골밀도 감소 노인여성을 위한 자기조절 전략을 중심으로 한 운동유지 프로그램 개발 및 효과 평가

골밀도 감소 노인여성을 위한

자기조절 전략을 중심으로 한

운동유지 프로그램 개발 및 효과 평가

연세대학교 대학원

간 호 학 과

골밀도 감소 노인여성을 위한

자기조절 전략을 중심으로 한

운동유지 프로그램 개발 및 효과 평가

지도 김 수 교수

이 논문을 박사 학위논문으로 제출함

2013년 1월 일

_{연세대학교 대학원}

간 호 학 과

박미정의 박사 학위논문을 인준함

심사위원

인

심사위원

인

심사위원

인

심사위원

인

심사위원

인

연세대학교 대학원

감사의 글

“나의 하나님이 그리스도 예수 안에서 영광 가운데 그 풍성한 대로 너희 모든 쓸 것 을 채우시리라(빌립보서 4:19)” 바쁘신 와중에도 부족한 저에게 큰 배움의 기회를 허락해 주신 김수 교수님, 조은희 교수님, 이현경 교수님, 박소미 교수님, 강현철 교수님께 진심으로 감사드립니다. 아낌 없는 격려와 사랑으로 논문의 주제 선정에서부터 진행 과정을 세심히 지도해 주시고 학자로서 스승으로서 귀감이 되어주신 김수 교수님 마음 깊이 존경하고 따르겠습니다. 노인여성 연구에 대한 풍부한 지식과 경험을 통해 미쳐 생각지 못했던 세심한 부분까 지 지도해 주신 조은희 교수님과 복잡하게 엉켜있던 제 사고를 논리적으로 정리해 주 시고 논문의 특성을 끌어낼 수 있도록 조언을 아끼지 않으셨던 이현경 교수님께 감사 드립니다. 늘 따뜻한 조언과 격려로 힘을 주시고 논문의 체계와 구성을 바로 잡아주신 박소미 교수님 감사드리고 사랑합니다. 그리고 무작정 문을 두드려도 늘 흔쾌히 맞아 주시고 먼길 마다하지 않고 함께 해주신 강현철 교수님께 다시 한번 감사드립니다. 또 한 학위 과정을 마칠 수 있도록 이끌어주신 연세대학교 원주의과대학 간호학과 허혜경 교수님, 안양희 교수님, 임영미 교수님, 신윤희 교수님, 김기연 교수님, 김기경 교수님, 송희영 교수님께 머리 숙여 감사드립니다. 그리고 논문의 진행과정 동안 격려를 아끼 지 않으셨던 김인숙 교수님께도 감사의 마음을 전하고 싶습니다. 논문에 관심을 가지고 많은 배려를 해 주신 호서대학교 간호학과 박승미 학과장님, 송미령 교수님, 오두남 교수님, 임승주 교수님, 전원희 교수님께 감사드립니다. 특히 연 구 진행에 수많은 도움을 주시고 흔쾌히 길잡이가 되어주신 박승미 학과장님의 은혜를 잊지 않겠습니다. 그리고 복합운동 프로그램 구성에 도움을 주신 호서대학교 스포츠 과학부 임완기 교수님께 진심으로 감사드리며, 바쁜 일정 속에도 프로그램 운영을 도 와주신 이은영 선생님과 수현이 그리고 임진세 선생님에게 감사한 마음을 전합니다.

박사 과정 동안 많이 의지가 되었던 미영 선생님과 하나에게 고마움과 덕분에 원주 에서 서울로 가는 새벽 첫차가 힘들지만은 않았었다고 말하고 싶습니다. 그리고 항상 내 편이 되어 주는 나의 든든한 최고의 친구 영림이와 논문의 전 과정동안 큰 힘이 되 어준 배울점이 많은 똑똑한 후배 지혜, 갑작스러운 부탁도 마다하지 않고 들어준 그래 서 더 미안한 마음을 갖게 하는 후배 재용, 나조차도 신경을 못쓰고 있는 나의 건강을 늘 염려해주는 착한 은진, 밝은 목소리로 잠시나마 논문의 고통을 잊게 해주던 정하윤 선생님에게도 고마움을 전합니다. 그리고 멀리서 항상 응원해 주시는 원주기독병원 이 준상 국장님께도 감사드립니다. 딸을 위해 늘 희생하며 기도해 주시는 사랑하는 부모님과 일하고 공부하는 며느리를 위해 많은 것들을 배려해 주시는 어머님, 그리고 하나님 곁에서 기뻐하고 계실 보고 싶은 아버님께 말로 표현하지 못할 감사함을 전합니다. 그리고 항상 따뜻한 관심과 사 랑을 보여주시며 논문 진행에 대해 같이 고민하고 격려해 주셨던 작은 형님께 감사드 리고 존경한다는 말씀을 드리고 싶습니다. 마지막으로 소중한 우리 은희와 현우, 그리고 늘 한결같은 사랑과 믿음을 보여준 남 편에게 감사함과 말로 표현하지 못할 깊은 사랑을 전하며 이 논문을 바칩니다. 2012년 12월 박미정 드림

차 례

차 례 ··· ⅰ 표 차 례 ··· ⅲ 그림차례 ··· ⅳ 부록차례 ··· ⅴ 국문요약 ··· ⅵ

제 1 장 서론

··· 1 1. 1 연구 필요성 ··· 1 1. 2 연구 목적 ··· 4 1. 3 연구 가설 ··· 5 1. 4 용어 정의 ··· 6

제 2 장 문헌고찰

··· 7 2. 1 골밀도 감소 노인여성에서의 운동 ··· 7 2. 2 운동 자기조절 ··· 10

제 3 장 개념적 기틀

··· 12 3. 1 연구의 개념적 기틀 ··· 12

제 4 장 연구방법

··· 14 4. 1 연구 설계 ··· 14 4. 2 자기조절 전략을 중심으로 한 운동유지 프로그램 개발 ··· 16

4. 3 자기조절 전략을 중심으로 한 운동유지 프로그램 효과 평가 ··· 18

제 5 장 연구결과

··· 31 5. 1 자기조절 전략을 중심으로 한 운동유지 프로그램 개발 ··· 31 5. 2 자기조절 전략을 중심으로 한 운동유지 프로그램 효과 평가 ··· 51

제 6 장 논의

··· 63 6. 1 자기조절 전략을 중심으로 한 운동유지 프로그램 개발 ··· 63 6. 2 자기조절 전략을 중심으로 한 운동유지 프로그램의 효과 ··· 67 6. 3 연구의 의의 ··· 75

제 7 장 결론 및 제언

··· 76 7. 1 결론 ··· 76 7. 2 제언 ··· 77 참 고 문 헌 ··· 78 부 록 ··· 87 ABSTRACT ··· 122

표 차 례

표 1. 자기조절 전략을 중심으로 한 운동유지 프로그램의 목표 ··· 33 표 2. 운동 자기조절의 전략에 따른 선행연구의 중재 방법과 수행 전략 분석 ··· 36 표 3. 자기조절 전략을 중심으로 한 운동유지 프로그램의 중재 방법 및 수행 전략 ··· 37 표 4. 전문가 집단과 적용 집단의 프로그램 평가에 따른 프로그램 수정 및 보완 ··· 50 표 5. 사전조사에 대한 실험군과 대조군의 동질성 검정 ··· 53 표 6. 자기조절에 대한 실험군과 대조군의 가설검증 ··· 54 표 7. 자기효능감에 대한 실험군과 대조군의 가설검증 ··· 55 표 8. 결과기대에 대한 실험군과 대조군의 가설검증 ··· 56 표 9. 운동 횟수에 대한 실험군과 대조군의 가설검증 ··· 57 표 10. 운동 시간에 대한 실험군과 대조군의 가설검증 ··· 58 표 11. 운동 강도에 대한 실험군과 대조군의 가설검증 ··· 59 표 12. 골밀도에 대한 실험군과 대조군의 가설검증 ··· 60 표 13. 근력에 대한 실험군과 대조군의 가설검증 ··· 61 표 14. 균형감에 대한 실험군과 대조군의 가설검증 ··· 62

그 림 차 례

그림 1. 사회인지이론에서의 행동, 환경 및 개인 간의 상호결정론 ··· 12 그림 2. 연구의 개념적 기틀 ··· 13 그림 3. 연구 설계 ··· 15 그림 4. 프로그램 개발 절차 ··· 17 그림 5. 연구대상자 참여 과정 흐름도 ··· 20 그림 6. 운동 자기조절 전략에 따른 프로그램의 내용 ··· 38 그림 7. 건강교육의 구성 ··· 39 그림 8. 복합운동의 구성 ··· 41 그림 9. 1주차 자조모임의 구성 ··· 42 그림 10. 2~8주차 자조모임의 구성 ··· 43 그림 11. 9주차 자조모임의 구성 ··· 43 그림 12. 10~12주차 자조모임의 구성 ··· 44 그림 13. 전화상담의 구성 ··· 45 그림 14. 프로그램 적용 ··· 48 그림 15. 두 그룹 간 자기조절의 변화 ··· 54 그림 16. 두 그룹 간 자기효능감의 변화 ··· 55 그림 17. 두 그룹 간 결과기대의 변화 ··· 56 그림 18. 두 그룹 간 운동 횟수의 변화 ··· 57 그림 19. 두 그룹 간 운동 시간의 변화 ··· 58 그림 20. 두 그룹 간 운동 강도의 변화 ··· 59 그림 21. 두 그룹 간 골밀도의 변화 ··· 60 그림 22. 두 그룹 간 근력의 변화 ··· 61

