원위 갈매기형 절골술을 이용한 소건막류의 치료
이경태․양기원․김재영․차승도․김응수․안영주
을지의과대학교 노원을지병원 정형외과
목 적: 증상을 동반한 건막류를 원위 갈매기형 절골술을 이용하여 치료하고 그 결과를 보고하고자 한다.
대상 및 방법: 1997년부터 본원에서 소건막류로 원위 갈매기형 절골술로 치료를 시행하였던 83명 중 1년 이상 추시가 가능하였고 무지 외반증이나 기타 다른 전족부의 질환이 없는 17명의 환자를 대상으로 하였다. 통증에 관한 VAS 점수와 AOFAS 점수를 조사하였고, 환자의 만족도, 신발의 선택도 및 굳은살의 소실 여부를 관찰하였다. 단순 방사선 사진으로 제4-5 중족골간 각과 제5 중족-족지간 각의 변화를 조사하였으며 소건막류의 형태를 1, 2, 3형으로 분류하고 수술적 치료 결과를 비교하였다.
결 과: 전체 17명 중 남자 8명, 여자 9명이고, 평균 나이는 33.6세(21-49세), 평균 추시 기간은 37.8개월(20-62개월)이었 다. 통증 VAS 점수는 7.9에서 1.2로 감소하였고, 최종 추시에 조사한 AOFAS 점수는 94.7로 나타났고, 모든 환자에서 만족 이상의 결과를 보였다. 신발의 선택도 대부분의 환자에서 우수의 결과를 보였으며, 모든 환자에서 굳은살이 없어졌 다. 수술 전 및 수술 후 제4-5 중족골간 각은 평균 10.2도에서 2.7도로 평균 7.5도 감소하였고, 제5 중족-족지간 각은 21.4도에서 7.2도로 14.2도 감소하였다. 유형별로 분포는 제1형이 2명(12%), 제2형이 1명(6%), 제3형이 14명(82%)으로 수술적 결과는 모든 형에서 우수한 결과를 나타내었다.
결 론: 원위 갈매기형 절골술을 이용한 증상을 가진 소건막류의 치료는 안전하고 비교적 쉬운 술기이며, 유형에 관계 없이 좋은 결과를 얻을 수 있는 유용한 수술 방법으로 생각된다.
색인 단어: 족부, 소건막류, 원위 갈매기형 절골술
Treatment of Bunionette Deformity with Distal Chevron Osteotomy
Kyung-Tai Lee, M.D., Ki-Won Young, M.D., J-Young Kim, M.D., Seung-Do Cha, M.D., Eung-Su Kim, M.D., and Young-Joo Ahn, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Eulji General Hospital, Eulji University College of Medicine, Seoul, Korea P u rp o s e : To evaluate a symptomatic bunionette managed by a distal chevron osteotomy.
M a te ria ls a n d M e th o d s : From 1997, among eighty-three patients who had been treated for a bu- nionette deform ity w ith a distal chevron osteotom y, 17 patients, w ho had no other associated dis- eases, were reviewed retrospectively. The VAS pain score and AOFAS score, the patient satisfaction level, shoe selectability and disappearance of the callus on the foot w ere exam ined. The 5th m etatarso-phalangeal angle and 4th and 5th interm etatarsal angle were m easured using AP plain radiography. The bunionette was classified as types 1, 2, and 3 and the treatm ent results were analyzed.
R e s u lts : 8 male and 9 female patients were enrolled in this study. The mean age of the patients was 33.6 years (21-49 years). The m ean follow-up period w as 37.6 m onths (20-62 m onths). The pain VAS scores w ere 7.9 preoperatively and 1.2 postoperatively. The last follow -up AO FAS score w as 94.7, and all patients were ranked at the very satisfied or satisfied level. All patients had also good shoe selectability and the callus on the lateral sole had disappeared. The preoperative 4th and 5th interm etatarsal angle (m ean 10.2 degree) and the 5th m etatarso-phalangeal angle (m ean 21.4 degree)
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통신저자：김 재 영
서울특별시 노원구 하계 1동 280-1 을지의과대학교 노원을지병원 정형외과 TEL: 02-970-8259․FAX: 02-970-8559 E-mail: [email protected]
*본 논문의 요지는 2004년도 대한정형외과학회 추계학술대회에서 발표되었음.
