대 한 골 절 학 회 지 제16권, 제3호, 2003년 7월 The Journal of the Korean Society of Fractures
Vol. 16, No. 3, July, 2003
대퇴골 전자간 골절의 압박고 나사 고정 후 발생한 고정실패
김종오・장상열・문준규・정 훈・정우철
이화여자대학교 의과대학 정형외과학교실[국문 초록]
목 적: 압박고 나사를 이용한 전자간 골절의 수술적 치료 후 발생할 수 있는 고정실패에 영향을 줄 수 있는 인자들을 분석하고자 한다.
대상 및 방법: 1996년 2월부터 2001년 2월까지 본원 정형외과에서 압박고 나사를 이용하여 수술 한 전자간 골절 환자 중 6개월 이상 추시가 가능하였던 79명을 대상으로 하였다. 고정실패는 12 례였으며, 고정실패에 관여할 것이라고 기대되는 다음 인자들에 대하여 분석하였다; modified Evans 분류, Singh 지수, 대퇴 골두내 나사의 위치, 골절의 정복양상. 이 인자들을 chi square test를 이용하여 통계적으로 분석하였다.
결 과: 나이와 연령은 통계적인 차이를 보여주지 못했다 (p>0.05). 골절의 안정성을 기준으로 나눈 두 군에서는 의미있는 빈도의 차이를 보여주었다 (p<0.05). 대퇴 골두내 나사못의 상방위 치한 경우와 골절의 수술적 정복 후 전후 사진상 5 mm 이상 전위된 경우에도 의미있는 차이를 보여주었다 (p>0.05).
결 론: 나이, 성별, Singh 지수는 고정실패에 영향을 주지 않았다. 고정실패에 영향을 주는 요소 는 다음과 같다고 사료된다; 나사못의 골두내 상방위치, 불안정한 골절양상, 골절의 수술적 정복 후 방사선 전후 사진에서 보이는 5 mm 이상의 피질골의 전위.
색인단어: 전자간, 골절, 고 나사
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※통신저자: 김 종 오
158-050, 서울특별시 양천구 목동 911-1 이화여자대학교 정형외과학교실 전화: (02) 2650-5276, Fax: (02) 642-0349 e-mail: [email protected]
서 론
대퇴골의 전자간 골절은 인구의 고령화 추세와 더 불어 점차 빈도수가 증가하는 경향이다. 해부학적 정 복과 견고한 내고정을 위해 여러 가지 기구가 계속 고안되어지고 있으며 현재 가장 많이 사용되어지고 있는 압박고 나사를 이용한 경우 불안정 골절에서 약 15%의 물리적인 고정실패의 합병증을 가지며, 이는 수술 후 약 3개월 이내에 가장 많이 일어난다. 고정실 패의 가장 흔한 유형은 가압 나사못의 고관절내로의 돌출이며 골절의 유형, 골다공증의 여부, 가압 나사못 의 골두내 위치, 정복 상태 등이 영향을 주는 것으로 제시되고 있으나 각 요인들의 중요성에 대해서 이견이 많은 실정이다.
이에 저자들이 경험한 압박고 나사를 이용한 대퇴 골 전자간 골절 치료의 사례에 대하여 고정실패에 기 여하는 인자에 대하여 후향적으로 분석하고 문헌고찰 과 함께 보고하고자 한다.
연구 대상 및 방법
1996년 2월부터 2001년 2월 까지 대퇴 전자간 골절 로 135도 압박고 나사를 이용한 수술을 시행한 총 132 례 중 최소 6개월 이상 추시관찰이 가능하였던 79례 를 대상으로 하였으며, 평균 추시기간은 24개월이었다.
방사선 사진상 고정실패의 소견을 보이는 13례 중에서 금속판이 해리되었던 1예를 제외한 12예에 대하여 골 다공증, 골절양상, 나사의 골두내 위치, 정복 상태에 대하여 후향적 분석을 시도하였다.