부 록 차 례

부록 1. 자기조절 전략을 중심으로 한 운동유지 프로그램과 일반 운동 프로그램 비교 ··· 87 부록 2. 선별 검사를 위한 설문지 ··· 88 부록 3. 최종 연구 참여자와 중도 탈락자의 동질성 비교(실험군) ··· 89 부록 4. 최종 연구 참여자와 중도 탈락자의 동질성 비교(대조군) ··· 90 부록 5. 생명윤리심의위원회의 연구 진행 승인서 ··· 91 부록 6. 사전 동의서 ··· 92 부록 7. 설문지 ··· 94 부록 8. 운동행위 측정을 위한 대조군용 운동 기록지 ··· 101 부록 9. 자기조절 전략을 중심으로 한 운동유지 프로그램과 일반 운동 프로그램 운영 ··· 102 부록 10. 포커스 그룹 면담 결과 ··· 105 부록 11. 노인여성을 대상으로 골밀도, 근력, 균형감 증진에 효과를 나타냈던 운동 중재 연구 분석 ··· 106 부록 12. 복합운동에서 사용된 동작 ··· 110 부록 13. 운동수첩 ··· 116 부록 14. 자조모임 운영을 위한 시나리오 ··· 119

국 문 요 약

골밀도 감소 노인여성을 위한

자기조절 전략을 중심으로 한

운동유지 프로그램 개발 및 효과 평가

본 연구는 골밀도 감소 노인여성의 지속적인 운동 실천을 통한 근골격계 건강 증진 을 돕기 위한 목적으로 자기조절 전략을 중심으로 한 운동유지 프로그램을 개발하고 그 효과를 평가하고자 시도되었다.

자기조절 전략을 중심으로 한 운동유지 프로그램은 Intervention mapping protocol 을 활용하여 요구사정, 목표 설정, 이론 기반의 중재 방법 및 수행 전략 선택, 프로그 램 내용 개발, 프로그램 적용 및 수행 계획 개발, 프로그램 효과 평가 방법 개발의 6 단계를 거쳐 개발되었으며, 운동 자기조절 전략의 하위 개념인 ‘자기관찰’, ‘목표설정’, ‘사회적지지’, ‘환경적 도움’, ‘강화’, ‘재발방지’를 활용한 건강교육, 복합운동, 자조모임, 운동수첩, 전화상담의 전략적 중재 방법으로 구성되었다. 또한 프로그램 중재 완료 후 가정에서도 골밀도 감소 노인여성들이 지속적으로 운동을 실천하도록 유도하기 위해, 도입기 8주에는 건강교육 1회, 복합운동 3회/주, 자조모임 1회/주를, 적응기 4주에는 복합운동 1회/주, 자조모임 1회/주, 전화상담 2회/주를 본 연구자와 운동 전문 강사가 제공하였으며, 유지기 12주 동안에는 운동 실천을 지지하기 위한 보조적인 방법으로 운동수첩을 스스로 작성하게 하였다. 개발된 프로그램의 효과는 2012년 5월 3일부터 10월 22일까지 천안시 Y교회와 원 주시 J교회 노인대학에 등록된 65~74세 노인여성 중, 연구 참여를 원하며 대상자 선 정기준에 적합한 자를 대상으로 사회인지이론의 인지적 요인, 행동적 요인 및 결과의

측정 변수의 차이를 비교하기 위해 비교군 사전 사후 유사 실험설계법이 사용되었으 며, 자료의 수집은 프로그램 제공 전에 시행한 사전조사, 도입기와 적응기 완료 후 시 행한 중간조사(사전조사로부터 12주), 프로그램 완료 후에 시행한 사후조사(사전조사 로부터 24주)의 총 3회에 걸쳐 자가보고식 설문지 조사와 신체 측정을 통해 이루어졌 다. 수집된 자료는 IBM SPSS Statistics version을 이용하여, 실수, 백분율, 평균, 표 준편차, χ2-test, Fisher's exact test, Repeated Measures ANOVA 및 Independent t-test로 분석하였으며, 본 연구에서의 가설 검정 결과는 다음과 같다. 제 1가설 : 자기조절 전략을 중심으로 한 운동유지 프로그램을 제공받은 실험군은 일 반 운동 프로그램을 제공받은 대조군보다 시간 경과에 따라 인지적 요인 중 자기조절이 유의하게 증가되어 제 1가설은 지지되었다(F=6.66, p=.002). 제 2가설 : 실험군은 대조군보다 시간 경과에 따라 인지적 요인 중 자기효능감은 유 의한 차이를 보이지 않아 제 2가설은 기각되었다(F=3.07, p=.053). 제 3가설 : 실험군은 대조군보다 시간 경과에 따라 인지적 요인 중 결과기대는 유의 하게 증가되어 제 3가설은 지지되었다(F=6.00, p=.004). 제 4가설 : 실험군은 대조군보다 시간 경과에 따라 행동적 요인 중 운동 횟수는 유의 한 차이를 보이지 않아 제 4가설은 기각되었다(F=2.67, p=.103). 제 5가설 : 실험군은 대조군보다 시간 경과에 따라 행동적 요인 중 운동 시간이 유의 하게 증가되어 제 5가설은 지지되었다(F=4.99, p=.024). 제 6가설 : 실험군은 대조군보다 시간 경과에 따라 행동적 요인 중 운동 강도는 유의 한 차이를 보이지 않아 제 6가설은 기각되었다(F=2.75, p=.071). 제 7가설 : 실험군은 대조군보다 시간 경과에 따라 결과 중 골밀도가 유의하게 증가 되어 제 7가설은 지지되었다(F=6.03, p=.005). 제 8가설 : 실험군은 대조군보다 시간 경과에 따라 결과 중 근력이 유의하게 증가되 어 제 8가설은 지지되었다(F=6.05, p=.004). 제 9가설 : 실험군은 대조군보다 시간 경과에 따라 결과 중 균형감은 유의한 차이를 보이지 않아 제 9가설은 기각되었다(F=1.20, p=.130).

본 연구에서 개발된 자기조절 전략을 중심으로 한 운동유지 프로그램은 인지적 요 인 중 자기조절과 결과기대, 행동적 요인 중 운동 시간, 결과 중 골밀도와 근력에 지 속적인 효과가 있었다. 그리고 본 프로그램을 제공한 24주 기간 동안의 측정 변수 값 을 비교해 본 결과, 운동 횟수(F=4.43, p=.043)과 운동 강도(F=4.32, p=.045)에서 실험 군이 대조군에 비해 통계적으로 유의한 증가가 있어 본 프로그램이 일반 운동 프로그 램에 비해 운동 횟수와 운동 강도 증진에도 효과적임이 확인되었다. 그러나 실험군의 본 프로그램 제공 전후 자기효능감(F=34.50, p<.001)과 균형감(F=12.12, p<.001)은 유 의하게 증가하였으나, 대조군과의 비교에서는 통계적으로는 유의하지 않았다. 본 연구 결과를 바탕으로, 본 프로그램의 개발과정이 지속적인 건강증진을 목적으 로 하는 다양한 중재 프로그램 개발에 활용되며, 본 연구에서 개발된 자기조절 전략 을 중심으로 한 운동유지 프로그램이 골밀도 감소 노인여성의 건강 증진을 위한 중재 도구로서 다양한 영역에서 활용될 수 있기를 제안한다.

