Cases Report The Korean Journal of Sports Medicine 27(1):95-98, 2009
제27권 제1호 2009 95
여가 운동선수에서 발생한 전경골근 탈출의 Polypropylene Mesh를 이용한 수술적 치료
- 증례 보고 -
부산대학교 의학대학 정형외과학교실
안재민∙서정탁∙김태완
Surgical Repair of a Tibialis Anterior Muscle Hernia with Polypropylene Mesh in a Recreational Athlete
- A Case Report -
Jae-Min Ahn, M.D., Jeung-Tak Suh, M.D., Tae-Wan Kim, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Pusan National University College of Medicine, Pusan, Korea
We report a case of tibialis anterior muscle hernia with large fascial defect of the leg in a recreational athlete, resulting from intense physical activity (soccer). The large fascial defect was closed with polypropylene mesh. Twelve months postoperatively, there was no recurrence of the hernia and any discomfort. We recommend the use of artificial mesh patches for the repair of larger defect which is unsuitable for direct closure.
Key Words: Muscle hernia, Surgical repair, Polypropylene mesh
책임저자: 서 정 탁
602-739,
부산광역시 서구 아미동 1가 10 부산대학교 의과대학 정형외과학교실Tax: 051-240-7248, Fax: 051-247-8395 E-mail: [email protected]
서 론
근탈출
(muscle hernia)의 대부분은 하지에서 발생하며 ,
전경 골근의 탈출이 가장 흔히 발생하며, 1929년 Ihde에 의해 군인
에서
13예의 근탈출을 처음 보고되었다
1).
국내 문헌에는 2006년 역동적 초음파를 이용한 양측성 전경골근 탈출의 진단에 대한 증례 보고만 있으며2)
,
수술적 치료에 대한 보고는 없다.증상이 없는 전경골근의 탈출은 치료가 필요 없으며 보존적 요법에도 호전이 없는 경우 수술적 치료를 고려하여야 한다
.
전경골근 탈출의 수술적 치료로는 근막 결손부의 직접 봉합이 가장 흔히 이용되나,
전방 구획증후군과 같은 심각한 합병증 의 우려가 있다3).
근막 결손부가 커서 직접 봉합하기에는 부적 절한 경우 다양한 수술 방법이 보고되었으며, 1993년 Siliprandi 등은 Mersilene mesh를 이용한 전경골근 탈출의 수술적 치료 를 보고하였으며,
비교적 쉽고 기능적 결과가 좋으며 합병증 의 위험성이 없다고 하였다4).
저자들은 여가 운동선수에서 발 생한 보존적 요법에 반응하지 않는 1예의 전경골근 탈출에서polypropylene mesh를 이용하여 수술적 치료를 시행하여 수술
후
12개월간 추시하여 좋은 결과를 얻어 문헌 고찰과 함께 보
고하는 바이다.
Jae-Min Ahn, et al. Surgical Repair of a Tibialis Anterior Muscle Hernia with Polypropylene Mesh in a Recreational Athlete
96 대한스포츠의학회지
Fig. 1. Preoperative photograph and T1-weighted axial images of the 35-year-old recreational athlete. A: The anterolateral bulging on the left leg due to a hernia of ti- bialis anterior muscle (black arrows). B: Normal region (white arrow head) on T1 axial image of the left leg above the lesion. C: The herniated tibialis anterior muscle rise over the lateral surface of the tibia (white arrow).
Fig. 2. Intraoperative photographs. A: A 13 X 6 cm sized large fascial defect. B: The herniated tibialis anterior mus- cle across the anterior border of the tibia. C: A photograph of polypropylene mesh (Bard mesh
®). D: After patch repair of the fascial defect with mesh.
증 례
환자는 여가활동으로 조기축구를 즐기던 활동적인 32세의 남자로 문진상 약
8개월 전 축구 중 갑자기 하퇴부 동통이 발
생하였으나,
수 일 내 증상이 호전되어 특별한 치료을 시행하 지 않았으며,
이후부터 운동 시 하퇴부 피로감,
운동 후 동통 및 압통이 심해지며,
연부조직의 점진적 돌출 발생하여 내원하 였다.
