안면 외상에서 연부조직 치료에 있어 미용적 재건

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서론

외상으로 인한 안면의 상처는 흔히 일어나며, 안면 또는 두피의 상처는 응급실에서 치료받는 상처의 50% 정도를 차 지한다[1]. 안면 외상은 교통사고, 일상생활, 낙상, 운동, 폭 행, 동물 교상, 자해 등 다양한 원인으로 발생한다. 안면 연부조직 손상의 치료원칙은 충분한 세척, 감염관리, 최소한의 장력을 동반한 봉합이다. 충분한 양의 생리식염수 로 세척을 시행하며 균에 감염되지 않도록 상처소독을 시행 한다. 특히 얼굴은 손상 조직의 일부만이 살아 있고 나머지 는 피부 괴사가 의심되는 상황이라도 즉각 죽은조직제거술 을 하기보다는 느슨하게 접근 봉합 후 하루나 이틀 후 재평 가하여 치료방침을 결정하는 것이 바람직하다. 피부 진피층 이상까지 손상을 받게 된 모든 상처는 반드 시 흉터를 남기게 된다. 수술 부위도 진피층 이상으로 절개 를 가하므로 필연적으로 흉터가 생긴다. 특히 아시아인 또는 Fitzpatrick IV에서 VI에 해당하는 피부는 흉터의 비대, 과 색소침착, 넓은 흉터가 되는 경향이 있다[2]. 흉터의 기전은 상처가 아물기 시작하면서 대사과정을 거쳐 모세혈관이 증 가하고 교원섬유가 만들어지면서 생성되게 된다. 이런 변화 는 상처가 낫고 보통 6개월 가량 지나서야 안정화 된다. 색 조 변화는 상처 후 1년 정도에 진정된다. 이처럼 흉터는 우 리의 몸이 상처를 치유하는 과정에서 필연적으로 발생하는 것이다[3].

안면 외상에서 연부조직 치료에 있어 미용적 재건

정 규 진·김 태 곤·이 진 호 | 영남대학교 의과대학 성형외과학교실

Aesthetic soft tissue management in facial trauma

Kyu Jin Chung, MD · Tae Gon Kim, MD · Jin Ho Lee, MD

Department of Plastic & Reconstructive Surgery, Yeungnam University College of Medicine, Daegu, Korea

Received: November 21, 2018 Accepted: December 5, 2018 Corresponding author: Kyu Jin Chung

E-mail: chungkj@ynu.ac.kr © Korean Medical Association

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Facial soft tissue injury due to trauma is common. Severe damage of soft tissue causes functional and cosmetic problems. In the initial evaluation of patients with facial trauma, airway maintenance and respiratory maintenance are the most important. The principles of treatment include adequate irrigation and debridement, primary closure, or secondary wound healing. Postoperative care such as taping, silicone gel sheeting, and sun screening is important to prevent scarring. The scalp and forehead are abundant in blood and can cause severe bleeding. The eyelid is very thin and has a multi-layered structure, requiring accurate suturing and reconstruction of the layers. It is advisable to determine the presence of hematoma in the ear and treat it. When the cheek area is damaged, it is necessary to identify and treat the damage of the parotid gland and the facial nerve branch. The lips should be sewn with the white roll of lip and vermillion.

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안면은 기능적으로 중요할 뿐만 아니라 신체의 다른 부위 보다 특히 미용적으로 중요하다. 따라서 자연적으로 발생하 는 흉터도 최대한 눈에 띄지 않게 생성되도록 노력하여야 한 다. 눈에 띄는 흉터를 가장 줄일 수 있는 방법은 외상으로 인 한 손상을 빠르고 적절하게 치유하는 것이다. 이렇게 함으로 써 발생 가능한 흉터를 좀 더 부드러우면서, 색조 변화가 적 은 정상 피부와 더 가까운 흉터로 진행시킬 수 있다. 특히 외 상 후 가능한 빨리, 늦어도 24시간 안에 연부조직 손상을 치 료 원칙에 맡게 치료하는 것이 중요하다. 원칙에 따라 치료함으로써 연부조직의 손상은 최선의 결 과를 보일 수 있다. 하지만 피부선이나 주름 방향에 따라, 발 생한 상처에 따라서, 또는 유전적 또는 체질적 원인 등에 따 라서 다양한 형태로 흉터가 생기게 된다.