제 1 장 서 론

1. 1 연구 필요성

우리나라의 65세 이상의 노인 인구는 2010년 총 인구의 11.4%로, 2030년에는 전 국민의 25%에 이를 것으로 예상하고 있다(보건복지부, 2011). 이러한 노인 인구의 증 가는 통상 만성질환자의 증가로 이어지기 때문에, 당뇨, 뇌졸중, 골다공증과 같은 노 년기에 발생률이 높은 질환에 대한 예방 및 관리에 대해 주목할 필요가 있다. 특히 골량의 감소와 골조직의 퇴화 및 미세구조의 이상으로 골강도를 약화시키고 골절의 위험성을 높이는 질환인 골다공증은(대한골대사학회, 2007), 2004년 건강보험 진료환 자 수가 45만 명에서 2009년 74만 명으로 연평균 13% 증가하였으며, 건강보험 진료 비 또한 2004년 896억원에서 2009년 1,462억원으로 1.63배 증가하는 등(보건복지부, 2011), 사회, 경제, 학문적으로 큰 관심과 부담을 불러일으키고 있는 질환이다. 이러 한 추세는 우리 사회의 빠른 고령화 속도로 비추어 볼 때 앞으로도 계속 되리라 예 측된다. 골다공증의 성별 진료 환자를 살펴보면, 2009년 기준으로 남성이 52,487명인데 반 해 여성은 687,524명으로 여성이 남성보다 13.1배 많으며, 여성에게서 발병하는 골다 공증의 연령별 추이는 40대 이하 연령대에서는 매년 조금씩 줄어들거나 변화가 거의 없으며 60대와 70대에서 급격하게 증가하고 50대와 80대는 완만하게 증가하는 등 폐 경기 이후 노인여성들에서의 발생빈도가 두드러지게 높게 나타나는 특징이 있다(보 건복지부, 2011). 이는 여성이 남성에 비해 골밀도가 낮을뿐 아니라 폐경기를 지나 여성 호르몬인 에스트로겐이 분비되지 않기 때문에 나타난 결과로, 골다공증은 폐경 기 이후 60~80대 노년기 여성의 건강을 위협하는 주요 질환이라 해도 과언이 아니 다. 뿐만 아니라 우리나라 전체 여성의 골다공증 대비 골감소증 유병률에 대한 명확 한 통계는 없으나 40대 이상의 여성 2,123명을 대상으로 종골과 요골 원위부에서 골 밀도를 측정한 최지엽 등(2008)의 연구를 통해 골감소증 여성이 골다공증 여성보다

유병률이 높음을 알 수 있는데, 이는 노화에 따른 골다공증으로의 진행 및 골절 등의 잠재적 위험성을 고려할 때 골다공증뿐만 골감소증을 모두 포함한 골밀도 감소 노인 여성을 대상으로 골밀도 유지 및 증진을 위한 간호를 계획하고 제공할 필요할 있음 을 시사한다. 골밀도 감소를 예방하고 치료하는 방법으로는 적당한 운동, 칼슘과 비타민D 섭취, 금연 및 금주, 체중조절, 약물 섭취 등이 있으며(정윤석, 2010), 이러한 방법들의 적절 하고 지속적인 이행을 통해 골감소증에서 골다공증으로의 진행 및 골다공증 악화, 이 로 인한 골절을 예방할 수 있다. 특히 운동요법은 뼈에 기계적 부하를 주어 골소실을 예방하고 뼈의 강도를 증가시킬 뿐만 아니라 노화에 따른 근육감소, 근력 약화, 저하 된 균형 감각의 향상을 가져올 수 있어 골밀도 감소와 이로 인한 골절 위험성을 감소 시킬 수 있다(김현준, 이광무, 신기옥, 2007; 주수경, 2001; Lewiecki, 2011). 또한 약물 에 비해 안정적이며 효과적으로 뼈의 건강을 증진시킨다(정희정, 권기옥, 오재근, 2007; Honda, Umemura, & Nagasawa, 2001). 따라서 노년기 골밀도 감소 여성에게 있어서 운동의 지속적인 조절 및 실천은 매우 중요하게 강조되어져야 하는데, 골밀도 가 감소된 경우에는 약화된 골강도로 인해 경미한 충격에도 골절의 위험성이 높아짐 을 고려하여 그 방법, 강도, 횟수 등을 매우 신중하게 선택해야 한다.

이미 국내외에서는 운동을 통해 노년기 여성의 골다공증을 예방하고 골밀도를 유지 시키기 위한 목적의 다양한 연구들이 활발히 이루어지고 있다. 그러나 대부분의 연구 들(문은숙과 이은숙, 2010; 양승애, 2005; Wallace, Boxall, & Riddick, 2004)이 예방적 목적으로 건강한 노인여성을 대상으로 중재 프로그램을 제공하고 있어, 골절 위험성 이 높은 골밀도 감소 노인여성에게 동일한 연구 결과를 적용하기에는 무리가 있다. 뿐만 아니라 골밀도 증진 및 골절 가능성을 고려한 특수한 운동 처방 지침에 근거하 여 골밀도 감소 노인여성을 대상으로 프로그램을 개발한 일부 연구들(변재경 등, 2010; 신중달, 2008; 정영주, 2002; Schousboe, Ensrud, Nyman, Melton, & Kane, 2005; Tolomio, Ermolao, Lalli, & Zaccaria, 2010)에서 조차도, 스트레칭, 걷기, 댄스

있는지와 그로 인해 어떠한 변화가 발생했는지에 대한 관심이 매우 부족하다. 따라서 골밀도 감소 노인여성의 저하된 근골격계 건강 특성을 반영하고, 이들이 일상생활 속 에서도 지속적으로 운동을 조절하고 실천할 수 있도록 유도하여 궁극적으로는 근골격 계 건강을 증진시킬 수 있는 새로운 전략의 프로그램 개발이 모색되어져야 한다. 오랜 시간을 두고 굳어진 생활 습관을 교정하는 것은 쉬운 일이 아니며 시작하였다 하더라도 일상생활에서 지속적으로 조절 및 실천하는 것은 쉽지 않다(진영란, 2002). 이에 본 연구에서는 사회인지이론(Bandura, 1986)에 주목하였다. 사회인지이론의 신 념, 자기효능감, 자기조절, 결과기대와 같은 개인의 인지적 요인은 행동적 변화를 일 으킬 수 있으며, 이러한 행동적 변화가 지속되면 긍정적인 결과가 도출될 수 있다 (Winters, Petosa, & Charlton, 2003; Hortz & Petosa, 2008). 많은 선행 연구들 (Dishman et al., 2004; Grim, Hortz, & Petosa, 2011; Warren, Henry, Lightowler, Bradshaw, & Perwaiz, 2003)에서는 신체활동을 통한 건강증진이라는 목적을 달성하 기 위해 이러한 사회인지이론의 제 개념들을 다양하게 활용하여 그 효과를 확인하고 있는데, 특히 어려운 상황에서도 자신에게 동기를 부여하고 자신을 통제하는 전략의 사용을 의미하는 자기조절의 경우 개인으로 하여금 자신의 행동을 장악하게 하여 건 강증진을 위한 행동변화를 지속시키는 주된 역할을 하여(Bandura, 1991) 지속적인 운 동 및 신체활동을 목표로 하는 다양한 중재 연구들에서 전략적 개념으로 활용되고 있 다(Evans, Fuller-Rowell, & Doan, 2012; Grim, 2002; Hallam & Petosa, 2004; Stadler, Oettingen, & Gollwitzer, 2009). 본 연구의 골밀도 감소 노인여성과 같은 만 성 질환자의 경우에서도 근골격계 건강의 유지 및 증진을 위해 노인여성 스스로가 적 극적인 건강 행위 이행자로서 역할하고 이를 통해 지속적인 운동을 실천하는 것은 매 우 중요하다. 따라서 사회인지이론과 사회인지이론에서의 자기조절 개념은 골밀도 감 소 노인여성이 운동 행위를 시작 및 적응하고 이를 유지시키기 위한 중재 프로그램의 새로운 접근 전략으로 충분히 활용 가능하다고 본다. 따라서 본 연구자는 골밀도 감소 노인여성 스스로가 효과적이며 지속적인 운동행위 이행자로 역할하는 것을 돕기 위해, Bandura(1986, 1991)의 사회인지이론과 자기조절 을 기반으로 한 중재 프로그램을 개발하고 그 효과를 검정하고자 한다.

1. 2 연구 목적

본 연구의 목적은 골밀도 감소 노인여성의 지속적인 운동 실천을 목표로 자기조절 전략을 중심으로 한 운동유지 프로그램을 개발하고 그 효과를 검정하는 것이었다. 구 체적인 목적은 다음과 같았다. 첫째, 골밀도 감소 노인여성을 위한 자기조절 전략을 중심으로 한 운동유지 프로 그램을 개발한다. 둘째, 자기조절 전략을 중심으로 한 운동유지 프로그램이 골밀도 감소 노인여성의 인지․행동적 측면과 근골격계 건강에 미치는 효과를 평가한다.

1. 3 연구 가설

자기조절 전략을 중심으로 한 운동유지 프로그램의 효과를 평가하기 위한 본 연구 의 가설은 다음과 같았다. 1. 3. 1 인지적 요인 효과 가설 1. 자기조절 전략을 중심으로 한 운동유지 프로그램을 적용한 실험군은 일반 운동 프로그램을 적용한 대조군보다 시간의 경과에 따라 자기조절이 증가 할 것이다. 가설 2. 실험군은 대조군보다 시간의 경과에 따라 자기효능감이 증가할 것이다. 가설 3. 실험군은 대조군보다 시간의 경과에 따라 결과기대가 증가할 것이다. 1. 3. 2 행동적 요인 효과 가설 4. 실험군은 대조군보다 시간의 경과에 따라 운동 횟수가 증가할 것이다. 가설 5. 실험군은 대조군보다 시간의 경과에 따라 운동 시간이 증가할 것이다. 가설 6. 실험군은 대조군보다 시간의 경과에 따라 운동 강도가 증가할 것이다. 1. 3. 3 근골격계 건강 효과 가설 7. 실험군은 대조군보다 시간의 경과에 따라 골밀도가 증가할 것이다. 가설 8. 실험군은 대조군보다 시간의 경과에 따라 근력이 증가할 것이다. 가설 9. 실험군은 대조군보다 시간의 경과에 따라 균형감이 증가할 것이다.

