Table 1. Level of evidence
Level Type of evidence
Ia Evidence obtained from meta-analysis of randomized controlled trials.
Ib Evidence obtained from at least one randomized controlled trial.
IIa Evidence obtained from at least one well-designed controlled study without randomization.
IIb Evidence obtained from at least one other type of well-designed quasi-experimental study.
III Evidence obtained from well-designed non-experimental descriptive studies, such as comparative studies, correlation studies and case studies.
IV Evidence obtained from expert committee reports or opinions and/or clinical experiences of respected authorities.
Table 2. Grade of recommendation
Grade Recommendation
A
(evidence levels Ia, Ib)
Required - at least one randomized controlled trial as part of the body of literature of overall good quality and consistency addressing specific recommendation.
B
(evidence levels IIa, IIb, III)
Required - availability of well conducted clinical studies but no randomized clinical trials on the topic of recommendation.
C (evidence level IV) Required - evidence obtained from expert committee reports or opinions and/or clinical experiences of respected authorities. Indicates absence of directly applicable clinical studies of good quality.
GPP (good practice points) Recommended best practice based on the clinical experience of the guideline development group.
뇌졸중의 예방 및 관리
강 규 식
을지대학교 의과대학 을지병원 신경과학교실
서 론
뇌졸중 진료지침은 과학적 근거를 체계적으로 정리하여 임상의들이 진료 현장에서 환자의 치료를 결정
하는데 도움을 주기 위한 것이다. 우리나라의 뇌졸중임상연구센터(Clinical Research Center for Stroke)에서는
2009년 10월 한국형 뇌졸중 임상진료지침을 발간하였고
1)2010년 비심장성 색전뇌졸중과 일과성허혈발작의
항혈전제 치료에 관한 개정안을 발표하였다.
2)진료지침은 발표된 문헌들을 체계적으로 검토하여 근거들을
종합한 후 전문가들이 근거수준(level of evidence)과 권고수준(grade of recommendation)을 결정하여 권고안을
제시하였다. 위 진료지침에서 채택한 근거수준과 권고수준은 US Agency for Health Care Policy and Research에
서 제안한 방식에 기반을 두고 있다(Table 1, 2).
1)이 뇌졸중 진료지침의 내용 중에서 뇌졸중이 이미 발생한
비심장탓 색전성 뇌졸중 또는 일과성 뇌허혈의 항혈전제 치료(Antithrombotic Therapy for Noncardioembolic Stroke or Transient Ischemic Attack)
1. 아스피린(Aspirin)
재발 방지를 위해 특별한 금기증이 없는 한 하루 50∼300 mg 사이의 아스피린을 사용할 수 있다(근거수준 Ia, 권고수준 A).
2)2. Thienopyridine 계열 약물
클로피도그렐 단독투여는 아스피린 단독투여와 함께 일차선택 약제로 사용할 수 있다(근거수준 Ib, 권고 수준 A). 티클로피딘은 아스피린과 비교하였을 때 뇌졸중의 이차예방에 더 효과적이나(근거수준 Ib, 권고수 준 A), 중성구감소증 등의 위험성이 있으므로 투약 시 주의해야 한다(근거수준 Ib,권고수준 A).
2)3. 기타 항혈소판제
트리플루잘과 실로스타졸은 아스피린이나 클로피도그렐을 사용하기 어려운 경우에 이차예방 목적으로 고려할 수 있다(근거수준 II, 권고수준 B). 뇌출혈을 포함한 심각한 출혈의 위험이 있는 환자에게 항혈소판제 치료가 필요할 때, 트리플루잘을 추천할 수 있다(근거수준 Ib, 권고수준 A).
1)4. 항혈소판제 병합치료
클로피도그렐과 아스피린의 복합투여는 관상동맥질환(unstable angina, non Q-wave MI)을 동반한 일부 환자 에게는 효과적일 수 있으나, 두개내 출혈의 위험성이 있으므로 이를 고려하여 사용하여야 한다(근거수준 Ia, 권고수준 A). 실로스타졸은 유증상 두개강내 동맥 협착 환자에게 고려할 수 있다(근거수준 III, 권고수준 B).