연부조직 손상에 대한 평가

안면 손상의 치료를 시작하기에 전에 우선 순위에 따른 면밀한 평가가 필요하다. 초기 외상 평가에서는 기도 확보, 호흡 유지, 순환 혈액량 회복, 지혈, 기타 주요 장기의 안 정화 등이 가장 중요하며, 안면 외상 환자를 볼 때 곧장 최 우선적으로 시행하여야 한다. 특히 안면은 코, 입, 구강 등 기도의 입구가 있는 부위로서 이러한 부위의 출혈을 면밀 히 관찰하여 기도 유지가 무엇보다 중요하다. 초기 외상 평 가 후에 환자에게 생명을 위협하는 손상이 없어 안정화된 상태라고 판단되면 안면 연부조직 손상에 대한 평가를 시 작한다. 안면 외상의 손상 경위는 정확한 진단에 도움이 된다. 강 한 정도의 손상에서는 경추 손상이 1.2%에서 9.7%, 머리 손 상이 45.5%가 동반된다[4]. 손상을 입은 시점 및 어떤 조직 이 손상되었는지 그리고 인접 조직의 상태 등을 파악해야 한 다. 연부조직 손상 시 붓기로 인해 심부 구조물인 뼈의 손상 을 간과하기 쉬우므로 주의를 요한다. 피부의 시진을 통해 찰과상, 외상성 문신, 단순열상, 복합 성열상 또는 으깨진 형태의 열상, 교상, 박리성손상 또는 화 상 등의 다양한 연부조직 손상 중 어느 분류에 해당하는지 살펴본다. 촉진시 압통이 있는 부위를 평가하여 골절 유무 를 평가한다. 안검을 당겨봄으로써 내안각 및 외안각의 구조 적 안정성을 평가한다. 내안각 또는 외안각이 이완 되었거나 둥굴게 변한 모습은 내안각건 또는 외안각건의 손상, 비-안 와-사골 복합골절을 시사하는 소견이다. 눈의 내측 1/3 주 변에 입은 열상은 눈물소관 손상 가능성이 있음으로 이에 대 한 평가가 필요하다. 환자 스스로 만드는 표정은 안면 연부조직 손상 진단에 도움이 된다. 환자의 협조가 가능할 때 이루어져야 하며, 마취제를 투여하기 전에 표정근 평가가 이루어져야 한다. 안면신경 손상 평가를 위해 환자에게 눈썹 올리기, 눈을 힘 주어 꼭 감기, 치아 드러내기, 활짝 웃기, ‘우’ 하면서 입술 을 쭉 내밀기 등의 동작을 시켜본다. 개별 동작의 불능 또 는 좌우 비대칭은 안면신경 분지의 손상을 반영할 수 있다. 안면 피부 감각을 평가하여 삼차신경의 손상 여부를 파악 한다.

연부조직 손상의 치료

1. 일반적 치료원칙 1) 세척 및 죽은조직제거술 연부조직 손상 환부에 들어간 세균은 수 시간 내에 단백질 과 섬유소로 만들어진 덩어리 안으로 들어가 버린다. 따라서 상처 경계 안쪽 면으로 국소마취제를 주사한 후 이러한 단백 질과 섬유소로 된 덩어리와 이물질을 적절한 압력을 이용해 씻어내거나 거즈로 문질러 깨끗이 씻어내야 한다. 상처를 세 척할 때는 넓은 직경의 바늘(예: 18-gauge)과 큰 주사기를 이용하여 생리식염수나 상처세척제를 사용하는 것이 바람직 하다. 항생제 용액은 조직의 추가적인 손상을 야기할 수 있 으며, 감염 위험을 유의하게 감소시키지 못한다[5]. 상처 세 척 후에는 철저히 지혈을 함으로써 환부를 정확히 볼 수 있 도록 한다. 죽은조직제거술은 감염의 위험성을 줄이기 위해 시행한 다. 확실히 괴사된 조직만 상피화를 유도하기위해 날카로 운 경계로 제한적으로 제거한다. 조직의 여유가 굉장히 적