1. 4 용어 정의

1. 4. 1 골밀도 감소 노인 여성

이론적 정의 : 골밀도 감소란, 젊은 성인여성의 종골 및 요골 원위부 골밀도 값의 평 균치에 대하여 T-score를 구한 후, -1.0 이하로 측정되는 골감소증과 -2.5 이하로 측정되는 골다공증을 의미한다(World Health Organization [WHO], 1994). 그리고 노인여성이란, 65~74세의 초기 노인기, 75~84세 의 중기 노인기, 85~99세의 고령 노인기, 100세 이상의 초고령 노인기에 속하는 여성을 의미한다(윤숙희 등, 2010). 조직적 정의 : 본 연구에서 골밀도 감소 노인여성이란 골밀도 감소증 빈도가 높게 나 타나는 초기 노인기에 속하는 65~74세의 여성 중, 정량적 초음파 촬영 방법을 이용하여 종골에서 측정한 T-score 값이 -1.0 이하인 자를 의미 한다. 1. 4. 2 자기조절 전략을 중심으로 한 운동 유지 프로그램 이론적 정의 : 운동 자기조절이란 운동 행위의 시작, 적응, 유지를 위해 스스로에게 동기를 부여하고 자신을 통제하는 효과적인 전략을 사용하는 것을 의 미하며(Leith & Taylor, 1990), 자기관찰, 목표설정, 사회적 지지, 환경 적 도움, 강화, 시간관리, 재발방지의 하위 전략으로 구성된다(Petosa, 1993). 조작적 정의 : 본 연구에서의 자기조절 전략을 중심으로 한 운동유지 프로그램이란 골밀도 감소 노인여성이 운동행위를 지속적으로 실천할 수 있게 함을 목적으로 8주간의 도입기, 4주간의 적응기 및 12주간의 유지기 동안 Petosa (1993)의 운동 자기조절 전략을 활용하여 건강교육, 복합운동,

제 2 장 문헌고찰

2. 1 골밀도 감소 노인여성에서의 운동

골밀도 감소는 경미한 충격이나 특별한 외상없이도 쉽게 골절을 일으켜 일상생활을 방해하고, 척추 후만 및 신장의 감소와 같은 신체적 변화에 따라 자존감 저하 및 우 울 등의 심리적 문제를 유발시키는 등 삶의 질을 저하시킨다(Kotz, Deleger, Cohen, Kamigaki, & Kurata, 2004). 이러한 골밀도 감소의 원인은 아직 명확하게 밝혀지진 않았으나 호르몬의 변화, 특히 에스트로겐 호르몬의 감소로 인해 골격 손실률이 증가 되어 야기된다고 보고 있다(장봉우와 김재연, 2010). 따라서 여성이 남성보다 골질량 이 적고 폐경기 이후 에스트로겐이 분비되지 않는 점 등을 고려할 때, 폐경기 이후 노인여성에게서 골밀도 감소의 높은 발생 위험성과 이들을 관리의 중요성이 강조될 필요가 있다. 골밀도 감소의 치료는 남아있는 골지주대의 골밀도를 증가시키고 더 이상의 골손실 을 방지하는데 있는데(대한골대사학회, 2007), 운동은 골밀도를 최대화 시키고 노화에 따른 골질량의 감소를 최소화 시킬 수 있다는 측면에서(김현준 등, 2007; 주수경, 2001; Lewiecki, 2011) 골밀도 유지 및 증가에 매우 효과적이다. 이에 많은 선행 연구 들에서 골다공증 예방 및 치료를 위한 방법으로 운동을 강조하며 다양한 중재 프로그 램들을 개발하였다. 특히 에어로빅, 걷기, 조깅, 계단 오르내리기 등의 체중부하 유산 소 운동(김남수, 2002; 오정은, 2011; Korpelainen, Keinanen-Kiukaanniemi, Heikkinen, Vaananen, & Korpelainen, 2006; Vainionpaa, Korpelainen, Leppaluoto, & Jamsa, 2005)과 진동운동과 밴드운동 등의 저항운동(김아영, 2010; 윤수현, 2009; 조영진, 2010; Kerr1, Morton, Dick, & Prince, 2009)은 폐경기 이후 노인여성의 골밀도, 근력, 균형감, 유연성 등 근골격계 건강에 탁월한 효과가 있음이 입증되어 있다. 우선 체중 부하 유산소 운동을 살펴보면, 근골격계에 부하를 주는 유산소 운동은 골아세포를 활 성화시킴으로써 골질량을 증대시키고 골소실을 감소시킬 뿐만 아니라, 고혈압, 혈중

지질 수준, 비만과 같은 관상동맥 질환 위험 요소들을 감소시킨다(김진호, 최문기, 김 재진, 2007). 또한 근력, 근지구력, 균형감, 민첩성 등에도 효과적이다(김주홍, 이은희, 홍명엽, 안민호, 김영준, 2004; 김태왕, 2000; 진행미와 박성희, 2004; Korpelainen et al., 2006). 이러한 체중부하 유산소 운동은 골밀도 증진뿐만 아니라 노화에 따른 근육 감소, 근력 약화, 저하된 균형 감각 등의 향상을 가져와 넘어지거나 미끄러지는 등의 부상 시 발생할 수 있는 골절의 위험성을 감소시킬 수 있다. 저항운동의 경우, 중량기 구나 자유중량, 탄력밴드, 자신의 체중 등을 활용하여 근육에 저항을 줌으로써 근비대 나 신경계를 활성화시켜 근기능을 향상시킬 뿐만 아니라 성장호르몬의 분비를 유도함 으로써 골밀도를 증진시킨다(황인근, 2008). 과거 저항운동은 대부분 웨이트 기구를 이용하여 이루어졌으나 오늘날에는 탄력밴드를 이용한 운동이 보편적이다(Petterson, Stegink Jansen, Hogan, & Nassif, 2002). 저항운동은 근력 및 골밀도 증가뿐만 아니 라, 심폐지구력, 균형감, 근지구력 향상에도 효과적이어서(옥정석과 박우영, 2004; 정덕 조와 주기찬, 2003), 골절 발생 위험성 감소에도 도움이 된다 할 수 있다. 골강도가 약화되어 골절의 위험성이 높은 골밀도 감소 노인여성에게 정상인 노인여 성을 대상으로 한 일반적인 체중부하 유산소 운동 및 저항 운동을 그대로 적용하기에 는 무리가 있다. 골밀도 감소 노인여성을 대상으로 한 운동요법은 운동 종목, 운동 횟 수, 운동 강도, 운동 시간 등이 매우 신중하고 주의 깊게 선택되어져야 한다. 또한 고 령 및 타 질환의 가능성 등을 고려하여, 운동 시작 전 심장, 폐 등의 상태를 체크하며 운동량을 서서히 늘리는 것이 좋으며, 운동기구, 매트, 손잡이 등을 이용하여 운동 중 부상을 예방하는 것 또한 매우 중요하다(장봉우와 김재연, 2010). 이에 American College of Sports Medicine [ACSM] (2010)의 골감소증 환자를 위한 운동 처방 지침 과 장봉우와 김재연(2010)의 골다공증 운동 원칙에 주목할 필요가 있다.

ACSM (2010)에서는 골감소증 환자의 보다 효과적이고 안전한 운동을 위해, 운동 종목, 운동 횟수, 운동 시간, 운동 강도에 대한 운동 처방 지침을 제시하였다. 운동 종 목에 관한 내용을 살펴보면, 단일 종목 보다는 계단 오르내리거나 걷기 또는 다른 체

동은 2~3회/주를 권장하며, 운동 시간은 체중부하 유산소 운동과 저항 운동을 포함하 여 하루 30~60분을 권장하고 있다. 그리고 운동 강도의 경우, 체중부하 유산소 운동 은 견디는 뼈의 힘에 따라 최대 여유 산소 소비량 또는 최대 여유 심박수의 40~<60% 정도의 중강도로, 저항운동은 최대로 들 수 있는 무게의 40~<60% 정도의 중강도 또는 8~12회 반복을 유지할 것을 권장하고 있다. 장봉우와 김재연(2010)의 골 다공증 운동 원칙을 살펴보면, 첫 번째로는 특수성의 원리로 운동은 부하된 뼈에만 영향을 준다는 것이다. 이는 특정 운동에 의해 신체의 각 부위가 충격을 받지 않는 한 좋아지지 않는 것을 의미하는 것으로, 골밀도 감소 노인여성을 대상으로 운동을 계획할 때 단일 종목 보다는 여러 신체 골부의 자극할 수 있는 여러 가지 종목의 혼 용 사용이 적절함을 의미하는 것이다. 둘째는 과부하의 원리로, 자극이 정상보다 강해 야 즉, 운동 강도가 보통 수준보다 더 높아야 뼈의 밀도와 힘을 향상시킬 수 있다는 것이다. 이를 위해 반드시 운동 프로그램 시작 전 기초 체력 검사를 실시하여 효과적 인 운동 강도를 설정할 필요가 있다. 셋째는 가역성의 원리이다. 이는 운동을 중단하 면 유익한 효과가 소실된다는 것을 의미하는 것으로, 단기간이 아닌 지속적인 운동요 법의 유지가 중요함을 의미한다. 따라서 본 연구에서는 골밀도 감소 노인여성의 효과적이고 안전한 운동을 위해 ACSM (2010)의 골다공증 질환자를 위한 운동 처방 지침 및 장봉우와 김재연(2010)의 골다공증 운동 원칙을 근거로 자기조절 운동유지 프로그램의 운동 종목, 운동 횟수, 운동 시간, 운동 강도 및 효과적인 접근 전략을 계획하였다.