진찰 소견 상 연부조직의 돌출은 경골 결절에서 경골의 전연(anterior border)을 따라 약 15 cm
하방에 위치하였으며,
전 연을 넘어 근육층이 위치하지 않는 경골의 내측면(medial sur-
face)에까지
연부조직의 돌출 소견을 보였다(Fig 1A). 연부조직의 돌출은 족관절 중립위에서도 관찰되었는데
,
능동적 신전 시 돌출이 심해졌으며,
능동적 굴곡시 돌출이 감소하였다. 하 퇴부 MRI 검사상 좌측 전경골근 탈출 소견 확인되었으며,
전 경골근이 경골의 전연을 넘어 내측면의 일부를 덮고 있었다(Fig. 1B and 1C). 전경골근 탈출 진단하에 보존적 치료로 하
퇴부의 탄력 양말(elastic stocking) 착용하여 미미한 증상의 호
전이 있었으나,
계속 착용해야하는 불편감 호소하였으며, 증 상의 재발 및 외관상 불쾌감을 호소하여 수술을 원하였다. 비 교적 근막 결손이 커서 수술 전 계획 시 환자와 상의 후 대퇴 근막을 이용해 결손부위를 덧대 봉합하기로 하였다.
수술 소 견상 13 × 6 cm의 근막결손이 확인 되었으며(Fig. 2A), 전경골
근의 내측부가 경골의 전연을 넘어 내측면을 일부 덮고 있었다
(Fig. 2B). 족관절의 수동 신전 시 근막 결손부로 근탈출이 심
해지는 소견 보였으며
,
근막을 당겨 단단 봉합하는 것은 불가능 하였다.
수술 전 계획대로 대퇴근막을 채취하여 이식하기에는 결손부가 너무 커서 공여부의 합병증 우려되어 일반외과에서 탈장 수술 시 사용하는 monofilament knitted polypropylene mesh(Bard mesh
®, CR Bard Inc, Murrey Hill, NJ)를 이용하여 (Fig. 2C)
근막 결손부를 덮어 봉합하였다.
경골의 내측면을 덮고 있는 전 경골근 부분을 외측으로 유리시키고, polypropylene Mesh와 경
골 전연 가장자리의 골막과 연속봉합술을 시행하였으며,
결손 부 외측의 근막을 적당히 당긴 후 polypropylene mesh와 약 5mm
겹쳐 봉합한 후 남는 부분을 제거하였다(Fig 2D). 족관절을
수동적으로 신전 및 굴곡시켜 근탈출이 유발되지 않음을 확인 하였으며,
배액관은 삽입하지 않았다.
일주일간 부목 고정하였 으며,
이후부터 능동적 족관절 운동을 시작하였으나,
근탈출의 재발 소견이나 구획증후군의 징후는 없었다.
수술 후 10일째 실밥 제거하였으며,
완전체중부하를 시작하였고,
수술 후 약6
주간 운동제한 하였으며,
탄력 양말을 추가적으로 착용하지는않았다
.
수술 후 12개월 추시 관찰 시 증상의 재발 소견은 없었으 며, 연부조직의 돌출도 없었다
.
수술 후 12개월에 시행한 양 하지 초음파 검사상 전경골근의 근탈출 소견은 없었으며, 우안재민 외 2. 여가 운동선수에서 발생한 전경골근 탈출의 Polypropylene Mesh를 이용한 수술적 치료
제27권 제1호 2009 97 Fig. 3. In the Ultrasonographic finding at 12 months post-
operatively, there was no muscle herniation in the left low- er leg. It showed a mild fascial thickening on the mesh patch region in the left lower leg compared with intact right lower leg.
측에 비해 좌측 전외측부의 근막이 약간 두꺼워진 것이 확인
되었다
(Fig 3). 근탈출 이전의 활동 정도를 완전히 회복하여
여가활동으로 축구 등의 운동에도 하퇴부의 피로감이나 동 통은 없다고 하였다
.
고 찰
Ihde는 근탈출을 외상성 및 체질성 (constitutional)
근탈출로 분류하였으며1),
외상성 근탈출은 열상, 골절,
좌상,
관통상 등 과 같이 근막에 직접적 손상으로 발생하는 경우와 근육의 강 한 수축에 의해 피부손상 없이 간접적으로 근막 파열이 생기 는 경우로 나뉜다.
체질성 근탈출은 선천적 근막 결손에 만성 적인 스트레스로 인해 근막 결손이 커져 발생하는 것으로 생 각되며,
주로 경골의 외측연을 따라 생긴다. 특히 신경이나 혈 관이 근막을 관통하는 부분에서 선천성 근막 결손이나 약화가 소인으로 작용한다고 보고하였다5).
저자의 경우 특별한 외상 의 병력은 없었으나,
축구 도중 갑자기 증상이 발생하였으며, 수술 소견상 급성 탈출은 아닌 것으로 생각되었으며,
주위에 가로지르는 혈관이나 신경 구조물은 관찰되지 않아 선천성 근 막 결손은 아니었다. 근탈출의 임상증상은 다양한 크기의 잘 경계지어진 연부조직 종괴로 나타나며,
동통,
압통, 피로감을 호소하며,
대개 장시간 걷거나 운동 시 증상이 악화된다.