Address reprint requests to J-Young Kim, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Nowon Eulji Hospital, 280-1 Hagye-1-dong, Nowon-gu, Seoul 139-711, Korea
Tel: +82.2-970-8259, Fax: +82.2-970-8559 E-mail: [email protected]
소건막류 또는 재봉사 건막류는 제5 중족 족지 관절 부 위에 통증을 유발하는 질환으로, 제5 중족골 두와 신발이 나 바닥사이에 압력의 증가로 증상이 나타나게 되며, 보 존적인 치료는 이러한 압력을 낮추어 주는 데 초점을 맞 추어 시행되고 있다2,8,9). 그러나 보존적인 치료가 실패한 경우 다양한 수술적 치료를 시도할 수 있고1-4,6,8-10,12)
, 이러한 수술적 치료 역시 제5 중족 족지 관절부의 외측으 로 돌출된 부위를 제거하거나 감소시켜 증상의 완화를 유 도하는 데 목적이 있다. Coughlin3)에 따르면 형태에 따 라 치료가 다르며, 특히 제3형은 근위부 절골술이나 중족 골 간부 절골술을 시행하는 것으로 되어 있으나, 불유합 과 지연 유합 등 합병증이 많이 발생하는 것12)으로 보고 되고 있다. 이미 건막류의 치료에 오랫동안 이용되어 왔 었고 소건막류의 치료에도 이용되고 있는 보다 술기가 간 편하고 합병증이 적은 것으로 알려진 원위 갈매기형 절골 술은 국내에서 소건막류의 치료에 대한 보고가 없고 외국 의 보고도 드물다. 이에 본 교실에서는 순수한 소건막류만 을 가진 환자를 대상으로 형태에 상관없이 원위 갈매기형 절골술을 시행하고 이에 대한 결과를 보고하고자 한다.
대상 및 방법
1997년 1월부터 2004년 6월까지 본원에서 소건막류 로 수술적 치료를 시행한 161명의 환자 중에서 원위 갈매 기형 절골술을 이용하여 치료를 시행하였던 83명 중 무 지 외반증이나 기타 다른 전족부 질환을 가지지 않았던 소건막류 증상만을 가진 26예 17명의 환자를 대상으로 후향적으로 조사를 실시하였다. 환자의 수술 결과를 알기 위해 수술 전 및 수술 후 통증에 관한 Visual Analogue Scale (이하 VAS) 점수와 수술 후 American Ortho- paedic Foot and Ankle Society (이하 AOFAS) 점수5) 를 조사하였고, 환자의 만족도를 알기 위해 매우 만족, 만족, 그저 그렇다, 불만족의 단계로 나누어 조사를 하였 으며 신발의 선택도를 알기 위해 “신발을 가리지 않는다, 운동화류의 볼이 큰 신발만을 신는다, 특수 깔창이나 신
발이 필요하다” 등으로 나누어 조사하였고, 외래 추시상 에서 제5 중족골 두 주위에 있었던 굳은살이 소실되었는 지 여부를 관찰하였다. 방사선학적 검사로 수술 전 및 수 술 후의 단순 방사선 사진을 찍어 체중 부하 전후면 사진 상에서 제4 중족골 간부를 이등분한 선과 제5 중족골 간 부의 내측 및 근위부를 연결하는 선으로 제4-5 중족골간 각과 제5 중족골 및 근위지골의 간부를 이등분하는 선으 로 제5 중족-족지간 각을 조사하였으며6) 수술 후의 제5 중족골 간부의 외측 선과 골 두의 외측 선 사이의 거리 를 측정하여 절골 부위의 내측 전이 정도를 측정하였다.
또 단순 방사선 전후면 사진상에서 소건막류의 형태를 Coughlin의 제1, 2, 3형으로 나누고 그 발생 빈도와 수술 후 결과를 분석하였다.
1. 수술 술기
환자를 발목이나 슬와 마취 후 수술대 위에 앙와위로 누인 후 수술 부위의 둔부 밑에 모래 주머니를 대어 환자 를 반측와위의 상태를 유지하였다. 제5 중족 족지 관절을 중심으로 피부 종절개와 관절막 절개를 시행하고 제5 중 족골 두의 외측 돌출부를 시상형 미세 진동톱(micro- sagittal saw)을 이용하여 발의 측면에 평행하게 절제하 였다. 이때 제5 중족골 족배부의 연부 조직을 너무 많이 박리하지 않도록 주의하였다. 절제된 망상골 부위에 갈매 기 형으로 절골 부위를 그린 후 미세 진동톱을 이용하여 갈매기형 절골술을 시행하고 중족골 두를 3-5 mm 정도 내측으로 전이시켜 k-강선을 이용하여 외측에서 내측으 로 중족골 두에서 간부를 향해 고정을 시행하였다. 내측 으로 전이 시 배부 전이가 일어나지 않도록 주의하였다.