2. 2 운동 자기조절

규칙적인 운동은 사망의 위험을 낮추고 건강수준을 높여주는 등 다각적인 측면에서 건강효과를 가지고 있다(김율, 2009). 이러한 규칙적인 운동의 효과는 아동, 청소년, 성인뿐만 아니라 노인에게서도 꾸준히 입증되어져 왔다(Haber, 2003). 노인의 규칙적 인 운동과 관련된 선행연구 결과들을 살펴보면, 규칙적인 운동은 노화과정에서 면역 증진과 함께 노화를 지연하거나 예방하는 역할을 할 수 있으며(Jankord & Jemiolo, 2004; Pedersoen & Haffman-Goetz, 2000; Sugura, Nishida, & Mirbod, 2002), 사회적 접촉의 기회를 증가시켜 신체적 정신적 건강을 증진시키고 만성질환 위험요인의 감소 및 신체 기능 유지에 중요한 역할을 한다(Shephard, 1997). 즉, 규칙적인 운동은 노화 를 멈추게 할 순 없지만 노화촉진을 지연시키고, 노인의 체력에 긍정적인 영향을 미 치며, 노년에 나타나는 만성 퇴행성 질환의 감소 및 건강한 노년 생활을 영위할 수 있도록 도와준다(김진홍 등, 2007). 이렇듯 노인에게 있어서 규칙적인 운동의 효과는 매우 크기 때문에, 많은 연구들에 서 이들의 규칙적인 운동 능력을 향상시키기 위한 다양한 중재 프로그램을 개발하고 자 노력해왔다. 그러나 규칙적인 운동은 일정한 지속성을 가진 습관에 기인하며 (Ovesen, 2006), 오랜 시간을 두고 굳어진 생활 습관을 교정하는 것은 쉬운 일이 아니 기 때문에(진영란, 2002), 단순한 중재 프로그램을 제공한 후 규칙적인 운동 습관을 확립했다 하기에는 무리가 있다. 운동 프로그램을 시작한 노인의 50% 정도가 3~6개 월 사이 운동을 그만 둔다는 선행 연구(Resnick & Spellbring, 2000)에서 보듯이, 노 인에게 있어서 규칙적인 운동을 지속시키는 것은 매우 어려운 일이다(권윤정, 2002). 이에 많은 연구가들이 이론을 바탕으로 규칙적인 운동 또는 신체활동을 설명하고 이를 중재하고자 노력해 왔는데, 최근까지 가장 널리 활용되고 있는 것이 사회인지이 론이다(Pinto, Lynn, Marcus, Defue, & Goldstein, 2001). 사회학습이론으로부터 발전 된 사회인지이론은 Bandura (1986)에 의해 체계화되어 다양한 행위에 대한 개인의 신

의 역동적 관련성에 의해서 행동이 결정된다는 ‘상호결정론’에 입각해 있다. 즉, 개인 의 행동만을 따로 분리해서 보지 않고 서로 영향을 주고받는 개인적 요인과 환경적 요인 간의 역동적 관련성에 주목함으로써 보다 효과적으로 행동을 설명할 수 있다(김 영임, 정혜선, 배경희, 2007). 특히 사회인지이론의 구성 개념 중 자기조절의 개념은 어떤 행위를 이행하는데 있어 자신에게 동기를 부여하고 자신을 통제하는 전략을 사 용함으로써(Bandura, 1986), 특정 행위의 시도, 적응, 유지를 스스로 이끌어 낼 수 있 게 하여, 다양한 보건교육에서 활용되고 있다(김율, 2009). 이러한 자기조절 개념을 기 반으로, Petosa (1993)는 성인의 규칙적인 신체 활동의 시도, 적응, 유지를 설명하고자 성인의 운동 및 신체 행위와 관련된 광범위한 선행 중재 연구들을 분석하여 운동 자 기조절 전략을 제시하였다. 운동 자기조절 전략은 자기관찰, 목표설정, 사회적 지지, 환 경적 지원, 강화, 시간관리, 재발방지의 하위전략으로 구성되어 있다. 자기관찰은 운동 행위와 과정을 지속적으로 확인하는 것이며, 목표설정은 운동을 수행하기 위해 측정 가능한 목적과 목표를 설정하는 것이다. 그리고 사회적 지지는 의미 있는 사람으로부 터 도움이 되는 지지를 획득하는 것, 환경적 지원은 운동을 위해 물리적 환경을 조성 하는 것, 강화는 목표 달성에 따라 보상을 정하는 것, 시간관리는 운동을 위해 구체적 인 일정을 계획하는 것이다. 마지막으로 재발방지는 운동을 방해하는 장애물을 확인 하고 이에 대한 대책을 마련해 두는 것이다. 이러한 운동 자기조절 전략은 국외연구 들에서 운동 중재 프로그램의 운동의 시도, 적응, 유지를 위한 중재 접근법으로 활용 되고 있는데, Hallam과 Petosa (2004)는 작업장내 근로자들의 규칙적인 운동 행위를 유도 및 지속시키기 위해 운동 자기조절 전략의 각 하위 전략들을 강화시키는 자기조 절 운동 프로그램을 개발하였으며, Grim (2002) 역시 청소년들의 신체 활동 증진을 위해 운동 자기조절 전략의 각 하위 전략들을 활용하여 중재 프로그램을 개발하고 신 체활동의 유지 측면에서 유의한 연구 결과를 도출해 냈다. 이처럼 Petosa (1993)의 운동 자기조절 전략은 규칙적인 운동 습관을 확립해야 하 는 다양한 영역에서 중재 프로그램의 전략적 접근법으로 그 활용도가 높다. 이에 본 연구에서도 골밀도 감소 노인여성 스스로가 규칙적인 운동행위를 유지할 수 있도록 돕기 위한 중재 프로그램의 전략적 방안으로 운동 자기조절 전략을 활용하였다.

제 3 장 개념적 기틀

3. 1 연구의 개념적 기틀

Bandura (1986)는 사회인지이론에서 개인적 요인, 행동적 요인, 환경적 요인이 학습 을 매개로 서로 상호작용한다는 삼원론적이고 역동적인 상호주의인 ‘상호결정론’을 제 시하며(그림 1), 개인으로부터의 긍정적인 결과 도출을 위해 이를 활용할 것을 강조하 였다. 상호결정론에서 각각의 상호관계에 따른 요인 간의 관련성을 살펴보면, 첫째, ‘개인적 요인 ↔ 행동적 요인’ 간의 상호관계는 인지, 정서, 생물학적 특성과 행동 간 의 상호관계를 반영하는 것으로, 기대, 신념, 자기인지, 목표, 의도 등의 개인적 요인이 특정한 행동에 영향을 미치며, 반대로 이러한 행동의 효과는 다시금 사고 패턴과 정 서적 반응을 결정한다(박문호, 2007; Baranowski, Perry, & Parcel, 2002). 둘째, ‘환경 적 요인 ↔ 개인적 요인’ 간의 상호관계는 개인의 특성과 환경적 영향 간의 상호관계 를 반영하는 것으로, 기대, 신념, 정서, 인지적 적성 등의 개인적 요인들은 사회적 영 향력에 의해 개발되고 변형된다. 또한 연령, 체격, 성 등의 생물학적 특성에 의해 사 회로부터 다른 반응을 경험하며, 사회로부터 부여 받은 역할과 지위에 따라 또 다른 사회적 반응을 유발시킨다(김율, 2009). 마지막으로, ‘행동적 요인 ↔ 환경적 요인’ 간 의 상호관계는 특정한 행동은 환경적 조건을 바꾸고, 반대로 바꾸어진 환경적 조건에 의해 행동이 다시금 변화될 수 있다(Baranowski et al., 2002).

