Vol. 18, No. 5, December, 2006
소아 외상성 고관절 탈구 - 증례 보고 -
윤호현∙안길영∙남일현∙문기혁∙김형근�∙김재철
포항성모병원 정형외과, 성모 정형외과*
1998년 8월부터 2005년 6월까지 본원에서 소아 외상성 고관절 탈구로 진단 및 치료 시행 후 1년 이상 추시 관찰이 가 능하였던 5명 7례(2례의 재 탈구 포함)를 대상으로 하였다. 평균 추시 기간은 4.1년(범위, 1~8년)이었다. 모든 례에서 정맥 마취하 1회의 도수 정복으로 만족스러운 정복을 얻었다. 합병증으로 2명에서 재 탈구가 각각 1회 발생하였다. 소아 외상성 고관절 탈구에서 도수 정복은 효과적인 치료 방법이라 생각되며, 지속적인 추시 관찰을 통하여 초기에 발견되지 않는 합병증들(무혈성 괴사, 성장 장애, 외상성 관절염)의 발생 유무에 대한 감시가 필요하다고 생각한다.
색인 단어: 고관절, 탈구, 외상, 소아
소아 외상성 고관절 탈구는 성인보다 발생 빈도가 낮으 며 모든 외상성 고관절 탈구들 중에서 5%에 국한된다7,11). 그 동안 성인 외상성 고관절 탈구에 대한 연구들은 많았으 나, 소아 외상성 고관절 탈구는 성인에 비하여 발생 빈도 가 낮고 지속적인 추시 관찰을 하는데 어려움이 있어서 증 례 보고의 형태로만 알려져 있으며7,9-11), 적절한 치료 원칙 들에 대하여 확립된 바는 없다. 이에 저자들은 소아 외상 성 고관절 탈구 5명을 치료 경험하고 이를 문헌 고찰을 바 탕으로 보고하고자 한다.
증례 보고
1998년 8월부터 2005년 6월까지 본원에서 소아 외상성 고관절 탈구로 진단 및 치료 시행 후 1년 이상 추시 관찰 이 가능하였던 5명 7례(2례의 재 탈구 포함)를 대상으로 하였다. 외상성 고관절 탈구의 진단은 문진, 손상기전, 과 거력, 가족력, 이학적 검사, 방사선 검사등을 통해서 이루 어졌다. 평균 추시 기간은 4.1년(범위, 1~8년)이었다.
1. 성별 및 연령 분포
총 5명중 남자가 2명, 여자가 3명이었다. 연령별로는 최 소 2세에서 최고 9세까지 분포하였고, 평균 4.6세 이었다.
2. 과거력
2회 요골두 아탈구가 있었던 1명을 제외하고는 과거력상 특이 사항은 없었다.
3. 손상 원인
7례의 탈구 중 단순 실족 사고가 5례(70%), 교통 사고 가 2례(30%) 이었다.
4. 수상 부위 및 탈구 방향
우측 고관절 3명, 좌측 고관절 2명이었으며, 5명 7례 모 두에서 고관절 탈구의 방향은 후방이었다.
5. 수상후 정복까지의 경과 시간
6례는 수상후 2시간 이내에 도수 정복이 이루어졌으며, 불완전 도수 정복된 상태로 내원했던 1례는 수상후 8시간 에 도수 정복을 시행하였다.
※ 통신저자 : 윤 호 현
경상북도 포항시 남구 대잠동 270-1번지 포항성모병원 정형외과
Tel: 82-54-272-0151 Fax: 82-54-275-1991 E-mail: [email protected]
6. 동반손상
우측 고관절 탈구로 내원했던 1명에서 우측 비구 및 좌 측 경골 간부 골절을 동반하였다.