통계학적 분석은 고정실패에 영향을 주는 것으로 기대되는 각각의 인자들을 SPSS 통계프로그램을 이 용하여 Pearson chi-square test를 사용하여 분석하였고, p 값이 0.05d 이하인 경우 통계학적으로 유의한 것으 로 평가하였다.
결 과
1. 연령 및 성별 분포
79명의 환자 중 남자가 34명 (43%), 여자가 45명 (57%)로 여자가 약간 많았다. 연령 분포는 거의 60세 이상의 환자였으며 60세 이하가 5명 (6%), 60세 이상 70세 이하가 38명 (48%), 70세 이상 80세 이하가 29 명 (37%), 80세 이상이 7명 (9%)로 나이 및 성별은 고 정실패에 기여하는 유의한 인자는 아니었다 (p>0.05) (Table 1).
2. 골절양상 및 분류
술전 방사선 소견상 골절의 분류는 Jensen의 modi- fied Evans system을 이용하여 1형에서 5형까지 분류하 였고 안정성 골절인 1형과 2형, 불안정성 골절을 3형, 4형, 5형으로 분류하였다. 안정성 골절 총 28예 중 2명 (1%)에서 고정실패를 보였고, 불안정성 골절 총 51예 중 10예 (19.6%)에서 고정실패를 보여 골절의 불안정 성 여부가 고정실패에 기여하는 유의한 인자로 나타났 다 (p<0.05 ) (Table 2).
3. 골다공증
골다공증의 정도는 수상직후 촬영한 고관절 전후 사진에서 건측 근위부의 Singh index를 구하여 1등에
Table 1. Relationsihp of Age and Sex
No. of patient Loss of fixation Age
Male Famale Total Male Famale Total
<60 3 2 5 ( 6.3%) 0 0 0
60~70 15 23 38 (48.1%) 2 3 5 (41.7%)
70~80 13 16 29 (36.7%) 3 4 7 (58.3%)
>80 3 4 7 ( 8.9%) 0 0 0
Total 34 (43%) 45 (57%) 79 5 (41.7%) 7 (58.3%) 12
서 3등급까지 낮은 골소주 등급으로 분류하였다. 높은 골소주 등급 54명 중 8명 (14.8%)에서 고정실패를 보 였고, 낮은 골소주 등급 25명 중 4명 (16%)에서 고정 실패를 보여 통계학적으로 유의한 차이를 보이지 않 았다 (p>0.05) (Table 3).
4. 나사의 골두 내 위치
나사의 위치는 Cleveland 등에 의한 방법에 의해 고 관절 전후면 사진에서 대퇴 골두를 전방, 중앙, 후방, 측면 사진에서 상방, 중앙, 하방으로 각각 9개의 구역 으로 나누었다. 가압 나사못이 골두의 상방에 위치한 경우 나사의 관절내로 천공되어 고정실패로 이어진 경 우가 많았다 (p<0.05) (Table 3). 나사못 끝에서 골두 관 절면사이의 거리에 대해서는 논란이 있으므로 이를 관찰 인자에서 배제하였다.
5. 정복양상
골절의 정복 상태에 대한 평가는 수술 직후 촬영한 고관절 전후면과 측면 사진에서 피질골의 전위 정도를 5 mm를 기준으로 정복의 양상을 평가하였다. 전후면 사진상 경간각의 내반과 외반 정복에서 고정실패가 일어난 경우는 각각 18.2%와 11.7%로 유의한 차이가 없었다 (p>0.05) (Table 4). 전후면 사진상에서 피질골의 전위 정도에서는 5 mm 이하 차이가 있는 경우 9.6%
에서 고정실패를 보인 반면 5 mm 이상 차이가 있는 경우 25.9%에서 고정실패를 보여 유의한 차이를 보여 주었다 (p<0.05) (Table 5).
