근치적 위 절제술에서 병합절제의 임상적 결과 1

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책임저자: 이영준, 경남 진주시 칠암동 90

󰂕 660-702, 경상대학교 의과대학 외과학교실 Tel: 055-750-8615, Fax: 055-757-5442

E-mail: yjleegnu@gmail.com

접수일：2010년 4월 28일, 게재승인일：2010년 7월 19일

근치적 위 절제술에서 병합절제의 임상적 결과

1경상대학교 의과대학 외과학교실, ²경남지역암센터, ³경상대학교 건강과학연구원

송유정

ㆍ정상호

ㆍ이영준

ㆍ박순태

ㆍ최상경

홍순찬

ㆍ정은정

ㆍ주영태

ㆍ정치영

ㆍ하우송

The Clinical Outcome of Combined Organ Resection during Radical Gastrectomy

Yu-Jeong Song¹, Sang-Ho Jeong, M.D.^1,2,3, Young-Joon Lee, Ph.D.^1,2,3, Soon-Tae Park, Ph.D.^1,2,3, Sang-Kyung Choi, Ph.D.^1,2,3, Soon-Chan Hong, Ph.D.^1,2,3, Eun-Jung Jung, Ph.D.^1,2,3,

Young-tae Joo, Ph.D.^1,2,3, Chi-Young Jeong, Ph.D.^1,2,3, Woo-Song Ha, Ph.D.^1,2,3

1Department of Surgery, Postgraduate School of Medicine, Gyeongsang National University,

2Gyeongnam Regional Cancer Center, ³Gyeongsang Institute of Health Sciences, Jinju, Korea.

Purpose: Combined organ resection is a common operation in gastric cancer surgery. The aim of this study is to investigate the risk of combined minor organ resection (GB, gynecologic organ, appendix etc) in gastric cancer surgery.

Methods: The clinical data from 673 consecutive patients who underwent gastrectomy for gastric cancer at a single center were retrospectively analyzed. We investigated clinical data between open groups (OG) and laparoscopy groups (LAG), and we divided the patients into 3 groups: no resection group, minor organ resection group and major organ (spleen, pancreas, and colon) resection group.

Results: There were higher complication rates in major organ resection group (59.3%, 53.8%) than no resection (32.3%, 19.1%) or minor organ resection groups (38.7%, 20%) both in OG and LAG (P＜0.05). However, there were longer hospital stays in minor (22.2 days) and major resection groups (24.1) than no resection group (16.2) in OG, but stays were longer in major resection group (30.9) than minor (14.5) and no resection group (16.2) in LAG (P＜0.01). Operative times were longer in minor (287 min) and major organ resection group (310) than no resection group (243) in OG (P＜0.00). However, operation time was longer in major resection group (505) than minor (415) and no resection group (370) in LAG (P=0.00).

Conclusion: Combined minor organ resection with gastrectomy does not increase morbidity, and there is no statistical difference in hospital stay and op time than no resection group in LAG. (J Korean Surg Soc 2010;79:

349-354)

Key Words: Gastric neoplasm, Gastrectomy, Cholecystectomy, Combined organ resection 중심 단어: 위암, 위절제술, 담낭절제술, 동반절제

서 론

한국에서 위암의 발병률은 점차 감소하고 있는 추세이나 여전히 가장 흔한 암이며 폐암에 이어 높은 사망률을 차지 하고 있다.(1-3) 최근 건강검진의 확대로 인해 양성 질환들 이 흔히 발견되며 위암 수술 시 술전 검사로써 컴퓨터단층

촬영이 일상적으로 시행되면서 우연히 발견되는 타 장기 질 환의 치료를 위한 병합절제의 필요성이 늘어나는 추세이다.

Park 등(4)과 Colen 등(5)이 단독 위 절제술을 시행한 군에 비해 병합절제를 시행한 군에서 술 후 합병증 및 사망률이 높다는 결과를 발표하는 등 진행성 위암에서 암의 국소 침 윤 시 근치적 절제를 위해 시행하는 췌장절제술 또는 비장 절제술의 위험성과 예후에 대해서는 많은 연구가 이루어져 있다.(1,2) 하지만, 위암과 직접적인 연관이 없고 수술 후 합 병증의 발생률이 낮은 복부 장기의 소범위 병합절제를 시 행하는 것(예: 담낭 절제술, 난소 및 자궁절제술 등)이 수술 결과에 어떤 영향을 미치는 지에 대한 연구는 많지 않 다.(3,6)

이번 연구는 근치적 위 절제술을 시행한 환자에서 복부 장기의 소범위 병합절제군이 단독 위절제군과 광범위 병합 절제군을 비교하여 병합 절제가 수술 후 합병증의 발생과 사망률, 수술시간, 재원일수 등에 미치는 영향에 대해 알아 보고자 하였다.

