Hemodynamic Changes after Endotracheal Intubation with Colloid Loading in Patients with Cerebral Aneurysm

(1)

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(2)

의학

의학 석사학위

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석사학위 논문

논문

뇌동맥류

뇌동맥류 환자에서

환자에서

환자에서 마취

마취

마취 전

전

교질액

교질액 주입이

주입이

주입이 마취유도

마취유도

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시

혈역학적

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변화에

변화에 미치는

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미치는 영향

영향

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뇌동맥류

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의학 석사학위

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석사학위 논문으로

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2008

년

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9

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의학

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석사학위

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2008

년

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년 12

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12 월 22

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월

22

22 일

_일

일

(5)

i 국문요약

-뇌동맥류 환자군에서 마취전 교질액 주입이

마취유도 시 혈역학적 변화에 미치는 영향

마취유도 시 후두경 조작과 기도삽관은 환자에게 고혈압과 빈맥을 유발할 수 있다(Morgan, 2006). 뇌동맥류 환자에서 고혈압과 빈맥은 뇌동맥류의 파열을 야 기할 수 있고 이는 환자의 치사율을 증가 시키므로(Mendleson, 1946) 뇌동맥 류 파열 방지를 위하여 혈역학적 변화를 최소화하는 것은 중요하다. Sevoflurane을 사용한 마취유도 시 적정농도는 2.5% (1.5 MAC)이라고 알려져 있으며 이 농도에서는 기도삽관에 의한 고혈압과 빈맥의 빈도는 줄일 수 있으나, 심한 저혈압을 초래할 수 있다. 뇌동맥류 환자 마취 유도시 심한 저혈압 또는 고 혈압은 환자에게 치명적인 후유증을 야기할 수 있으므로 혈역학적 변화를 최소 화 하는 것이 중요하다. 뇌동맥류 환자의 마취 유도시 혈역학적 변화를 최소화 하기 위하여 수술 전 충분한 수액 투여가 권장되고 있으나(Jones, 2004) 유용성 에 대한 정확한 연구는 아직 미흡한 상황으로 뇌동맥류 환자의 마취 유도시 수 술 전 교질액 투여가 혈역학적 변화를 감소시키는데 기여할 것으로 예측하여 본 연구를 시행하였다. 뇌동맥류 결찰술이 예정된 환자 29명을 대상으로 무작위로 마취유도 전에 교 질액을 투여 받지 않는 대조군(Group 1, n=15)과 마취유도 전 교질액을 투여 받는 교질액군(Group 2, n=14)으로 정하였다. 대상환자의 성별과 나이, 체중은 두군간에 유의한 차이가 없었다. 수술방 도착시 직접 혈압 감시, 심전도, 맥박,

(6)

ii

산소포화도를 측정하였다. 마취유도를 위해 대조군은 thiopental (4mg/kg)과 fentanyl (2μg/kg)을 정주하였고, 의식소실 후 vecuronium (0.1mg/kg)을 정주 한 후, 100% 산소 6L 와 5% sevoflurane 으로 정상이산화탄산농도를 유지하며 용수조절 환기한 후 sevoflurane 1.5 MAC (P_ET sevoflurane 2.5 %, 호기말농 도)에 도달하면 lidocaine (1mg/kg)을 정주한 후 기관내 삽관 하였다. 교질액군 은 교질액 5 ml/kg (5% albumin)을 투여한 후 대조군과 같은 방법으로 마취유 도를 시행하여 기관내 삽관을 하였다. 기관내 삽관에 따른 혈압 및 심박수의 변 화를 관찰하기 위하여 양군에서 수술방 도착시, 기관내 삽관 시도 직전, 기관내 삽관 후 1, 2, 3, 4, 5분의 수축기 혈압, 이완기 혈압, 평균 혈압과 심박수를 기 록하였다. 대조군에서 수술방 도착시보다 기관내 삽관 후 3, 4, 5분에서 수축기 혈압과 평균 혈압이 유의하게 감소하였고, 교질액군에서는 수술방 도착시보다 기관내 삽 관 후 5분에서만 평균 혈압이 유의하게 감소되었다. 두군간에 비교시 대조군이 교질액군에 비해 수술방 도착시보다 기관내 삽관 후 4분과 5분에서 평균 혈압이 통계학적으로 유의하게 감소되었으며, 혈압 감소 시 혈압상승제 phenylephrine (20㎍/cc)을 점적투여한 경우도 대조군에서 유의하게 많았으므로 뇌동맥류 환자 에서 마취유도 전 교질액 주입이 마취유도시 혈역학적 안정성을 보여주는 것을 알 수 있었다. 앞으로 뇌동맥류 환자에서 마취유도시 혈역학적 안정을 위한 이상적인 교질액 종류와 적정 용량에 대한 연구가 진행되어야 하겠다. 핵심어: 뇌동맥류, 교질액, 혈역학적 변화