고 찰
대퇴골 전자간 골절은 인구의 노령화와 더불어 점 Table 2. Relationship of Singh index
Singh index
No. of patient
Loss of
fixation Classified by grade
I 0 0
II 7 2 (16.7%) III 18 2 (16.7%)
I-III 4 (33.3%)
IV 21 4 (33.3%) V 18 3 (25.0%) VI 15 1 ( 8.3%)
IV-VI 8 (66.7%)
Total 79 12 12
Table 3. Relationhip of fracture type (Modified Evans cla- ssification by Jensen)
Fracture type
No. of patient
Loss of
fixation Classified by stability
I 12 0
II 16 2
Stable fx.
(I, II) 2 (16.7%)
III 23 2
IV 22 5
V 6 3
Unstalbe fx.
(III, IV, V) 10 (83.3%)
Total 79 12 12
Table 4. Placement of screw in femoral head
Superior 2 (1) 7 (2) 3 (2)
5 (1) 45 (2) 7 (2) Anterior
3 (1) 7 (0) 2 (1)
Posterior
Inferior ( ): No. of loss of fixation
Table 5. Frequency of cutting-out related to quality of reduction (excluding 2 part fracture)
Reduction quality No. of patient Cutting-out Displacement on AP
radiograph
< 5 mm 52 5/52 ( 9.6%)
> 5 mm 27 7/27 (25.9%)
Total 79 12/79
Displacement on Lat.
radiograph
< 5 mm 32 5 (15.6%)
> 5 mm 47 7 (10.7%)
Total 79 12/79
점 증가하는 추세이고 대퇴 경부 골절에 비해 두배 이상의 사망률을 차지해 15% 내지 20%를 차지한다1). 압박고 나사는 대퇴골 전자간 골절의 수술적 치료시 가장 흔히 사용되어 지는 기구 중 하나이며 편리하게 사용할 수 있는 장점이 있지만, 안정적인 골절의 정복 이 이루어지지 않은 상태에서는 가압 나사못의 관절내 천공이나 부러짐, 금속판의 휘어짐이나 파괴, 금속판 에 삽입된 나사못의 파괴, 가압 나사못 주변으로의 대 퇴 골두의 회전 변형 등을 초래할 수 있다6,21). 저자들 에 따라 고정실패의 빈도는 5.3~23%까지 다양하게 보 고되고 있으며2,6,17) 가장 흔한 양상은 가압 나사못의 관절내 천공이다6).
고정실패에 대한 여러 인자들의 역할에 대해서는 저 자들마다 이견이 있으며 Davis 등6)은 나이 및 성별의 차이가 영향을 주지 않는다고 하였다.
골다공증에 대해서는 Laros와 Moore15)는 골다공증 이 있는 경우 고정실패율이 높다고 하였다. Singh 등20) 은 대퇴골 경부 골소주 형태 변화로 등급을 정하여 해 부학적으로 골조송증의 변화를 측정할 수 있음을 발표 하였으나, Kaufer 등12)에 의해 bone absorptiometry 등 을 이용하여 대퇴골 경부에서 Singh index와 유의한 상 관관계가 없음을 밝혔으며, 본 연구에서도 저등급과 고등급 사이에 고정실패 발생에 대한 유의한 차이가 없었다.
골절의 안정성과 고정 후 합병증간의 상관관계에 대해서는 Dimon8)과 Laros와 Moore 등15)이 보고한 바 있고, 안정성의 골절인 경우 고정실패는 드문 것으로 알려져 있다. 저자들의 경우에도 불안정성인 Jensen type 3형, 4형, 5형에서 안정성 골절인 1형과 2형보다 의미있게 고정실패가 증가된 경우를 볼 수 있었고, 이 러한 불안정성 골절의 수술적 치료시 후내측 피질골의 연속성을 유지시켜 주는 술식을 고려하는 것이 중요할 것으로 사료된다.
