대 한 수 부 외 과 학 회 지 제 15 권 제 3 호 Journal of the Korean Society for Surgery of the Hand VOLUME 15, NUMBER 3, September 2010
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서 론
신전건(extensor tendon)의 자연 발생적 파열은 대개 무지에서 많으며 류마티스 관절염이나 요골의 원 위부 골절, 그리고 과다한 반복적인 활동에 의한 만성 적인 건활막염 등에서의 염증성 소견과 동반하는 경우 가 많다. 킥복싱, 다이빙, 테니스, 활강스키와 같은 스
포츠 활동의 결과로 인한 장단 무지 신전건(extensor pollicis longus & brevis)의 파열은 간혹 보고되어 왔다1,2. 그러나 무지 이외의 수지 신전건의 자연 파열 의 경우는 드물다. 저자들은 아마추어 골퍼에서 외상의 병력 없이 손목의 과다한 사용으로 인한 제 3, 4, 5 수 지 신전건의 자연 파열을 경험하였기에 문헌고찰과 함 께 보고하는 바이다.
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황소민∙안성민∙김진형 좋은문화병원 수부미세수술센터
Spontaneous Rupture of 3rd, 4th, and 5th Extensor Digitorum Tendons in an Amateur Golfer
- A Case Report -
So-Min Hwang, M.D., Sung-Min Ahn, M.D., Jin-Hyeong Kim, M.D.
Good Moonhwa Hospital, Hand and Microsurgery Center
Spontaneous rupture of extensor tendon at the wrist usually affects the extensor pollicis longus, and the etiologies include fractures of distal radius, rheumatoid arthritis and certain sports activities. Sports associated rupture of the extensor pollicis longus has been reported in a kick boxer, diver, tennis player, and downhill skier. But spontaneous rupture of extensor tendon besides extensor pollicis longus has been rarely reported in a sports player. We report spon- taneous rupture of 3rd, 4th, and 5th extensor tendons because of probably overuse of the wrist in an amateur golfer.
(J Korean Soc Surg Hand. 2010;15:149-152) Key Words: Wrist, Extensor tendon, Rupture
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Hand and Microsurgery Center, Good Moonhwa Hospital 899-8, Beom-il 2 Dong, Dong Gu, Busan, Korea TEL: +82-51-630-0199, FAX: +82-51-630-0145 E-mail: [email protected]
통
통신신저저자자:: 안안 성성 민민
부산광역시 동구 범일2동 899-8번지 좋은문화병원 수부미세수술센터
TEL: 051-630-0199, FAX: 051-630-0145 E-mail: [email protected]
접수일: 2010년 7월 13일, 게재확정일: 2010년 9월 3일
증 례
환자는 50세의 오른손잡이 아마추어 골퍼로 좌측 제 4수지의 신전불능 및 제 5수지의 일부 신전지연을 주 소로 인근 병원을 방문하여, 수지 신전건 파열 의심 하에 본원으로 전원되었다. 환자는 하루 1-2시간씩 약 15년 동안 골프 연습을 해왔으며, 내원 약 1개월 전에 골프를 치는 도중 손목의 배측으로 갑자기 동통 및 부 종이 발생한 적이 있었고, 그 이후부터 제 4수지의 신 전 지연이 점점 진행해오다가, 당일 갑자기 신전 불능 이 발생하였다고 하였다. 그 외 골절 및 류마티스 관 절염 등의 특이 병력은 없었다.
이학적 검사상 제 4수지의 능동적인 신전이 되지 않 는 신전 장애 및 제 5수지의 일부 신전 지연을 보였으 나 다른 수지나 손목의 운동은 정상이었다. 감각저하 등의 다른 특이소견은 관찰되지 않았다(Fig. 1). 방사 선 사진에서 골절 소견은 보이지 않았으며, 퇴행성 변 화나 신전건의 파열을 야기할 만한 이상 소견은 관찰 되지 않았다(Fig. 2).