본 연구에서는 Bandura (1986)의 상호결정론에 입각하여, 개인적 요인과 행동적 요 인이 서로 간을 지속적으로 강화 및 유지시켜 골밀도 감소 노인여성의 지속적인 운동 실천이 가능하게 하고 최종적으로는 근골격계 건강증진이라는 긍정적인 결과를 도출 시킬 수 있는 중재 프로그램을 개발하고자 하였다. 이를 위해 본 연구에서는 사회인 지이론을 구성하는 다양한 개념 중 목표 달성을 위해 자신에게 동기를 부여하고 자신 을 통제하여 행동을 지속시킬 수 있는 자기조절 개념을 중심 중재 전략으로 채택하여 ‘자기조절 전략을 중심으로 한 운동유지 프로그램’을 개발하였으며, 개발된 중재 프로 그램이 골밀도 감소 노인여성의 운동에 대한 목표 설정․결과 예측․만족스러운 자기 평가를 돕는 ‘자기조절’, 행동을 수행하는 능력에 대한 자신감의 정도인 ‘자기효능감’, 행위 결과에 대해 스스로 부여하는 가치인 ‘결과기대’와 같은 인지적 측면에서의 개인 적 요인과 지속적인 운동 실천 정도를 확인할 수 있는 ‘운동 횟수’, ‘운동 시간’, ‘운동 강도’와 같은 행동적 요인을 향상시키고, 궁극적으로는 ‘골밀도’, ‘근력’, ‘균형감’의 근 골격계 건강을 증진시켰는지에 대해 확인하였다. 본 연구에서의 개념적 기틀은 (그림 2)와 같다. 그림 2. 연구의 개념적 기틀

제 4 장 연 구 방 법

4. 1 연구설계

골밀도 감소 노인여성의 지속적인 운동 실천을 통한 근골격계 건강증진 목표로 하 는 자기조절 전략을 중심으로 한 운동유지 프로그램을 개발하고 그 효과를 평가하기 위해, 본 연구에서는 유사실험설계 중 비교군 사전 사후 설계(Pre test-post test design with a comparison group)를 사용하였다.

본 연구에서는 종전의 운동 중재 프로그램과 비교하여 자기조절 전략 중심의 중재 방법이 연구대상자의 인지 및 행동적 요인을 지속적으로 강화 및 유지시키고 근골격 계 건강증진을 효과적으로 유도하였는지 확인하기 위해, 대조군에게도 실험군과 동일 한 운동 지침에 따라 구성된 일반 운동 프로그램을 24주간 적용하였다(부록 1). 또한 연구자의 개입에 따른 연구 변수의 변화를 확인하기 위해, 사전조사 후, 연구자에 의 해 규칙적인 운동을 유지하는 12주의 도입기와 적응기를 거친 직후 중간조사를(사전 조사로부터 12주 후), 연구 대상자 스스로에 의해 규칙적인 운동을 유지하는 12주의 유지기 후 사후조사를 실시하였다(사전조사로부터 24주 후). 본 연구의 실험 설계를 도식화하면 다음과 같다(그림 3).

그림 3. 연구 설계

․M1 : 인구사회 특성, 골밀도 관련 특성, 자기조절, 자기효능감, 결과기대치, 골밀도, 근력, 균형

․M2, M3 : 자기조절, 자기효능감, 결과기대치, 운동 횟수, 운동 시간, 운동 강도, 골밀도, 근력,

4. 2 자기조절 전략을 중심으로 한 운동유지 프로그램 개발

Bartolomew, Parcel, Kok, Gottleb과 Fernandeze (2011)의 Intervention mapping protocol (IMP) 방법을 활용하여 자기조절 전략을 중심으로 한 운동유지 프로그램을 개발하였다. IMP는 건강관련 문제를 사정하고 중재하기 위해 생태학적인 접근방법을 접목하여 이론 및 근거 기반의 중재 프로그램을 개발하는 체계적인 접근 방법으로, 요구사정, 목표 설정, 이론 기반의 중재 방법 및 수행 전략 선택, 프로그램 내용 개 발, 프로그램 적용 및 수행 계획 개발, 프로그램 효과 평가 방법 개발의 6단계를 거 친다. 본 연구에서의 IMP를 활용한 구체적인 프로그램 개발 절차는 (그림 4)와 같다. 1단계에서는 골밀도 감소 노인여성의 운동과 관련된 문헌고찰 및 골밀도 감소를 진 단받고 운동 처방을 받은 노인여성을 대상으로 포커스 그룹 인터뷰를 실시하여 프로 그램 개발의 필요성을 확인 받았다. 2단계에서는 프로그램 운영을 통해 골밀도 감소 노인여성에게서 달성하고자 하는 목표를 선행 운동 중재 연구 분석을 통해 확인하였 다. 3단계에서는 Petosa (1993)의 운동 자기조절 전략을 활용하여 본 연구 대상자와 프로그램에 적합한 선행 연구에서 사용된 중재 방법 및 수행 전략을 선택하였다. 4단 계에서는 3단계에서 선택된 중재 방법 및 수행 전략에 따라 프로그램 내용을 구성하 였다. 5단계에서는 프로그램을 효과적으로 운영하기 위해 적용 및 수행계획을 세웠다. 마지막으로 6단계에서는 전문가 집단과 골밀도 감소 노인여성 집단으로부터 개발된 프로그램을 평가받고 프로그램을 수정하였다.

1단계 : 요구 사정 ․골밀도 감소 노인여성의 운동과 관련된 문헌고찰 ․골밀도 감소 진단 및 운동 처방을 받은 여성 대상의 포커스 그룹 인터뷰 󰀻 2단계 : 목표 설정 ․골밀도 감소 노인여성을 대상으로 한 선행 운동 중재 프로그램 고찰 󰀻 3단계 : 이론 기반의 중재 방법 및 수행 전략 선택 ․운동 자기조절 전략을 활용하여 선행 중재 연구 분석 ․골밀도 감소 노인여성에게 적합한 중재 방법 및 수행 전략 선택 󰀻 4단계 : 프로그램 내용 개발 ․운동 자기조절 전략 및 접근 방법에 따라 초안 결정 󰀻 5단계 : 프로그램 적용 및 수행 계획 개발 ․프로그램 진행시기에 따라 적용 및 수행 방법 계획 󰀻 6단계 : 프로그램 효과 평가 방법 개발 ․전문가 집단 및 적용 집단으로부터의 평가 그림 4. 프로그램 개발 절차

4. 3 자기조절 전략을 중심으로 한 운동유지 프로그램 효과 평가

4. 3. 1 연구대상자 본 연구는 노인대학 등록 학생 수와 운영 프로그램의 내용이 유사한 천안시 Y교회 와 원주시 J교회의 노인대학에서 진행되었으며, 중재의 확산을 예방하기 위해 천안시 Y교회에서 모집한 자는 실험군으로 원주시 J교회에서 모집한 자는 대조군으로 선정 하여 서로 간의 교류를 불가능하게 하였다. 연구대상자의 구체적인 선정기준은 다음 과 같다. ․ 만 65~74세의 여성 ․ 연구의 목적을 이해하고 연구 참여 및 설문지 작성에 동의한 자 ․ 현재 질환(심장, 폐, 근골격계)으로 인해 신체활동을 제한받지 않는 자 ․ 대사성 질환, 골절 경력, 신장 기능 장애가 없는 자 ․ 설문지의 내용을 이해하고 운동 프로그램을 이행할 수 있는 자 ․ 골 대사에 영향을 미칠 수 있는 약물을 복용하지 않는 자 ․ 이동형 골밀도 측정기(SONOST 3000, Korea)를 이용하여 종골에서 측정한 T-score 값이 -3.0~-1.0인 자 ․ 지난 6개월 동안 3회/주, 30분/회 이상의 규칙적인 운동을 시행하지 않은 자 연구 수행에 필요한 대상자 수는 G-power 3.1.2 프로그램을 이용하여 실험군과 대 조군 간의 중재효과 비교를 위한 Repeated measure ANOVA, 유의수준 .05, 검정력 .80, 중간 유효크기 .25, 측정 횟수 3회로 설정하여 산출된 총 28명을 최소 목표수로 하였으며, 노인 대상으로 12주 이상의 운동 중재를 제공한 선행 연구에서 발생한 약 13.3~26.7%의 탈락률과(우경미, 2004) 사전 조사에서 2차 사후조사까지 24주가 소요되