환자 의 대부분이 20-30대의 남자이며,
여자에서는 매우 드물다3).
특징적으로 고관절,
슬관절 및 족관절 굴곡상태로 체중을 부 하하는 펜싱 앞지르기 자세(fencer’s lunge position)시 근막 결
손부와 증상이 뚜렷해 진다4,6)
.
이학적 검사상 연부조직 종괴 가 만져지며, 뚜거워진 근막 결손부의 가장자리가 만져지기도 한다.
능동적 족관절 신전 시 종괴가 커지며, 힘을 풀고 굴곡 시 종괴가 작아지거나 없어진다. 진단은 대개 이학적 검사로 가능하나 다른 질환이 의심스러운 경우 MRI 검사가 유용하 며, 정맥류,
지방종,
혈관종,
신경초종 및 다른 연부조직 종양 과 감별진단을 요한다7).
최근 역동적 초음파 검사가 근탈출의 진단과 크기 및 모양의 변화를 평가하는데 유용하다고 보고하 였다2,8).
치료는 증상에 따라 달라지며,
우연히 발견된 무 증상 의 근탈출은 치료가 필요 없으며 다른 질환과의 감별진단이 요하는 경우 추가적인 영상검사가 필요하다.
미용적인 목적은 수술의 적응증이 아니며, 증상이 심하지 않다면 운동제한,
탄 력 양말 착용 등의 보존적 치료를 시행한다. 보존적 치료에 반응하지 않거나, 증상이 심해진다면 수술적 치료를 고려해야 한다. 수술적 치료에는 직접 봉합, 근막 절개술,
근막 이식술, 진피 이식술,
경골 골막을 이용한 봉합술 등이 있으며,
최근polypropylene mesh를 덧대어 봉합하는 방법이 보고되었다
4,8,9). 1993년 Berglund와 Stocks는 비교적 작은 크기에서 직접 봉합
에 따른 구획증후군의 합병증을 피할 수 있는 안전한 술식으 로 근막 절개술을 보고하였다6).
근막 결손이 큰 경우에는 직 접 단단 봉합은 불가능하거나 구획증후군의 합병증 우려가 있 으며, 근막 절개술은 오히려 근 탈출이 심화시킬 수 있다.
대 퇴 근막을 이용한 근막 이식10)은 술기 상 복잡하고 어려우며, 공여부에 인위적 근막 결손을 만든다는 단점이 있으며,
대퇴 부 외측의 반흔이 남는다. 진피 이식 역시 공여부의 합병증이 남으며,
경골 골막을 이용한 봉합은 3-4 cm 이상의 결손은 봉 합할 수 없다4). 1993년 Siliprandi
등은 근막 결손의 크기가 크 고 장기간 지속된 전경골근 탈출 1예의 수술적 치료에서 약15 × 6 cm의 근막 결손에 polyester mesh (Mersilene
®mesh, Ethi-
con)를 덧대어 봉합하여 좋은 결과를 보고하였으며 ,
술기가 비교적 쉽고 기능적 결과가 좋으며 합병증의 위험성이 없다고 하였다4)
. 2006년 Lee and Kim은 양하지에 발생한 다발성 전경
골근의 탈출 1예에서 polypropylene mesh를 이용한 수술적 봉 합을 보고하였다8).
저자의 경우,
여가 운동선수에서 발생한 전경골근의 탈출에서 약 13 × 6 cm의 근막 결손에 대해 poly-propylene mesh를 덧대어 봉합하는 방법으로 치료하여 12개월
추시 관찰상 만족스런 임상 결과를 얻었으며, 이학적 검사 및 초음파 검사상 재발은 없었다. 국내 문헌에는 2006년 역동적 초음파를 이용한 양측성 전경골근 탈출의 진단에 대한 증례 보고만 있으며2),
수술적 치료에 대한 보고는 없어,
본 증례는 국내문헌에서 처음으로 근탈출에 대해 polypropylene mesh을Jae-Min Ahn, et al. Surgical Repair of a Tibialis Anterior Muscle Hernia with Polypropylene Mesh in a Recreational Athlete
98 대한스포츠의학회지
이용한 수술적 치료에 대한 보고로 그 의미가 있다
.
전경골근 탈출의 수술적 치료에서 직접 단단 봉합이 어려운 비교적 큰 크기의 근막 결손의 경우 polypropylene mesh를 덧대어 봉합하 는 것이 공여부의 합병증이 없고,
술기상 간단하며,
구획증후군 이나 감염 등의 합병증이 없어 추천할 만한 방법으로 사료된다.
참 고 문 헌