(7)

iii

차

차 례

례

국문요약 ∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙ⅰ 차례 ∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙ⅲ 그림차례 ∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙ⅳ 표 차례 ∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙ⅴ Ⅰ. 서론 ∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙1 Ⅱ. 대상 및 방법 ∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙2 A. 연구대상 ∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙2 B. 방법 ∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙3 C. 통계 ∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙3 Ⅲ. 결과 ∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙4 Ⅳ. 고찰 ∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙12 Ⅴ. 결론 ∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙15 참고문헌 ∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙16 ABSTRACT ∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙19

(8)

iv

그림

그림 차례

차례

Fig. 1. Changes in systolic blood pressure (SBP) (mmHg) ∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙8 Fig. 2. Changes in diastolic blood pressure (DBP) (mmHg) ∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙9 Fig. 3. Changes in mean blood pressure (MBP) (mmHg) ∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙10 Fig. 4. Changes in heart rate (HR) (bpm) ∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙11

(9)

v

표

표 차례

차례

Table 1. Demographic Data ∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙ 2 Table 2. Experimental Parameter Matrix ∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙ 5 Table 3. Patient's Used Vasopressor ∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙ 7

(10)

1

-Ⅰ

Ⅰ

Ⅰ.

.

서론

마취유도 시 후두경 조작과 기관내 삽관은 환자에게 고혈압과 빈맥을 유발할 수 있다. 뇌동맥류 환자에서 고혈압과 빈맥은 뇌동맥류의 파열을 야기할 수 있고 이는 환자의 치사율을 증가 시키므로(Mendleson, 1946) 뇌동맥류 파열 방지를 위하여 혈역학적 변화를 최소화하는 것은 중요하다. Sevoflurane 을 사용한 마 취유도 시 적정농도는 2.5%(1.5 MAC) 이라고 알려져 있으며 기도삽관에 의한 고혈압과 빈맥의 빈도는 줄일 수 있으나, 심한 저혈압을 초래할 수 있다. 과도한 저혈압 유발시 뇌허혈, 관상동맥허혈과 저산소증 폐혈관 수축 억제, 간혈류와 신 혈류 감소와 고혈당증 등의 치명적인 후유증을 야기할 수 있으므로(Allcock, 1965; Pickard, 1980; Cole, 1990; Lownie, 1990; Yuki, 1991; Lagerkransen , 1980; Kick, 1993; Kofke, 1987; Kinkor, 1991) 혈역학적 변화를 최소화 하 는 것은 중요하다. 뇌동맥류 환자의 마취유도 시 혈역학적 변화를 최소화하기 위 하여 수술 전 충분한 수액 투여가 권장되고 있으나(Jones, 2004) 유용성에 대한 정확한 연구는 아직 미흡하므로 뇌동맥류 환자 마취유도 시 수술 전 교질액 투 여가 혈역학적 변화를 감소시키는데 기여할 것으로 예측하여 본 연구를 시행하 였다.

(11)

2

-Ⅱ

Ⅱ

Ⅱ.

.

대상

대상 및

대상

및

및 방법

방법

A. A. A. A. 연구대상연구대상연구대상연구대상 뇌동맥류 결찰술이 예정된 환자 29명을 대상으로 무작위로 마취유도 전 교질 액을 투여하지 않은 대조군(Group 1, n=15)과 마취유도 전 교질액을 투여한 교 질액군(Group 2, n=14)으로 정하였다. 대조군은 남자 7명과 여자 8명이었고 교 질액군은 남자 6명과 여자 8명이었으며, 대상 환자의 나이 분포는 대조군은 39 세에서 70세였고, 교질액군은 42세에서 71세였다. 대상 환자의 체중 분포는 대 조군은 52 kg에서 92 kg이었고, 교질액군은 51 kg에서 97 kg 이었다(Table 1) . 모든 기관 내 삽관은 이에 익숙한 마취과 의사에 의해 실시하였다. Table Table Table