중족골 두보다 외측으로 밀린 근위부를 미세 진동톱으로 제거하고 외측의 관절막을 겹치게 하여 봉합하였다. 수술 부위의 세척을 시행 후 피부를 봉합하고 압박 드레싱을 시행하고 보행은 호상신발(rocker sole)이나 술 후 신발 (postsurgical shoe)을 신게 하여 수술 후 3일째 시행하 였다.
im proved to 2.7o and 7.2o after surgery, respectively. There was a type 1, 2 and 3 deformity in 2 (12%), 1 (6% ) and 14 patients (82% ), respectively. The results am ong the types were satisfactory.
C o n c lu s io n : A distal chevron osteotomy for the treatment of a symptomatic bunionette is safe, easy and can reduce the signs and sym ptom s. Regardless of the types of deform ity, a distal chevron osteotom y can obtain satisfactory results.
Key Words: Foot, Bunionette deformity, Distal chevron osteotomy
결 과
17명의 환자 중에서 남자 8명, 여자 9명으로 여성의 비율이 약간 높았으며 환자의 평균 나이는 33.6세 (19-49세)였고, 평균 추시 기간은 37.8개월(20-62개 월)이었다. 양측에 증상을 동반한 소건막류가 있었던 경 우는 9명으로 많은 수에서 양측에 증상을 가진 것으로 나 타났다. 수술 전 조사한 통증 VAS 점수는 7.9에서 수술 후 1.2로 감소하였고, 최종 추시에 조사한 AOFAS 점수 는 94.7로 나타났고 환자의 만족도는 매우 만족이 7명 (41%), 만족이 8명(47%), 불만족이 2명(12%)으로 대부 분의 환자에서 만족 이상의 결과를 보였다. 2명의 불만족 을 가진 경우에서 한 환자는 넓은 볼의 발을 가지고 있었
으며 양쪽 모두를 동시에 수술하였던 환자로 교정이 덜 되었다고 생각하였으며, 또 다른 환자는 한 쪽이 덜 교정 되었다고 생각하였으며 제3형의 소건막류를 가지고 있었 다. 신발의 선택도는 8명에서 신발의 선택에 제한이 없으 며 나머지 환자는 어느 신발이라도 신기는 신지만 구두나 폭이 좁은 신발을 신을 때는 주위를 기울인다고 답하여 신발의 선택도 역시 대부분의 환자에서 만족스런 결과를 보였다. 모든 환자에서 수술 전 존재하였던 굳은살이 없 어지거나 범위가 감소됨을 확인할 수 있었다(Fig. 1). 수 술 전 제4-5 중족골간 각은 평균 10.2도였으며 수술 후 에는 2.7도로 7.5도의 감소를 보였고 중족-족지간 각은 수술 전 평균 21.4도에서 수술 후 평균 7.2도로 14.2도의
Fig. 1. The right foot of a 27-year-old man with a bunionette. (A) He had a painful callus at the dorsolateral surface of the foot. (B) The callus disappeared one year after a successful distal chevron osteotomy.
A B
Fig. 2. (A) Preoperative standing anteroposterior radiograph shows a type III bunionette deformity. (B) In the postoperative radiograph, the bunionette deformity was corrected with a distal chevron osteotomy and fixed with one K-wire.
A B
감소를 보였다(Fig. 2). 제5 중족골 두의 내측 전이는 평 균 3.7 mm (3-5 mm)였으며, 수술 후 추시 중 1예의 부정 유합이 있었다. Coughlin3)에 의한 유형별 분포는 전 체 17명의 환자 중 제1형이 2명(12%), 제2형이 1명(6%), 제3형이 14명(82%)으로 대부분의 환자에서 제3형으로 나타났고 수술적 결과는 모든 형에서 우수한 결과를 나타 내었다.
고 찰
소건막류는 제5 중족 족지 관절부에 보행시 통증과 압 통, 굳은살 등이 주된 임상 증상으로 신발과 돌출된 중족 골 두 부위의 마찰과 압력의 비정상적인 증가가 원인으로 되어 있다8,9). 이러한 제5 중족골 두 돌출의 원인은 골 두가 큰 경우와 제5 중족골이 외측으로 휘어진 경우, 제 4, 5 중족골간 각이 증가한 경우로 Coughlin2,3)은 세 가 지의 형태로 나누어 기술하였다. Coughlin3)은 형태별로 제1형은 16-25%, 제2형은 22%, 제3형은 50%의 발생 빈도를 보고하였는데 본 연구에서는 그 발생 빈도가 각각 12%, 6%, 82%로 제3형이 가장 높게 나타났다.
