단일절개 복강경 위소매절제술에 대한 증례 보고 및 청소년기 고도비만 수술에 관한 문헌 고찰
분당서울대학교병원 외과
박영석, 박도중, 김기현, 박동진, 안상훈, 김형호
Single Incisional Laparoscopic Sleeve Gastrectomy and Adolescent Bariatric Surgery: Case Report and Brief Review
Young Suk Park, Do Joong Park, Ki Hyun Kim, Dong Jin Park, Sang Hoon Ahn, Hyung-Ho Kim
Department of Surgery, Seoul National University Bundang Hospital, Seongnam, Korea
Single incisional laparoscopic sleeve gastrectomy (SILSG) has been proposed as an alternative approach to the conventional multiport laparoscopic procedure. However, there has been no reported SILSG case in Korea, even though single incisional laparoscopic distal gastrectomy for early gastric cancer has increasingly reported in Korea and Japan. We recently performed 5 cases of SILSG for morbidly obese Korean patients, one of whom was 14-year-old adolescent female patient. Here, we describe our technical strategy for SILSG and present a brief review of literature about adolescent bariatric surgery.
Key Words: Single incision, Sleeve gastrectomy, Adolescent, Bariatric surgery
서론
단일 절개 복강경 수술(Single-incision laparoscopic surgery, SILS)은 1991년 Pelosi 등[1]이 단일 절개 복강경 자궁절제술을 발표하면서부터 시작되었다. 이 후, 단일 절개 복강경 충수 절제 술 및 담낭 절제술의 사례가 발표되었지만, 그 외 다른 영역으로 의 활발한 적용은 이루어지지 않았다[2,3]. 이것은 아마도 당시 복강경 수술의 술기 자체가 지금의 상황처럼 발전하지 못하였기 때문이기도 하지만, 단일 절개 수술을 위한 기구의 발전이 미비 하였기 때문이기도 하다. 단일 절개 복강경 수술이 다시금 관심 을 받게 된 것은 자연 개구부를 통한 내시경 수술(Natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES)이 등장하면서 무
흉터 수술에 대한 관심이 늘어나기 시작하면서부터인데[4-6], 배꼽 절개를 이용한 단일 절개 복강경 수술은 NOTES 만큼이나 미용적인 효과를 가져올 수 있고, 다중 포트 복강경 수술에 익숙 한 외과의에게는 단일 절개 수술이 NOTES 보다 훨씬 친숙한 수 술법이었기 때문이다. 또한 구부러지는 복강경 카메라 및 수술 기구(flexible laparoscopes and instruments), 다중 채널 단일 투관침(multichannel single ports) 등 복강경 기구의 발전 또한 단일 절개 수술을 발전시키는데 중요한 역할을 담당하였다.
고도비만수술에서 단일 절개 복강경 수술법이 적용되기 시작한
것은 2008년부터이다. Nguyen 등[7]은 2008년 조절형 위밴드
수술을 단일 절개 수술로 시행하여 보고하였고, Saber 등[8] 역
시 2008년 배꼽절개를 통한 단일 절개 복강경 위소매절제술 7례
(2)
Table 1. Patients’ characteristics and operative outcomes Patient
number Age
(yrs) Gender Height (cm)
Preoperative body weight (kg)
Preoperative
BMI (kg/m
2
) Co-morbidities Operating time (min)
Estimated blood loss (ml)
1 31 F 164.3 103.2 38.2 HTN
Dyslipidemia Nephrotic syndrome
180 200
2 14 F 169.0 97.5 34.0 HTN
Acanthosis nigricans
160 50
3 35 M 180.2 149.0 45.9 HTN 165 50
4 59 F 157.1 86.4 35.0 HTN
Type 2 diabetes HBV hepatitis
150 50
5 43 M 167.0 118.7 42.5 Fatty liver
Sleep apnea
210 100
를 보고하였다. 그리고 2009년에는 Huang 등[9]이 단일 절개 복 강경 루와이 위우회술을 보고하였다. 1991년 단일 절개 복강경 수술이 시작된 이래, 단일 절개 수술법이 고도비만수술에 적용 되기까지 약 17여년의 긴 시간이 소요되었고, 여기에는 고도비 만수술 및 고도비만환자가 지니는 몇 가지 특성이 그 원인으로 작용한다. 일반 환자들보다 훨씬 큰 복강 내 부피로 인해 배꼽절 개부위부터 수술 부위까지의 거리가 매우 길고, 기구 조작 시 두 꺼운 복벽의 투관침에 대한 저항력이 크며, 지방간 및 내장 지방 에 의해 수술 시야를 방해받는 것 등이 단일 절개 수술을 어렵게 만드는 원인으로 작용하였다.
