.D., Myung Seok Lee, M.D., Woo Joong Kim, M.D., and Jae Jung Lee, M.D.*
Departments of Internal Medicine and General Surgery*, Hallym University College of Medicine, Seoul, Korea
Intestinal perforation by ingested foreign body is uncommon. Approximately 80 to 90% of ingested foreign body are passed spontaneously without causing any problem. However, 10 to 20% fail to pass through the entire gastrointestinal tract, and less than 1% lead to intestinal perforation. The diagnosis of fish bone-induced intestinal perforation is difficult because of the rare history of foreign body ingestion, various of clinical presentations, and radiolucent character of fish bone. Thus, the correct diagnosis is estabilished only after examination of the resected segment of intestine. Although foreign body induced perforation is relatively rare, it should be considered in atypical case of peritonitis, intraabdominal abscess or mass, and intestinal obstruction. In Korea, the reported cases of foreign body ingestion showed mainly upper gastro-intestinal problem. We experienced a case of transverse colon perforation, induced by fish bone which was presented as chronic abdominal pain and an intraabdomial mass.
(Korean J Gastroenterol 2002;39:429-431)
Key Words: Fish bone, Intraabdominal mass, Perforation
대한소화기학회지: 제39권 제6호, 2002
증 례
43세 남자가 5주 전부터 시작된 우상복부 통증을 주소로 내원하였다. 식욕 감소, 오심, 구토는 없었으며 무른변을 호 소하였다. 통증은 심하지는 않았으나 일정한 강도로 지속 되었으며 오한, 발열의 동반은 없었다. 과거력상 고혈압으 로 약물치료를 받고 있었고 음주를 즐기는 편으로 폭음하 는 습관이 있었다. 내원 당시 진찰 소견에서 전신상태는 양 호하였고, 활력징후는 혈압 120/80 mmHg, 체온 36.5℃, 맥 박 75회/분, 호흡 20회/분이었다. 의식은 명료하였으며 신경 학적 이상 소견은 없었고 치아 상태는 건강하여 의치는 사 용하지 않았다. 결막에 빈혈 소견이나 공막에 황달 소견은 없었으며 그 외 흉부 및 사지 검진에서 특이 소견은 없었다.
복부 검진상 우상복부에 3×4 cm의 종물이 촉지되었으며 압통이 있었으나 반발통은 동반하지 않았다. 약간의 간종 대가 있었고 비장종대는 없었다. 일반혈액검사에서 백혈구 10,400/mm3, 혈색소 14.2 g/dL, 혈소판 343,000/mm3이었고, 일반화학검사에서 콜레스테롤 188 mg/dL, 총 단백 7.9 g/dL, 알부민 4.2 g/dL, 총 빌리루빈 0.4 mg/dL, AST 101 IU/L, ALT 58 IU/L, alkaline phosphatase 253 IU/L, r-GT 198 IU/L, BUN 18 mg/dL, 크레아티닌 0.8 mg/dL였다. 그 외 간 염표지자검사에서 HBsAg 음성, HBsAb 양성, Anti-HCV 음성이었으며 대변잠혈검사도 음성이었다. 복부 단순 X선 검사에서 장내 이상 공기음영 등은 관찰되지 않았다. 복부 전산화단층촬영에서 간이 저밀도로 관찰되어 지방간 소견 을 보였으며, 근위부 횡행결장에 인접하여 중심부에 석회 화 음영이 있는 경계가 불분명한 4×6 cm의 종물이 관찰되 었다(Fig. 1). 종물과 대장과의 관계를 확인하기 위하여 바 륨 대장조영술을 시행하였으나 종물과 인접한 근위부 횡행 결장 부위에 대장 주행의 이상, 바륨의 유출, 이상 음영 등 의 소견 없이 정상적으로 관찰되었다.
Fig. 1. Abdominal CT scan. A 4×6 cm sized mass is noted at the proximal transverse colon level. A fish bone (arrow) is demonstrated in the center of the mass.
Fig. 2. Operative finding. A fish bone fragment (arrows) penetrated the colon wall and is surrounded by the inflammatory mass.
환자는 복강내 종물 진단하에 치료를 위해 시험적 개복 술을 시행받았다. 수술 소견상 종물은 복벽에 심하게 유착 되어 있었으며, 횡행결장을 둘러싸고, 망(omentum)이 케이 크처럼 눌러 붙어 있었다. 횡행결장 일부와 종괴를 절제한 결과, 종괴 내부에는 괴사된 조직이 있었고, 중심부에서 길 이 3 cm, 굵기 1.5 mm의 생선뼈가 발견되었다(Fig. 2). 이 상의 소견으로 생선뼈에 의한 횡행결장 천공 후 망의 방어 기전으로 염증이 국소화되면서, 만성 경과를 취하는 염증 성 종물이 형성된 것으로 진단하였다. 환자는 특별한 합병 증 없이 호전되어 수술 10일 후 퇴원하였으며 외래에서 고 혈압과 지방간에 대하여 치료 중이다.