7. 정복 및 정복후 치료
타 병원에서 이미 도수 정복을 시행했던 2례를 제외한 나머지 5례에 대해서는 정맥 마취하 도수 정복(Allis 방법 2례, Stimson 방법 1례, Bigelow 방법 1례)을 시행하여 정복을 얻었다. 환측 비구 및 건측 경골 간부 골절을 동반 한 1례에서 비구 골절은 고관절 탈구 도수 정복 후 고 수 상 석고 붕대를 시행하고, 경골 간부 골절에 대해서는 외 고정 장치를 이용하여 치료하였다.
초기 2명에서는 도수 정복 후 각각 10일, 14일간 피부 견인 후 부분 체중 부하 보행을 허용하였으나, 2명 모두에 서 재 탈구를 경험한 이후에는 본원에서 처음 치료를 시행 한 5예 모두 보호자들에게 도수 정복 후 재 탈구 예방을 위한 충분한 보호의 필요성에 대하여 설명 후 6주간 고 수 상 석고 붕대를 시행하고, 이후에 부분 체중 부하 보행을 허용하였다.
8. 결과
모든 례에서 정맥 마취하 1회의 도수 정복으로 만족스러 운 정복을 얻었다. 임상적 평가상 동통, 파행, 신경 손상, 불안정성등의 소견을 보인 예는 없었으며, 건측과 비교하 여 하지 길이, 관절 운동 범위등은 차이는 없었다. 방사선 적 평가상 무혈성 괴사, 조기 골 단판 유합, 외상성 골 관 절염, 이소성 골 형성 등은 관찰되지 않았다.
합병증으로 2명에서 재 탈구가 각각 1회 발생하였다. 2 례의 재 탈구는 도수 정복 후 추시 관찰 중 5개월 및 7개 월째에 단순 실족 후 발생하였다. 재 탈구가 발생하였던 예는 6세 미만의 어린 환아들로서 도수 정복 후 각각 10 일, 14일간의 피부 견인 후 부분 체중 보행을 허용하였던 경우들이었다. 재 탈구가 발생한 2명에 대해서는 도수 정 복 후 6주간 고수상 석고 붕대를 시행하였고, 최종 추시상 재 탈구는 발생하지 않았다.
고 찰
소아 외상성 고관절 탈구는 수상 당시의 연령에 따라서 두 군으로 분류할 수 있다11). 한 군은 수상 당시의 연령이 10세 미만인 경우로서 단순 실족사고 같은 비교적 경미한 외력후 발생되며, 다른 군은 수상 당시의 연령이 10세 이 상인 경우로서 스포츠 활동, 교통사고등의 심한 외력후 발 생된다. 저자들에 따라서는 10세 미만에서 발생하는 군을
2세에서 6세 및 6세에서 10세로 세분화하여 분류하기도 한다5,9).
본 저자들의 증례들에서는 모든 예에서 수상 당시의 연 령이 10세 미만이었으며, 교통사고로 비구 및 경골간부 골 절을 동반했던 9세 환아를 제외한 나머지 4례에서 수상 당 시의 연령이 6세 미만으로 이중 3명에서 단순 실족후 고관 절 탈구가 발생하였다. 이러한 연령에 따른 발생 기전의 차이의 원인에 대하여 명확하게 밝혀진 바는 없으나 소아 상완골 과상 골절의 호발 연령 및 발생 기전에 관여하는 관절 이완성 및 나이에 따른 관절 이완성의 변화가 관여된 다고 생각된다.
소아 외상성 고관절 탈구는 성인 외상성 고관절 탈구의 경우와 마찬가지로 대부분 후방 탈구이다5,7,9). 이학적 검사 상 탈구된 고관절은 굴곡, 내전, 내회전 변형 및 하지 단 축 소견을 보이며, 방사선 사진상 탈구된 대퇴 골두가 비 구 상외측부위에 걸쳐져 있는 소견을 보인다. 양측성으로 소아 외상성 고관절 탈구가 발생하는 경우는 매우 드물다
3). 성인 외상성 고관절 탈구와 비교하여 소아 외상성 고관 절 탈구에서 비구 골절은 드물게 동반되나, 환아의 연령이 증가할수록 관절 이완성은 감소하고 골에 대한 연골의 비 율이 줄어들어서 탈구에 더 많은 외력이 필요하며 이에 따 라 비구의 동반 손상도 증가한다. 비구의 중앙 골절 및 탈 구시에는 비구 삼방 연골에 손상을 주어서 비구의 정상적 인 발달을 방해할 수도 있다5).