최근 국내에서는 단일 절개 복강경 위암 수술에 대한 관심이 증가하고 있으며 이에 대한 보고가 활발히 진행되고 있다[10-13].
하지만 고도비만수술 영역에 있어서는 단일 수술자 축소 포트 복 강경 절제형 루와이 위우회술에 대한 증례 보고가 유일하며[14], 단일 절개 복강경 고도비만수술에 관한 보고는 아직 없다. 본 논 문에서는 단일 절개 복강경 위소매절제술에 대한 5례의 증례를 보고하고자 하며, 이 중 청소년 환자 1례가 포함되어 있어 청소 년 고도비만수술에 대한 간단한 문헌 고찰과 함께 단일 절개 복 강경 수술이 청소년 환자에게 지니는 의미를 논의하고자 한다.
증례
5명의 환자 나이는 14-59세였고, 수술 전 체질량 지수는 34.0-45.9 kg/m
2
이었다. 가장 흔한 동반 질환은 고혈압(4례)이 었고, 제2형 당뇨병(1례), 고지혈증(1례), 지방간(1례), 수면 무 호흡증(1례), B형 간염(1례), 신증후군(1례), 흑색 가시세포증 (acanthosis nigricans, 1례) 등이 동반되어 있었다. 환자의 기본 정보 및 간략한 수술 결과는 Table 1에 정리하였다.
1. 수술 술식
환자는 쇄석위 (lithotomy position)에서 좌측 팔만을 직각으 로 벌리고 우측 팔은 상체에 붙인 상태로 고정하였다. 심부정맥 혈전증을 예방하기 위해 탄력 스타킹을 착용하였고 간헐적 공기 압박 기구(ICD, intermittent pneumatic compression device) 는 수술 직후 회복실에서부터 적용하였다. 수술자와 카메라 조 수는 환자의 양측 다리 중앙에 위치하였고, 처음 3례의 수술에서 는 카메라 조수와 함께 수술을 진행하였으나, 나머지 2례에서는 수동식 복강경 카메라 고정대(Laparostat, CIVCO, Iowa, USA) 를 이용하여, 카메라 조수 없이 단일 수술자로 수술을 진행하였 다. 배꼽 절개는 환자의 키와 체중을 고려하여 약 3-4 cm 가량 시 행하였으며, 절개창은 배꼽을 포함하여 환자의 머리 쪽으로 치 우치도록 하였다. 이는 배꼽부터 히스각(angle of His)까지의 거 리가 멀 경우, 카메라 또는 기구가 닿지 않을 가능성을 염려하였 기 때문이다. 투관침은 4개의 채널로 구성된 다중 채널 단일 투 관침(Glove port
TM
, Nelis, Bucheon Gyeonggido, Korea)을 사용하였고, 일반적으로 복강경 위암수술에서 사용하는 10 mm ENDOEYE FLEX System 또는 ENDOEYE EFLX 3D System (Olympus, Pennsylvania, USA)을 카메라로 이용하였다. 에너 지 장비는 일반 복강경 수술용(35 cm)보다 긴, 45 cm 길이의 Thunderbeat (Olympus, Pennsylvania, USA)를 사용하였고, 선형 자동봉합기 역시 일반 복강경 수술용보다 긴 길이의 자동봉 합기(Echelon flex
TM
Powered endopath
Ⓡ
stapler, Ethicon, USA)를 사용하였다.