방 법

2005년 1월부터 2009년 9월까지 본원에서 위암 진단 하 에 위 절제술을 시행한 673명의 환자를 대상으로 하였다.

환자 의무기록을 바탕으로 나이, 성별, 위 절제의 정도, 접 근 방법(개복술, 복강경 보조술), 복부장기 병합절제 여부, 병기, ASA score, 술 후 재원기간, 술 후 합병증, 사망률에 대한 자료를 수집하였다. 이 자료를 바탕으로 저자들은 모 든 환자를 3개의 그룹으로 나누어 동반장기절제의 방법에 따른 술 후 재원기간과 합병증 발생률의 차이에 대해 조사 하였다.

위 단독 절제군 위 절제술만 시행한 환자군을 위단독 절 제군으로, 위절제술과 비장절제술 또는 췌장절제술 또는 결장절제술을 동시에 시행한 환자군은 광범위 병합절제군 으로 분류하였으며, 위절제술과 비장, 췌장, 결장을 제외한 복강 내 장기절제술을 시행한 환자군을 소범위 병합절제순 으로 분류하였다.

수술 후 합병증은 다음과 같이 정의하였다.

- 문합부 누출: 장내용물이 배액관으로 배출되거나 상부 위장관조영술 상 누출이 확인되는 경우를 지칭한다.

- 복강내 체액 저류 및 농양: 복부초음파나 복부컴퓨터단 층촬영상 복강내 체액저류가 확인되며 38도 이상의 발열이 있는 경우를 지칭한다.

- 췌장액 누출: 배액관으로 나오는 체액의 amylase 치가 1,000 이상으로 나타나는 경우를 지칭한다

- 창상 감염: 수술 창상부위에 발생한 것으로 혈종, 감염, 창상결손 등이 발생하여 추가적인 입원치료 및 재봉합을 요하는 경우를 지칭한다.

- 복강 내 출혈: 수혈 또는 중재술을 요하는 정도의 복강 내 출혈을 지칭한다.

- 관내강 출혈: 수혈을 요하거나 위내시경으로 증명된 출 혈을 지칭한다.

- 기계적 장폐색: 단순복부촬영상 기계적 장폐색을 의심 하는 소견이 나타나거나 그 외에 장폐색를 의심하는 증상 이 나타나는 경우를 지칭한다.

- 마비성 장폐색: 수술 후 식사진행 도중 구토를 하거나 식사 진행이 어려우면서 단순복부 촬영상 마비성 장폐색 소견이 있는 경우를 칭한다.

- 문합부 유착: 위내시경 또는 상부위장관 조영술에서 문 합부 유착이 있는 경우를 칭한다.

- 췌장염: 췌장염을 의미하는 증상이 나타나면서 혈청 amylase치가 의미 있게(150 이상) 증가된 경우를 지칭한다.

- 폐합병증: 흉부 X선 사진 또는 컴퓨터 단층촬영상 무기 폐, 늑막저류, 늑막 농양, 폐렴, 기흉 등이 확인된 경우를 지 칭한다.

- 비뇨기계 합병증: 빈뇨, 야간뇨, 배뇨통 등의 증상이 나 타나거나, 소변검사에서 백혁구 수치가 의미 있게 증가한 경우를 지칭한다.

- 신장합병증: 퇴원을 지연시키거나 투석을 필요로 하는 급성 신부전을 지칭한다.

- 간합병증: 퇴원을 지연시키는 간 효소수치의 이상을 지 칭한다.

- 심혈관계 합병증: 급성심근경색, 협심증, 부정맥 발생 시를 지칭한다.

- 내분비계 합병증: 갑상선기능 이상, 부신 피질 기능저하 증 등을 지칭한다.