본 저자들의 증례들에서 탈구의 방향은 전 례에서 후방 이었다. 1예에서 비구 후상방 벽 골절이 동반되었는데, 수 상 당시의 연령이 9세로 본 증례들중 가장 많았으며, 단순 실족후 탈구가 발생된 다른 증례들과는 달리 교통 사고후 발생되어서 손상 기전에 강한 외력이 관여되어 있었다. 탈 구를 도수 정복후 촬영한 자기공명영상상 관절 내로 골편 이나 비구순의 감입이 없고, 골편부위의 정렬상태가 양호 하여 고수상 석고 붕대로 보존적 치료를 시행하였으며, 최 종 추시상 임상적 및 방사선적으로 만족할만한 결과를 보 였다.
소아 외상성 고관절 탈구의 치료는 신속한 도수 정복술 이다. 정맥내 마취하에 도수 정복을 시도 하는 것으로 알 려져 있으며, 실패시 전신마취하에 도수 정복을 시도한다.
정복술후 단순 방사선 사진, 컴퓨터 단층 촬영등이 관절면 의 일치나 골편 및 연부조직의 감입 유무를 알아내는데 도 움을 준다. 2~3회의 도수 정복이 실패한 경우에는 개방성 정복술을 시행한다. 외상성 고관절 탈구시 관절막의 파열 로 인한 관절압의 감소가 발생하나 도수 정복후 부가적인 관절 흡입을 통한 혈종 제거로 관절압을 낮추어서 대퇴 골 두로의 혈액 공급을 향상시킬 수 있다는 보고도 있다11). 본 증례들의 경우에서 타 병원에서 이미 정복이 이루어졌던 2 례를 제외한 나머지 5례에 대해서는 정맥 마취하에 도수 정복(Allis 방법 2례, Stimson 방법 1례, Bigelow 방법
1례)을 시행하였다. 모두 1회의 도수 정복으로 만족스러운 정복을 얻었다. 모든 례에서 도수 정복후 혈종 제거를 위 한 부가적인 관절 흡입을 시도하지는 않았으며 최종 추시 상 대퇴 골두 무혈성 괴사가 관찰된 예는 없었다.
소아 외상성 고관절 탈구의 재활은 동반된 연부 조직 손 상 및 활액막 자극 감소를 위한 안정기간이 필요하다4). 안 정하는 방법, 안정 기간의 정도 및 이에 따른 임상 결과에 미치는 영향등에 대한 체계적인 보고는 아직 없다. 10세 이상의 환아에서는 2~3주간의 침상 안정후 수주간 부분 체중부하 보행을 시행하고 10세 미만의 환아에서는 고 수 상 석고 붕대를 권장한다13). 본 증례들의 경우에서는 초기 2예에서 도수 정복후 각각 10일, 14일간 피부 견인후 부 분 체중 부하 보행을 시행하였으나 추시 과정중 재탈구가 발생하여 그 이후로는 모든 례에서 6주간의 고 수상 석고 붕대를 시행했으며, 재탈구는 발생하지 않았다.
소아 외상성 고관절 탈구의 합병증으로는 무혈성 괴사6), 성장 장애8), 신경 손상7), 외상성 관절염12), 이소성 골형성
12), 재탈구1)등이 있다.