Table 1. 1. 1. 1. Demographic Demographic Demographic Demographic DataDataDataData

All values are mean ± SD. Group 1: control group, Group 2: colloid group, p > 0.05

　 Group Group Group Group 1111 Group Group Group Group 2222 Sex Sex Sex Sex (m/f)(m/f)(m/f)(m/f) 　7/8 　6/8 Age Age Age

Age (yr)(yr)(yr)(yr) 55.7 ± 11.0 49.6 ± 11.1

Weight Weight Weight

(12)

3 B. B. B. B. 방법방법방법방법 뇌동맥류 환자에게 마취 전 투약은 실시하지 않았으며 수술 방에서 심전도, 맥 박과 산소포화도를 장착하였다. 직접혈압 감시를 하기 위하여 마취유도 전에 1% licoaine 0.3~1.0 cc 국소 마취하에 요골 동맥 내 거치를 시행하여 지속적인 동 맥압을 감시하였다. 마취유도를 위해 대조군은 thiopental(4 mg/kg)과 fentanyl (2 μg/kg)을 정주하고, 의식 소실 후 vecuronium(0.1 mg/kg)을 정주한 후, 100 % 산소와 5% sevoflurane으로 정상이산화탄산농도를 유지하며 용수조절 환기 한 후 sevoflurane 1.5 MAC(P_ET sevoflurane 2.5%)에 도달하면 lidocaine(1 mg/kg) 을 정주한 후 직접 후두경을 사용하여 기관 내 삽관을 시행하였다. 교질 액군은 마취유도 전 교질액 5 ml/kg(5% albumin)을 투여한 후 대조군과 같은 방법으로 마취유도를 시행 하여 기관 내 삽관을 시행하였다. 기관 내 삽관에 따 른 혈압 및 심박수의 변화를 관찰하기 위하여 양군에서 수술 방 도착 시, 기관 내 삽관시도 직전, 기관 내 삽관 후 1, 2, 3, 4, 5분의 수축기 혈압, 이완기 혈압 , 평균 혈압, 심박수를 기록하였다. 평균 혈압이 수술 방 도착 시 혈압보다 30% 이상 감소할 시 phenylephrine(20 ㎍/cc)을 점적투여 하였다. C. C. C. C. 통계통계통계통계 통계처리는 두 군 간의 성별 차이와 phenylephrine 투여 여부는 chi-square test 이용하였고, 나이와 몸무게는 Student's t-test를 이용하였다. 각 시점에서 각 군내의 수축기 혈압, 이완기 혈압, 평균 혈압, 심박수의 변화는 repeated measures ANOVA를 시행하고 각 군내의 혈압 및 심박수의 변화는 Mann-whit ney U-test를 시행하였다. P 값이 0.05 미만인 경우 통계학적으로 유의한 것으 로 하였다.

(13)

4

-Ⅲ

Ⅲ

Ⅲ.

.

결과

대조군은 수술 방 도착 시에 비해 기관 내 삽관 후 3, 4, 5분에서 수축기 혈압 과 평균 혈압이 통계학적으로 유의하게 감소하였고, 기관 내 삽관 후 4분과 5분 에서 이완기 혈압이 통계학적으로 유의하게 감소하였으며, 기관 내 삽관 후 2분 에서 심박수가 통계학적으로 유의하게 상승하였다(Table 2, Fig 1, 2, 3, 4). 교질액군은 수술방 도착 시에 비해 기관 내 삽관 후 5분에서 수축기 혈압과 이완기 혈압이 통계학적으로 유의하게 감소하였고, 기관 내 삽관 후 1, 2, 3분에 서 심박수가 유의하게 상승하였다(Table 2, Fig 1, 2, 3, 4). 두 군간에 비교하였을 때, 수술 방 도착 시와 기관 내 삽관 후 5분간 측정한 혈압과 심박수에서 기관 내 삽관 후 4분과 5분 평균 혈압만 대조군에서 유의하 게 감소되었다(Table 2, Fig 3). 마취유도 시 대조군에서는 15명 중 4명이 수술방 도착시보다 평균 혈압이 30% 이상 감소하여 혈압상승제 phenylephrine(20 ㎍/cc)을 점적 투여 하였고, 교질액군에서는 14명 중 1명에서 저혈압이 발생하여 phenylephrine(20 ㎍/cc) 을 점적투여 하였으며, 두 군간에 유의한 차이가 있었다(Table 3).