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거나 다른 부위의 조직으로 대체가 힘든 경우(예: 코끝, 입 가장자리)에는 죽은조직제거술을 최소화하고 추후 필요 시 흉터성형술을 고려하는 것이 좋다. 대부분의 얼굴 조직은 혈액공급이 풍부하기 때문에 육안적으로 보았을 때 상당 히 으깨진 조직도 추후 괴사되지 않고 잘 견디는 경우가 있다[6]. 피부에 묻은 이물질(예: 흙, 연탄, 아스팔트 등)을 제거하 지 않은 채 상처가 치유되면 외상성 문신이 생긴다. 외상의 기전에 관계없이 피부에 묻은 이물질은 즉각적으로 제거해 주는 편이 추후 제거하는 편보다 훨씬 예후가 좋다. 가장 먼 저 스크럽용 칫솔이나 거즈로 반복하여 적극적으로 문지르 듯 닦아내고 세척한다[7]. 24시간 이내에 적절히 처치된 상 처는 지연 처치된 상처에 비해 미용적으로 나은 예후를 보인 다[8]. 그러나 처치가 지연되어 열흘이 지난 경우에 치료되 더라도 치료를 안하는 편보다는 나은 예후를 보이기도 한다. 상처면은 과도한 삼출물은 흡수하면서 적절한 습도를 유지 할 수 있는 방법으로 소독을 하여야 한다. 2) 일차봉합 및 이차적 상처 치유 열상의 봉합 시기는 가능하면 즉각적으로 하는 것이 좋다. 12시간 안에(이상적으로 6시간) 봉합하는 것이 감염률을 줄 일 수 있으며, 미용적 결과가 우수하다. 많은 상처들은 환부 를 처음 대할 때 상당한 조직 결손을 수반하는 것처럼 보인 다. 그러나 세척, 최소한의 죽은조직제거 및 잘린 조직들을 위치에 맞게 주의 깊게 정렬하고 나면 조직의 결손 없이 남 아있을 때가 많다. 대부분의 안면조직은 혈류공급이 좋으므 로 심하게 손상되어도 괴사되지 않고 잘 견딘다. 따라서 죽 은조직제거술은 분명히 괴사된 조직에 한해 보존적으로 시 행해야 하겠다. 열상이 골절과 동반된 경우에는 골절 정복과 동시에 열상 을 복원하든지 또는 골절 정복이 미뤄질 경우, 우선 열상 봉 합만이라도 시행한다. 열상이 오랜 기간 열린 상태로 두어 진 경우에라도 육아조직이 아직 형성되기 전이라면 일차 봉 합이 가능하다. 왜냐하면 안면조직은 혈액공급이 좋아서 감 염이 잘 생기지 않기 때문에 복원하는 시기에 다소간 여유 가 있기 때문이다. 박리성 손상으로 인한 절단 조직들은 환 자가 기저질환이 많아 수술을 하기 힘든 경우가 아니라면 재 접합 수술을 하여야 한다. 특히 두피에 생긴 박리성 손상은 일차 봉합이 가능하다면 바로 꿰매 주는 것이 가장 좋다. 하 지만 손상 면적이 커서 어쩔 수 없이 열어두어야 할 경우에 는 개방된 면적을 최소한으로 만드는 것이 후에 복원수술이 용이하다. 안면 부위를 봉합할 때는 후에 남게 될 흉터를 줄이기 위 한 고려가 반드시 필요하다. 봉합 또는 수술 과정 중 추가적 으로 발생하는 연부조직의 손상을 최소화하여야 한다. 표피 의 손상을 줄이기 위해 작고, 이가 달린 겸자와 피부갈고리 (Guthrie skin hook) 등을 이용하여 조직을 잡는다. 가능한 표피를 잡지 않고 진피를 잡아 조직을 다루는 것이 좋다. 봉 합을 위해 조직에 걸리는 장력을 줄이는 목적으로 환부에 어 느 정도 박리를 해줄 수 있으나 너무 넓게 박리하는 것은 좋 지 않다. 어느 정도의 영역은 이차적 상처 치유를 통해 치료 하고 추후에 흉터 성형을 고려하는 편이 이미 손상된 조직에 과도하게 추가적인 박리를 하여 조직 괴사의 위험에 노출시 키는 쪽보다 낫기 때문이다. 봉합은 적절한 봉합사를 선택하여 층별 봉합을 해야 한다. 매몰 봉합은 흡수성 봉합사를 사용하며, 안면 근육 봉합은 4-0 또는 5-0 흡수성 봉합사를 일반적으로 사용한다. 4-0 또는 5-0 흡수성 봉합사를 이용해 적절한 위치에 진피 또는 피하조직 봉합을 해줌으로써 손상된 조직을 잘 정렬시킬 수 있으며 피부에 걸리는 장력을 최소화할 수 있다. 피하조직 봉 합시엔 상처의 양측 부위가 같은 깊이가 되도록 하며, 피부 가장자리가 내번되거나 긴장되지 않도록 주의하여야 한다. 조직을 층별로 봉합함으로써 사강 형성을 예방할 수 있다. 필요 시 배액관을 삽입하여 피부 아래의 혈종이나 장액을 예 방하는 것이 좋다. 피부긴장을 줄이기 위해 진피에 매몰 봉 합을 많이 해두고 싶은 욕구가 생길 수 있으나 이는 자제하 는 것이 좋다. 왜냐하면 손상을 입은 조직에 위치한 과도한 봉합사는 염증유발 및 상처회복의 지연으로 이어질 수 있기 때문이다. 안면 피부 표면의 봉합은 5-0에서 7-0 비흡수성 봉합 사를 사용한다. 피부에 긴장이 가해지지 않도록 봉합하며, 약간 외번 되도록 하는 것이 좋다. 수직 매트리스 봉합은 가장자리를 맞추며 외번 시킬 수 있는 장점이 있다. 이때