- 저류: 장 폐쇄나 협착, 누출, 복막염 등의 소견이 없음에 도 음식물이 문합부를 통과하는데 장애가 있는 경우를 지 칭한다.

모든 자료의 분석은 SPSS 12.0 for windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA)를 사용하였다. 연구대상의 특성 인자들 은 빈도분석 및 기술통계를 사용하였으며 그룹 내 수술 후 합병증 발생에 대한 분석은 이분형 로지스틱 회귀 분석을 이용하였다. 세 그룹간의 재원기간 및 수술시간의 비교는

Table 1. Patient’s characteristics

Factors No. of patients (%)

Mean age (yr) 61.9±10.93

Sex

Male 455 (67.6)

Female 218 (32.4)

Mean Op time (min) 325.53±115.6

Mean hospital stay (day) 17.0±14.8 Approach method

Open method 290 (43.1)

Laparoscopic method 383 (56.9) Combined organ resection

　No 582 (86.5)

　Yes 91 (13.5)

Resection type

Subtotal gastrectomy 497 (73.8)

Total gastrectomy 137 (20.4)

Proximal gastrectomy 39 (5.8) TNM stage

I 403 (59.9)

II 86 (12.8)

III 97 (14.4)

IV 87 (12.9)

ASA score

1 17 (2.5)

2 574 (85.3)

3 82 (12.2)

Table 2. The cause of combined organ resection

COR* No. of patients

(open/laparoscopy)

Cause of COR (No. of patients)

Complication associated COR Spleen

Pancreas body, tail Colon

GB

Adrenal gland Gynecologic organ

Liver (wedge resection) Normal appendix Other organs

Total

26 (17/9)

9 (9/0) 16 (12/4)

40 (22/18) 1 (1/0) 2 (1/1)

7 (5/2) 5 (4/1) 5 (4/1)

91

Pancreas invasion (7), LN dissection (14), spleen invasion (2), bleeding(2), spleen adhesion (1)

Pancreas invasion (8), mutinous cystic neoplasm(1) Colon invasion (12), primary colon cancer (1), mesocolon injury (3)

GB stone (39), GB adhesion (1) Incidentaloma (1)

Uterine myoma (1), uterine prolapse(1), ovarian metastasis (1)

Direct invasion (3), metastasis (3), adhesion (1) Incidental appendectomy (5)

Thyroid mass (3), breast cancer (1), nonfunction kidney (1)

Fluid collection (4)

Pancreas leakage (6) 0

0 0 0

0 0

10

*COR = combined organ resection.

일원배치 분산분석을 사용하여 분석하였으며 사후검정은

“터키”방식을 사용하였다. 모든 결과는 P값이 0.05 미만인 경우를 통계적으로 의미 있다고 평가하였다.

결 과

1) 대상 환자의 특징

전체 환자의 평균나이는 61.9±10.93세였으며 남녀 비는 약 2대 1로 남성이 많았다. 평균 수술시간은 325.5±115.6분 이었으며, 수술 후 평균 입원기간은 17±14.8일이었다. 복강 경수술을 받은 환자가 56.9%로 개복술을 받은 환자에 비해 더 많았으며, 동반장기절제는 91명의 환자에서 시행되었으 며 이는 전체 환자의 13.5%를 차지하였다. 위 절제방법에서 는 위 아전절제술을 시행한 경우가 73.8%로 가장 많았고 위 전 절제술이 20.4%, 원위부 위 절제술이 5.8%의 비율로 나타났다. 환자의 병기는 stage I이 59.9%로 가장 많았으며 stage II 12.8%, stage III 14.4%, stage IV 12.9%의 순이었다 (Table 1).

2) 수술 후 합병증 및 사망률

전체 환자의 181명(26.9%)에서 수술 후 합병증이 발생하 였다. 이 중 가장 많은 비율을 차지한 것은 창상문제(8.8%) 였으며 무기폐, 흉수, 폐렴 등의 폐 합병증(7.7%), 문합부 누 출(6.1%), 복강내 체액저류(4.8%) 등의 순으로 나타났으며 그 외 췌장액 누출, 복강 내 출혈, 비뇨기계 합병증 등이 있 었다. 전체 환자 중 수술과 관련된 사망환자는 10명(1.46%) 있었으며, 그 원인으로는 다발성 장기부전, 급성 신부전, 심 혈관계 합병증 등이 있었다.