수술 소견상 리스터 결절(Lister’s tubercle)의 척측 으로 제 4 및 5수지 신전건의 완전 파열과 제 3수지 신전건의 약 30% 가량의 부분 파열을 발견할 수가 있 었다. 주로 신전 지대(extensor retinaculum)의 바 로 근위부에서 파열이 있었으며 신전지대의 일부도 손 상 받은 불규칙한 양상이었다. 소지고유 신전건 (extensor digitorum minimi tendon)은 손상 받지 않았다. 수술은 직접적인 건 봉합술이 가능한 제 3수 지와 제 5수지의 신전건에 대하여 봉합을 하였다. 하 지만 제 4수지 신전건은 늘어나면서 파열되어 파열단 이 건강하지 못한 불규칙한 양상이었고, 주위 연부 조 직과 유착된 소견도 관찰되어, 건봉합이 어려운 상태 로 판단하여 인접한 제 3수지 신전건에 혼합 봉합 (interlacing suture)을 통한 건전이술(tendon transfer)을 시행하였다(Fig. 3).
수술 후 상지 부목(short arm splint)으로 약 4주 간 고정한 뒤 재활 치료를 시작하였고, 약 3개월 후에 완전 회복되어 골프를 다시 시작할 수 있었다. 약 3년 의 추적 관찰에서 신전건의 재파열은 없었고, 모든 수 지의 능동적 신전이 완전히 가능하였으며 근력 저하나 감각 저하도 관찰되지 않았다(Fig. 4).
고 찰
손목의 신전건의 자연 파열은 대개 장무지 신전건 (extensor pollicis longus)에 호발하며, 이는 요골 의 원위부 골절, 류마티스 관절염, 요척골 관절(radi- oulnar joint)의 관절염, 스테로이드 사용, 스포츠 활 동 등이 원인일 수가 있다. 스포츠 활동 중 손상의 예 로 다이빙 선수, 테니스 선수, 활강스키 선수, 유도 선수, 킥복싱 선수 등에서 임상적인 결과와 함께 보고 된 바 있다1,2. 특히 활강스키 선수의 경우는 스키 손잡 이를 쥐고 손목의 굴곡 및 신전을 지속적으로 하여 손 상이 오는 것으로 설명되고 있고, 역도 선수의 경우는
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황소민∙안성민∙김진형
Fig. 1. Preoperative views. (A) active flexion, (B) active extension.
Fig. 2. Preoperative X-ray showing no specific lesions affecting the extensor tendons on the wrist.
역기를 들 때 과도한 손목 신전으로 원위 요골의 결절 에서 마찰로 인해 신전건이 파열된 경우도 보고되고 있다3. 이러한 과도한 사용으로 인한 기계적인 마찰이 파열의 주요한 원인으로 알려져 있다1. 자연 발생한 신 전 건 파열의 발생 기전에 대해서는 여러 설명이 있는 데, 일부에서는 압력, 압궤 손상, 리스터 결절의 불유 합, 요골의 거칠한 면, 건활막염(tenosynovitis), 건 의 영양 결핍 등이 원인이라고 하였다. 직업적인 요인 으로는 군악대, 고무 수선공, 목수, 수공예업자, 재단 사처럼 지속적인 활동으로 인한 건의 염증이 건 파열 을 야기한다고 하였다1,3.
치료는 건봉합, 건이식(tendon graft), 그리고 건 이전술 등이 있다. 만약 파열이 신선 파열이면 일차 봉 합이 가능하지만 마찰에 의한 건 손상일 경우 직접 봉 합을 하기에는 불충분한 경우가 많다. 그러므로 건의 결손이 생긴 경우는 건이식이나 건이전술이 필요하다.
골프에서 손목 부위가 가장 잘 다친다고 하며 226명
의 프로 골프 선수에서 393예의 손상을 분석한 결과 좌측 손목 손상이 전체 손상의 29.3%로 가장 흔한 것 으로 보고되었다2. 우측 손목은 3.1%, 좌측 수부는 7.1%로 전체 393예 중에 134예가 손과 손목 손상으 로 조사되었다2. 영국에서 아마추어 골퍼 손상을 분류 하였는데 손목 손상이 가장 많았고, 그 원인은 과사 용, 부정확한 스윙, 딱딱한 땅, 그립(grip)의 변화 등 이다4.