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사용하는 봉합사를 적절한 시기에 발사하지 않을 경우 실 밥 자국이 생길 수 있다. 안면에서 봉합사는 4-5일 안에 제거되어야 하며 두피의 봉합사는 7-10일까지 둘 수 있 다[9]. 일차봉합술이나 피판술이 아닌 이차적 상처치유 과정으로 치료계획을 세울 수도 있으며, 다만 예후는 외상 부위에 따 라 차이를 보인다. 이차적 상처치유로 치료하고자 할 때에는 환부에 적절한 습도를 유지하도록 하고 동시에 감염에 주의 하는 것이 중요하다. 3) 치료 후 관리 상처의 회복 후 테이핑, 실리콘, 자외선차단 등의 적절한 관리를 통하여 흉터를 최소화 할 수 있다. 테이핑 방법은 미 세기공 종이테이프를 주로 사용하며, 흉터의 넓어짐과 비후 성 흉터를 예방하기 위하여 움직임이 많은 안면 부위에서는 수 주에서 수 개월간 사용할 수 있다[10]. 실리콘은 겔 형태 와 쉬트 형태가 있으며, 상처의 상피화가 완료된 후부터 사 용할 수 있다. 겔 형태는 하루 두 번 2개월 이상 사용할 경우 고위험군에서 비후성 반흔과 켈로이드를 줄일 수 있다[11]. 겔 형태와 쉬트 형태는 효과의 차이가 없으며, 환자의 협조 여부와 부위를 고려하여 선택할 수 있다. 자외선은 흉터를 비대해지고 과다색소침착을 유발하므로 안면 부위는 자외선 차단제를 사용하는 것이 좋다. 최근에는 흉터 예방과 치료제 로 혈관신생과 콜라겐 형성과 관련한 다양한 성장인자들이 연구되고 있다[12]. 2. 부위별 치료원칙 1) 두피와 이마 두피에 발생한 찰과상이나 좌상과 같은 폐쇄성 두피 외상 은 수술적 처치없이 회복이 가능하다. 두피는 모상건막의 외 면을 지나는 천측두동맥, 후이개동맥, 후두동맥의 분지들이 상호연결되어 있어서 혈액공급이 풍부하기 때문이다. 하지 만 이러한 주요 혈관들이 비교적 얕은 층에 위치하며 모상건 막 자체가 탄력성이 없는 층인 탓에 두피 열상은 상당한 출 혈을 야기할 수도 있다. 두피의 열상과 직경 3 cm 이하의 조직결손은 모상건막하 층에서 박리함으로써 통상 닫을 수 있다[13]. 모상건막은 튼 튼하고 비탄력적인 층으로 두피의 연부조직 외상을 재건하 는 데 있어 중요한 구조물이다. 봉합시 대부분의 장력이 모 상건막에 걸리므로, 모상건막을 잘 봉합해 줌으로써 피부에 걸리는 장력을 최소화할 수 있다. 만약 부종 등으로 인해 모 상건막 봉합시의 장력이 너무 클 경우에는 모상건막층을 박 리하여 일으키거나 모상건막 층에 여러 개의 절개를 해서 장 력을 줄일 수 있다[14]. 두피는 머리카락으로 인하여 외상 시 박리성으로 나타날 수 있으며, 부분 또는 전체 두피 박리 손상은 가능하다면 미 세수술을 이용한 재이식술이 가장 좋다. 손상 시 혈관내막 이 신장성 손상을 받은 경우가 많으므로 재접합을 위한 정맥 과 동맥은 손상 부위의 간극 극복을 위해 정맥 이식편이 주 로 사용된다. 이마의 치료는 두피와 비슷하다. 이마는 얼굴에서 돌출된 두드러진 부위이며 피부긴장선, 모발선, 눈썹 경계 등을 고 려하여 치료하여야 한다. 피부 색깔, 조직 성상 등을 고려하 여 두피와 이마 부위에서는 조직확장술이 사용될 수 있다 [15,16]. 2) 눈썹과 눈꺼풀 눈썹의 털은 하내측에서 상외측 방향으로 성장한다. 눈썹 부위에 봉합을 시행할 때는 너무 단단하게 하지 않는 것이 좋다. 지나치게 여유가 없이 빽빽한 봉합은 모낭을 손상시켜 탈모를 유발할 수 있다. 봉합할 때 눈썹의 모양을 바르게 배 열하는데 있어서 눈썹 털이 해부학적 기준점으로 사용된다. 눈썹에서 미용적으로 관심이 집중되는 부위는 내측 절반이 며, 상대적으로 털의 밀도가 높은 부위이다[17]. 결손이 있을 때는 내측 눈썹을 가측으로 전진하는 것보다는 가측 눈썹을 내측으로 전진시켜 결손 부위를 닫아주는 것이 바람직하다. 눈썹의 가쪽 부위에 발생하는 열상은 안면신경의 관자가지 가 위험에 노출되는 부위이다. 눈꺼풀을 이루는 주요 구조물은 매우 얇은 피부를 포함해 눈둘레근, 안검판, 안와격막, 지방샘인 메이보미안샘 그리고 결막이다. 눈꺼풀은 이렇게 여러 개의 층으로 이루어진 구조 물이기 때문에 열상이 있을 때 각각의 층을 개별적으로 봉합 해서 재건해준다[18]. 봉합을 할 때 몇 개의 “핵심 봉합”을 먼저 시행하는 것이 좋으며, 6-0 비흡수성 봉합사를 이용