Table 3. Comparison of operative results according to organ resection groups

Groups No. % Overall complication* Mean hospital

stay^§ (day)

Mean Op.

time^§ (min)

Number % OR^† 95% CI^‡

Open

No^∥ 232/290 80.0 75/232 32.3 1.0 16.2 243

Minor^¶ 31/290 10.7 12/31 38.7 1.3 0.6∼2.8 22.2 287

Major** 27/290 9.3 16/27 59.3 3.0 1.3∼6.8 24.1 310

P-value 0.026 0.003 ＜0.001

Laparoscopy

No 350/383 91.4 67/350 19.1 1.0 16.1 370

Minor 20/383 5.2 4/20 20.0 1.0 0.3∼3.2 14.5 415

Major 13/383 3.4 7/13 53.8 3.9 1.6∼15.1 30.9 505

P-value 0.021 0.002 ＜0.001

*Binary logistic regression; ^†OR = odds ratio; ^‡95% CI = 95% confidence interval; ^§One-way ANOVA; ^∥No = no resection groups;

¶Minor = minor resection groups; **Major = major resection groups.

3) 병합절제된 장기의 절제 원인 및 관련 합병증

병합절제된 장기로는 담낭이 40건으로 가장 많았으며 비 장, 결장, 췌장의 순서였다. 담낭절제술을 시행한 원인으로 는 무증상담석증(39예)이 가장 많았으며, 비장절제술은 비 장주변 림프절 곽청술을 위해 절제된 경우가 14예로 가장 많고 수술 중 출혈로 인한 절제도 2예가 있었다. 췌장절제 의 대부분은 위암의 직접침윤으로 인한 동반절제(8예)였으 며, 결장도 역시 위암의 결장침윤으로 인한 절제가 12예로 가장 많은 원인이었다.

동반장기절제와 직접적으로 연관이 있는 합병증은 비장 절제술을 시행한 환자에서 복강 내 체액 저류가 4예, 원위 부 췌장절제술을 시행한 환자에서 췌장액 누출이 6예 있었 으나, 소범위병합절제군에서는 동반장기절제와 직접적으 로 연관이 있는 합병증은 없었다(Table 2).

4) 병합절제여부 및 개복술 및 복강경 수술 방법에 따른 수술결과의 비교

수술 후 합병증 발생에 대해서는 개복술 및 복강경군 모 두 세 군에서 유의한 차이를 보였다(P＜0.05). 이 중 위단독 절제군과 소범위 병합절제군간은 차이가 없었으며 광범위병 합절제술만이 3.0과 3.9의 높은 교차비(odds ratio)를 보였다.

수술 후 평균재원기간을 살펴보면, 개복술 및 복강경군 모두 유의한 차이를 보인다(P＜0.001). 하지만, 개복술에서 는 위 단독절제군(16.2일)에 비해 소범위 및 광범위 병합절 제 군은 긴 평균입원기간을 보였다(22.2일, 24.1일). 반면에 복강경군에서는 위 단독절제군(16.1일)과 소범위 병합절제

군(14.5일)에 비해 광범위절제군(30.9일)만 길었다.

수술시간 또한 개복술 및 복강경군 모두 유의한 차이를 보였으며(P＜0.00), 개복술에서는 위 단독절제군(243분)에 비해 소범위 및 광범위 병합절제 군은 긴 평균 수술시간을 보였다(287분, 310분). 또한 복강경군에서도 위 단독절제군 (370분)과 소범위 병합절제군(415분)에 비해 광범위 절제군 만 505분으로 유의하게 길었다(P＜0.001)(Table 3).

