보험의학 소개
이신형
안심파라메딕
종설
서론
보험의학이라는 용어는 다소 생소하다. 언론에 보도된 적이 드물고, 의과대학의 정규 교육 과정에 없으며, 의사국가고시 시험과목에도 들어있지 않기 때문이다. 하지만 실제적으로는 민영 보험의 운 용에 있어서 보험의학적 지식이 광범위하게 활용되고 있으며, 몇몇 보험선진국에서는 전문 학술단체 가 구성되어 활발한 학술 활동을 펼치고 있는 실정이다. 보험의학에 대한 개념을 비롯하여 그 역사 및 최근 동향을 살펴보는 것은 의학도에게 있어서 매우 유익할 것으로 기대한다.
본론
1. 보험의학의 역사
보험의학의 출발은 보험업계의 위험 선택에 관한 필요성이었다. 즉, 보험의학의 역사는 언더라이 팅의 발전과 그 궤를 함께 한다. 영국의 초기 해상보험에서 실시하던 언더라이팅의 과정을 사망에 관 한 영역에까지 확장시키게 되었다. 특히 보험자가 개인의 형태가 아닌 소규모 회사의 형태로 변모함 에 따라 위험 판단에 있어서도 회사의 이사회와 같은 의사결정 기구가 참여하게 되었고, 점차 집단적 이고 전문적인 판단의 형태로 전환된 것이다. 더불어 자의적인 판단에서도 차츰 탈피하였다. 1699년 영국에서 시행되던 계약심사 관행을 ‘초기 계약심사’라 했는데, 피보험자를 연령과 건강이라는 기준 과 6개월 동안의 유예 기간을 두고 선택하였다고 알려져 있다.
보험회사가 의사를 활용하여 계약심사를 처음 수행한 것은 1811년 Scottish Widows Fund Life Assurance Society였다고 하며, 이사회에서 의사의 임명권을 가졌었다. 의사가 처음으로 의적평가를 시행한 것은 1824년 G. Pinckard에 의해서라 하며, 표준하체의 경우 일률적으로 30%의 할증을 부과 하였다고 전한다1). 이 같은 할증은 그 선정 기준이 표준화되지 못한 문제가 있었다. 점차 신체적 결함
의 일관된 데이터에 의한 기준 마련의 필요성이 제기되었다. 마침내 1919년 뉴욕생명보험회사의 사 의(社醫) Oscar H. Rogers와 계리사 Arthur Hunter는 수치사정법을 개발하였다2). 언더라이팅 역사에 서 높이 평가 받는 업적이며, 보험의학적 측면에서도 괄목할만한 사건이다.
한편, 보험회사에 소속된 사의가 아닌 일반의사가 진사를 처음 실시한 시기는 1848년이었다. ‘지 정의 진사(指定醫 診査)’에 해당하는 셈이다. 캐나다의 나이아가라 부근에 살았던 Henry Melville이라 는 의사가 1848년 5월 27일 캐나다생명보험회사로부터 진사(診査)를 의뢰 받았으며, 다음 날 수검자 를 진사하고 그 내용을 기록한 보고서를 캐나다생명보험회사에 우편으로 보냈다고 전한다. 당시 우 송한 진사서류3)에는 건강에 관련된 다양한 항목이 포함되어 있었다.
의사가 최초로 수행한 사망률연구는 1841년 영국 의사 Farr에 의해 작성된 정신병자의 사망률에 관한 보고서4)였다. 그는 정신병자의 사망률뿐 아니라 성별 및 소득 수준에 따라서도 구분하여 사망률 을 산출하였다. 여성과 극빈자 층의 사망률이 더 높은 결과를 나타내었다.
19세기 후반 일부 선진국에서 보험의학에 관한 기초 연구가 시작된 이래 20세기에 들어서면서 유 럽의 다른 나라에서도 보험의학에 대하여 관심을 갖기 시작하였다. 덴마크에서는 1902년 덴마크 상 해보험의학회와 생명보험의학회가 통합되었으며, “어떠한 손상이 보험 가입 가능한가?”라는 위험선 택에 관한 주제를 연구하였다5). 그러한 연구 주제는 “어떠한 신체 상황이 보험가입 불가능한가?”라는 메디컬 언더라이팅에 관한 질문으로 연결되어 오늘에 이른 실정이다.
2. 보험의학의 개념 - 보험실무적 측면
보험의학의 태동은 보험청약자의 위험선택에서 출발했다고 설명한 바 있다. 즉 생명보험에서 청 약자 언더라이팅 과정 중 신체 위험요소에 관한 언더라이팅에 있어서 의학이론이라는 전문지식을 활 용하는 것이 보험의학의 개념이라는 견해이다. 이 같은 시각은 보험의 역사가 오래된 서구에서 보편 적이다6). 아시아에서 보험선진국이랄 수 있는 일본은 유럽과 미국의 영향을 많이 받은 결과, 그들과 유사한 입장이다7).
우리나라는 민영 보험제도 도입 후 단기간에 수입보험료 기준 세계 7위라는 성과를 달성하였다.
