족관절 인공관절 치환술에서 곡선 절개: 증례 보고

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Volume 17, Number 2, December, 2014

족관절의 퇴행성 관절염에서 족관절 유합술은 여전히 최선의 치료법으로 인정받고 있으나, 관절 운동 장애 및 인접 관절에 퇴행성 변화를 유발할 수 있는 단점이 있다¹⁾. 이에 최근 인공 관절 치환 술이 족관절의 최종단계의 퇴행성 관절염의 치료 에 많이 사용되고 있다^2-5). 인공 관절 치환술의 장 점은 족관절의 운동을 보존하고, 보행 방법이 보 다 생리적이며, 인접 관절의 과부하를 줄여준다⁶⁾. 그러나, 족관절 인공 관절 치환술은 수술 부위

상처 문제, 심부 감염, 골절, 부정 정열, 인공물 의 침강 및 이동, 무균성 해리 및 골용해, 충돌 및 이소성 골화, 불안정성, 강직, 관절 섬유화 등 여러 합병증을 야기한다^4-7). 그 중 상처 치유 문제 가 가장 흔한 합병증으로 상처 치유 지연, 피부 괴사, 표재 감염 등으로 2-28%로 보고 되고 있다

5,8,9)

. 흡연, 말초 혈관 질환, 심혈관 질환 등이 상 처 치유에 문제가 생길 수 있는 위험 인자 이다⁸⁾.

이에 본 저자들은 족관절 인공 관절 치환술 시

※ 통신저자: 정주선

부산광역시 북구 59번지 부민병원 정형외과

TEL: 051) 330-3019 FAX: 051) 337-5041 E-mail: [email protected] 접수일: 2014년 7월 28일 게재확정일: 2014년 12월 17일

족관절 인공관절 치환술에서 곡선 절개: 증례 보고

부민병원 정형외과 서진혁∙정주선

= Abstract =

Curvilinear Incision in Total Ankle Arthroplasty: A Case Report

Jin Hyeok Seo, M.D., Ju Seon Jeong, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Bumin Hospital, Busan, South Korea

The most common complication of total ankle arthroplasty is skin problem including delayed wound healing, skin necrosis, and superficial wound infection. In the present study, we aimed to reduce the wound complications associated with total ankle arthroplasty using a curvilinear incision. We examined 5 patients with ankle osteoarthritis who underwent total ankle arthroplasty using a curvilinear incision from September 2012 to Janu- ary 2013. Wound dehiscence was noted in 1 case, which was treated with a re-repair procedure at 13 days after the initial surgery. The use of a curvilinear incision in total ankle arthroplasty may reduce the associated wound complications.

Key Words: Total Ankle Arthroplasty, Curvilinear Incision, Complication, Wound problem

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에 기존의 고식적인 전방 종적 절개를 대신하여, 곡선 절개를 이용한 족관절 인공 관절 치환술 후 상처 치유 문제에 있어 보다 나은 결과를 보여 이 를 보고하는 바이다.

증례 보고

본 연구는 보존적 치료에 불응한 말기 족관절 관절염 환자 5명에 대하여 2012년 09월부터 2013년 01월까지 곡선 절개를 이용한 족관절 인 공관절 전치환술을 시행하였다(Table 1). 성별은 남자가 4명, 여자가 1명이었으며, 평균 연령은 58.4세(54-66)였다. 총 5예 중 1예는 외상 후 관 절염이었으며, 류마티스 관절염, 신경병성 관절 증, 감염 과거력이 있거나 50% 이상의 거골체부 무혈성 괴사 등을 동반한 경우는 없었다.

수술 전 관절의 퇴행성 정도 및 골성 배열 정도 를 측정하기 위해 단순 기립 방사선 검사(Fig.

1) 및 전산화 단층 촬영을 시행하였고, 관절의 불 안정성 등을 평가하기 위하여 내반 및 외반 스트 레스 촬영을 시행하였다. 수술은 MOBILITY 족 관절 치환(Hohnson & Johnson Medical/

DePuy International, Leeds, UK)을 이용하 여 기존의 전형적인 방법으로 인공 관절 치환술을 시행하였다(Fig. 2). 곡선 절개는 기존의 종적 절개와 같은 길이인 10-12 cm 길이로, 전 경골 근 건과 장 무지 신전건 사이에서 시작하여, 절개 의 중앙이 족관절에서 외측에 위치하도록 완만한 곡선을 이룰수 있게 시행하였고, 피부 혈관을 보 존하기 위하여 가능한 연부 조직 박리를 시행하지 않았다(Fig. 3). 족관절 외측 불안정증이 있는 1 예에서 Brostrum 술식을 이용한 족관절 외측 인