연구대상자 선정 과정은 (그림 5)와 같다. 연구 진행을 위해, 연구 대상 선별에 앞서 각 해당 교회의 목사님과 노인대학 학교 장에게 본 연구의 취지와 목적을 설명하고 연구 진행에 대한 허락과 노인대학에 등록 된 65~74세 여성의 명단 및 연구 진행 시간․장소 제공 등에 대한 협조를 받았다. 실 험군과 대조군에 참여시킬 연구대상자 선정을 위한 선별검사는 사전 조사 일주일 전 이루어졌다. 선별 검사를 위해 노인대학의 수업시간을 할애 받아 노인대학에 등록된 65~74세의 여성을 대상으로 본 연구자가 연구의 목적과 취지, 자료의 비밀보장과 익명 성, 연구 참여에의 철회 가능성 등을 설명하고 연구 진행에 대한 동의를 구하였다. 그 리고 이들 중 구두 질문을 통해 연구 참여를 희망하는 자 83명을 미리 선별하고, 규칙 적인 운동의 이행 여부 등 연구대상자 선정 기준과 관련된 간단한 설문지 및 골밀도와 활력징후를 측정하였다(부록 2). 그 결과를 토대로 연구대상자 선정 기준에 충족되는 자를 60명을 확인하였다. 그 후 외생 변수 통제를 위해 실험군을 먼저 배정하고 실험 군의 나이±3세, 예비 심박수±10회/분의 범위를 고려하여 대조군을 짝짓기하는 방법을 통해 실험군 27명과 대조군 27명의 연구대상자를 선정하였다. 연구대상자 선별검사에 서 T-score 값이 -3.0미만으로 낮은 노인여성의 경우에는, 본 연구 진행을 위해 협의 된 의료기관의 내과 전문의의 권고에 따라 정확한 진단과 이에 따른 적절한 치료를 위 해 병원 진료를 권하였고 본 연구 대상에서 제외시켰다. 그리고 연구 참여를 희망했으 나 선정기준에서 제외된 29명 중 골다공증 교육을 희망하는 노인여성을 대상으로 골다 공증 관련 건강교육을 1회 실시하였다. 선별 검사를 통해 사전조사에 참여한 실험군과 대조군은 각 27명씩이었으나, 사전조사로부터 12주 후에 실시한 중간조사에 참여한 연 구대상자는 실험군 22명(탈락률 18.5%)과 대조군 20명(탈락률 25.9%)이었으며, 사전조 사로부터 24주 후에 실시한 사후조사에 참여한 연구대상자는 실험군 19명(탈락률 29.6%), 대조군 18명(탈락률 33.3%)이었다. 연구 참여를 중도에 포기한 이유는 무더위 (5명), 일 시작(1명), 건강상의 문제(3명), 장기간의 여행(1명), 다른 운동 종목 선택(1 명), 연락두절(1명), 측정거부(5명)였다. 사전조사 자료를 통해 확인된 사전․중간․사후 조사에 모두 참여한 연구대상자와 중도에 탈락한 연구대상자의 인구사회학적 특성, 골 밀도 관련 특성 및 연구 변수들은 통계적으로 유의한 차이가 없었다(부록 3과 4).

대상자 선별검사 참가자 총 83명 대상자 선정기준 부적합자 판별 현재 질환자 = 5명 (천식, 고혈압, 갑상선 질환) T-score -3.0 미만 = 15명 골다공증 약물 복용자 = 3명 대상자 선정기준 적합자 확인 총 60명 실험군과 대조군의 짝짓기법 부적합자 판별 대조군과 불일치 = 3명 실험군과 불일치 = 3명 실험군 27명(사전조사) 대조군 27명(사전조사) 천안시 OO교회 원주시 OO교회 탈락 5명(사전조사로부터 12주 후) 탈락 7명(사전조사로부터 12주 후) 무더위(2명) 일 시작(1명) 건강상의 문제(1명) 장기간의 여행(1명) 무더위(3명) 건강상의 문제(2명) 다른 운동종목 선택(1명) 연락두절(1명) 탈락 3명(사전조사로부터 24주 후) 탈락 2명(사전조사로부터 24주 후) 측정거부(3명) 측정거부(2명) 총 19명 총 18명

4. 3. 2 연구도구 자기조절 전략을 중심으로 한 운동유지 프로그램의 효과를 평가하기 위해, 인지적 요인으로 자기조절, 자기효능감, 결과기대를, 행동적 요인으로 운동 횟수, 운동 시간, 운동 강도를, 근골격계 건강 효과로 골밀도, 근력, 균형감의 연구도구를 사용하였다. 1) 인지적 요인 (1) 자기조절 본 연구에서는 연구대상자의 지속적인 운동 실천을 목표로 하는 전략적 측면에서의 자 기조절 정도를 측정하고자 Petosa (1993)가 개발한 자기관리 전략 도구(Self-Management Strategy Instrument, SMSI)를 저자의 허락 하에 한국어로 번역하여 사용하였다 (Personal Communication, 2012. 2. 7).

SMSI는 Bandura의 사회인지이론을 통해 성인의 신체활동을 설명함을 목적으로, 사 회인지이론의 하위 개념 중 하나인 자기조절 개념을 측정하기 위해 개발된 도구이다. 본 연구에서는 King's Health Questionnaire 설문지 번역과정(오승준, 박형근, 백성현, 박원희, 주명수, 2005)과 동일한 방법으로 다음과 같은 과정을 통해 한국어로 번역하 였다. ① 순번역(forward translation): 미국에서 간호학 석사학위를 이수하여 영어와 한국 어 모두가 능숙한 2명의 박사과정생에게 영어판 측정 도구에 대한 설명을 제공 한 후 각기 독립적으로 번역하게 하였다. ② 절충(reconciliation): 본 연구자와 순번역에 참여한 번역자로 구성된 평가단의 회 의를 거쳐 전 단계에서 작성된 순번역 문항을 검토하고 한국어 절충 번역본을 만들었다. ③ 역번역(backward translation): 양국 언어에 능통한 제 3의 번역자가 역번역 설 문지를 만들었고, 역번역된 설문지는 미국에서 사회학 석사학위를 이수한 원어

민을 통해 비교 검토 작업을 거쳤다. 이때, 원본과 번역된 문장의 개념이 일치하 지 않는 항목에 대해 새로이 순번역을 진행하고 이를 영어로 직역하여 평가단에 서 다시 검토하는 과정을 계속해서 되풀이 하여, 원본의 설문 항목과 역번역본 의 설문 항목의 의미를 일치시켰다. ④ 인지적 검토(cognitive debriefing): ①~③ 단계를 거쳐 완성된 한국어 번역판 설문지를 활용하여 골다공증을 진단받고 운동처방을 받은 60~80세 노인여성 20 인을 대상으로 예비조사를 실시하여 원래 질문개념을 잘못 이해하고 있거나 이 해가 힘든 경우, 질문 내용이 애매하거나 매끄럽지 않은 경우 등에 대해 파악하 였다. 이 단계에서 제기된 문제점들은 평가단 검토를 통해 다시금 번역과정을 거쳤다. ⑤ 최종 교정(final proof-reading): 본 연구자에 의해 최종적으로 철자나 양식 등의 오류 검증 과정을 거쳐 최종 한국어 번역판으로 완성되었다. 한국어로 번역된 SMSI는 총 53문항으로, 자기조절 개념 측정을 위해 자기 관찰 5문 항, 목표 설정 9문항, 사회적 지지 9문항, 환경적 지원 9문항, 강화 10문항, 시간관리 4 문항, 재발방지 7문항의 하부영역으로 구성되어 있으며, 작성 방법은 각 문항에 대해 지난 6개월 동안 자신의 행동과 일치한다고 생각하는 곳에 표시하는 것이나 본 연구에 서는 중재 및 측정 시기를 고려하여 지난 3개월 동안 자신의 행동과 일치하는 곳에 표 시하도록 하였다. 측정 척도는 ‘전혀 그렇지 않다’(1점), ‘그렇지 않다’(2점), ’때때로 그 렇다’(3점), ‘자주 그렇다’(4점), ‘매우 자주 그렇다’(5점)의 자가보고식 5-Likert 척도로, 본 연구에서는 원 도구와 달리 총점을 평균 점수로 환산하여 제시하였으며, 점수 가 능 범위는 1~5점로 점수가 높을수록 운동에 대한 자기조절 정도가 높음을 의미한다. 완성된 도구는 간호학과 교수 5인으로부터 내용타당도를 검정받았으며, 개발 당시 도 구의 신뢰도는 Cronbach's α 계수 .92, 본 연구에서의 신뢰도는 Cronbach's α 계수 .94였다.

(2) 자기효능감

본 연구에서는 골다공증 자기효능감 측정 도구 중 운동에 대한 자기효능감 문항을 사용하여 측정하였다. 골다공증 자기효능감 측정도구는 Horan, Kim, Gendler, Froman과 Patel (1998)이 개발하고 원인숙(2009)이 한국어로 번역한 도구로 운동에 대한 자기 효능감 6문항과 칼슘 섭취에 대한 자기효능감 6문항의 총 12문항으로 구 성되어 있다. 운동에 대한 자기효능감 각 항목은 10점 VAS 척도(0=전혀 자신이 없 다, 10=매우 자신이 있다)로 점수가 높을수록 운동에 대한 자기효능감이 높음을 의미 한다. 원인숙(2009)의 연구에서는 총점을 사용하였으나, 본 연구에서는 총점을 평균 점수로 환산하여 제시하였으며 점수 가능 범위는 0~10점이다. 원인숙(2009)의 연구 에서는 12문항의 골다공증 자기효능감 측정 도구 신뢰도는 Cronbach's α 계수 .94이 었으며, 본 연구에서는 운동에 대한 자기효능감 6문항의 신뢰도는 Cronbach's α 계 수 .96이었다. (3) 결과기대 운동을 통해 달성할 수 있을 것으로 기대하는 신체적, 사회적 결과에 대한 긍정적 및 부정적 기대를 측정하기 위해, 김율(2009)이 초등학생을 대상으로 개발한 운동에 대한 결과기대치 측정 도구를 본 연구 대상자의 특성에 따라 수정․보완하여 사용하 였다. 운동에 대한 결과기대 측정 도구는 신체적 기대 11문항, 사회적 기대 5문항의 총 16문항으로 전혀 그렇지 않다(0점)에서 매우 그렇다(3점)의 자가 보고식 4-Likert 척도이다. 부정적인 기대에 대한 질문 문항의 값을 역문항 처리하였으며, 김율(2009) 의 연구에서는 총점을 사용하였으나 본 연구에서는 총점을 평균 점수로 환산하여 제 시하였다. 도구의 점수 가능 범위는 0~3점으로, 점수가 높을수록 결과 기대가 높음을 의미한다. 도구의 신뢰도는 김율(2009)의 연구에서는 Cronbach's α 계수 .81이었으며, 본 연구에서는 Cronbach's α 계수 .86이었다.