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해 눈꺼풀의 회색선과 속눈썹선 쪽을 정렬하여 시행한다. 이 봉합들은 위치 정렬만 해둔 채로 매듭은 짓지 않은 상태로 눈꺼풀 조직을 정렬하는 데 사용된다. 다음으로 안검과 결 막 재건을 시행하며, 그 후 매듭을 짓지 않았던 핵심 봉합들 을 매듭지어 준다. 그리고 마지막으로 눈꺼풀 가장자리에 피 부 봉합을 시행한다. 눈꺼풀의 25% 이하의 전층 조직 결손 은 죽은조직제거술 후에 일차 봉합이 가능하다. 하지만 결손 의 정도가 25%를 넘는 경우에는 국소피판술을 포함한 다른 수술적 치료가 필요하다. 눈꺼풀 손상의 복원 후에 흉터수축 이나 상안검거근의 단축이 생기면 토끼눈증이 생길 수 있으 므로 유의하여야 한다. 눈꺼풀 손상 시에는 눈물소관의 손상이 동반될 수 있다. 눈물소관은 눈꺼풀의 내측에 위치한 눈물점에서 수직으로 2 mm 정도 주행하다 내측으로 방향을 회전하여 눈꺼풀 가장 자리와 평행하게 위치한다. 눈물소관 손상이 진단되면, 작은 실라스틱 또는 폴리에틸렌 눈물길 스텐트를 사용하여 8-0 흡수성 봉합사로 재건해준다. 대개 이 스텐트는 2-3개월 유 지한다. 눈꺼풀의 박리성 손상 시에는 내안각의 눈꺼풀 가장 자리가 찢어지기 쉬우며 내안각건의 아래쪽 절반이 끊어질 수 있다. 이를 제대로 복원하지 않을 경우 눈둘레근이 수평 으로 수축하여 안검외반과 함께 흉터를 가진 안검결손이 생 기게 된다. 3) 귀 귀는 안면 부위에서 외부로 돌출해 있기 때문에 외상으로 손상되기 쉽다. 귀에 둔상을 입었을 때 발생할 수 있는 가장 흔한 합병증은 귓바퀴 혈종이다. 귀를 평가할 때는 혈종 여 부를 잘 살펴야 하며, 귓바퀴 피부 아래에 미만성 부종의 소 견으로 잘 나타난다. 둔상에 의해 발생한 전단력이 연골과 연골을 덮고 있는 연골막 및 연부조직을 탈착시키고, 조직 간에 생긴 공간에 혈액이 고이면서 발생한다. 귓바퀴에 혈 종이 생겼을 때 방치하게 되면 손상 조직의 섬유화가 심하 게 발생해 귓바퀴가 꽃양배추 모양으로 되는 합병증이 생 길 수 있다. 귓바퀴 혈종의 치료는 혈종 제거, 지혈, 적절히 압력하기 로 이루어진다[19]. 혈종을 단지 주사침으로 흡인해서는 충 분히 제거하기가 어려우며 수술적 제거가 필요하다. 절개는 눈에 띄지 않는 흉터를 만들기 위해 귀맞둘레 안쪽에 평행한 방향으로 넣는다. 피부와 연골막피판을 조심스럽게 일으키 고 음압을 이용해 혈종을 제거한다. 음압으로 제거 되지 않 는 섬유성 조직은 겸자를 이용한다. 혈종 제거 후 상처를 세 척하고 출혈이 있는지를 살피고 필요하다면 전기소작을 이 용하여 지혈을 한다. 적절한 방법으로 압박 드레싱을 시행하 되, 드레싱은 2-3일 간격으로 풀어서 혈종 재발 여부와 피 부의 괴사 여부를 확인한다. 귀의 열상은 일차봉합이 가장 좋다. 봉합을 할 때는 귀 둘레나 귀맞둘레처럼 주요한 해부학적 표식자에 핵심 봉합 을 함으로써 보다 정확하게 재건할 수 있다. 구조물의 형 태가 복잡하므로 외상으로 찢어져 일부분만 귓바퀴에 붙 어있거나 완전히 떨어져 나간 경우에는 사용 가능한 모든 귓바퀴 조직을 버리지 말고 재건에 사용하는 것이 원칙이 다. 완전 절단된 경우에 재접합술이 가능할 경우에는 먼저 시행하여야 한다. 귀는 조직의 대사요구량이 비교적 낮아 서 오랜 시간 허혈에도 잘 견디는 편이다. 또한 완전 절단 된 부위를 미세 문합 없이 고압산소치료, 혈소판풍부혈장, polydeoxyribonucleotides를 이용한 복합이식만으로 구제 한 경험이 보고되었다[20]. 즉각적으로 재건할 수 없는 경 우에는 절단된 연골을 구제하기 위해서 복부에 피하낭을 만 들거나 후이개 피판 아래에 연골을 매복하는 방법이 있다 [21,22]. 4) 코 코는 다층적인 구조로 이루어져 있다. 바깥의 조직은 피 부, 피하지방 및 코 근육으로 구성되어 있다. 안쪽의 지지 구조는 연골과 뼈로 구성되어 코의 모양을 형성한다. 가장 안쪽에는 내측 점막층이 있어서 외부 공기로부터의 물질들 을 걸러내고, 열과 습기를 교환하는 역할을 한다. 코의 연 부조직 손상이 있는 경우에는 심부의 연골 구조에도 손상 이 있는 경우가 많다. 코의 점막 부위를 포함한 내측을 평가 할 때는 비경과 함께 광원을 사용하여 점막 열상을 포함해 연골 및 뼈의 노출 여부, 비중격의 편위, 혈종 등의 유무를 파악한다. 외상으로 인한 코 부위 연부조직 손상의 재건 순서는 코 내측에서 바깥쪽의 방향으로 재건한다. 내층 점막의 재건,