수술은 배꼽 절개 후 투관침을 삽입하고 간 견인을 위하여
Nathanson 간 견인기(Mediflex, Islandia, NY, USA)를 설치하
는 것부터 시작하였다. Nathanson 간 견인기의 삽입은 검상돌
기(xiphoid process) 직하방에 약 5 mm의 피부 절개를 시행하
여 투관침 없이 이루어졌다. 간 견인 후 환자의 체위는 기본적으
(3)
Fig. 1. Division of the greater omentum up to the angle of His.
Fig. 2. Dissection of the angle of His.
Fig. 3. Identification of the angle of His.
Fig. 4. Complete view of sleeve gastrectomy.
로 역트렌델렌버그 체위(reverse Trendelenburg position)로 유지하였다. 이 후, 4 cm 크기로 자른 자를 복강 안으로 삽입하여 유문으로부터 4 cm 떨어진 부위에 의료용 마킹펜으로 표시를 하였고, 에너지 장비를 이용하여 이 부위부터 위의 대만부(greater curvature)를 대망(greater omentum)과 분리하였다. 소낭(lesser sac)으로 진입한 후에는 대만부와 근접한 상태로 대망 절제를 히 스각까지 지속하였다. 근위부로 절제를 진행할수록 기구가 수술 부위에 미치지 못하고 기구끼리의 충돌이 빈번해지므로, 길이가 길고 휘어져 있어 충돌을 피할 수 있도록 설계된 HiQ LS hand instrument
TM
(Olympus, Pennsylvania, USA)를 사용하였다 (Fig. 1). 위소매절제술에서 위저부의 완전한 절제를 위하여는 횡경막의 좌각(left crus of the diaphragm) 노출과 함께 히스각 의 충분한 박리가 필수적이다. 하지만 고도비만환자의 경우 단 위 동맥(short gastric arteries) 부근의 지방 조직이 비대해진 상 태로 위를 덮고 있어 시야를 가리는 경우가 대부분인데, 단일 절 개 복강경 수술의 경우 제1 조수의 도움을 받을 수 없으므로 위저 부를 환자의 다리 방향으로 끌어당기면서 지방 조직을 환자의 좌
측으로 치우기가 쉽지 않다. 때문에 히스각 박리 시 깨끗한 시야 의 수술 필드를 유지하기가 어렵다. 이 때 환자의 체위를 변경하 며 수술 시야를 확보하는 것이 중요한데, 환자를 좌측으로 기울 인 상태에서 삽입된 거즈를 이용하여 지방조직을 비장 쪽으로 최 대한 치우고 술자는 위저부를 우하방으로 견인하는 것이 도움이 될 수 있다(Figs. 2, 3).
위후벽(posterior wall)의 유착까지 충분한 박리가 끝나면,
위절제를 시작한다. 유문으로부터 4 cm 떨어진 위전정부의 절
제는 녹색 카트리지(green cartilage)를 이용하였고, 부지(boogie)
는 삽입하지 않은 상태에서 시행하였다. 첫 스테이플링(stapling)
이 끝나면 36 Fr. 부지를 삽입하였고, 이 후부터는 부지를 따라
황색 카트리지(gold cartilage)를 사용하여 절제하였다. 마지막
1번 또는 2번의 스테이플링은 청색 카트리지(blue cartilage)를
이용하였다. iDrive
TM
(Medtronic, Minneapolis, USA)를 사용
한 1례의 수술에서는 6개의 자색 카트리지(purple cartilage)만
을 사용하였다. 여분의 위후벽이 남지 않도록, 스테이플링 시
HiQ LS 기구를 이용하여 위의 대만부 또는 후벽을 잡고 환자의
(4)
좌하방으로 충분히 견인하여 주는 것이 중요하며, 경우에 따라 서는 위의 앞, 뒷면을 돌려가며 살펴보는 것도 필요하다. 누출 검 사(leakage test)는 따로 시행하지 않았으며, 보강 봉합(reinfo- rcement suture)은 출혈이 있거나 스테이플링이 중첩된 부분에 만 필요 시 선택적으로 시행하였다. 모든 수술에서 배액관은 거 치하지 않았다(Fig. 4).