1)5. 항혈소판제 복용 중 발생한 허혈 뇌졸중
아스피린을 복용하고 있는 허혈 뇌졸중 환자에서 허혈 뇌졸중이 재발했을 때 아스피린의 용량을 증가시
키는 것이 뇌졸중의 추가 재발 방지에 도움이 된다는 근거는 없다. 또한 기존에 아스피린을 복용하고 있는
비심장탓 허혈 뇌졸중 환자에서 허혈 뇌졸중이 재발 하였을 때 단일 항혈소판제나 복합제재를 투여하는
것이 도움이 된다는 연구 결과도 없다. 따라서 아스피린을 복용하고 있는 환자에서 허혈 뇌졸중이 재발했을
때 이후 약제의 선택은 환자 개개인의 특성과 약제의 위험을 고려하여 처방해야 한다(근거수준 IV, 권고수
준 C). 기존에 아스피린을 복용하고 있는 비심장탓 허혈 뇌졸중 환자에서 허혈 뇌졸중이 재발하였을 때
클로피도그렐(clopidogrel)을 단일제제로 투여할 수 있다(근거수준 IV, 권고수준 C).
1)심장탓 색전성 뇌졸중(Cardioembolic Stroke) 또는 일과성 허혈발작의 항혈전제 치료
1. 심방세동(Atrial fibrillation)
지속 또는 발작 심방세동을 가진 환자에서, 특별한 금기가 없는 한 INR 2.0∼3.0 목표의 와파린 치료를 권장한다(근거수준 Ia, 권고수준 A). 항응고제를 투여할 수 없다면, 아스피린을 투여할 수 있다(근거수준 Ia, 권고수준 A). 적절한 아스피린 용량으로는 하루 300 mg을 고려할 수 있다(근거수준 IV, 권고수준 GPP).
적절한 항응고제 치료를 받던 심방세동 환자에서 허헐 뇌졸중 또는 일과성 허혈발작이 재발한 경우, INR 2.5∼3.5로 치료 목표를 높이거나 항혈소판제 병용투여를 고려할 수 있다(근거수준 IV, 권고수준 C).
1)2. 울혈성 심부전(Congestive heart failure)
낮은 좌심실 박출계수를 보이는 심장근육병증의 뇌졸중 이차예방을 위해서 와파린 또는 항혈소판제 사 용을 고려해 볼 수 있다(권고수준 GPP).
1)3. 급성 심근경색(Acute myocardial infarction)
좌심실 혈전을 동반한 급성 심근경색에 의한 허혈 뇌졸중 또는 일과성 허혈발작 환자에서, INR 2.0∼3.0 으로 최소 3개월에서 1년 동안 와파린 치료를 하는 것이 바람직하다(근거수준 IIa, 권고수준 B). 항응고제 투여 기간 동안에도 아스피린을 병용 투여해야 한다(근거수준 Ia, 권고수준 A).
1)4. 심장판막질환(Valvular heart disease)
류마티스 승모판막질환이 동반된 허혈 뇌졸중 또는 일과성 허혈발작 환자에서 심방세동 유무와 관계없 이 INR 2.0∼3.0 목표의 와파린 치료를 추천한다(근거수준 III, 권고수준 B). 적절한 항응고제 투여에도 불구 하고 색전증이 재발한 경우, 저용량(하루 100 mg)의 아스피린 병용투여를 고려할 수 있다(근거수준 IV, 권고 수준 C). 기계적 인공판막 치환술 후 발생한 허혈 뇌졸중 또는 일과성 허혈발작 환자에서 INR 2.5∼3.5 목표 의 와파린 치료를 추천한다(근거수준 IIb, 권고수준 B). 기계적 인공판막 치환술 후 적절한 항응고제 투여에 도 불구하고 색전증이 재발한 경우, 저용량(하루 100 mg)의 아스피린 병용투여를 추천한다(근거수준 IIa, 권고수준 B). 생체 인공판막 치환술 후 발생한 허혈 뇌졸중 또는 일과성 허혈발작 환자에서 다른 혈전색전 증의 원인이 없다면, INR 2.0∼3.0 목표의 와파린 치료를 고려할 수 있다(근거수준 IV, 권고수준 C).