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코 구조의 재건, 피부의 재건 순으로 시행한다. 만일 점막층 및 피부의 내측이 모두 소실된 경우라면, 점막 피판을 일으 켜서 최소한 한쪽 내층은 재건하도록 한다. 열상과 함께 변 위가 심한 비골골절이 동반된 경우에는 먼저 골절 정복 후에 열상을 점막층과 피부층으로 각각 봉합해준다. 비익연골에 열상이 있지만, 비골에는 심한 변위가 없는 경우라면 연골을 봉합할 필요는 없으며 찢어진 연골을 원래의 해부학적인 위 치로 정복해주기만 하면 된다. 콧등의 위쪽 1/3 영역 또는 옆 부분에 형성된 작은 결손은 대개 심각한 모양의 변형없이 이차적 상처 치유로 잘 회복된 다[23,24]. 반면 몸쪽 콧등, 코끝 그리고 콧날개는 피부가 심 부의 구조물에 단단하게 유착된 편으로 가동성이 적어서 이 차적 상처 치유는 구축 및 정상적인 코의 구조를 변형시킬 가능성이 있다. 또한 일차봉합이 힘든 경우에는 이개후방 피 부를 이용한 피부이식이나 코 주변부의 조직을 이용한 피판 을 고려하는 것이 좋다[25,26]. 코끝이나 콧날개에서 잘린 조직은 사용할 수만 있으면 복 합조직이식편으로 사용하는 것이 바람직하다. 복합조직이식 의 이상적인 조건은 손상된 조직의 가장자리가 깨끗이 절단 된 경우, 감염의 위험이 적은 경우, 치유가 지연되지 않은 경 우, 절단된 크기가 1 cm 이하인 경우, 환부가 완전히 지혈된 경우 등이다. 만약 복합조직이식을 할 수 있는 상태가 아니 라면 연부조직을 재건할 수 있을 시기까지 잘린 조직을 코점 막에 봉합해 두거나 드레싱을 지속한다. 5) 뺨 뺨 부위에 열상이 있을 때는 여러 가지 구조물의 손상 유 무에 주의해야 한다. 귀밑샘과 귀밑샘관(Stensen’s duct), 안 면신경가지, 교근의 손상여부를 파악해야 한다. 피부의 봉합 은 대부분의 경우 피부를 조심스럽게 일으켜서 전진하여 사 용하면 충분하다. 귀밑샘관은 귀밑샘의 앞쪽으로 나와 교근의 얕은부분 위 로 주행하여, 협근을 관통하여 위턱 둘째 어금니의 맞은편 을 통해 구강으로 개구한다. 귀밑샘관의 주행경로는 안면 외부에서 가상의 선을 그어 예측할 수 있는데, 이주에서 윗 입술 가운데 지점까지 가상의 선을 긋고 그 가운데 1/3에 해당하는 부분이 대략 일치한다. 귀밑샘관은 또한 안면신 경의 볼가지 근처로 주행한다. 귀밑샘관의 손상 여부는 위 턱 둘째 어금니의 맞은편에 위치한 귀밑샘관 구멍에 실리 콘튜브를 꽂고 이 곳으로 약 0.5 mL의 methylene blue 용 액을 서서히 주입하면서 뺨 부위의 상처가 착색되는지 여 부를 보고 확인할 수 있다. 귀밑샘 손상이 의심된다면, 상 처 부위의 귀밑샘관 손상을 확인하고 복원해주어야 한다. 이때 실리콘 튜브를 대략 2주정도 입안 점막에 고정하여 귀 밑샘관을 연결한 부위의 협착을 예방하고 침이 잘 배액 되 도록 해준다. 안면신경은 붓꼭지구멍을 통해서 두개골 밖으로 나온다. 귀밑샘을 관통하는 동안 5개의 주요 가지들로 분지한다. 주 요 분지들 중 관자가지와 관골가지는 광대궁 위로 주행한다. 볼가지는 귀밑샘관과 함께 교근 위로 주행한다. 하악가장자 리가지는 대개 하악골의 아래쪽 경계를 감싸듯이 내려오며, 하악골 경계와 2 cm 이내의 거리로 주행한다. 그리고 안면 동맥과 정맥의 앞쪽을 지나며 하악골 경계 아래쪽에서 위쪽 으로 다시 올라온다. 관자가지의 절단은 이마근 마비를 유발하여 이마에 주름 이 없어지고 상안검 피부가 쳐져 내려오게 된다. 또한 아래 턱 주위 열상 시에는 하악가장자리가지에 손상을 주의 깊게 파악한다. 절단된 안면신경의 복원시에 외안각에서 수직방향 으로 그은 가상의 선보다 전방에서 안면신경의 가지가 손상 된 경우에는 통상 복원해주지 않는다. 그러나 이 선보다 후 방에서 신경이 손상된 경우에는 열상을 복원함과 동시에 절 단된 안면신경을 복원해 주어야 한다. 복원 시 신경자극기를 사용하여 원위부의 절단 부위를 찾는 것이 도움이 된다. 절 단 후 48시간이 지난면 원위부 절단 신경이 더 이상 전기적 자극을 개별 근육에 전달하지 않으므로 신경자극기를 이용하 기가 어렵다. 6) 입과 구강 입술 재건 시 입이 잘 다물어지는지, 입을 적절히 벌리는 데 문제가 없는지, 감각 등을 확인하여야 한다. 입술은 3층 으로 형성된 구조물로 안쪽의 점막층, 가운데의 근육층 그 리고 바깥의 피부 및 피하층으로 구성되어있다. 외상으로 입술 전층이 열상을 입었을 경우 점막층, 근육층, 피부의 세 층으로 각각 봉합이 필요하며 안쪽 층부터 바깥쪽 층을