2. 수술 결과
모든 수술은 추가적인 투관침 삽입 또는 개복술 전환 없이 단 일 절개 복강경 수술로 성공적으로 종료되었다. 수술 시간은 150-210분, 출혈량은 50-200 ml였고 수술 중 특이 소견은 없 었다. 모든 환자는 수술 후 1일째 물을 마시기 시작하여 2일째 미 음을 먹었고 3일째 미음을 유지하며, 합병증 없이 퇴원하였다.
고찰
단일 절개 복강경 위소매절제술은 2008년에 Saber 등[8]에 의해 첫 보고가 이루어진 이래로 많은 논문이 출간되었다 [15-24]. 현재까지 출간된 논문들의 사례를 종합하면, 약 900례 의 단일 절개 복강경 위소매절제술에 대한 보고가 있었고 단일 기관에서 가장 많은 케이스를 보고한 것은 Lakdawala 등[24]이 보고한 300례의 단일 절개 위소매절제술이 있다.
Reavis 등[25]이 단일 절개 비만 수술이 시행되기 시작한 초기 에 보고한 케이스에서는 배꼽 절개가 아닌 상복부 절개를 시행하 기도 하였으나, 현재는 배꼽을 이용한 단일 절개가 보편화되었 다. 단일 절개 수술의 가장 큰 장점인 수술 후 미용적인 면에서 배 꼽 절개가 우수하기 때문이고, 특히 수술 후 상처가 거의 남지 않 는 배꼽 절개창은 소아 환자 또는 여성 환자에게 큰 장점으로 작 용할 수 있다. 비만 수술이 고도비만환자에게 꼭 필요하고 가장 효과적인 치료법임에는 이견이 없으나, 양성 질환을 다루는 수 술(benign surgery)임에는 틀림없다. 따라서 악성 종양의 완치 를 목적으로 하는 수술(cancer surgery)에서 단일 절개 복강경 수술이 가지는 역할에 대하여는 여러 가지 의견이 있을 수도 있 으나, 고도비만수술을 비롯한 양성 질환 수술에서 단일 절개 수 술이 지니는 긍정적인 의미는 악성 질환 수술에서보다 상대적으 로 훨씬 크다고 사료된다.
일부 논문에서는 단일 절개 복강경 위소매절제술에 대한 배제 기준을 제시하기도 하였다[15,24,26]. 이 중 흥미로운 항목은 키 와 체질량 지수에 대하여 제한을 두었다는 것이다. 논문마다 약 간의 차이는 있지만 일반적으로 키 180 cm 이상, 그리고 체질량 지수 45-50 kg/m
2
이상을 단일 절개 수술에 대한 제외 기준으로 정하였다. 배꼽에서부터 히스각까지의 거리가 기구의 길이를 넘 어선다면 안전한 수술을 시행하기가 어려울 수 있기 때문에 복강
의 크기가 클 것으로 예상되는 상기 환자들을 단일 절개 수술 대 상에서 제외한 것으로 사료된다. 우리가 시행한 5례의 수술 중에 는 세 번째 환자의 키가 180.2 cm이었고, 체질량 지수도 45.9 kg/m
2
로 가장 높았다. 수술을 시행하는데 특별한 문제는 없었으 나 카메라의 길이가 짧은 것이 방해 요소로 작용하였다. 앞서 언 급하였듯이 에너지 장비를 비롯한 수술 기구 및 자동 문합기는 일반 기구보다 긴 길이의 장비를 이용하였으나, 렌즈 부분이 구 부러지는 복강경 카메라(flexible laparoscope)는 길이가 긴 장 비가 구비되어 있지 않았기 때문이다. 이는 히스각 박리 시 근거 리 시야를 방해하는 요소로 작용할 수 있고, 이 때에만 길이가 긴 rigid laparoscope을 사용함으로써 극복할 수 있다.