1)경동맥 협착-폐쇄질환(Carotid Artery Steno-occlusive Disease)에서 수술 또는 중재적 치 료(Surgical or Interventional Treatment)
1. 경동맥 내막절제술(Carotid endarterectomy)
최근 6개월 이내에 일과성 허혈발작이나 뇌경색이 있었던 심한 내경동맥 협착 환자(협착 정도 70∼99%)
는 경동맥 내막절제술을 하는 것을 권장한다(근거수준 Ib, 권고수준 A). 최근에 일과성 허혈발작이나 뇌경색
이 있었던 중등도 내경동맥 협착(50∼69%) 환자의 경우 환자의 연령, 성별, 동반된 질환, 처음 증상의 정도
미만) 환자에게는 내과적인 치료를 우선 권장한다(근거수준 Ib, 권고수준 A). 증상이 없는 중등도 내경동맥 협착(60∼99%)을 가진 40∼75세 환자의 경우, 기대수명이 5년 이상이면 경동맥 내막절제술을 고려하는 것 이 바람직하다(근거수준 Ib, 권고수준 A).
1)2. 경동맥 성형술/스텐트(Carotid artery angioplasty/stent)
의학적 사유로 경동맥 내막절제술 시행이 어려운 경우, 스텐트 설치술을 추천할 수 있다(근거수준 IIb, 권고수준 B). 유증상의 심한 내경동맥 협착환자(70% 이상)와 무증상 협착환자(80% 이상)에서 스텐트 설치술 을 고려할 수 있다(근거수준 IV, 권고수준 C). 스텐트 설치술 직전과 시술 후 최소 1개월 동안은 클로피도그 렐과 아스피린 복합요법을 유지하는 것이 좋다(근거수준 IV, 권고수준 C).
1)출혈을 동반한 허혈 뇌졸중의 이차예방
항응고제 복용 이후 뇌출혈이 발생한 환자에서 뇌색전증의 재발 가능성이 낮은 경우나 출혈의 위험성이 높은 경우는 항응고제 대신 항혈소판제가 투여 될 수도 있지만, 뇌색전증의 발생위험이 매우 높은 환자에서 는 항응고제가 다시 투여되는 것이 바람직하다. 재 투여를 시작하는 시기는 이전 뇌출혈 발생 후 7∼10일 이후가 될 수 있다(근거수준 III, 권고수준 B).
1)열린타원구멍과 심방중격동맥류(Patent Foramen Ovale and Atrial Septal Aneurysm)
열린타원구멍을 가진 원인불명 허혈 뇌졸중 환자에서 항혈소판제 투여를 하는 것이 바람직하다(근거수 준 IIb, 권고수준 B). 열린타원구멍을 가진 원인 불명 허혈 뇌졸중 환자에서 과응고질환(hypercoagulable disease) 또는 깊은정맥 혈전증(deep vein thrombosis)이 동반된 경우에는 와파린 치료를 하는 것을 고려해 볼 수 있다(근거수준 IV, 권고수준 C).
1)항인지질항체 증후군(Antiphospholipid Antibody Syndrome)
기전이 불명확한 허혈 뇌졸중이나 일과성 허혈발작 환자에서 항인지질항체 양성인 경우 항혈소판제의 사용을 권장한다(근거수준 III, 권고수준 B). 여러 장기의 정맥이나 동맥 혈전증, 유산, 그물 울혈반의 증상 등 항인지질항체 증후군의 진단기준을 만족하는 환자에서는 경구 항응고제(INR 2∼3)의 사용을 권장한다 (근거수준 III, 권고수준 B).
1)감사의 글
본 연구는 보건복지부 보건의료연구개발사업의 지원에 의하여 이루어진 것임(과제고유번호: A060171).
참고문헌
1. 뇌졸중임상연구센터. 뇌졸중 진료지침. 초판. 서울: 뇌졸중임상연구센터, 임상연구지원센터 임상진료지침(CPG) 지원 국; 2009.
2. 권형민, 유경호, 홍근식, 나정호, 허지회, 권순억 등. 2009년 한국 뇌졸중 진료지침에서 이차예방을 위한 항혈소판제 사용에 관한 내용의 부분 개정. 대한뇌졸중학회지 2010;12:1-6.