보존적 치료에 실패한 소건막류의 치료로는 다양한 수 술 방법들이 소개되고 있고, 다양한 치료 결과들이 보고 되고 있다1-4,6,8-10,12)
. Mann과 Mann9)은 각각의 형태에 따른 수술적 치료로서 제1형은 단순 골 절제술이나 원위 갈매기형 절골술을 시행하고 제2형이나 제3형의 경우에 는 제5 중족골 간부 절골술이나 근위부 절골술을 시행한 다고 하였다. 그러나 제5 중족골의 혈행 특성상 근위 간 부 절골술은 불유합이나 지연 유합의 발생 빈도가 높고 장기간의 고정 및 합병증의 발생 빈도가 높다고 보고되어 있다12). 본 연구의 경우 환자의 대부분이 제3형의 소건막 류 환자이고 원위 갈매기형 절골술만으로도 대부분의 환 자에서 만족 이상의 결과를 보였으며 이로 인한 합병증도 거의 없었다. 원위 중족골 절골술은 근위 절골술보다 술기 가 간편하고 수술 시간이 짧고 상처가 작아 수술 후 이완 기간이 짧고 회복기간이 빠르며 합병증도 적다1,2,7-10). 원위 갈매기형 절골술을 이용한 소건막류의 치료는 대 부분 우수한 결과를 나타내고 있으며1,2,7-10) 본 저자들 역 시 우수한 결과를 나타내었다. 원위 갈매기형 절골술은 무지 외반증의 치료로서 처음 사용되어 왔었고 치료에 있 어서도 성공적으로 평가되어 왔는데, 이러한 치료를 제5 중족골에 적용하여 사용함으로써 효과적으로 소건막류
의 치료를 시행할 수 있을 뿐 아니라 수술 후 지속되는 통증, 중족 족지 관절 운동범위 감소, 중족골의 단축, 부 정 유합, 감염 등의 유사한 합병증도 나타나게 되었
다1,7,10). 본 연구에서는 수술 후 추시 중 발생한 합병증으
로 1예의 부정 유합이 있었으나 이로 인한 환자의 불편이 나 불평은 없으며 전이성 중족골 동통은 관찰되지 않았 다.
대부분의 소건막류는 무지 외반증이나 기타 다른 전족 부의 병변과 동반되어 수술을 하는 경우가 많았는데11) 저 자들의 경우에는 전체 수술 환자 중에서 무지 외반증과 동시에 수술적 치료를 시행하였던 경우가 79%로 대부분 다른 수술을 시행할 때 같이 수술하는 경향을 보였다. 이 러한 경우에 따른 원인이나 연구는 다른 해외 연구나 논 문에서도 조사된 바는 없으나 한국 문화를 고려할 때 작 은 발가락의 문제는 비교적 잘 적응하거나 중요하게 생각 하지 않는 것으로 생각된다.
무지 외반증에서 원위 갈매기형 절골술의 중요한 합병 증의 하나로 중족 골두의 무혈성 괴사가 있는데 본 연구 에서는 무혈성 괴사가 단 1예서도 나타나지 않았고 기존 의 국외 논문을 조사해 보아도 무혈성 괴사에 관한 보고
는 없다1,2,7-10). 이러한 점은 제5 중족골 두의 혈행이 무
지 중족골 두의 혈행과는 다른 것으로 생각하며 이에 대 한 연구가 필요할 것으로 생각된다.
본 연구에서는 Mann과 Mann9)이 제5 중족골 간부 혹 은 근위부 절골술이 필요하다고 했던 제3형 소건막류의 환자에서도 원위 갈매기형 절골술로 대부분 좋은 결과를 나타내었다. 환자의 수술 전 및 수술 후의 방사선 사진상 교정 각도는 제4, 5 중족골간 각과 제5 중족-족지간 각 이 각각 7.5도와 14.2도의 감소 정도를 보였는데 이는 간부 혹은 근위부 절골술의 9.8도3) 및 16.3도12)보다 작 으나 좋은 결과를 나타낸 것은 절골술 후 외측 관절막의 겹침의 정도와 연부 조직의 재건이 중요한 역할을 하였다 고 생각한다.
결 론
원위 갈매기형 절골술을 이용한 증상을 가진 소건막류 의 치료는 안전하고 합병증이 거의 없고 비교적 쉬운 술 기이며 환자의 증상을 매우 잘 완화시킬 수 있는 좋은 수 술로 유형에 관계없이 좋은 결과를 얻을 수 있을 것으로 생각된다.
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