이번 증례 보고에서 한 가지 흥미로운 점은 14세의 청소년 환 자가 포함되어 있다는 것이다. 우선 청소년기의 비만의 진단 기 준 및 고도비만수술의 적응증에 대하여 정리할 필요가 있는데, 성인과 비교하였을 때 차이점은 고도비만의 정의와 고도비만수 술의 적응증에서 사용하는 단위가 일치하지 않는다는 점이다.
성인의 경우, 세계보건기구(World Health Organization, WHO)
에서 공표한 비만의 카테고리와 미국국립보건원(National Ins-
titutes of Health, NIH)에서 1991년 발표한 성인의 고도비만수
술의 적응증은 서로 거의 일치한다. 1997년 WHO 전문가 협의
[27]에서는 체질량 지수 30 kg/m
2
이상을 비만으로 정의하며
30 kg/m
2
이상을 class I obesity, 35 kg/m
2
이상을 class II obesity,
40 kg/m
2
이상을 class III obesity 로 구분하였고, NIH의 고도
비만수술 적응증은 체질량 지수 40 kg/m
2
이상, 35 kg/m
2
이상
이면서 동반 질환이 있는 경우이다. 이상에서 알 수 있듯이, 성인
에서의 비만의 기준 및 고도비만수술의 적응증은 체질량 지수에
따라서 나누는 것이 일반적이다. 하지만 청소년 비만의 경우, 미
국질병관리예방관리국에서 제시한 기준은 연령과 성별에 따른
체질량 지수의 ‘백분위수’에 따른다[28]. 즉, 체질량 지수 성장
곡선에 따라 85-94 백분위수(percentile)인 경우 과제중(over-
weight), 95 백분위수 이상인 경우를 비만(obesity)라고 정의한
다. 이는 국내에서도 통상적으로 따르는 기준이다. 심한 비만
(severe obesity)의 경우, 99 백분위수 이상으로 정의하였고, 성
장 곡선 그래프에서는 97 백분위수까지만 제시되어 있기 때문에
[29], 연령 및 성별에 따른 99 백분위수의 기준점을 표로 제시하
였다. 그러나 대부분의 청소년 고도비만수술의 적응증은 연령과
성별을 고려하지 않은 체질량 지수로 제시하고 있다. 하지만 단
순히 이에 그치진 않고 성 성숙도를 나타내는 Tanner stage 3 이
상, 성장의 종료, 완전한 또는 거의 완전한 골격계의 성숙, 뼈 나
이(bone age) 13세 이상(여성), 또는 15세 이상(남성) 등의 발달
단계에 대한 기본 조건을 함께 제시하고 있다[30]. 즉, 성장이 거
의 끝난, 또는 이미 끝난 청소년을 대상으로 고도비만수술을 제
한하기 때문에 굳이 연령에 따른 체질량 지수의 백분위수를 채택
(5)
하기보다는 성인처럼 체질량 지수 자체를 기준으로 정하여 가이 드라인을 보다 간단하고 명확히 하려는 의도로 사료된다. 이번 에 고도비만수술을 시행한 14세 여환의 경우 체질량 지수는 34.0 kg/m
2
로 고혈압과 흑색가시세포증을 동반하고 있었다.
2007년 보건복지부 산하 질병관리본부에서 발표한 소아 및 청 소년 표준 성장도표에 따르면[31], 14세 여아의 경우 체질량 지 수의 97 백분위수가 약 26.79-27.10 kg/m
2
로 본 환자의 체질 량 지수는 이를 크게 상회하고 있었다. 성 성숙도 역시 초경을 시 작하였으므로 Tanner stage 4에 해당하며, 동반 질환인 흑색가 시세포증의 경우 치료로 체중 감소가 우선적으로 권장되고 있기 때문에 수술적 치료를 시행하게 되었다.