무혈성 괴사는 외상성 고관절 탈구의 예후에 크게 영향 을 미치는 심각한 합병증이다. 탈구시 대퇴 골두나 비구 골절이 동반되지 않은 경우에는 관절막 및 인대등에 심각 한 손상을 줄 수 있고 대퇴 골두로 향하는 혈관등에도 손 상을 주어서 무혈성 괴사가 발생할 수 있으며, 발생 빈도 는 수상후 정복시까지 소요된 시간및 손상의 정도에 따라 서 성인에서 5~58%까지 다양한 분포를 보인다6). 그동안
소아에서는 성인과 비슷한 빈도로 무혈성 괴사가 발생하는 것으로 보고되었으나2,3), 최근 보고들에서는 발생빈도가 5% 미만인 것으로 알려져 있다7,9). 특히 6세 미만의 어린 환아들의 경우에는 경미한 외상에도 고관절 탈구가 종종 발생하며 이런 특징들이 소아에서 무혈성 괴사의 발생 빈 도가 낮은 이유로 생각된다. 하지만 무혈성 괴사가 수상후 3년이 지나서 발생되었다는 보고9)도 있어서 이에 대한 장 기 추시 관찰이 요한다. 본 증례들에서도 수상후 8시간후 에 도수 정복을 했던 1례를 제외하고는 수상 2시간 내에 도수 정복을 시행했으며, 최종 추시상 모든 례에서 대퇴 골두 무혈성 괴사는 발생하지 않았으나 지속적인 추시 관 찰이 필요할 것으로 사료된다.
성장 장애는 무혈성 괴사와 연관이 있으며 주로 12세 미 만의 환아들에서 발생한다2). 방사선 검사상 레그씨 병에서 관찰되는 골단의 변화와 유사하나 골단의 분절화는 나타나 지 않으며, 대퇴 경부의 종적 성장의 제한으로 인한 넓어 진 골간단부 소견 및 부분적인 성장판 손상인 경우에는 각 변형등이 관찰된다2). 12세 이상의 환아들에서 성장 장애는 드물며 대부분 대퇴 경부보다는 대퇴 골두에서 변화가 관 찰된다. 대 고는 12세 이상의 환아들에서 이런 성장 장애 의 예로 고려되기도 하나8) 단지 반응성 울혈의 증거일수도 있다13). 본 증례들의 경우에서 최종 추시상 성장 장애가 관 찰된 예는 없었으나 지속적인 추시 관찰이 필요할 것으로 사료된다.
신경 장애는 최근 가장 흔한 소아 외상성 고관절 탈구의
Fig. 1. (A) Initial radiograph in 3-year-old girl demonstrates incomplete reduction of right hip joint. (B) Postreduction Magnetic resonance image demonstrates associated severe soft tissue injury. (C) 5 months after reduction, redislocation develop after a simple fall. (D) Postreduction Magnetic resonance image demonstrates laxity of the right hip joint capsule. (E) Hip spica cast is done for 6 weeks. (F) 6 months after re-reduction, the radiograph demonstrate normal appearence of right hip joint.
A
D E F
B C
합병증으로 알려져 있으며 좌골 신경 손상이 가장 흔하고 5~20%까지 발생 빈도가 보고되고 있다7,9). 대부분의 경우 들에서 신경 진탕증이고 증상이 일시적이어서 수술적 치료 는 요하지 않는다. 본 증례들의 경우에서 신경 장애를 관 찰할 수는 없었으나 대부분 6세 미만의 환아들로 자발적인 의사 표시에 제한이 있고 도수 정복후 고 수상 석고 붕대 를 시행하여 이학적 검사에 제한이 있다는 점을 고려해보 면 신경 장애의 가능성을 완전히 배제할 수는 없다고 생각 한다.