골프 스윙 중에 손목은 정상적인 기능 범위를 넘어 서는 운동을 하게 된다. 주로 손목의 척측, 특히 유구 골(hamate)의 골절이나 손목의 배측, 척측의 압통을 호소 한다5. 아마도 공을 임팩트할 때 좌측 손목의 지 지대 역할(catapulting function)과 양측 손목의 과 도한 운동 각도가 골퍼의 손목 손상의 중요한 기전으 로 사료된다2,6,7. 골퍼에게 흔한 과사용 손상으로서 손 목과 수부의 건염은 주로 좌측 손에서 발생하는데 백 스윙(backswing)중의 과도한 코킹(cocking), 임팩 – 151 –
아마추어 골퍼의 손목 관절 부위에서 자연 발생한 제 3, 4, 5 수지 신전건 파열 - 증례 보고 -
Fig. 3. Intraoperative views. (A) Complete rupture of extensor digitorum tendons of the ring and little finger and par- tial rupture of extensor digitorum tendon of the middle finger at the wrist level. (B) Direct repair of the exten- sor digitorum tendons of the middle and little finger and tendon transfer of distal end of extensor digitorum tendon of the ring finger to the proximal end of 3rd extensor digitorum tendon by using interlacing suture.
Fig. 4. Postoperative 3 years views. (A) flexion, (B) extension.
트할 때 급격한 편향, 골프채가 바위, 잔디 뿌리 등을 칠 때 주로 발생한다. 건염이 생기는 기전은 지속적인 사용으로 인해 미세 손상이 축척되어 정상적인 운동 범 위의 4%를 넘어서게 되면 섬유 분자 구조의 파열로 인 한 미세 손상이 발생한다. 이러한 손상이 오면 염증성 변화로 혈관증식(vascular ingrowth)과 염증 세포의 침범을 가져오고 동통, 부종, 발적, 열감, 압통을 유발 한다. 이 시기는 짧지만 대개 2주까지는 지속된다. 이 시기에는 안정, 얼음찜질, 고정, 거상, 진통제투여 등 을 시행한다. 2단계는 섬유아세포가 파괴되기 쉬운 미 성숙 콜라겐 섬유를 생성시키고 안정과 관절 운동의 제 한이 필요하다. 3단계는 성숙기로 미성숙 콜라겐 섬유 가 유기 조직화되어 손상 받은 콜라겐이 원래의 힘으로 회복되는 시기이다. 이러한 과정이 쌓이게 되면 결국 염증성 증식을 가져와서 손상 받은 건 및 건초 지대의 섬유화를 초래하여 파열되기 쉬운 상태가 된다2,7,8.
본 증례의 손상 기전은 세가지로 추론할 수 있다.
첫번째는 심한 척측 꺾임과 손목의 과도한 굴곡으로 인한 척수근 신전건염(extensor carpi ulnaris ten- dinitis)을 들 수 있고 손목의 배측 척측에 탄발음이 있기도 한다. 두번째는 아마추어 골퍼에서 흔히 뒤땅 을 친다고 표현하는 fat shot을 할 때 임팩트 시에 지 면에 골프채를 치게 되면 갑작스런 하중이 손목의 척 측에 오게 되며 이때 척측에 있는 구조물 들이 파열되 는 경우 등을 들 수 있다2,3. 세번째는, 신전 지대의 근 위부에서 신전건이 늘어나면서 파열되었고 신전 지대 의 일부도 불규칙한 양상인 것으로 보아 과도한 마찰 이 파열의 한 원인인 것으로 사료된다. 과사용으로 인 한 손상은 일정기간 골프를 제한하며 손목 보호대 착
용, 점진적인 손목 부하 및 손목의 반시계방향으로의 강화를 권한다9. 다른 운동과 마찬가지로 골프에서도 적절한 장비, 숙달된 기술, 손상을 예방하기 위한 교 육 등을 필요로 한다9.
참고문헌
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황소민∙안성민∙김진형
손목 관절 부위에서 신전건의 자연 발생적 파열은 주로 장무지 신전건에 발생하며 그 원인은 요골 원위부 골절, 류마티스 관절염, 그 리고 특정한 스포츠 활동이 대부분이다. 스포츠 활동으로 장무지 신전건이 자연 파열된 예는 킥복싱 선수, 운전수, 테니스 선수, 스키 선수에서 보고된 바 있다. 그러나 운동선수에 있어서 장무지 신전건 이외의 다른 신전건의 자연 파열이 보고된 예는 극히 드물다. 저 자들은 아마추어 골퍼에서 자연 발생한 제 3, 4 및 5 수지 신전건 파열을 보고하고자 한다.
색인 단어: 손목, 신전건, 파열 국문초록