하지만 짧은 역사는 보험에 대한 대중의 이해도 부족과 특이한 영업 형태를 낳게 되었다. 이 과정에서 무리한 보험청구가 동반되었으며, 이에 따른 분쟁과 사회적 비용이 발생하였다. 보험금 청구에 있어 서 사기 및 범죄 행위뿐 아니라 보험제도의 몰이해에 따른 무리한 청구행위가 빈발한 것이다. 이 같은 문제로 지급심사 단계에서 의학적 검토의 필요성이 제기되었으며8), 보험실무적 측면에서의 유용성이 설득력을 얻고 있는 실정이다9). 보험업계에서는 클레임 의료자문이라는 명칭으로 통용되고 있는 보 험의학 실무이다.
3. 보험의학의 개념 - 학문적 측면
우리나라의 초창기 보험의학자였던 윤10)에 의하면, 보험의학 또는 생명보험의학이란 생명보험회 사의 경영을 도와주는 의학적 업무를 의미한다고 정의하였고, 그 세부 영역으로 진사(診査), 사정(査 定), 연구(硏究), 의제(醫制) 등을 제시하였다. 여기서 사정은 언더라이팅 의사결정을, 연구는 사망률 분석을, 의제는 생명보험회사 내 의학 업무 행정 관리를 의미하는 것으로 여겨진다. Lee11)는 검진과 자문, 두 가지로 단순하게 나누고, 검진에 보험검진과 진사 및 파라메딕 비즈니스를, 자문에 사망률분 석과 클레임 의료자문을 포함시켰다. 지급심사 과정에서 의학적 의문점을 해결해 주는 작업을 클레 임의료자문이라는 명칭으로 보험의학에 새로이 포함시켰다.
필자는 보험의학이란 보험 제도의 건전한 운용을 위한 의학적 지식의 활용이라는 개념으로 정의 하고 싶다. 목적은 보험 제도의 건전한 운용이며, 이를 위해 보험 지식이 부족한 피보험자의 피해를 방지하고, 보험회사의 성공적인 경영에 기여하는 역할을 한다. 더불어 의학이론뿐 아니라 경제 원리 및 법 제도와 같은 보편상식적인 내용도 가미된 인문사회의학적 특성을 가진다. 클레임의료자문은 중립적 의료감정학의 세부 분야라는 주장11)도 있다. Lee9)는 클레임의료자문의 질문을 유형별로 분류 하여 답변의 일관성을 도모하는 의학적 클레임검토유형론이라는 이론을 제시하고, 지급심사 업무에 서의 활용을 주장하였다12).
보험의학 분야 논문의 대부분을 차지하는 사망률분석은 가설 설정 후 실험으로 얻어진 계량적 결 과를 바탕으로 그 가설의 취사 선택을 판단하는 실증적 연구라기보다는 실증 연구의 결과를 재해석 하는 분석적 연구에 해당한다.
보험의학에 관한 자료는 많지 않다. 보험업계 내부에서 몇몇 자료12-14)가 활용되고 있는 실정이고, 국제적인 교과서라면 Brackenridge 등15)의 문헌이 거의 유일한 실정이다. 그 문헌은 의학 언더라이팅 을 주로 다루었다.
4. 근거중심 보험의학
근거중심의학 또는 근거중심 보건의료란, 개별 환자의 진료에 대하여 의사결정을 내리는데 있어 서 당시 최선의 근거를 세심하고 현명하게 사용하는 것이다16). 이 같은 개념은 후에 근거중심 보건의 료가 임상 지식과 환자의 가치를 최상의 연구 근거와 통합하는 것으로 정의할 수 있다는 개념으로 발 전된다. Le May17)는 근거중심 진료를 위한 실제적인 요령 다섯 가지를 제시하였다. 첫째 답변코자 하 는 질문을 파악하기, 둘째 근거 찾기, 셋째 근거의 질 평가하기, 넷째 그 근거가 환자 진료에 최선책을 제공하였는지 평가하기, 다섯째 찾은 근거가 주어진 환경에 적용이 가능한지를 검토하기 등이다. 근
거중심의학은 현대의학의 대세이며, 대부분의 의학 교육 과정에서 채택되는 기본 정신이기도 하다.
보험의학 분야에서도 이와 같은 개념이 도입되어야 할 것으로 생각한다. 특히 Le May의 방법론은 환자를 보험실무로 대치하면 보험의학에 그대로 적용이 가능하다. 대규모 코호트연구 결과를 바탕으 로 한 초과위험지표의 산출18)이나, 다양한 근거들을 사용하여 도출된 가이드라인을 토대로 한 클레임
의료자문19,20) 등은 근거중심 보험의학의 실체가 될 수 있겠다. 보험의학적 결론에 근거한 다양한 보
험 판단들은 언더라이팅이나 클레임 의사결정 등 보험시장에서 매우 민감한 사안인 경우가 대부분인 바, 근거중심의학적 접근의 당위성이 충분하며, 향후 보험의학이 나아가야 할 방향일 것으로 여겨진 다.
결론
보험의학에 관하여 역사와 개념을 중심으로 살펴보았고, 향후 나아가야 할 방향으로써 근거중심 보험의학을 제시하였다. 보험의학이란 청약자의 위험선택에서 출발하였다는 개념이 중요하며, 우리 나라의 상황에서는 지급심사 단계에서의 역할도 필요하다는 설명을 곁들였다. 우리나라에서 시행중 인 공보험인 국민건강보험에서의 보험의학적 기여는 클레임 의료자문이 아닐까 싶다. 본 고가 보험 의학이라는 용어를 처음 접하는 의학도들에게 개략적인 소개 글로서의 역할을 다 하였기를 바라 마 지 않는다.
참고문헌
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