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향해 꿰매준다. 점막과 근육층은 4-0 또는 5-0 흡수사로, 피부와 붉은 입술은 6-0 비흡수사로 봉합하도록 한다. 만 일 열상이 입술흰선이나 홍순 경계에 있다면, 경계를 잘 맞 춰 봉합해야 한다. 입술흰선이나 홍순 경계는 정렬이 조금 만 맞지 않더라도 보통의 일상생활에서 눈에 띄기 쉽다. 따 라서 입술의 열상시의 봉합시에는 특히 경계를 잘 맞추는데 유의해야 한다. 입술은 혈관 분포가 풍부한 영역으로 외상으로 입은 박리 성 상처가 아주 작은 혈관경에 의지해 괴사없이 살아남는 경 우도 있다. 따라서 외상 후 상처 평가시에 괴사 가능성이 높 아 보이는 손상조직이라도 제거하지 않고 가급적 접합 봉합 하는 것이 좋다. 입술은 조직 자체의 여유 및 탄력성이 있어 서 25-30%까지의 결손도 충분히 일차봉합으로 재건이 가능 하다. 그 이상의 결손은 입술 주변의 다양한 국소 피판으로 재건해야 한다[27,28]. 입안의 열상이 있는 경우에는 이미 환부가 오염되었다 하 더라도 환자 자신 입안의 정상세균총에 의해 오염되기 때문 에 깨끗이 세척하고 일차봉합해주면 된다. 상처가 열린 채로 그냥 둘 경우 지속적으로 오염에 노출될 여지가 있으므로 열 어놓은 채 두지 말고 봉합해주는 것이 좋다. 봉합사는 일반적 으로 4-0 또는 5-0 흡수사가 적절하다. 구강 내 열상 봉합 시에는 특히 부종 가능성을 염두에 두고, 너무 단단하게 봉합 하기보다는 다소 여유를 두고 접합시켜 봉합하는 것이 좋다.