Table 1. Summary of Cases

Case Age Sex Side F/U in Months Preopertive Diagnosis

#1 56 M L 22 Primary OA POD # 13 Wound dehiscence -> repair

#2 66 F R 22 Primary OA MBO

#3 59 M L 21 Primary OA

#4 54 M R 19 Primary OA Bullae

#5 57 M R 18 Posttraumatic OA

Fig. 1 Preoperative plain radiographs of right ankle show joint space narrowing, subchondral sclerotic change, bony spur, varus deformity and radiolucent subchondral bone lesion in distal tibia and talus.

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대 봉합술을 시행하였다. 술 후 6주간 단하지 석 고 붕대 고정을 시행한 상태에서 부분 체중 부하 를 허용하였다. 곡선 절개를 통해 시행한 5예중 1 예에서 수술후 13일째 상처 벌어짐이 발생하여 재봉합술을 통해 수술후 3주에 호전되었다. 또 다 른 1예에서 수포가 발생하였으나 항생제 사용과 상처 소독을 통해 수술후 2주에 호전되었다. 심부 감염으로 진행한 경우는 없었다. 수술 중 외과나 내과의 골절은 없었으며, 신경 및 건의 손상도 없 었다(Fig. 4).

고 찰

상처 치유 문제는 족관절 인공 관절 치환술에서 가장 흔한 합병증으로 Lee 등¹⁰⁾은 HINTEGRA^� (Newdeal SA, Lyon, France)를 이용한 족관 절 인공관절 치환술에서 4%에서 피부에 문제가 있었고, 모두 창상 치료 및 변연절제술로 치료하 였다고 보고하였다. 이의 원인을 수술 중 충분치 못한 절개와 함께 과도한 견인으로 보았고, 수술 후 침상 안정, 하지 거상, 냉 찜질 등의 중요성을 보고하였다. 그러므로 충분한 절개를 가하고, 견 인도 수술에 규격화가 이루어져 적당한 견인을 해 Fig. 2. The plain radiographs show MOBILITY total ankle arthroplasty state, no malalignment, no evidence of fur-

ther destructive change at 1-year follow up in a 57-year-old man.

Fig. 3. Broken line (A) is classic anterior longitudinal incision line. A single curved line (B) is curvilin- ear incision line for total ankle arthroplasty.

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야 한다고 지적하였다. Lee 등⁹⁾은 2010년 HIN- TEGRA와 MOBILITY의 합병증을 비교한 논문 을 보고하였는데, 양군간의 합병증 발생율의 차이 는 없는 것으로 보고하였으나, 내과 골절은 MOBILITY 군에서 유의하게 많은 것으로 보고하 였다. 또한 2013년에 보고한 MOBILITY 를 이 용한 족관절 인공 관절 치환술을 시행한 60예 중 에서는 3예(5%)에서 상처 치유 문제를 보고하였 고, 3예 모두 상처 소독과 정맥 내 항생제 사용으 로 호전되었다고 보고하였고, 학습 곡선이 합병증

의 발생에 영향을 주는 주요 인자로 지적하였다⁷⁾. Slatzman 등³⁾은 Agility(DePuy, Warsaw, IN)를 이용한 족관절 인공관절 치환술에서 90예 중 11예(12%)에서 상처 치유 문제가 발생하였으 며, 의사의 경험이 수술과 관련된 합병증의 발생 에 영향을 준다고 보고하였다. Bernard 등⁵⁾은 28예중 5예(18%)에서 상처 치유 문제가 발생하 였고, 그 중 3예에서 상처 괴사 및 감영이 발생하 여, 유리 피판을 이용한 봉합술로 치유하였다고 보고하였다.

Lee 등¹¹⁾은 Hintegra(Newdeal SA, Lyon, France)를 이용한 족관절 인공관절 치환술에서 50예 중 6예(12%)에서 상처 치유 문제가 있었 고, 그 중 2예에서 피부 이식이 필요하였다고 보 고하였다. 상처 치유 문제를 줄이기 위해서는, 충 분한 크기의 절개가 만들어져야 하고, 자가 유지 견인기의 사용이 필요하고, 3주간 족저 굴곡 상태 에서 단하지 석고 부목 고정을 통한 비 체중 부하 를 해야 하고, 가능한 연부조직 박리를 적게 하여 피부 혈관을 보존해야 한다고 보고하였다.