(14)

5 -Table

Table Table

Table 2. 2. 2. 2. Experimental Experimental Experimental Experimental Parameter Parameter Parameter Matrix Parameter Matrix Matrix Matrix

　　　 Group Group 1Group Group 111 Group Group Group Group 2222 Systolic Systolic Systolic Systolic BP BP BP BP (mmHg)(mmHg)(mmHg)(mmHg) Initial 133.8 ± 19.9 133.6 ± 23.9 Preintubation 94.7 ± 14.6* 96.9 ± 11.1* Postintubation (min) 1 130.6 ± 25.2 123.9 ± 26.5 2 126.7 ± 23.6 131.4 ± 19.6 3 115.4 ± 23.5* 123.4 ± 16.1 4 103.9 ± 14.8* 120.1 ± 16.8 5 105.5 ± 15.0* 114.1 ± 18.4* Diastolic Diastolic Diastolic Diastolic BP BP BP BP (mmHg)(mmHg)(mmHg)(mmHg) Initial 67.5 ± 9.2 69.4 ± 16.4 Preintubation 49.5 ± 10.6* 54.2 ± 9.2* Postintubation (min) 1 74.8 ± 16.5* 72.9 ± 18.7 2 70.6 ± 15.0 74.4 ± 12.4 3 63.4 ± 15.1 70.0 ± 11.4 4 56.4 ± 11.8* 64.9 ± 10.0 5 58.7 ± 8.7* 62.4 ± 9.8* Mean Mean Mean Mean BP BP BP (mmHg)BP (mmHg)(mmHg)(mmHg) Initial 86.6 ± 7.9 82.9 ± 16.6 Preintubation 61.1 ± 9.9* 62.9 ± 11.8* Postintubation (min) 1 86.5 ± 16.5 88.0 ± 23.1 2 86.5 ± 16.9 88.5 ± 17.4 3 78.1 ± 13.5* 84.9 ± 17.4 4 70.3 ± 7.6*† 81.1 ± 14.7 5 73.2 ± 8.1*† 77.4 ± 13.7 Heart Heart Heart

Heart rate rate rate rate (bpm)(bpm)(bpm)(bpm)

Initial 73.7 ± 11.5 79.1 ± 14.5 Preintubation 68.3 ± 10.7 72.8 ± 10.1* Postintubation (min) 1 85.8 ± 15.6 87.4 ± 18.5* 2 88.3 ± 15.6* 92.4 ± 10.8* 3 83.8 ± 17.4 87.6 ± 14.1* 4 75.4 ± 14.5 81.4 ± 13.7 　 5 　 74.9 ± 17.6 81.0 ± 14.5

(15)

6

All values are mean ± SD. Group 1: control group, Group 2: colloid group, Initial: before anesthesia induction, Preintubation: before intubation after anesthesia induction, Postintubation: after intubation, *: p < 0.05 compared with initial value, †: p < 0.05 compared group 1 vs. group 2.

(16)

7 -Table

Table Table

Table 3. 3. 3. 3. Numbers Numbers Numbers Numbers of of Patient's of of Patient's Patient's Used Patient's Used Used Used VasopressorVasopressorVasopressorVasopressor

　 Group Group Group Group 1111 Grouop Grouop Grouop Grouop 2222 Phenylephrine Phenylephrine Phenylephrine Phenylephrine 4 1 No No No

No PhenylephrinePhenylephrinePhenylephrinePhenylephrine 11 13 Total

TotalTotal

Total 15 14

(17)

8 -Fig.

Fig. Fig.

Fig. 1. 1. 1. 1. Changes Changes Changes Changes in in systolic in in systolic systolic blood systolic blood blood blood pressure(mmHg).pressure(mmHg).pressure(mmHg). Values are mean ± pressure(mmHg). SD. Group 1: control group, Group 2: colloid group, Initial: before anesthesia induction, T0: before intubation after anesthesia induction, T1, T2, T3, T4, T5: 1, 2, 3, 4, 5 minute after intubation, *: p < 0.05 compared with initial value.

*

* *

(18)

9 -Fig.

Fig. Fig.