2) 행동적 요인 운동 횟수, 운동 시간, 운동 강도를 측정을 위해, 본 연구에서는 대상자가 24주 동 안 스스로 작성한 운동 행위 기록을 사후조사 시 제출하게 하여 중간조사와 사후조사 자료로 사용하였다(부록 8과 13). 사전조사에서의 행동적 요인 측정은, 본 연구에 참 여한 실험군과 대조군이 ‘지난 6개월 동안 규칙적인 운동을 시행하지 않은 자’의 연구 대 상자 선정 기준을 충족시키는 자라는 것을 감안하여, 운동 횟수, 운동 시간, 운동 강도가 전혀 없는 “0”으로 간주하였다. (1) 운동 횟수 운동 실천 여부를 주별로 합산하여 평균한 값으로, 연구 대상자가 요일에 따른 운 동 수행 여부를 운동기록지에 ○ 또는 ×로 표기하게 하여 측정을 용이하게 하였다. 본 연구에서는 주 3회의 운동 실천을 권장하였으므로 0~3회의 측정 범위를 갖으며, 측정값이 증가할수록 운동 횟수가 증가함을 의미하였다. (2) 운동 시간 운동한 시간을 주별로 합산하여 평균한 값이다. 본 연구에서는 준비운동 5분, 스텝 박스를 이용한 유산소 운동 25분, 탄력밴드를 이용한 저항 운동 25분, 마무리 운동 5 분의 총 4가지 종류의 60분간 운동을 매주 3회 실천하도록 권장하였으므로 운동 시간 의 측정범위는 0~180분이며, 측정값이 증가할수록 운동 시간이 증가함을 의미하였다. 이때 연구 대상자의 특성 및 자료의 누락 등의 문제를 고려하여, 운동기록지에 운동 을 실천한 시간이 아닌 실천한 운동의 종류를 ○으로 표기하게 하였으며, 이를 분석 하여 운동 시간을 환산하였다.

(3) 운동 강도

운동 직후 예비 심박수(heart rate reserve)에의 도달 정도를 백분율로 환산하고 이 를 평균한 값으로, 측정값이 증가할수록 운동 강도가 증가함을 의미한다. 본 연구에서 는 연구 대상자에게 심박수 측정법을 교육시켜, 스텝박스를 이용한 유산소 운동 직후 자신의 요골동맥과 경동맥에서의 심박수를 직접 측정하여 운동기록지에 기록하게 하 였으며, 이를 토대로 예비 심박수에의 도달 정도를 %로 환산하여 운동 강도를 제시 하였다. 예비 심박수는 최대 심박수에서 안정시 심박수를 뺀 값이며 최대 심박수는 220에서 나이를 뺀 값으로 확인 될 수 있다. 따라서 본 연구에서는 예비 심박수에의 도달 정도인 운동 강도를 다음과 같은 공식으로 확인할 수 있다. 운동 강도(%) = (운동직후 심박수 - 안정시 심박수) × 100 예비 심박수 3) 근골격계 건강 효과 (1) 골밀도

본 연구에서는 정량적 초음파 촬영(Quantitative Ultrasonometry, QUS) 방법인 이 동형 골밀도 측정기(SONOST 3000, Korea)를 이용한 간이검사를 통해 종골에서 측정 된 T-score 값을 사용하였으며, 측정값이 높을수록 골밀도가 좋음을 의미한다. 노인 여성의 골밀도 측정을 위한 가장 좋은 표준은 이중 에너지 방사선 흡수 계측 (Dual Energy X-ray Absorptionmetry, DEXA) 또는 정량적 전산화 단층 촬영 (Quantitative Computed Tomography, QCT) 방법을 활용하여 척추와 대퇴부의 골밀 도 값을 측정하는 것이다(Black & Hawks, 2009). 그러나 본 연구의 목적이 골다공증 진단이 아닌 자기조절 전략을 중심으로 한 운동유지 프로그램 이행에 따른 골밀도

변화량의 확인이라는 점과 24주의 중재 기간 동안 DEXA 또는 QCT 사용을 위해 의 료기관 방문 시 중도 탈락 발생 가능성이 높아진다는 점을 고려하여, 본 연구에서는 비교적 간편하고 방사선에 대한 노출이 없어 안전한 QUS 방법(Wüster et al., 1998) 을 이용한 SONOST 3000을 사용하였다. SONOST 3000의 측정오차 범위는 ±0.2로 본 연구에서는 이를 최소화하여 종골 부위의 골밀도 변화량을 정확하게 측정하고자, 제조회사의 지침에 따라 하루에 1회 Phantom을 이용하여 기계를 보정하였으며 왼발 과 오른발의 종골에서 모두 골밀도를 측정한 후 그 평균값으로 T-score 값을 제시하 였다. (2) 근력 근력 측정을 위해 배근력 측정계(Back D T.K.K. 5102, Japan)를 이용하여 측정된 값을 사용하였다. 배근력 측정계는 전신의 근력(배부, 상지, 하지 및 요부의 근력)을 측정하기 위한 도구로 kg 단위로 측정된 값을 제시한다. 본 연구에서는 측정 오차를 줄이기 위해 2회에 걸쳐서 근력을 측정하고 이를 평균값으로 제시하였으며, 측정값이 클수록 배근력이 좋음을 의미하였다. (3) 균형감

본 연구에서는 눈 뜬 채 한발서기(one leg balance with eyes open) 방법인 정적 균형성 측정법을 이용하여 균형을 측정하였다. 측정 방법은 두 발로 서있는 자세에서 시작과 함께 양손을 옆으로 벌린 채 한쪽 무릎은 구부리고 반대 쪽 한 발로 서서 눈 을 감고 신체의 움직임 없이 평형을 유지하는 동작을 취하는 것으로 몸이 흔들려서 균형을 잃는 시점까지의 시간(sec)을 초시계(HS-30W, Japan)로 2회 측정하여 그 평 균값을 사용하였다. 측정값이 높을수록 균형감이 높음을 의미하였다.

4) 일반적 특성 중재 시작 전 연구 대상자의 인구사회 특성과 골밀도 관련 특성을 조사하였다. 인 구사회 특성으로는 연령, 지각된 건강상태, 경제 상태, 교육정도를, 골밀도 관련 특성 으로는 초경 연령, 폐경 연령, 폐경 원인, 피임약 복용 경험, 골다공증 관련 교육 경험, 골다공증 지식 정도를 조사하였다. 4. 3. 3 자료수집 절차 본 연구는 H 대학교 생명윤리심의위원회로부터 연구 진행 승인(IRB 승인번호: 20120002)을 받은 후(부록 5), 2012년 4월 26일부터 10월 22일까지 약 6개월에 걸쳐 천안시 Y교회와 원주시 J교회 노인대학에서 이루어졌다. 1) 사전조사 선별검사를 통해 연구대상자로 선정된 실험군과 대조군 54명에게 전화연락을 통해 사전조사에 대해 공지하고, 중재가 시작되기 이틀 전 노인대학에서 본 연구자가 직접 사전조사를 실시하였다. 조사에 앞서 연구대상자들은 연구의 목적과 취지뿐만 아니라 연구 참여과정에서 언제든지 원치 않으면 참여를 취소할 수 있으며, 연구 자료는 정 해진 연구목적 이외의 다른 목적으로 사용되지 않을 것과 무기명으로 처리되어 비밀 이 보장되며, 연구 참여에 따른 어떠한 비용 지불이 발생하지 않음을 기술한 사전동 의서(부록 6)를 서면으로 작성하였다. 사전조사에서는 인구사회 특성, 골밀도 관련 특 성, 자기조절, 자기효능감, 결과기대, 골밀도, 근력, 균형이 측정되었으며, 노안, 백내장 등의 문제로 글자를 읽는데 어려움이 있는 연구대상자들은 미리 훈련된 연구보조원의 도움을 받아 설문지(부록 7)를 작성하게 하였다. 1인당 설문지 작성 및 신체 계측에 소요된 시간은 30분 정도였다.