족관절 혈관 분포 영역(angiosomes)에 대한 지식은 족관절 절개에 도움을 줄 수 있다. Talor 등¹²⁾에 의하면 전방과 내측 혈관 분포 영역은 전 내과 동맥의 가지로부터 기시하고, 전 경골근 건 과 장무지 신전건 사이의 절개는 전방과 내측 사 이의 혈관분포 영역 사이의 문합을 방해한다. 이 에 저자들은 곡선 절개가 혈관 분포 영역 사이의 문합을 덜 방해할 것으로 사료되었다.

본 연구에 고식적인 전방 종적 절개가 족관절의 주름선에 직각 방향으로 이는 장력이 가장 많이 받는 방향이고, 절개선에 전 경골근 건이 바로 옆 에 인접하여 상처 긴장도를 증가시켜 상처가 잘 벌어지고, 괴사 및 감염이 잘 일어나는 것으로 사 료되어, 장력을 최대한 적개 받을 수 있도록 곡선 절개를 고안하였다. 곡선 절개를 이용한 전방 도 달법은 장력을 최소화하여 상처의 벌어짐이나 괴 사가 적고, 전 경골근 건에 의한 자극도 줄일 수 있어, 족관절 인공 관절 치환술 시에 곡선 절개를 시행하여 상처 치유 문제를 줄일 수 있을 것으로 사료된다.

Fig. 4. The photograph shows healed wound without any dehiscence or hypertrophic scar at 1-year follow up in a 57-year-old man.

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REFERENCES

1) Coester LM, Saltzman CL, Leupold J, Pontarelli W: Long-term results following ankle arthrodesis for post-traumatic arthritis. The Jour- nal of bone and joint surgery American volume, 83-A:219-28, 2001.

2) Nunley JA, Caputo AM, Easley ME, Cook C:

Intermediate to long-term outcomes of the STAR Total Ankle Replacement: the patient perspective.

J Bone Joint Surg Am, 94:43-8, 2012.

3) Saltzman CL: Perspective on total ankle replace- ment. Foot and ankle clinics, 5:761-75, 2000.

4) Glazebrook MA, Arsenault K, Dunbar M: Evi- dence-based classification of complications in total ankle arthroplasty. Foot & ankle international / American Orthopaedic Foot and Ankle Soci- ety [and] Swiss Foot and Ankle Society, 30:945- 9, 2009.

5) Claridge RJ, Sagherian BH: Intermediate term outcome of the agility total ankle arthroplasty.

Foot & ankle international/American Orthopaedic Foot and Ankle Society [and] Swiss Foot and Ankle Society, 30:824-35, 2009.

6) Neufeld SK, Lee TH: Total ankle arthroplasty:

indications, results, and biomechanical rationale.

Am J Orthop (Belle Mead NJ), 29:593-602, 2000 7) Lee KT, Lee YK, Young KW, Kim JB, Seo

YS: Perioperative complications and learning curve of the Mobility Total Ankle System. Foot

& ankle international / American Orthopaedic Foot and Ankle Society [and] Swiss Foot and Ankle Society. 34:210-4, 2013.

8) Whalen JL, Spelsberg SC, Murray P: Wound breakdown after total ankle arthroplasty. Foot &

ankle international / American Orthopaedic Foot and Ankle Society [and] Swiss Foot and Ankle Society, 31:301-5, 2010.

9) Lee KT, Lee YK, Young KW, Kim HJ, Park SY, Kim JS, et al: Perioperative complications of the MOBILITY total ankle system: compari- son with the HINTEGRA total ankle system.

Journal of orthopaedic science: official journal of the Japanese Orthopaedic Association. 15:317-22, 2010.

10) Lee KT, Young KW, Lee YK, Kim JS, Park SY, Kim DY: Complications after Total Ankle Replacement Arthroplasty. J Korean Foot Ankle Soc, 12:128-33, 2008.

11) Lee KB, Cho SG, Hur CI, Yoon TR: Perioper- ative complications of HINTEGRA total ankle replacement: our initial 50 cases. Foot & ankle international / American Orthopaedic Foot and Ankle Society [and] Swiss Foot and Ankle Soci- ety, 29:978-84, 2008.

12) Taylor GI, Pan WR: Angiosomes of the leg:

anatomic study and clinical implications. Plastic and reconstructive surgery. 102, 599-616; discus- sion 7-8, 1998.