Fig. 2. 2. 2. Changes 2. Changes Changes Changes in in diastolic in in diastolic diastolic blood diastolic blood blood pressure(mmHg).blood pressure(mmHg).pressure(mmHg). Values are mean ± pressure(mmHg). SD. Group 1: control group, Group 2: colloid group, Initial: before anesthesia induction, T0: before intubation after anesthesia induction, T1, T2, T3, T4, T5: 1, 2, 3, 4, 5 minute after intubation, *: p < 0.05 compared with initial value.

* *

(19)

10 -Fig.

Fig. Fig.

Fig. 3. 3. 3. 3. Changes Changes Changes in Changes in mean in in mean mean mean blood blood blood blood pressure(mmHg).pressure(mmHg).pressure(mmHg). Values are mean ± SD. pressure(mmHg). Group 1: control group, Group 2: colloid group, Initial: before anesthesia induction, T0: before intubation after anesthesia induction, T1, T2, T3, T4, T5: 1, 2, 3, 4, 5 minute after intubation, *: p < 0.05 compared with initial value, †: p <0.05 compared group 1 vs. group 2.

†

* *

* †

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11 -Fig.

Fig. Fig.

Fig. 4. 4. 4. 4. Changes Changes Changes Changes in in in in heart heart heart heart rate(bpm).rate(bpm).rate(bpm).rate(bpm). Values are mean ± SD. Group 1: control group, Group 2: colloid group, Initial: before anesthesia induction, T0: before intubation after anesthesia induction, T1, T2, T3, T4, T5: 1, 2, 3, 4, 5 minute after intubation, *: p < 0.05 compared with initial value.

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* _*

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Ⅳ.

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고찰

뇌동맥류 환자의 마취유도 시 후두경 조작이나 기관 내 삽관은 고혈압이나 빈 맥을 발생시켜 뇌동맥류의 파열을 일으킬 수 있으며, 뇌동맥류 파열은 75% 의 사망률과 연관되어 있다고 밝혀져 있는 만큼 주의하도록 해야 한다.(Mendleso, 1946) 뇌동맥류 파열을 예방하기 위하여 유도 저혈압(controlled hypotension) 이 경벽성 뇌동맥류 긴장도(transmural aneurysmal wall tension)를 감소시키는 기전 면에서 마취유도 시 추천되어 왔다. 그러나 저혈압 유도 시 과도한 뇌관류 압 감소는 뇌혈관 연축과 자동 조절능 소실을 일으켜 국소적 또는 광범위 뇌허 혈이 발생될 수 있다(Allcock, 1965; Pickard , 1980; Cole, 1990). 또한 저혈 압과 뇌견인(brain retraction)의 연관성도 임상연구에서 밝혀진 바 있다(Lowni e, 1990). 그 외에도 저혈압 유도의 후유증으로는 관상동맥허혈과 저산소증 폐 혈관 수축 억제, 간혈류와 신혈류 감소와 고혈당증 등이 있다(Yuki, 1991; Lage rkransen, 1980; Kick, 1993; Kofke, 1987; Kinkor, 1991). 또한 Inomata 등 의 연구에서는 저혈압 유도와 뇌동맥류 파열 빈도 감소의 연관성을 찾지 못했(In omata, 1992). 그러므로 마취유도 시 과도한 저혈압 유도 보다는 안정적인 혈역 학적 유지가 중요하다.

본 연구에서는 마취유도 시 thiopental 3~5 mg/kg를 정주하였으며, thiopenta l은 뇌 산소소비(cerebral O2 consumption)와 뇌혈류(cerebral blood flow)를 감소시켜 두강 내 부피와 두강내압을 감소시키는 효과가 있다. Narcotics로 fentanyl 2 μg/kg 를 정주하여 자극에 대한 혈역학적 반응을 감소 시켰다(Kautt o, 1992). 또한 lidocaine 1mg/kg 을 정주하여 기관 내 삽관 시 발생되는 경벽 간 압력(transmural pressure) 상승을 억제하도록 하였다. 근육이완제로는 vecu