고 찰

위암수술에서 병합절제는 비교적 흔히 시행된다. Ozer 등 (1)은 근치적 위 절제술시 7.7%에서 병합절제술이 시행된 다고 보고하였고 Park 등(4)은 10.15%로 보고하였다. 병합 절제가 수술 후 합병증과 사망률의 증가와 연관이 있다는 사실이 두 개의 대단위 무작위 전향적 연구에 의해 주목 받기 시작한 이후로 이와 유사한 결과를 얻은 논문들이 발 표되기 시작했다.(7,8) Bloechle 등(9)이 다 장기 절제 시 25%의 합병증 발생률과 3.6%의 사망률을 보고하였으며, Yong 등(10)은 15%의 높은 사망률 등을 보고하기도 하였 다. 그 외에도 25% 이상의 높은 합병증 발생률을 보고한 여러 연구들이 있다.(2,11-13) 하지만 이와는 반대로 장기병 합절제 자체로는 합병증이나 사망률에 영향을 미치지 않는 다는 결과를 발표한 논문도 있다.(5) 이와 같은 각 연구들간 의 결과의 차이는 절제장기의 차이, 의무기록의 차이, 합병 증의 정의의 차이 등 여러 원인들 때문이라고 볼 수 있지 만,(1) 위의 연구들의 공통점은 대부분의 동반장기절제의 경우에서 국소적으로 진행된 위암환자들에서 근치적 절제

를 위한 비장절제술이나 췌장절제술을 시행한 경우가 대부 분이라는 점이다.

본 연구와 유사한 연구로 Jeong 등(6), Hirazuka 등(3)이 복강경하 위 절제술과 복강경하 담낭절제술을 동시에 시행 했을 때 복강경하 위 절제술만 단독으로 시행하였을 때에 비해 원내 사망률이나 평균 수술시간, time to first flatus, 수 술 후 재원기간 등에서 유의한 차이를 보이지 않았다는 연 구결과를 발표하였다. 또한 Salom 등(14)과 O’Hanlan 등(15) 은 자궁절제술과 동시에 우연 충수절제술을 시행했을 때의 결과를 보고한 적이 있다. 이 연구들에서도 충수절제술을 시행하는 것이 수술 후 합병증이나 입원기간은 증가시키지 않는다는 결과를 보고하였다.

본 저자들을 수술 후 합병증 발생률이 상대적으로 높은 장기를 병합절제 시행한 군을 광범위 병합절제군으로 분류 하였고 담낭절제술과 소량의 간 절제, 갑상선절제술, 자궁 및 자궁부속기 절제술 등의 여러 장기를 절제한 경우를 소 범위 병합절제군으로 분류하였다. 이번 연구에서 결장은 합병증 발생률이 낮은 장기에 속했으나 결장을 절제하는 것 자체가 누출의 위험이 높은 수술이라는 근거로 광범위 장기로 분류하였으며, 간의 경우 본 연구에서는 쐐기절제 술만 시행하였으므로 소범위 장기로 분류하였다. 병합절제 의 원인은 표에 기술되어 있으며 수술 중 예기치 않은 비장 및 결장손상으로 인한 병합절제와 우연 충수절제술을 시행 한 경우 외에는 모두 수술 전 진단이 되었던 경우에만 병합 절제를 시행하였다. 광범위 병합절제는 주로 위암의 국소 침윤으로 인해 근치적 절제를 목표로 시행된 경우가 많았 고 소범위 병합절제의 경우는 위암과는 직접적인 연관이 없는 장기 자체의 치료를 위해 절제한 경우가 대부분이었 다. 또한 대부분의 경우 술 전 진단이 된 질환에 대해 병합 절제를 시행하였으므로 복강경수술과 개복수술간의 병합 절제의 빈도의 차이는 없었다. 소범위 병합절제를 한 경우 에는 절제된 장기와 직접적으로 연관된 합병증이 없는데 반해 광범위 병합절제의 경우에는 19.6%에서 체액저류나 췌장액 누출 등 병합 절제된 장기자체와 연관된 합병증이 생기는 것을 볼 수 있었다.

결 론

소범위 병합절제술은 위 절제술과 같이 병행하여 시행했 을 때 수술 후 합병증 발생에 영향을 미치지 않으며, 특히 복강경위절제술의 경우 수술시간과 평균재원기간에서도

병합절제를 시행하지 않은 군에 비해 통계적으로 차이가 없었다. 따라서, 수술 전 소범위 병합절제가 필요하다고 판 단이 된다면 근치적 위 절제술 시에 병합절제 하는 것은 적절하다고 말할 수 있다. 하지만, 본 연구는 후향적 연구이 고, 각 장기 별 환자수가 많지 않아 분석이 어려운 점 등의 한계가 있다고 생각되며, 향후 전향적인 다기관 연구가 필 요할 것으로 생각된다.

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