고 찰
이물 연하에 의한 장관천공은 보고자마다 조금씩 차이가 있으나 대부분 1% 미만으로 알려져 있다.3-5삼켜진 이물의 80% 이상은 합병증 없이 장관을 통과하지만 위를 통과한 뾰족한 이물의 1/3 정도는 그보다 원위 장관에서 천공을 유 발한다.6 직장까지 통과되지 못하는 대부분의 이물들은 생 리적 또는 병리적 협착부에 걸려 박히게 되며, 회맹판, 충 수돌기, 대장 만곡부, 게실, 항문 괄약근 등이 빈번히 이물 이 통과하지 못하는 부위들이다.
이물에 의한 장천공은 핀이나 철사 같은 쇠붙이 및 생선, 조류 등의 동물뼈, 나무 조각, 이쑤시개, 연필 등에 의해 주 로 발생한다.7 이물을 삼키게 되는 원인은 부주의가 가장 많으며 어린아이에서 흔히 볼 수 있다. 그러나 성인에서 발 생한 증례에서는 환자 자신이 기억하지 못하는 경우가 많 으며 시력 감소, 정신 이상, 빠른 식사 습관, 약물 중독, 알 코올 중독, 의치 사용, 뇌혈관질환과 병발된 감각 결손 등 이 있는 경우 발생 빈도가 증가한다.1,3,5 의치를 사용하는 경우 구개의 촉감이 감소되어8 이물을 삼키기 쉽게 되고, 연하 자체를 기억하지 못하는 경우가 많아, 이들에게서 진 430
채경수 외 5인. 복강내 종물로 발현된 생선뼈에 의한 대장천공 1예
단이 모호한 복통이 있을 때 반드시 한 번은 이물질에 의한 것이 아닌가를 의심해야 한다. 본 증례의 경우 의치의 사용 은 없었으나 폭음하는 습관으로, 만취 상태에서 구개점막 의 이물 감각이 감소하여 이물 연하가 발생한 것으로 추정 된다.
장천공은 생리적으로 좁아진 부위, 급격히 굴곡진 부위 에서 잘 나타나며 특히 회맹부의 빈도가 가장 높으나 어느 부위든지 올 수 있으며 이전의 수술 등으로 인한 유착부 또 는 문합부 등에서 발생 빈도가 높다.1,3,5,9 일반적으로 이물 연하에 의한 합병증으로는 장관 폐쇄, 출혈, 천공 등이 있 으며,10장관천공의 임상증상은 두 가지로 나타난다. 국소적 또는 전반적인 복막염과 구토 등이 급성으로 나타나는 경 우와, 2주 이상의 국소적 복통, 발열 등의 증상이 있고, 유 착, 농양 또는 복강내 종물로 나타나는 경우이다.4,5,8 후자 의 경우 임상경과가 길게는 수년까지 비특이적인 증상으로 지속될 수 있어 진단까지 상당한 시간이 경과하며, 이물 연 하를 기억하지 못하는 경우가 대부분이다. 이물에 의한 장 천공은 임상증상이 다양하고, 방사선 투과성인 경우가 많 으며, 일반적인 외과적 복증과 비슷하여, 위천공, 담낭 축농 증, 충수돌기염, 게실염 등과 혼동되기 때문에 진단에 어려 움이 많다. 따라서 영유아, 정신질환자, 노인, 의치 사용자, 알콜 중독자 등 고위험군에서 설명되지 않는 복막염, 복강 내 농양, 종양, 위장관 폐쇄, 장출혈 등의 경우 반드시 이물 연하의 병력을 자세히 문진하고 그 가능성을 고려하는 것 이 필요하다.
이물 연하를 기억하지 못하는 하부소화관에서의 이물에 의한 천공의 경우 수술 전 진단과 수술 후 진단이 각기 다 른 경우는 드물지 않다. 특히 복부의 촉지성 종괴로 증상이 나타난 경우에는 악성 종양으로 수술전 진단이 내려진 경 우가 대부분이다.1,11,12 상부소화관에 비해 하부소화관 이물 에 의한 합병증의 발생이나 내시경적 적출의 국내 보고는 드문 실정이며,13-15 보고된 예 모두 골편에 의한 것으로, 2예는 천공 없이 성공적으로 내시경적 적출이 가능하였고, 1예는 본 증례와 유사하게 대장천공으로 인해 복강내 염증 성 종괴를 형성한 것으로 닭뼈에 의해 유발된 것이었다.14 본 증례에서 환자는 진찰 당시 5주간의 경미한 복통이 있 었고, 복강내 종물로 발현하였으며, 이물 연하의 병력을 기 억하지 못하였다. 다만, 복부 전산화단층촬영에서 주변과의 경계가 명확하지 않으며, 중심부에 석회화 음영이 있는 종 괴로 관찰되었는데, 수술로써 생선뼈로 인한 횡행결장의 미세 천공으로 유발된 염증성 종괴임을 확인할 수 있었다.
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