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13 -ronium 0.1 mg/kg 을 정주하였는데 이는 두 개강 내 뇌압과 뇌혈류에 거의 영 향을 주지 않는 약제로 뇌동맥류 수술을 위한 최적의 근육이완제이다(Bekker, 1 995). 뇌동맥류가 있는 환자에서 심한 저혈류증은 뇌혈관연축에 의해 뇌허혈과 신경 학적 결함을 일으킬 수 있어 뇌동맥류 환자에서는 적절한 전신 혈량을 유지하 는 것이 중요하며 이는 마취유도 중 혈역학적 변화를 최소화할 수 있는 방법 중 하나로 추천되어 왔다(Morgan, 2006). 본 연구에서는 뇌동맥류 환자에서 마취유도 전 교질액(5% albumin, 5 ml/kg) 투여 여부가 기관내 삽관 전후의 혈역학적 변화에 미치는 영향에 대하여 알아보 았다. 마취유도 전 교질액을 투여하지 않은 대조군에서는 수술방 도착시에 비해 기관내 삽관 후 3, 4, 5분에서 수축기 혈압과 평균 혈압이 통계학적으로 유의하 게 감소하여 혈역학적으로 불안정성을 보였다. 이에 반해 마취유도 전 교질액(5% albumin, 5 ml/kg)을 투여 받은 교질액군 은 수술방 도착시에 비해 기관내 삽관 후 5분에서만 수축기 혈압과 이완기 혈압 이 통계학적으로 유의하게 감소하였다. 두군간에 비교시 교질액군에 비해 대조군에서 수술방 도착시에 비해 기관내 삽관 후 4분과 5분에서 평균 혈압이 통계학적으로 유의하게 감소되었다. 본 연구에서는 마취유도 시 대조군에서는 15명 중 4명에서 수술방 도착시보다 평균 혈압이 30% 이상 감소하여 혈압상승제 phenylephrine(20㎍/cc) 을 점적투 여 하였고, 교질액군에서는 14명 중 1명에서만 수술방 도착시보다 평균 혈압이 30% 이상 감소하여 phenylephrine(20㎍/cc)을 점적투여 하였으며 두군간에 phenylephrine 투여 여부에 유의한 차이가 있었다. 이상의 결과에서 대조군에 비해 마취유도 전 교질액을 투여 받은 교질액군에

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14 -서 기관내 삽관 전후에 혈역학적 안정성을 유지함을 알 수 있었다. 환자의 전신 혈류량을 알기 위해서는 중심정맥압이나 폐동맥압 등의 감시가 추천되나(Jones, 2004) 본 연구에서는 이의 측정을 위한 중심 정맥관 삽입술 중 뇌동맥류 환자에서 치명적인 고혈압과 빈맥이 발생될 것을 우려하여 중심 정맥 관 삽입술을 시행하지 못하였다. 환자에게 안정적인 혈역학적 상태를 만들고자 할 때 7~10 ml/kg 정도의 교질액 투여가 추천되고 있으나 뇌혈관 질환자의 특 성상 과도한 수액공급으로 인한 폐부종과 뇌부종 등의 위험성이 있어 본 연구에 서는 이보다 적은 용량 5 ml/kg 을 투여하였다. 이는 전신 혈류량 교정에 있어 서 다소 부족할 수는 있었으나 실험 대상군에서 폐부종이나 뇌부종 등의 합병증 은 발생하지 않았다. 뇌동맥류 결찰술이 예정된 환자에서 마취유도 전 교질액 투여는 마취유도 시 혈역학적 안정성을 유지하는데 기여하는 것으로 보이며, 이상적인 교질액 종류와 적정 용량에 대한 연구가 진행되어야 하겠다.

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Ⅴ

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결론

뇌동맥류 결찰술이 예정된 환자는 마취유도 시 혈역학적 안정을 유지하는 것 이 매우 중요하다. 마취유도 시 후두경 조작이나 기관 내 삽관에 의해 고혈압이 발생되면 뇌동맥류 파열이 초래될 수 있으며, 과도한 저혈압 유도 시 뇌허혈, 관 상동맥허혈과 저산소증 폐혈관 수축 억제, 간혈류와 신혈류 감소와 고혈당증 등 이 초래될 수 있다. 마취유도 시 혈역학적 안정을 유지하고자 충분한 수액 전처 치가 추천되고 있으나 정확한 연구 결과는 아직 미흡한 상황이다. 이번 연구에서는 대조군에서 수술 방 도착시보다 기관 내 삽관 후 3, 4, 5분에 서 수축기 혈압과 평균 혈압이 유의하게 감소하였고, 교질액군에서는 수술 방 도 착시보다 기관 내 삽관 후 5분에서만 평균 혈압이 유의하게 감소되었다. 두군 간에 비교 시 대조군이 교질액군에 비해 수술 방 도착시보다 기관 내 삽관 후 4 분과 5분에서 평균 혈압이 통계학적으로 유의하게 감소되었으며, 혈압 감소 시 혈압 상승제 phenylephrine(20㎍/cc) 점적 투여도 대조군에서 유의하게 많았으 므로 뇌동맥류 환자에서 마취유도 전 교질액 주입이 마취유도 시 혈역학적 안정 성을 유지해 주는 것을 알 수 있었다. 앞으로 뇌동맥류 환자에서 마취유도 시 혈역학적 안정을 위한 이상적인 교질 액 종류와 적정 용량에 대한 연구가 진행되어야 하겠다.