결론

외상으로 인한 안면 연부조직의 손상은 기능적, 미적으로 후유증을 남길 수 있다. 초기 치료에서 충분한 세척과 죽은 조직제거술을 시행하고, 적합한 봉합사의 선택과 정확한 봉 합이 흉터 예방에서 무엇보다 중요하다. 그리고 흉터 예방을 위한 테이핑, 자외선차단, 실리콘 사용 등이 필요하다. 안면 각 부위의 중요한 해부학적 구조와 특징을 파악하여 손상을 치료함으로써 기능 손실 없이 미용적으로 우수한 결과를 보 일 수 있을 것으로 생각된다. 찾아보기말: 얼굴; 외상; 연부조직; 치료 ORCID

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Tae Gon Kim, https://orcid.org/0000-0002-6738-4630 Jin Ho Lee, https://orcid.org/0000-0003-2574-2628

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Peer Reviewers’ Commentary

사회관계망(소셜네트워크)의 보편화 등 시대적인 변화에 따라 외 모에 대한 관심과 중요성에 대한 인식도 증가하고 있다. 따라서 안면 외상 환자에서도 성공적인 창상치유 및 기능적 회복을 넘 어 미용적으로도 만족할 수 있는 결과를 도출해내는 것이 환자 의 정상적 사회생활을 위해 중요하다. 이 논문에서는 다양한 안 면손상 치료의 기본 원칙을 소개하고 있으며, 해부학 지식을 포 함한 구체적인 술기를 제시하고 있어 실제 환자 치료에 유용하 게 사용될 것으로 판단된다. 또한, 미용적으로 최선의 결과를 도 출하기 위한 드레싱 방법 및 흉터 관리법 등 다양한 방법들을 소 개함으로써 환자가 만족할 수 있는 최선의 치료법을 제공할 것 으로 기대된다. [정리: 편집위원회]

안면 외상에서 연부조직 치료에 있어 미용적 재건

서론