외상성 관절염은 임상적으로 수상 후 4년이 지나도 발생 할 수 있으며, 방사선적인 변화는 더 늦게 관찰되는 것으 로 알려져 있다. 성인 외상성 고관절 탈구에서는 골절을 동반하지 않은 경우에는 24%, 골절을 동반한 경우에는 88%까지 외상성 관절염의 발생 빈도가 높은 것으로 알려 져 있으나12), 소아 외상성 고관절 탈구의 경우에는 발생 빈 도 자체가 낮고, 환아들에 대한 충분한 장기 추시를 관찰 하는데 임상적인 어려움등이 있어서 현재까지 이에 대한 보고는 없다. 본 증례들의 경우에서도 임상적이나 방사선 적으로 외상성 관절염으로 진단한 경우는 없었으나 지속적 인 임상적 및 방사선적 추시 관찰이 필요하다고 생각한다.
이소성 골형성은 성인 외상성 고관절 탈구 환자들 중 2~3% 정도 나타나는 것으로 알려져 있으나12), 소아 외상 성 고관절 탈구 환아들에서의 발생 빈도에 대해서는 알려 진 바가 없다. 단지 비구 골절과 동반된 경우에 증례 보고 들만이 있을 뿐이다13). 본 증례의 경우에서도 이소성 골형 성은 최종 추시 방사선상 관찰되지 않았다.
재발성 탈구는 소아에서 성인보다 호발하며 관절막의 결 손이나 관절막의 이완과 연관되어있는 것으로 알려져 있다
13). 재발성 탈구시 정확한 정복을 요하며 관절 조영술을 통 하여 관절막 파열 부위를 확인하고 봉합이 필요하다는 보 고도 있다1). 본 증례들의 경우에서 2명에서 2례의 재탈구 가 각각 1회 발생하였다. 2 례의 재탈구는 정복후 5개월, 7개월경에 단순 실족후 각각 발생하였으며, 6세 미만의 어 린 소아들로서 정복 후 각각 10일, 14일간의 피부 견인만 시행하고, 보호자들의 강력한 요구로 조기 부분 체중 부하 보행을 허용하였던 경우들이었다. 재탈구가 발생한 2명에 대해서는 도수 정복후 6주간 고수상 석고 붕대 고정을 시 행하였으며, 최종 추시시까지 재탈구는 발생하지 않았다.
재탈구의 원인에 대해서 명확히 설명하기는 어려우나 재탈 구를 유발한 외력이 약하고 처음 탈구시 촬영한 MRI및 재 탈구시 촬영한 MRI상 관찰되는 탈구와 동반된 관절막을 포함한 연부조직의 손상 및 이완(Fig. 1)등이 관련될 것으 로 생각된다. 또한 본 저자들의 경험상 인지 기능이 떨어 지는 어린 소아에서 관절막의 정상적인 재생을 위한 충분
한 보호없이 조기 거동은 재발성 탈구의 가능성을 높일 수 있다고 생각되며 이에 대한 주의가 요구된다.
결 론
소아 외상성 고관절 탈구의 치료시 재탈구를 예방하기 위한 충분한 보호가 필요하며, 보호자들의 이해 및 협조를 통한 지속적인 추시 관찰을 통하여 무혈성 괴사, 성장 장 애, 퇴행성 관절염등 초기에 발견되지 않는 합병증들의 발 생 유무에 대한 감시가 필요하다고 생각한다.
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Traumatic Hip Dislocation in Children - Case Report -
Ho Hyun Yun, M.D., Gil Yeong Ahn, M.D., Il Hyun Nam, M.D., Gi Huk Moon, M.D., Hyung Gun Kim, M.D.*, Jae Cheol Kim, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Pohang St. Mary’s Hospital, Pohang, Korea, St. Mary’s Hospital*, Pohang, Korea
From August 1998 to June 2005, we treated 5 children (7 cases) who suffered with traumatic dislocation of hip.
The mean follow-up period was 4.1 years (range: 1~8 years). Acceptable reduction was achieved in all cases by first closed reduction. The complications were 2 redislocations in 2 patients, respectively. Closed reduction is an effective method for treating traumatic dislocation of the hip in children and long term follow-up should be performed for detecting late-onset complications such as avascular necrosis, growth disturbance and traumatic osteoarthritis.
Key Words: Hip, Dislocation, Trauma, Children A
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