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-참고

참고

참고 문헌

문헌

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12. Mendleson CL, The aspiration of stomach contents into the lungs during obstetric anesthesia. Am J Obstet Gynecol, 52:191-205, 1946

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-13. Pickard JD, Matheson M, Patterson J, Wyper D, Prediction of late ischemia complications after cerbral aneurysm surgery by the intra-operative measurement of cerebral blood flow. J Neurosurg, 53:305-8, 1980

14. Yuki K, Kodamn Y, Onda J, Coronary vasospasm following subarachnoid hemorrhage as a cause of stunned myocardium. J Neurosurg, 75:308-11, 1991

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- ABSTRACT

ABSTRACT

ABSTRACT -

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-Hemodynamic

Hemodynamic

Hemodynamic Changes

Changes

Changes after

after

after Endotracheal

Endotracheal

Endotracheal Intubation

Endotracheal

Intubation

with

with Colloid

Colloid

Colloid Loading

Colloid

Loading

Loading in

Loading

in

in Patients

Patients with

Patients

with

with Cerebral

Cerebral

Cerebral Aneurysm

Cerebral

Aneurysm

Un Jin Joo

Department of Medical Sciences The Graduate School, Ajou University

(Supervised by Professor Bong Gi Moon)

Laryngoscopy and tracheal intubation may induce the patients hypertension and tachycardia. The hemodynamic changes during intubation may cause a rupture of cerebral aneurysm, which increase the mortality. So, for inhibiting a rupture of cerebral aneurysm, making minimal hemodynamic changes is very important. For induction with sevoflurane, the ideal end tidal concentration is recommended 2.5% (1.5 MAC) and that end tidal concentration can reduce the frequency of hypertension and tachycardia, but induce severe hypotension.

Severe hypotension also may induce fatal sequela. So making minimal hemodynamic changes is very important. For making the minimal hemodynamic changes during induction in patients with cerebral

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-aneurysm, fluid therapy before induction has been recommended, but the effectiveness is not clear. We therefore conducted this study to assess that the fluid therapy before induction in patients with cerebral aneurysm could result less hemodynamic changes.

Twenty nine patients undergoing cerebral aneurysm clipping surgery were included. They were randomed to Group 1 (control group, n=15) who not would receive the colloid and Group 2 (colloid group, n=14) who would receive the colloid before induction. There were no differences in sex, age, weight, initial blood pressure and initial heart rate between the two groups. On arrival to the operating room, patients were monitored with direct arterial pressure, electrocardiogram and pulse oximetry. Control group received thiopental (4mg/kg) and fentanyl (2μg/kg) followed by vecuronium (0.1mg/kg) intravenously. The lungs were ventilated with 5% sevoflurane in 100% oxygen 6 liters. When sevoflurane 1.5 MAC (P_ET sevoflurane 2.5 %) reached, lidocaine (1mg/kg) were administerd intravenously before the intubation. Colloid group received colloid 5 ml/kg (5% albumin) and the same method was used for induction.

Systolic, diastolic and mean blood pressures and heart rate were recorded continuously before and after intubation for 5minutes.

The systolic blood pressure and mean blood pressure 3, 4 and 5 minutes after intubation were significantly lower than initial those in the control group and the mean blood pressure only 5 minutes after intubation was significantly lower than initial those in the colloid group.

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-There were significant difference in the mean blood pressure 4 and 5 minutes after intubation between the control group and colloid group. More patients (26.7%) in the control group received phenylephrine (20㎍ /cc) intravenously than patients (7.1%) in the colloid group.

The infusion with colloid before induction in patients undergoing cerebral aneurysm clipping surgery could reduce the hemodynamic changes during induction and further study about ideal colloid and dose must be performed.