청소년기 비만 환자의 수술적 치료에 관하여는 점차 그 연구 가 활발해지고 있다. Inge 등[32]은 최근 청소년기의 위우회술 환자(161명)와 위소매절제술 환자(67명)의 수술 후 3년 결과를 발표하였다. 수술 전 평균 나이 17세, 평균 체질량 지수 53 kg/m
2
인 환자군은 수술 3년 후, 평균 41 kg의 체중 감량을 보였고, 가장 흔한 동반 질환인 고지혈증(수술 전 유병률 76%)은 3년째 66%
(위우회술 69% vs. 위소매절제술 55%)에서 관해를 보였고, 고혈 압(유병률 43%)은 74% (78% vs. 56%), 제2형 당뇨병(유병률 13%)은 95% (94% vs. 100%)에서 관해를 보였다. 두 수술 방법 사이에 체중 감량은 큰 차이를 보이지 않았고, 동반 질환 개선은 위우회술이 고지혈증과 고혈압에서 상대적으로 높은 관해율을 보였다. 하지만 수술 후 1달에서 3년 사이 유착박리술, 내탈장 정 복술 등의 재수술률은 위우회술에서 22.3%로 위소매절제술 (15.4%)보다 높은 수치를 나타내었다. 결론적으로 이들은 청소 년기 고도비만수술이 체중 감량과 동반 질환 개선의 측면에서 장 기간 지속성을 보임을 입증하였으나, 이런 이득은 향후 발생할 수 있는 복부 재수술의 가능성과 미량 원소 결핍증과 같은 위험 성을 함께 고려하여 판단해야 한다고 주장하고 있다. 아시아권 에서는 Park 등[33]이 2014년 14-20세 사이의 청소년 환자를 대상으로 14례의 위소매절제술과 8례의 위우회술의 수술 후 1 년 결과를 발표한 바 있고, Al-Sabah 등[34]이 사우디 아라비아 에서 5-21세 사이의 108명의 환자에게 시행한 위소매절제술의 결과를 발표한 바 있다. 청소년기 환자는 성장과 발육이 지속되 기 때문에 단순히 체중 감량 또는 초과 체중 감소율로 고도비만 수술의 효과를 평가하기엔 한계가 있고, 미량 원소 결핍에 의한 장기적인 부작용이 성인보다 훨씬 크게 나타날 수 있기 때문에 수술 효과에 대한 객관적인 평가 기준을 세우는 데 어려움이 있 을 수 있다. 우리나라에서도 청소년기 비만 환자가 지속적으로 증가하고 있기 때문에 청소년기 비만 치료 가이드라인 정립과 더 불어 고도비만수술의 적응증 및 청소년기 고도비만수술 후 안전 성 및 효과 평가 기준 마련이 국내 현실에 맞게 시급히 이루어져 야 한다. 위소매절제술은 소장의 해부학적 구조를 바꾸지 않으
면서 체내 이물질을 남기지 않는다는 점에서 분명히 위우회술과 조절형 밴드삽입술에 비하여 장점을 가지며, 이러한 장점은 청 소년기 환자에서 더욱 강조될 만 하다[35]. 또한 단일 절개 복강 경 위소매절제술이 지니는 미용적인 효과는 신체 변화에 예민한 청소년기 환자에게 성인보다 훨씬 큰 의미를 지닌다고 사료된다.
결론적으로 단일 절개 복강경 위소매절제술은 환자의 키와 체 질량 지수에 따라 제한적으로 시행 가능하나 향후 기구의 발달과 함께 그 적응증이 확대될 수 있으리라 기대되며, 슈퍼고도비만 (super morbidly obese) 환자의 비율이 높지 않은 우리 나라에 서는 현재부터 활용도가 클 수 있다고 본다. 또한 단일 절개가 지 니는 미용 효과는 청소년기 환자에게 큰 장점이 될 수 있으며, 단 일 절개 복강경 위소매절제술은 향후 청소년기 고도비만수술의 큰 축을 담당할 것으로 사료되는 바이다.
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