대퇴 골두내 가압 나사못의 적절한 위치에 대해서 는 많은 이견이 제시되고 있으며 Martyn17)이나 Davis6) 등은 골두의 상방은 피할 것을 권유하였으며, 가장 좋 은 위치는 중앙부와 하부라고 하였으며, Kyle13) 등은 후방이나 후 중앙부에 위치시키는 것이 좋다고 하였 다. 저자들의 경우에서도 가압 나사못이 골두의 상방 에 위치한 경우에 나사못 천공의 빈도가 의미있게 증
가하였다. 나사못의 대퇴 골두 관절면으로부터의 거리 에 대해서는 여러 저자들에 의해 의견이 분분한 실정 이나 전후면과 측면 사진에서 중앙의 위치가 가장 좋 은 위치라는 사실에는 동의하고 있다3,7,18).
골절의 정복에 대해서는 해부학적 정복의 필요성이 여러 연구자들에 의해 강조되고 있으며6,10,11) 특히 내 측 피질골의 연속성을 유지하는 것을 중요시 하였는데 저자들의 경우에서도 전후면 사진에서 피질골의 연속 성이 5 mm 이상 차이가 있는 경우 고정실패의 빈도가 의미있게 증가되어 있었다. 하지만 Davis 등16)의 연구 에서처럼 경간각의 외반 혹은 내반이 고정실패에 미 치는 영향에 대해서는 10도 이상의 경간각외반을 보이 는 증례가 부족하여 상관관계에 대하여 언급할 수가 없었다. 본 연구에서는 고정실패의 원인으로 가압 나 사못이 골두내 상방으로 위치한 경우, 골절의 양상이 불안정성을 보이는 경우, 정복양상 중 내측 피질골의 전위 정도가 5 mm 이상인 경우에 고정실패를 보이는 빈도가 높은 것으로 나타났다.
결 론
1996년 2월부터 2001년 2월까지 5년 동안 본원 정 형외과에서 대퇴골 전자간 골절로 압박고 나사를 이용 한 수술을 시행받은 79예의 환자를 대상으로 다음과 같은 결과를 얻을 수 있었다.
1. Singh index를 통한 골조송증의 유무판정으로는 고정실패와의 연관성을 분석할 수 없었다.
2. Modified Evans 분류 중 불안정성 골절의 경우 고 정실패의 가능성이 증가됨을 알 수 있었다.
3. 가압 나사못이 골두 상방에 위치한 경우 고정실 패의 가능성이 증가됨을 알 수 있었다.
4. 골절 정복시 내측 피질골이 5 mm 이상 전위된 경우 고정실패의 가능성이 증가되었다.
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Loss of Fixation after Internal Fixation of Intertrochanteric Femoral Fracture with Compression Hip Screw
Jong-Oh Kim M.D., Sang-Yeol Chang M.D., Joon-Gue Moon M.D., Hoon Jeong M.D., Woo-Chul Jeong M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Ewha Womans University, Seoul, Korea
Purpose: To evaluate the factors which might affect the loss of fixation after surgical treatment
of intertrochanteric fracture with compression hip screw.Materials and Methods: From February 1996 to February 2001, seventy nine cases of
intertrochanteric fracture which we operated with compression hip screw was reviewed with minimal follow up for 6 months. There were twelve cases of loss of fixation. The cases were analyzed according to each factors which we thought to affect the loss of fixation. The factors are fracture type by modified Evans classification, Singh index, placement of screw in femoral head, quality of reduction. Then we analyzed these factors with chi square test.Results: Difference between age group and sex were not thought to be statistically meaningful
factors (p>0.05). There were difference of prevalence between two group divided by fracture stability (p<0.05). In cases of superior placement in femoral head, there were more loss of fixation.Displacement of cortex of proximal femur on radiologic AP view other than lateral view showed meaningful difference (p<0.05).
Conclusion: Age, sex, Singh index did not affect the loss of fixation. But, next factors as
follows affected the loss of fixation; Superior placement of hip screw, unstable fracture pattern, displacement of fracture site more than 5 mm after surgical reduction on radiologic AP view.Key Words: Intertrochanter, Fracture, Hip screw
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